慢性阻塞性肺病培训 医学ppt课件

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive chronic obstructive pulmonary disease,COPDpulmonary disease,COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病是一种具有气流受限特征的肺部疾病气流受限不完全可逆气流受限不完全可逆呈进行性发展呈进行性发展慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pn n常见病和多发病常见病和多发病 患病率和病死率均高患病率和病死率均高 因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量动力和生活质量n nWHOWHO资料显示资料显示 死亡率居所有死因的死亡率居所有死因的第第4 4位位 至至20202020年年COPDCOPD将成为世界疾病将成为世界疾病经济负担经济负担的第五位的第五位n n我国对我国对7 7个地区个地区2024520245名成年人进行调查，名成年人进行调查，结果显示结果显示4040岁以上人群中慢阻肺的患病岁以上人群中慢阻肺的患病率高达率高达8.2%8.2%。常见病和多发病n nCOPDCOPDCOPDCOPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关与慢性支气管炎和肺气肿密切相关与慢性支气管炎和肺气肿密切相关与慢性支气管炎和肺气肿密切相关n n慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管壁的慢性、非特异性炎症支气管壁的慢性、非特异性炎症支气管壁的慢性、非特异性炎症支气管壁的慢性、非特异性炎症 是指除外其他已知原因的慢性咳嗽，每年咳嗽、咳是指除外其他已知原因的慢性咳嗽，每年咳嗽、咳是指除外其他已知原因的慢性咳嗽，每年咳嗽、咳是指除外其他已知原因的慢性咳嗽，每年咳嗽、咳痰达痰达痰达痰达3 3 3 3个月以上，连续个月以上，连续个月以上，连续个月以上，连续2 2 2 2年以上者。年以上者。年以上者。年以上者。肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿 肺部肺部肺部肺部终末细支气管终末细支气管终末细支气管终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，远端气腔出现异常持久的扩张，远端气腔出现异常持久的扩张，远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的并伴有肺泡壁和细支气管的并伴有肺泡壁和细支气管的并伴有肺泡壁和细支气管的破坏破坏破坏破坏而无明显的肺纤维化而无明显的肺纤维化而无明显的肺纤维化而无明显的肺纤维化 “破坏破坏破坏破坏”指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失慢性阻塞性肺病培训 医学ppt课件n n当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限流受限不能完全可逆不能完全可逆时，诊断为时，诊断为COPDCOPDn n如无持续气流受限，不能诊断为如无持续气流受限，不能诊断为COPDCOPDn n支气管哮喘大多数患者的气流受限具有支气管哮喘大多数患者的气流受限具有显著的可逆性不属于显著的可逆性不属于COPDCOPD，但可发生于但可发生于同一位患者。同一位患者。n n肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎等均不属于闭塞性细支气管炎等均不属于COPDCOPD当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限不能完全可逆时，诊断n病因和发病机制病因和发病机制一、吸烟：发病的重要因素烟烟烟烟 草草草草（焦油、尼古丁和氢氰酸等）（焦油、尼古丁和氢氰酸等）（焦油、尼古丁和氢氰酸等）（焦油、尼古丁和氢氰酸等）损伤气道上皮细胞，纤损伤气道上皮细胞，纤损伤气道上皮细胞，纤损伤气道上皮细胞，纤毛运动减退和巨噬功能毛运动减退和巨噬功能毛运动减退和巨噬功能毛运动减退和巨噬功能降低降低降低降低粘液腺肥大、杯状细胞增粘液腺肥大、杯状细胞增粘液腺肥大、杯状细胞增粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌多，气管净生，粘液分泌多，气管净生，粘液分泌多，气管净生，粘液分泌多，气管净化力下降化力下降化力下降化力下降使副交感功能亢进，支气使副交感功能亢进，支气使副交感功能亢进，支气使副交感功能亢进，支气管平滑肌收缩，气流受限管平滑肌收缩，气流受限管平滑肌收缩，气流受限管平滑肌收缩，气流受限支气管粘膜充血水肿，支气管粘膜充血水肿，粘液积聚，易于感染粘液积聚，易于感染OROROROR增多，诱导增多，诱导增多，诱导增多，诱导PMNPMNPMNPMN释放蛋释放蛋释放蛋释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系白酶，抑制抗蛋白酶系白酶，抑制抗蛋白酶系白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，统，破坏肺弹力纤维，统，破坏肺弹力纤维，统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成诱发肺气肿形成诱发肺气肿形成诱发肺气肿形成一、吸烟：发病的重要因素烟 草损伤气道上皮细胞，纤毛运动减n n二、职业性粉尘和化学物质二、职业性粉尘和化学物质 如烟雾、过敏原、工业废气及室内空如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染，均可产生与吸烟无关的气污染，均可产生与吸烟无关的COPDCOPDn n三、空气污染三、空气污染 SOSO2 2、NONO2 2、氯气等损伤气道粘膜和其细、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件分泌增加，为细菌感染增加条件二、职业性粉尘和化学物质n n四、感染因素：四、感染因素：四、感染因素：四、感染因素：COPDCOPDCOPDCOPD发生发展的重要因素之一发生发展的重要因素之一发生发展的重要因素之一发生发展的重要因素之一 病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道 合胞病毒合胞病毒合胞病毒合胞病毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌及葡萄球菌拉菌及葡萄球菌拉菌及葡萄球菌拉菌及葡萄球菌n n五、蛋白酶五、蛋白酶五、蛋白酶五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足（足（足（足（1 1 1 1ATATATAT）使组织结构破坏产生肺气肿）使组织结构破坏产生肺气肿）使组织结构破坏产生肺气肿）使组织结构破坏产生肺气肿n n六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温的突变都可能参与发病的突变都可能参与发病的突变都可能参与发病的突变都可能参与发病四、感染因素：COPD发生发展的重要因素之一病病理理：慢慢支支+肺肺气气肿肿的的病病理理变变化化n n慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎n n纤毛粘连、倒伏、脱失，部分脱落纤毛粘连、倒伏、脱失，部分脱落纤毛粘连、倒伏、脱失，部分脱落纤毛粘连、倒伏、脱失，部分脱落n n粘膜上皮粘膜上皮粘膜上皮粘膜上皮C C C C空泡变性、坏死、溃疡；增生、鳞化、肉芽肿空泡变性、坏死、溃疡；增生、鳞化、肉芽肿空泡变性、坏死、溃疡；增生、鳞化、肉芽肿空泡变性、坏死、溃疡；增生、鳞化、肉芽肿n n杯状杯状杯状杯状C C C C增多且肥大，分泌亢进增多且肥大，分泌亢进增多且肥大，分泌亢进增多且肥大，分泌亢进n n基底膜变厚坏死基底膜变厚坏死基底膜变厚坏死基底膜变厚坏死n n支气管腺体增生肥大支气管腺体增生肥大支气管腺体增生肥大支气管腺体增生肥大n n炎症炎症炎症炎症C C C C浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与修复反复浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与修复反复浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与修复反复浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与修复反复发生，使气道壁发生，使气道壁发生，使气道壁发生，使气道壁重塑及疤痕重塑及疤痕重塑及疤痕重塑及疤痕形成，为气流受限的主要病理形成，为气流受限的主要病理形成，为气流受限的主要病理形成，为气流受限的主要病理之一之一之一之一n n晚期：粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷晚期：粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷晚期：粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷晚期：粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷病理：慢支+肺气肿的病理变化慢性支气管炎肺气肿肺气肿 病理病理n n大体标本：大体标本：大体标本：大体标本：肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡n n镜检：镜检：镜检：镜检：肺泡壁薄、腔大、破裂或形成肺大泡，血供减肺泡壁薄、腔大、破裂或形成肺大泡，血供减肺泡壁薄、腔大、破裂或形成肺大泡，血供减肺泡壁薄、腔大、破裂或形成肺大泡，血供减少，弹力纤维网破坏少，弹力纤维网破坏少，弹力纤维网破坏少，弹力纤维网破坏 细支气管壁炎细支气管壁炎细支气管壁炎细支气管壁炎C C C C浸润，狭窄或扭曲扩张浸润，狭窄或扭曲扩张浸润，狭窄或扭曲扩张浸润，狭窄或扭曲扩张 细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞n n阻塞性肺气肿分类阻塞性肺气肿分类阻塞性肺气肿分类阻塞性肺气肿分类：n n小叶中央型：小叶中央型：小叶中央型：小叶中央型：终末细支气管终末细支气管终末细支气管终末细支气管/一级呼吸性支气管狭窄，导致一级呼吸性支气管狭窄，导致一级呼吸性支气管狭窄，导致一级呼吸性支气管狭窄，导致二级呼吸性支气管呈囊状扩张二级呼吸性支气管呈囊状扩张二级呼吸性支气管呈囊状扩张二级呼吸性支气管呈囊状扩张n n全小叶型：全小叶型：全小叶型：全小叶型：呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张n n混合型混合型混合型混合型肺气肿 病理大体标本：慢性阻塞性肺病培训 医学ppt课件慢性阻塞性肺病培训 医学ppt课件慢慢性性支支气气管管炎炎 病病理理生生理理n n早期反映大气道功能检查多为正常早期反映大气道功能检查多为正常n n（FEVFEV1 1、MMVMMV、MMEFMMEF）n n小气道功能检查（小气道功能检查（CVCV增大、动态肺顺应增大、动态肺顺应性降低）已发生异常性降低）已发生异常n n病情加重：阻塞性通气功能障碍病情加重：阻塞性通气功能障碍慢性支气管炎 病理生理早期反映大气道功能检查多为正常肺肺气气肿肿 病病理理生生理理n n早早期期：仅仅C CV V增增大大n nR RV V、R RV V/T TL LC C 增增加加n nV V/Q Q比比例例失失调调：n nV V/Q Q0 0.8 8 生生理理无无效效腔腔气气量量增增加加n nV V/Q Q0 0.8 8不不能能参参与与气气体体交交换换n n弥弥散散面面积积减减少少，换换气气功功能能障障碍碍n n晚晚期期出出现现呼呼衰衰肺气肿 病理生理早期：仅CV增大临临床床表表现现n n一、症状：一、症状：n n呼吸困难：这是慢阻肺呼吸困难：这是慢阻肺COPDCOPD最重要的症最重要的症状，常描述为气短、气喘和呼吸费力等状，常描述为气短、气喘和呼吸费力等n n慢性咳嗽通常为首发症状。慢性咳嗽通常为首发症状。n n咳痰：咳嗽时咳少量粘液性痰，合并感咳痰：咳嗽时咳少量粘液性痰，合并感染的痰量增多，常有脓痰。染的痰量增多，常有脓痰。n n喘息或胸闷：急性加重期出现喘息或胸闷：急性加重期出现n n晚期体重下降，食欲减退等。晚期体重下降，食欲减退等。临床表现一、症状：n n体征（早期体征可明显）体征（早期体征可明显）n n视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快 严重者可有缩唇呼吸，低氧血症患者可严重者可有缩唇呼吸，低氧血症患者可出现发绀。出现发绀。n n触诊：语颤减弱触诊：语颤减弱n n叩诊：呈过清音，心浊音界缩小，肺下叩诊：呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降界和肝浊音界下降n n听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长；可听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长；可闻及干性罗音或湿性罗音闻及干性罗音或湿性罗音体征（早期体征可明显）实验室和特殊检查实验室和特殊检查n n肺功能检查：肺功能检查：肺功能检查：肺功能检查：判断判断判断判断气流受限气流受限气流受限气流受限的主要客观指标的主要客观指标的主要客观指标的主要客观指标对对对对COPDCOPDCOPDCOPD的诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应等均的诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应等均的诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应等均的诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应等均有有重要意义有有重要意义有有重要意义有有重要意义n nFEV1/FVCFEV1/FVCFEV1/FVCFEV1/FVC：是评价气流受限的敏感指标：是评价气流受限的敏感指标：是评价气流受限的敏感指标：是评价气流受限的敏感指标,可检可检可检可检出轻度气流受限。出轻度气流受限。出轻度气流受限。出轻度气流受限。n nFEVFEVFEVFEV1 1 1 1%pred%pred%pred%pred是评估中、重气流受限的良好指标是评估中、重气流受限的良好指标是评估中、重气流受限的良好指标是评估中、重气流受限的良好指标吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEVFEVFEVFEV1 1 1 1/FVC/FVC/FVC/FVC70%70%70%70%可以确定为可以确定为可以确定为可以确定为持续存在气流受限。气流受限可导致持续存在气流受限。气流受限可导致持续存在气流受限。气流受限可导致持续存在气流受限。气流受限可导致肺过度肺过度肺过度肺过度充气，充气，充气，充气，TLCTLCTLCTLC、FRCFRCFRCFRC、RVRVRVRV增高，增高，增高，增高，VCVCVCVC减低，减低，减低，减低，RV/TLCRV/TLCRV/TLCRV/TLC增高，有参考价值。增高，有参考价值。增高，有参考价值。增高，有参考价值。支气管舒张试验作为辅助检查。支气管舒张试验作为辅助检查。支气管舒张试验作为辅助检查。支气管舒张试验作为辅助检查。实验室和特殊检查肺功能检查：判断气流受限的主要客观指标n n胸部胸部X X线检查：线检查：对确定肺部并发症及其他鉴别具有对确定肺部并发症及其他鉴别具有对确定肺部并发症及其他鉴别具有对确定肺部并发症及其他鉴别具有重要意义。早期可无明显变化，以后出现肺纹理增多、重要意义。早期可无明显变化，以后出现肺纹理增多、重要意义。早期可无明显变化，以后出现肺纹理增多、重要意义。早期可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变，紊乱等非特征性改变，紊乱等非特征性改变，紊乱等非特征性改变，主要主要主要主要X X X X线征象为肺过度充气，线征象为肺过度充气，线征象为肺过度充气，线征象为肺过度充气，肺气肿改变肺气肿改变肺气肿改变肺气肿改变n n胸部胸部CTCT、HRCTHRCT：n n血气检查血气检查：FEVFEVFEVFEV1 1 1 1%pred%pred%pred%pred40%40%40%40%，或临床症状提示有呼或临床症状提示有呼或临床症状提示有呼或临床症状提示有呼吸衰竭或右心衰时应检测吸衰竭或右心衰时应检测吸衰竭或右心衰时应检测吸衰竭或右心衰时应检测SpO2,SpO2SpO2,SpO2SpO2,SpO2SpO2,SpO292%92%92%92%时应进行血时应进行血时应进行血时应进行血气分析检查；气分析检查；气分析检查；气分析检查；对有无低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰有对有无低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰有对有无低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰有对有无低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰有重要价值重要价值重要价值重要价值n n其他：血象、痰培养等其他：血象、痰培养等胸部X线检查：对确定肺部并发症及其他鉴别具有重要意义。早期可诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断n n1 1、全全全全面面面面采采采采集集集集病病病病史史史史进进进进行行行行评评评评估估估估：包包包包括括括括症症症症状状状状、高高高高危危危危因因因因素素素素接接接接触触触触史史史史、既既既既往往往往史史史史和和和和系系系系统统统统回回回回顾顾顾顾。n n2 2、诊诊诊诊断断断断：任任任任何何何何有有有有呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难、慢慢慢慢性性性性咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽或或或或咳咳咳咳痰痰痰痰，且且且且有有有有暴暴暴暴露露露露于于于于危危危危险险险险因因因因素素素素病病病病史史史史的的的的患患患患者者者者，临临临临床床床床许许许许考考考考虑虑虑虑慢慢慢慢阻阻阻阻肺肺肺肺的的的的诊诊诊诊断断断断。吸吸吸吸入入入入支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂后后后后F F F FE E E EV V V V1 1 1 1/F F F FV V V VC C C C7 7 7 70 0 0 0%即即即即明明明明确确确确存存存存在在在在持持持持续续续续的的的的气气气气流流流流受受受受限限限限，除除除除外外外外其其其其他他他他疾疾疾疾病病病病后后后后可可可可确确确确诊诊诊诊为为为为慢慢慢慢阻阻阻阻肺肺肺肺。因因因因此此此此持持持持续续续续存存存存在在在在的的的的气气气气流流流流受受受受限限限限是是是是诊诊诊诊断断断断慢慢慢慢阻阻阻阻肺肺肺肺的的的的必必必必备备备备条条条条件件件件。n n鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断：应应应应与与与与哮哮哮哮喘喘喘喘、支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张、充充充充血血血血性性性性心心心心衰衰衰衰、肺肺肺肺结结结结核核核核和和和和弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性泛泛泛泛细细细细支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎等等等等相相相相鉴鉴鉴鉴别别别别。尤尤尤尤其其其其是是是是哮哮哮哮喘喘喘喘。诊断与鉴别诊断1、全面采集病史进行评估：包括症状、高危因素接慢慢阻阻肺肺的的综综合合评评估估n n症状评估：mmMMR RC C（改改良良版版英英国国医医学学研研究究委委员员会会呼呼吸吸问问卷卷）对对呼呼吸吸困困难难严严重重程程度度进进行行评评估估；或或C CA AT T问问卷卷进进行行评评估估。n n肺功能评估：应应用用气气流流受受限限的的程程度度进进行行肺肺功功能能评评估估，即即F FE EV V1 1%p pr re ed d为为分分级级标标准准（见见下下表表）。n n急性加重风险评估：上上一一年年发发生生2 2次次次次急急急急性性性性加加加加重重重重史史史史者者者者，或或或或上上一一年年因因急急急急性性性性加加加加重重重重住住住住院院院院1 1次次次次预预预预示示示示以以以以后后后后频频频频繁繁繁繁发发发发生生生生急急急急性性性性加加加加重重重重的的的的风风风风险险险险大大大大。慢阻肺的综合评估症状评估：mMRC（改良版英国医学研究委员会mMRC评评估估n n呼呼吸吸困困难难 呼呼吸吸困困难难严严重重程程度度 评评价价等等级级 0 0级级 只只有有在在剧剧烈烈运运动动时时感感呼呼吸吸困困难难 1 1级级 在在平平地地快快步步行行走走或或爬爬小小坡坡是是出出现现气气短短 2 2级级 由由于于气气短短，平平地地行行走走时时比比同同龄龄人人慢慢或或者者 需需要要停停下下来来休休息息 3 3级级 在在平平地地行行走走1 10 00 0米米或或数数分分钟钟后后需需要要停停下下 来来喘喘气气 4 4级级 因因为为严严重重呼呼吸吸困困难难而而不不能能离离开开家家，或或者者穿穿脱脱衣衣服服 时时出出现现呼呼吸吸困困难难 mMRC评估呼吸困难 呼吸困难严重程度COPD的严重程度肺功能分级的严重程度肺功能分级肺功能分级肺功能分级级级级级级级级级n n气流受限程度气流受限程度气流受限程度气流受限程度 FEV1占预计值占预计值%轻度轻度 FEV1 80%pred 中度中度 50%79%重度重度 30%49%极重度极重度 30%COPD的严重程度肺功能分级肺功能分级气流受限程度 n nCOPDCOPD病程分期病程分期n n急性加重期：急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变患者呼吸道症状超过日常变患者呼吸道症状超过日常变患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，患者常有短期内咳、痰、喘息加重，痰量增患者常有短期内咳、痰、喘息加重，痰量增患者常有短期内咳、痰、喘息加重，痰量增患者常有短期内咳、痰、喘息加重，痰量增多，脓性或粘液脓性痰等炎症明显加重的表多，脓性或粘液脓性痰等炎症明显加重的表多，脓性或粘液脓性痰等炎症明显加重的表多，脓性或粘液脓性痰等炎症明显加重的表现。现。现。现。n n稳定期：稳定期：咳、痰、气短等症状稳定或症状轻咳、痰、气短等症状稳定或症状轻咳、痰、气短等症状稳定或症状轻咳、痰、气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。微，病情基本恢复到急性加重前的状态。微，病情基本恢复到急性加重前的状态。微，病情基本恢复到急性加重前的状态。COPD病程分期慢慢阻阻肺肺与与合合并并症症n n1、心血管疾病：这这是是慢慢阻阻肺肺最最常常见见和和最最重重要要的的合合并并症症，可可能能与与慢慢阻阻肺肺并并存存。常常见见的的有有：缺缺血血性性心心脏脏病病、心心力力衰衰竭竭、心心房房纤纤颤颤、高高血血压压。n n2 2、骨骨质质疏疏松松n n3 3、焦焦虑虑和和抑抑郁郁n n4 4、肺肺癌癌n n5 5、感感染染n n6 6、代代谢谢综综合合征征和和糖糖尿尿病病慢阻肺与合并症1、心血管疾病：这是慢阻肺最常见和最重要的合并慢慢阻阻肺肺稳稳定定期期的的管管理理n n管理目标：减轻当前症状、降低未来风管理目标：减轻当前症状、降低未来风险。险。n n一、教育与管理一、教育与管理 主要内容：主要内容：主要内容：主要内容：1 1 1 1、教育患者教育患者教育患者教育患者戒烟，戒烟，戒烟，戒烟，2 2 2 2、使患者了解慢阻肺的病理生理与临使患者了解慢阻肺的病理生理与临使患者了解慢阻肺的病理生理与临使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识，床基础知识，床基础知识，床基础知识，3 3 3 3、学会自我控制病情的技巧如学会自我控制病情的技巧如学会自我控制病情的技巧如学会自我控制病情的技巧如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等，腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等，腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等，腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等，4 4 4 4、了解赴医院了解赴医院了解赴医院了解赴医院就诊的时机等。就诊的时机等。就诊的时机等。就诊的时机等。n n二、控制职业性或环境污染。二、控制职业性或环境污染。n n三、药物治疗三、药物治疗 慢阻肺稳定期的管理管理目标：减轻当前症状、降低未来风险。一一、稳稳定定期期治治疗疗1 1 1 1.支支支支气气气气管管管管舒舒舒舒张张张张药药药药：支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂可可可可松松松松弛弛弛弛支支支支气气气气管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌、扩扩扩扩张张张张支支支支气气气气管管管管、缓缓缓缓解解解解气气气气流流流流受受受受限限限限是是是是慢慢慢慢阻阻阻阻肺肺肺肺症症症症状状状状的的的的主主主主要要要要治治治治疗疗疗疗措措措措施施施施。短短短短期期期期按按按按需需需需应应应应用用用用可可可可缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，长长长长期期期期规规规规则则则则应应应应用用用用可可可可预预预预防防防防和和和和减减减减轻轻轻轻症症症症状状状状，增增增增加加加加运运运运动动动动耐耐耐耐力力力力；吸吸吸吸入入入入剂剂剂剂的的的的不不不不良良良良反反反反应应应应小小小小，多多多多首首首首选选选选吸吸吸吸入入入入治治治治疗疗疗疗。2 2 2 2受受受受体体体体激激激激动动动动剂剂剂剂：主主主主要要要要有有有有沙沙沙沙丁丁丁丁胺胺胺胺醇醇醇醇、特特特特布布布布他他他他林林林林、福福福福莫莫莫莫特特特特罗罗罗罗。抗抗抗抗胆胆胆胆碱碱碱碱药药药药：异异异异丙丙丙丙托托托托溴溴溴溴铵铵铵铵、噻噻噻噻托托托托溴溴溴溴铵铵铵铵 茶茶茶茶碱碱碱碱类类类类：可可可可解解解解除除除除气气气气道道道道平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌痉痉痉痉挛挛挛挛，应应应应用用用用较较较较广广广广泛泛泛泛，检检检检测测测测茶茶茶茶碱碱碱碱的的的的血血血血浓浓浓浓度度度度对对对对估估估估计计计计疗疗疗疗效效效效和和和和不不不不良良良良反反反反应应应应有有有有一一一一定定定定意意意意义义义义。一、稳定期治疗1.支气管舒张药：支气管扩张剂可松弛支气管平滑药药物物治治疗疗2 2 2.激激素素：长长长长期期期期规规规规律律律律的的的的吸吸吸吸入入入入激激激激素素素素适适适适用用用用于于于于F F F FE E E EV V V V1 1 1 1%p p p pr r r re e e ed d d d5 5 5 50 0 0 0%且且且且有有有有临临临临床床床床症症症症状状状状及及及及反反反反复复复复加加加加重重重重的的的的慢慢慢慢阻阻阻阻肺肺肺肺患患患患者者者者。吸吸吸吸入入入入激激激激素素素素和和和和2 2 2 2受受受受体体体体激激激激动动动动剂剂剂剂联联联联合合合合应应应应用用用用较较较较分分分分别别别别单单单单用用用用的的的的效效效效果果果果好好好好。目目目目前前前前有有有有氟氟氟氟地地地地卡卡卡卡松松松松/沙沙沙沙美美美美特特特特罗罗罗罗，布布布布地地地地奈奈奈奈德德德德/福福福福莫莫莫莫特特特特罗罗罗罗。3 3.P PD DE E-4 4抑抑制制剂剂 4 4、其其他他药药物物：祛祛痰痰药药（盐盐酸酸氨氨溴溴索索、羧羧甲甲司司坦坦）；抗抗氧氧化化剂剂；免免疫疫调调节节剂剂；疫疫苗苗、中医治疗。药物治疗2 2.激素：长期规律的吸入激素适用于FEV1%pr氧疗氧疗 指征：指征：指征：指征：(1.PaO(1.PaO(1.PaO(1.PaO2 2 2 2 55mmHg55mmHg55mmHg55mmHg或或或或 SaOSaOSaOSaO2 2 2 2 88%88%88%88%，有或无高，有或无高，有或无高，有或无高碳酸血症碳酸血症碳酸血症碳酸血症 (2.PaO(2.PaO(2.PaO(2.PaO2 2 2 2 55 55 55 55 60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg，或，或，或，或SaOSaOSaOSaO2 2 2 2 89%89%89%89%，并，并，并，并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（血细有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（血细有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（血细有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（血细胞比容胞比容胞比容胞比容 0.550.550.550.55）方法：方法：方法：方法：1 1 1 1 鼻导管吸氧鼻导管吸氧鼻导管吸氧鼻导管吸氧 2 2 2 2 氧流量为氧流量为氧流量为氧流量为1.0 1.0 1.0 1.0 2.0L/min2.0L/min2.0L/min2.0L/min 3 3 3 3 吸氧时间吸氧时间吸氧时间吸氧时间15h/d15h/d15h/d15h/d 达到达到达到达到 PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 60mmHg 60mmHg 60mmHg 60mmHg，SaOSaOSaOSaO2 2 2 2 升至升至升至升至90%90%90%90%氧疗其其他他治治疗疗n n通气治疗：无创通气已广泛用于极重度慢阻肺稳定患者。n n康复治疗n n外科治疗其他治疗通气治疗：无创通气已广泛用于极重度慢阻肺稳定患者。二二、急急性性加加重重期期的的管管理理 慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。原因：可由多种因素所致，最常见的有气管、支气管感染，主要原因：可由多种因素所致，最常见的有气管、支气管感染，主要原因：可由多种因素所致，最常见的有气管、支气管感染，主要原因：可由多种因素所致，最常见的有气管、支气管感染，主要为细菌或病毒感染。环境、理化因素改变，稳定期治疗不规范等均为细菌或病毒感染。环境、理化因素改变，稳定期治疗不规范等均为细菌或病毒感染。环境、理化因素改变，稳定期治疗不规范等均为细菌或病毒感染。环境、理化因素改变，稳定期治疗不规范等均可导致加重。可导致加重。可导致加重。可导致加重。诊断：诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，其特征是呼吸系诊断：诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，其特征是呼吸系诊断：诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，其特征是呼吸系诊断：诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，其特征是呼吸系统症状恶化超出日间变异，主要表现有气促加重，常伴有喘息、咳统症状恶化超出日间变异，主要表现有气促加重，常伴有喘息、咳统症状恶化超出日间变异，主要表现有气促加重，常伴有喘息、咳统症状恶化超出日间变异，主要表现有气促加重，常伴有喘息、咳嗽加重，痰量增加，痰液颜色和黏度改变及发热等。嗽加重，痰量增加，痰液颜色和黏度改变及发热等。嗽加重，痰量增加，痰液颜色和黏度改变及发热等。嗽加重，痰量增加，痰液颜色和黏度改变及发热等。严重程度评价：严重程度评价：严重程度评价：严重程度评价：基于病史、症状、体征、肺功能测定、动脉基于病史、症状、体征、肺功能测定、动脉基于病史、症状、体征、肺功能测定、动脉基于病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析、影像学检查和其他实验室检查结果。意识变化和血液动血气分析、影像学检查和其他实验室检查结果。意识变化和血液动血气分析、影像学检查和其他实验室检查结果。意识变化和血液动血气分析、影像学检查和其他实验室检查结果。意识变化和血液动力学不稳定是病情恶化和危重的指标力学不稳定是病情恶化和危重的指标力学不稳定是病情恶化和危重的指标力学不稳定是病情恶化和危重的指标。二、急性加重期的管理 慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症慢慢阻阻肺肺急急性性加加重重的的治治疗疗n n治治疗疗目目标标：最最最最小小小小化化化化本本本本次次次次急急急急性性性性加加加加重重重重的的的的影影影影响响响响，预预预预防防防防再再再再次次次次急急急急性性性性加加加加重重重重的的的的发发发发生生生生。n n根根根根据据据据患患患患者者者者急急急急性性性性加加加加重重重重和和和和（或或或或）伴伴伴伴随随随随症症症症状状状状的的的的严严严严重重重重程程程程度度度度，可可可可以以以以院院院院外外外外治治治治疗疗疗疗或或或或住住住住院院院院治治治治疗疗疗疗。n n院院外外治治疗疗：包包包包括括括括适适适适当当当当增增增增加加加加支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂的的的的剂剂剂剂量量量量及及及及频频频频度度度度；全全全全身身身身使使使使用用用用激激激激素素素素和和和和抗抗抗抗生生生生素素素素对对对对治治治治疗疗疗疗有有有有益益益益，可可可可促促促促进进进进病病病病情情情情缓缓缓缓解解解解，缩缩缩缩短短短短康康康康复复复复时时时时间间间间，改改改改善善善善肺肺肺肺功功功功能能能能和和和和动动动动脉脉脉脉血血血血气气气气。慢阻肺急性加重的治疗治疗目标：最小化本次急性加重的影响，预防住院治疗住院治疗 住住住住院院院院治治治治疗疗疗疗指指指指征征征征：氧氧氧氧疗疗疗疗：氧氧氧氧流流流流量量量量调调调调节节节节以以以以改改改改善善善善患患患患者者者者的的的的低低低低氧氧氧氧血血血血征征征征、保保保保证证证证8 8 8 88 8 8 8%9 9 9 92 2 2 2%氧氧氧氧饱饱饱饱和和和和度度度度为为为为目目目目标标标标。抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物：应应应应用用用用指指指指征征征征：根根根根据据据据当当当当地地地地细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药情情情情况况况况选选选选择择择择，推推推推荐荐荐荐治治治治疗疗疗疗疗疗疗疗程程程程 为为为为5 5 5 5-1 1 1 10 0 0 0天天天天。内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂；第第第第二二二二代代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素、大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类类类类或或或或喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类。支支支支气气气气管管管管舒舒舒舒张张张张药药药药:2 2受受受受体体体体激激激激动动动动剂剂剂剂、抗抗抗抗胆胆胆胆碱碱碱碱药药药药及及及及茶茶茶茶碱碱碱碱类类类类药药药药物物物物的的的的作作作作用用用用机机机机制制制制 及及及及药药药药代代代代动动动动力力力力学学学学特特特特点点点点不不不不同同同同，联联联联合合合合用用用用药药药药支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张作作作作用用用用更更更更强强强强。糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素：建建建建议议议议口口口口服服服服泼泼泼泼尼尼尼尼松松松松3 3 3 30 0 0 04 4 4 40 0 0 0m m m mg g g g/d d d d1 1 1 10 0 0 01 1 1 14 4 4 4d d d d，也也也也可可可可以以以以静静静静脉脉脉脉 给给给给予予予予甲甲甲甲泼泼泼泼尼尼尼尼龙龙龙龙4 4 4 40 0 0 0m m m mg g g g/d d d d，3 3 3 3-5 5 5 5天天天天后后后后改改改改为为为为口口口口服服服服。辅辅辅辅助助助助治治治治疗疗疗疗：在在在在监监监监测测测测出出出出入入入入量量量量和和和和电电电电解解解解质质质质的的的的情情情情况况况况下下下下，注注注注意意意意维维维维持持持持液液液液体体体体和和和和电电电电解解解解质质质质平平平平衡衡衡衡，注注注注意意意意补补补补充充充充营营营营养养养养等等等等。机机机机械械械械通通通通气气气气住院治疗 住院治疗指征：预预防防n n避避免免发发病病的的高高危危因因素素、急急性性加加重重的的诱诱因因及及增增强强机机体体免免疫疫力力n n戒戒烟烟n n控控制制职职业业和和环环境境污污染染n n积积极极防防治治婴婴幼幼儿儿和和儿儿童童期期的的呼呼吸吸道道感感染染n n流流感感疫疫苗苗、肺肺炎炎链链球球菌菌疫疫苗苗n n对对高高危危人人群群，定定期期肺肺功功能能监监测测预防避免发病的高危因素、急性加重的诱因及增强机体免疫力 思思考考题题 n n1、何谓COPDn n2、简述慢性支气管炎的诊断标准n n3、试述慢性阻塞性肺气肿的病理分型n n4、试述肺功能检查在COPD诊断、严重程度评价中的意义n n5、简述COPD病程分期n n6、简述COPD并发症 思考题 1、何谓COPD谢谢！