慢支肺气肿肺心病课件

慢性支气管炎慢性支气管炎基本概念：基本概念：指指气气管管、支支气气管管粘粘膜膜及及其其周周围围组组织织的的慢慢性性非非特特异异性性炎炎症症，临临床床上上以以咳咳嗽嗽、咳咳痰痰或或伴伴有有喘喘息息及及反反复复发发作的慢性过程为特征。作的慢性过程为特征。可可继继发发慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿、肺肺动动脉脉高高压压、慢慢性性肺肺源性心脏病源性心脏病。患病率较高，可达患病率较高，可达3.8%3.8%。1慢性支气管炎基本概念：慢性支气管炎基本概念：1病因和发病机制病因和发病机制：病因较复杂、迄今尚未明了。病因较复杂、迄今尚未明了。一、外因一、外因1.1.吸烟、理化刺激因素：吸烟、理化刺激因素：吸烟吸烟 大气污染大气污染 职业性粉尘和化学物职业性粉尘和化学物 室内空气污染室内空气污染 气候气候2.2.感染因素：感染因素：细菌、病毒、支原体细菌、病毒、支原体.3.3.过敏因素：过敏因素：部分喘支患者部分喘支患者二、内因二、内因1.1.全全身身或或呼呼吸吸道道防防御御免疫功能减低免疫功能减低2.2.自主神经功能失调自主神经功能失调2病因和发病机制：病因较复杂、迄今尚未明了。一、外因病因和发病机制：病因较复杂、迄今尚未明了。一、外因1.吸烟吸烟临床表现临床表现：（一）症状：（一）症状：1 1、慢性咳嗽、咳痰是最突出的表现、慢性咳嗽、咳痰是最突出的表现。特点：早晨重，白天轻，睡前阵咳或排痰。特点：早晨重，白天轻，睡前阵咳或排痰。2 2、起病缓慢、隐袭。、起病缓慢、隐袭。3 3、常因受凉、感冒而反复急性发作。、常因受凉、感冒而反复急性发作。4 4、部分患者有喘息或气息：过敏性因素参与。、部分患者有喘息或气息：过敏性因素参与。3临床表现：临床表现：3临床分型、分期：临床分型、分期：1 1、分型：、分型：单纯型慢性支气管炎。单纯型慢性支气管炎。喘息型慢性支气管炎：实为喘息型慢性支气管炎：实为慢支合并哮喘慢支合并哮喘。2 2、分期：、分期：急性发作期：一周内咳、痰、喘或伴发热者。急性发作期：一周内咳、痰、喘或伴发热者。慢性迁延期：咳、痰、喘迁延一个月以上者。慢性迁延期：咳、痰、喘迁延一个月以上者。临临床床缓缓解解期期：经经治治疗疗或或临临床床缓缓解解，症症状状基基本本消消失失，或或偶有轻微咳嗽、少痰二月以上者。偶有轻微咳嗽、少痰二月以上者。4临床分型、分期：临床分型、分期：4X X线检查：线检查：早期无异常。早期无异常。晚晚期期：两两肺肺（尤尤下下肺肺野野）纹纹理理增增粗粗，紊紊乱乱，呈呈网网状状，或或条条索索状状，斑斑点点状状（因因支支气气管管管管壁壁增增厚厚；细细支支气气管管或或肺肺泡泡间间质质炎炎症症细细胞浸润或纤维化）。胞浸润或纤维化）。5X线检查：线检查：5诊断诊断1 1、慢慢性性和和复复发发性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，每每年年发发病病持持续续三三个个月月，连续连续2 2年或以上，为年或以上，为诊断必备条件诊断必备条件。2 2、每每年年发发病病持持续续不不足足3 3个个月月，而而有有明明确确的的客客观观检检查查依依据据（X X线、呼吸功能异常等）亦可诊断。线、呼吸功能异常等）亦可诊断。3 3、排排除除具具有有咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、喘喘息息症症状状的的其其他他疾疾病病（如如肺肺结结核核、肺肺尘尘埃埃沉沉着着症症、肺肺脓脓肿肿、心心脏脏病病、心心功功能能不不全全、支支气气管管扩扩张张、支支气气管管哮哮喘喘、慢慢性性鼻鼻咽咽炎炎、食食管管反反流流综综合征等疾患）。合征等疾患）。6诊断诊断6治疗：治疗：（一）急性发作期的治疗：（一）急性发作期的治疗：1 1、控控制制感感染染：能能单单独独应应用用窄窄谱谱抗抗生生素素应应尽尽量量避避免免使使用用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌珠。广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌珠。2 2、祛痰、镇咳（配合使用）：、祛痰、镇咳（配合使用）：氯化铵：氯化铵：0.30.30.4 0.4 TidTid必嗽平：必嗽平：8 81616mg Tidmg Tid-糜蛋白酶糜蛋白酶5 5mgmg，雾化或肌注，雾化或肌注，1-21-2次次/天天3 3、解痉、平喘（支气管扩张剂）：、解痉、平喘（支气管扩张剂）：氨茶碱：氨茶碱：0.10.10.2 0.2 TidTid 舒喘灵：舒喘灵：4 4mg Tid mg Tid 博利康尼（间羟叔丁肾上腺素）：博利康尼（间羟叔丁肾上腺素）：2.52.55 5mg Tid mg Tid （二）缓解期治疗：加强锻炼，增强体质。（二）缓解期治疗：加强锻炼，增强体质。7治疗：治疗：7慢性阻塞性肺气肿chronic obstructive emphysema8慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿chronic obstructive e定义 阻塞性肺气肿，是气阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包括道远端部分膨胀（包括呼吸性细支气管、肺泡呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁的破坏、肺伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增大弹性减退及肺容量增大的一种疾病。的一种疾病。肺气肿包括：慢性阻塞肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔旁侧质性肺气肿、间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等。大泡性肺气肿等。正常正常肺气肺气肿9定义定义 阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包括呼吸阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包括呼吸病理分型：小叶中央型；全小叶型；间隔旁型；病理分型：小叶中央型；全小叶型；间隔旁型；不规则型。不规则型。10病理分型：小叶中央型；全小叶型；间隔旁型；不规则型。病理分型：小叶中央型；全小叶型；间隔旁型；不规则型。10小叶中央型：小叶中央型：狭窄：终末细支气管和狭窄：终末细支气管和1 1级呼级呼吸性细支气管；吸性细支气管；扩张：扩张：2 2、3 3级呼吸性细支气管级呼吸性细支气管全小叶型：全小叶型：狭窄：呼吸性细支狭窄：呼吸性细支气管气管扩张：狭窄部分的扩张：狭窄部分的远端远端11小叶中央型：全小叶型：小叶中央型：全小叶型：11临床表现1.症状（1）原发病表现（2 2）逐渐加重的呼吸困难（气促）：）逐渐加重的呼吸困难（气促）：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难静息时呼吸困难静息时呼吸困难（3）呼吸衰竭表现（缺氧、（缺氧、CO2潴留）潴留）12临床表现临床表现1.症状症状12气肿型（A型）支气管炎型（B型）临床临床表现表现老年，瘦弱气促明显桶状胸明显呼吸音减低较年轻，肥胖发绀明显脓痰较多湿罗音多胸片胸片肺气肿征明显肺纹理多、粗、乱13气肿型（气肿型（A型）支气管炎型（型）支气管炎型（B型）型）临床老年，瘦弱较年轻，肥胖临床老年，瘦弱较年轻，肥胖临床表现2.体征肺气肿征：肺气肿征：望：桶状胸、呼吸运动减弱望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语颤减弱触：语颤减弱 叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出 听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远，合并感听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远，合并感染时肺部可有湿罗音。如剑突下出现心脏搏动及染时肺部可有湿罗音。如剑突下出现心脏搏动及P2P2明显明显增强时，提示并发早期肺源性心脏病。增强时，提示并发早期肺源性心脏病。14临床表现临床表现2.体征体征14实验室和其他检查胸部胸部X X线、线、CTCT肋间隙增宽，膈肌下降肋间隙增宽，膈肌下降双肺或局限性透亮度双肺或局限性透亮度肺纹理增粗，紊乱肺纹理增粗，紊乱心影缩小心影缩小15实验室和其他检查胸部实验室和其他检查胸部X线、线、CT15诊断1.诊断病史肺气肿症状体征胸片肺功能检查(RV/TLC40%,FEV160%,MVV80%)2.临床分型气肿型（无绀喘息型、PP型、A型）支气管炎型（紫绀臃肿型、BB型、B型）混合型16诊断诊断1.诊断诊断16治疗措施：治疗措施：一、积极控制原发病一、积极控制原发病二、改善营养状态二、改善营养状态三、呼吸训练三、呼吸训练体育锻炼体育锻炼呼吸肌训练呼吸肌训练家庭氧疗家庭氧疗治疗17治疗措施：体育锻炼治疗治疗措施：体育锻炼治疗17 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）LTOTLTOTLTOTLTOT指征：指征：指征：指征：PaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 288%88%。PaOPaO2 2 55-60mmHg 55-60mmHg，或，或SaOSaO2 289%0.550.55）。一般用）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min1.0-2.0L/min，吸氧时间，吸氧时间15h/d15h/d。使患者在海平面，静息状态下，达到使患者在海平面，静息状态下，达到PaOPaO2 260mmHg60mmHg和（或）和（或）使使SaOSaO2 2升至升至90%90%。18 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）LTO慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病(Chronic Pulmonary Heart Disease)(Chronic Pulmonary Heart Disease)19慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病(Chronic Pulmonary He定义定义：是由是由肺组织、肺动脉血管或肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。伴或不伴右心衰竭的心脏病。20定义定义：是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性流行病学流行病学患病率：患病率：4住院率：占住院心脏病的住院率：占住院心脏病的38.546%地区：北方地区：北方南方，农村南方，农村城市城市年龄：年龄：40岁，随年龄增高而增加岁，随年龄增高而增加性别：男女无明显差异性别：男女无明显差异季节：冬、春季节季节：冬、春季节气候骤变是肺心病急性发作的重要气候骤变是肺心病急性发作的重要因素因素急性呼吸道感染是急性发作的主要急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因诱因21流行病学患病率：流行病学患病率：421病因及发病机制病因及发病机制22病因及发病机制病因及发病机制22肺心病的临床表现肺心病的临床表现慢支慢支 (6(61010年年)肺心病肺心病一、心肺功能代偿期一、心肺功能代偿期(1)(1)慢支炎症状：咳、痰、喘，劳累性呼吸困慢支炎症状：咳、痰、喘，劳累性呼吸困难、气促、乏力难、气促、乏力(2)(2)肺气肿、肺动脉高压：肺气肿、肺动脉高压：P P2 2、分裂、分裂(3)(3)右心室增大：三尖瓣区右心室增大：三尖瓣区SMSM、剑突下心脏收缩搏动剑突下心脏收缩搏动23肺心病的临床表现肺心病的临床表现慢支慢支(610年年)肺心病肺心病23肺心病的临床表现肺心病的临床表现二、心肺功能失代偿期二、心肺功能失代偿期呼衰或心衰或两者兼有呼衰或心衰或两者兼有诱因：急性呼吸道感染、支气管痉挛。诱因：急性呼吸道感染、支气管痉挛。(1)(1)呼呼吸吸衰衰竭竭：呼呼吸吸困困难难加加重重，缺缺氧氧、二二氧氧化化碳碳潴留潴留(2)(2)心心力力衰衰竭竭：以以右右心心衰衰竭竭为为主主，少少数数可可出出现现急急性肺水肿或全力衰竭的症状性肺水肿或全力衰竭的症状24肺心病的临床表现二、心肺功能失代偿期肺心病的临床表现二、心肺功能失代偿期呼衰或心衰或两者兼有呼衰或心衰或两者兼有(1)呼吸衰竭：呼吸衰竭：低氧血症：呼吸困难，心率加快低氧血症：呼吸困难，心率加快发绀：发绀：PaOPaO2 27.4kPa7.4kPa（55mmHg55mmHg）SaOSaO2 285%85%高碳酸血症：神经系统症状高碳酸血症：神经系统症状PaCOPaCO2 2 v 60mmHg 60mmHg：头痛、头胀、兴奋、失眼、睡眠规律乱：头痛、头胀、兴奋、失眼、睡眠规律乱v 80mmHg80mmHg：嗜睡、意识障碍、精神不集中：嗜睡、意识障碍、精神不集中v 120mmHg120mmHg：昏迷：昏迷周周围围血血管管扩扩张张，球球结结膜膜充充血血水水肿肿、皮皮肤肤温温暧暧、大汗，肌肉震颤，颅内压升高大汗，肌肉震颤，颅内压升高25(1)呼吸衰竭：低氧血症：呼吸困难，心率加快呼吸衰竭：低氧血症：呼吸困难，心率加快25(2)(2)心力衰竭：心力衰竭：心悸心悸气促气促尿少尿少下肢浮肿下肢浮肿右上腹痛右上腹痛颈静脉怒张颈静脉怒张肝大、肝颈征阳肝大、肝颈征阳性性腹水腹水三尖瓣区杂音或三尖瓣区杂音或心律失常心律失常26(2)心力衰竭：心悸颈静脉怒张心力衰竭：心悸颈静脉怒张26 实验室与辅助检查实验室与辅助检查一、一、X X线检查：线检查：(1)(1)右右肺肺下下动动脉脉横横径径15mm15mm或或与与气气管管横横径比径比1.071.07(2)(2)肺动脉段突出肺动脉段突出3mm3mm(3)(3)肺动脉圆锥肺动脉圆锥7mm7mm(4)(4)右心室增大右心室增大(5)(5)肺纹理呈肺纹理呈“残根状残根状”27 实验室与辅助检查实验室与辅助检查一、一、X线检查：线检查：(1)右肺下动右肺下动二、心电图检查肺肺 型型 P 波波电轴右偏电轴右偏28二、心电图检查二、心电图检查 肺肺 型型 P 波波 电轴右偏电轴右偏28三、三、超声检查超声检查 右室内径右室内径 20mm 右室流出道右室流出道 30mm或或右右室室前前壁壁厚厚度度、左左、右右心心室室内内径径比比值值（2）、右右肺肺动动脉脉或或肺动脉干及右心房增大肺动脉干及右心房增大29三、超声检查三、超声检查 右室内径右室内径20mm 诊诊 断断 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、述心电图、X线表现，再参考心电向量图、线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断超声心动图，可以作出诊断。30 诊诊 断断 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺 治疗治疗急性加重期急性加重期原则积极控制感染：积极控制感染：合理使用抗生素至关重要合理使用抗生素至关重要通通畅畅呼呼吸吸道道，改改善善呼呼吸吸功功能能：祛祛痰痰、平平喘喘、解解除除支支气管痉挛、清除呼吸道分泌物气管痉挛、清除呼吸道分泌物纠纠正正缺缺氧氧和和二二氧氧化化碳碳潴潴留留：经经鼻鼻或或口口鼻鼻面面罩罩供供氧氧，使使SaOSaO2 290%90%控控制制呼呼吸吸衰衰竭竭和和心心力力衰衰竭竭：有有睡睡眠眠呼呼吸吸障障碍碍、呼呼衰衰或或心衰者用无创机械通气治疗心衰者用无创机械通气治疗 积极处理并发症积极处理并发症31 治疗治疗急性加重期原急性加重期原 则则31 治疗治疗急性加重期急性加重期1.控制感染经验用药，院外感染以经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以菌占多数，院内感染以G菌占多数菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素根据痰培养及药敏选择有效抗生素若联合用药宜选窄谱抗菌药，如选广谱则需注意若联合用药宜选窄谱抗菌药，如选广谱则需注意二重感染，特别是真菌感染。二重感染，特别是真菌感染。常用的有青霉素类、氨基糖甙类、常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药32 治疗治疗急性加重期控制感染急性加重期控制感染 常用的有青霉素类、氨基常用的有青霉素类、氨基 治疗治疗急性加重期急性加重期2.通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气道氧疗氧疗应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用呼吸机的使用33 治疗治疗急性加重期通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴急性加重期通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴 治疗治疗急性加重期急性加重期3.控制心力衰竭肺心病一般在控制感染、改善肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药性肌力药、扩血管药 34 治疗治疗急性加重期控制心力衰竭急性加重期控制心力衰竭34 治疗治疗急性加重期急性加重期利尿剂：利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出药物使用：药物使用：药物使用：药物使用：氢氢氢氢氯氯氯氯噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪25mg25mg25mg25mg，1 1 1 13 3 3 3次次次次/d/d/d/d；尿尿尿尿量量量量多多多多时时时时需需需需加加加加用用用用10101010氯氯氯氯化化化化钾钾钾钾10ml10ml10ml10ml，3 3 3 3次次次次/d/d/d/d，或或或或用用用用保保保保钾钾钾钾利利利利尿尿尿尿药药药药，氨氨氨氨苯苯苯苯喋喋喋喋啶啶啶啶50505050100mg100mg100mg100mg，1 1 1 13 3 3 3次次次次/d/d/d/d重度患者可用呋塞米重度患者可用呋塞米重度患者可用呋塞米重度患者可用呋塞米20mg20mg20mg20mg，肌注或口服，肌注或口服，肌注或口服，肌注或口服35 治疗治疗急性加重期利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的急性加重期利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的 治疗治疗急性加重期急性加重期强心剂：强心剂：选选用用小小剂剂量量、作作用用快快、排排泄泄快快的的洋洋地地黄类药物黄类药物 应用指征应用指征感感染染已已控控制制，呼呼吸吸功功能能已已改改善善，利利尿尿剂剂不不能能取取得得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者常用药物：毒毛花甙常用药物：毒毛花甙K、西地兰、西地兰36 治疗治疗急性加重期强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快急性加重期强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快 药物使用药物使用：洋地黄剂量宜小，一般为常规剂量的洋地黄剂量宜小，一般为常规剂量的1/21/2或或2/32/3量，量，同时选用作用快、排泄快的药物：如毒毛旋子苷同时选用作用快、排泄快的药物：如毒毛旋子苷K0.125K0.1250.25mg0.25mg，或西地兰，或西地兰0.20.20.4mg0.4mg加入葡萄加入葡萄糖液内缓慢静脉推注糖液内缓慢静脉推注用药前应纠正缺氧和低钾血症，以免发生毒性反用药前应纠正缺氧和低钾血症，以免发生毒性反应应*不应以心率作为洋地黄类药物应用和疗效评估的不应以心率作为洋地黄类药物应用和疗效评估的指征指征37 药物使用：药物使用：37 治疗治疗急性加重期急性加重期血管扩张药：血管扩张药：优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧缺缺点点：在在为为改改善善通通气气时时使使用用血血管管扩扩张张剂剂，可可使使通通气气/血流比例失调加重，加重缺氧血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠38 治疗治疗急性加重期血管扩张药：优点：减轻心脏前、后负急性加重期血管扩张药：优点：减轻心脏前、后负 治疗治疗缓解期缓解期(1)医疗体育：进行腹式呼吸、缩唇呼吸、耐寒锻医疗体育：进行腹式呼吸、缩唇呼吸、耐寒锻炼等，注意活动量个体化，坚持锻炼经常化；炼等，注意活动量个体化，坚持锻炼经常化；(2)提高免疫力：注射丙种球蛋白、转移因子等；提高免疫力：注射丙种球蛋白、转移因子等；(3)对症治疗：祛痰、止咳、平喘及抗感染等对症治疗：祛痰、止咳、平喘及抗感染等(4)中医扶本固正（如真武汤）、活血化淤（如葶中医扶本固正（如真武汤）、活血化淤（如葶苈大枣泻肺汤）。苈大枣泻肺汤）。39 治疗治疗缓解期缓解期(1)医疗体育：进行腹式呼吸、缩唇呼医疗体育：进行腹式呼吸、缩唇呼