慢性阻塞性肺疾病医学知识培训ppt课件

慢性阻塞性肺疾病医慢性阻塞性肺疾病医学知学知识识培培训训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训1慢性阻塞性肺疾病(COPD)定义 是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限呈进行性发展，不完全可逆，主要累及肺受限呈进行性发展，不完全可逆，主要累及肺部，但可以引起肺外器官的损害。部，但可以引起肺外器官的损害。2 2慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病(COPD)定义 是一种以气流受限为特2流行病学COPDCOPD的死亡率居所有死因的第的死亡率居所有死因的第4 4位位美国美国19651965至至19981998年年COPDCOPD死亡率增加了死亡率增加了163%163%，而冠，而冠心病、高血压、脑血管病分别有明显下降心病、高血压、脑血管病分别有明显下降至至20202020年年COPDCOPD将成为世界疾病经济负担第将成为世界疾病经济负担第5 5位位19921992年我国北部和中部地区年我国北部和中部地区COPDCOPD患病率为患病率为3%3%，近，近年来占年来占4040岁以上人群的岁以上人群的8.2%8.2%美国男性美国男性COPD 46COPD 46%，女性，女性1 133%3 3慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训流行病学COPD的死亡率居所有死因的第4位3慢性阻塞性肺疾病3慢性支气管炎指支气管壁的慢性非特异性炎症，每年慢性支气管炎指支气管壁的慢性非特异性炎症，每年咳嗽、咳痰达咳嗽、咳痰达3 3月以上，连续月以上，连续2 2年或更长，排除其他已年或更长，排除其他已知原因的慢性咳嗽知原因的慢性咳嗽COPDCOPD高危期：患者只有慢性支气管炎，而无明显的气高危期：患者只有慢性支气管炎，而无明显的气流受限流受限COPDCOPD：当慢性支气管炎患者肺功能检查出现气流受限当慢性支气管炎患者肺功能检查出现气流受限,并且不能完全可逆并且不能完全可逆慢性支气管炎与COPD的关系？4 4慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性支气管炎指支气管壁的慢性非特异性炎症，每年咳嗽、咳痰达34哮喘是不是COPD？支气管哮喘具有气流受限，但其气流受限具有可支气管哮喘具有气流受限，但其气流受限具有可逆性，不是逆性，不是COPDCOPD哮喘合并慢性支气管炎时哮喘合并慢性支气管炎时,气流受限不完全可逆，气流受限不完全可逆，为为COPDCOPD5 5慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训哮喘是不是COPD？支气管哮喘具有气流受限，但其气流受限具有5COPD的三环理论的三环理论慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿哮喘哮喘COPD6 6慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训COPD的三环理论慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD6慢性阻塞性6病因吸烟吸烟 烟草中含焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质损伤气道烟草中含焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质损伤气道上皮细胞及纤毛运动。促进支气管粘液腺肥大，杯状上皮细胞及纤毛运动。促进支气管粘液腺肥大，杯状细胞增生，分泌增加。细胞增生，分泌增加。吸烟使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白吸烟使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。肿形成。吸烟者慢支发病率高吸烟者慢支发病率高2828倍。倍。7 7慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训病因吸烟7慢性阻塞性肺疾病医学知识培训7职业性粉尘和化学物质职业性粉尘及化学物质如烟雾、过敏原、工业废职业性粉尘及化学物质如烟雾、过敏原、工业废气、室内空气污染与气、室内空气污染与COPDCOPD有关有关大气污染有害气体（如有害气体（如SOSO2 2、NONO2 2、ClCl2 2）等对支气管粘膜造等对支气管粘膜造成损伤，纤毛清除功能下降，粘液分泌物增加，成损伤，纤毛清除功能下降，粘液分泌物增加，为细菌入侵创造条件为细菌入侵创造条件8 8慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训8慢性阻塞性肺疾病医学知识培训8感染因素 病毒病毒 鼻病毒鼻病毒 流感病毒流感病毒 腺病毒腺病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 细菌细菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 葡萄球菌葡萄球菌9 9慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训感染因素病毒细菌9慢性阻塞性肺疾病医学知识培训9蛋白酶及抗蛋白酶失衡 体内存在弹性蛋白酶体内存在弹性蛋白酶-弹性蛋白酶抑制因子（主要为抗胰弹性蛋白酶抑制因子（主要为抗胰蛋白酶蛋白酶)平衡，弹性蛋白酶分解弹力纤维，造成肺气肿病平衡，弹性蛋白酶分解弹力纤维，造成肺气肿病变，弹性蛋白酶抑制因子抑制此酶的活性，避免肺气肿变，弹性蛋白酶抑制因子抑制此酶的活性，避免肺气肿的发生的发生 弹性蛋白酶增加，或弹性蛋白酶增加，或a a 1 1-AT-AT减少可引起肺组织结构破坏，减少可引起肺组织结构破坏，导致肺气肿发生导致肺气肿发生 a a 1 1-AT-AT先天性遗传缺乏，国外较多先天性遗传缺乏，国外较多 慢性炎症导致中性粒细胞释放的蛋白酶相对增多慢性炎症导致中性粒细胞释放的蛋白酶相对增多1010慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训蛋白酶及抗蛋白酶失衡10慢性阻塞性肺疾病医学知识培训10氧化应激氧化物有超氧阴离子，OH，次氯酸，过氧化氢，一氧化氮，氧化物可破坏生化大分子物质（蛋白质、核酸），导致细胞功能障碍或细胞坏死，导致蛋白酶抗蛋白酶失衡，激活炎症反应。1111慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训氧化应激11慢性阻塞性肺疾病医学知识培训11炎症机制：气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性病变。中性粒细胞活化聚集是COPD炎症过程的一个重要环节，中性粒细胞通过分泌多种蛋白酶引起肺组织损害、粘液高分泌状态。1212慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训炎症机制：12慢性阻塞性肺疾病医学知识培训12其他如自主神经功能失调，营养不良，气温变化等都可参与COPD的发生发展。1313慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训其他13慢性阻塞性肺疾病医学知识培训131414慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训14慢性阻塞性肺疾病医学知识培训14COPD病理改变病理改变慢性支气管炎肺气肿1515慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训COPD病理改变慢性支气管炎15慢性阻塞性肺疾病医学知识培训15qq上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，粘膜上皮细胞空泡变上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，粘膜上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；性、坏死、增生、鳞状上皮化生；qq杯状细胞增生，粘液腺肥大杯状细胞增生，粘液腺肥大qq粘膜萎缩，纤维组织增生，支气管管腔僵硬或塌陷。粘膜萎缩，纤维组织增生，支气管管腔僵硬或塌陷。qq病变蔓延至细支气管及肺泡壁，导致肺组织结构的破坏，病变蔓延至细支气管及肺泡壁，导致肺组织结构的破坏，发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。慢支病理改变慢支病理改变1616慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，粘膜上皮细胞空泡变性、坏死、16支气管腺体厚度与支气管壁厚度比q正常值：正常值：0.140.36(0.140.36(小于小于0.4)0.4)q慢支时增至慢支时增至0.550.790.550.79q指数愈大，炎症愈重指数愈大，炎症愈重1717慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训支气管腺体厚度与支气管壁厚度比17慢性阻塞性肺疾病医学知识培17COPD气流受限机制支气管壁炎症细胞浸润，急性期以中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，粘膜充血、水肿、变性坏死基底部肉芽组织和机化纤维组织增生，导致管腔狭窄，气道壁的炎症损伤与修复反复发生，气道壁结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成，导致气流受限1818慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训COPD气流受限机制支气管壁炎症细胞浸润，急性期以中性粒细胞18肺气肿病理改变外观呈灰白或苍白，表面多个大小不一的大泡，肺过度外观呈灰白或苍白，表面多个大小不一的大泡，肺过度膨胀，气肿不能回缩膨胀，气肿不能回缩肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂、形成肺大泡，弹力肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂、形成肺大泡，弹力纤维破坏纤维破坏细支气管壁炎症细胞浸润，管壁粘液腺及杯状细胞增细支气管壁炎症细胞浸润，管壁粘液腺及杯状细胞增生、肥大、纤毛上皮破损、纤毛减少。管腔狭窄、扭生、肥大、纤毛上皮破损、纤毛减少。管腔狭窄、扭曲、扩张曲、扩张细支气管血管内膜增厚或管腔闭塞细支气管血管内膜增厚或管腔闭塞1919慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训肺气肿病理改变外观呈灰白或苍白，表面多个大小不一的大泡，肺过19小叶中央型小叶中央型q一级呼吸性细支气管一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄，因炎症而致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张细支气管呈囊状扩张q小叶边缘的肺泡无明小叶边缘的肺泡无明显扩张，显扩张，q腔径较大，腔径较大，2-8.52-8.5mm,mm,大小不均匀大小不均匀2020慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训小叶中央型一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄，其远端的二级20全小叶型全小叶型q肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张。弥漫而均匀性的肺泡扩张，腔泡较小，大小较均匀，一般为1-2.2mm。2121慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训全小叶型肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张。弥漫而均匀性的肺泡扩张，21病理生理q早期，小气道功能（闭合气量）发生异常早期，小气道功能（闭合气量）发生异常,大气大气道功能（第一秒用力呼气量道功能（第一秒用力呼气量FEV1FEV1、最大通气量、最大通气量、最大呼气中期流速）多正常最大呼气中期流速）多正常q随病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功随病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常，缓解期可恢复正常能检查可有不同程度异常，缓解期可恢复正常q疾病发展，气道阻力增加成不可逆气道阻塞。疾病发展，气道阻力增加成不可逆气道阻塞。2222慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训病理生理早期，小气道功能（闭合气量）发生异常,大气道功能（第22病理生理通气功能障碍通气功能障碍 病变累及小气道，表现病变累及小气道，表现为闭合气量增加，动态为闭合气量增加，动态肺顺应性降低肺顺应性降低 病变累及大气道，最大病变累及大气道，最大通气量降低，产生通气通气量降低，产生通气功能障碍功能障碍 肺弹性降低，肺泡扩大，肺弹性降低，肺泡扩大，残气量扩大残气量扩大换气功能障碍换气功能障碍 肺泡周围毛细血管受挤压，肺泡周围毛细血管受挤压，毛细血管血流减少，部分毛细血管血流减少，部分肺泡无血液供应，无效通肺泡无血液供应，无效通气增加；气增加；部分肺泡虽有血流，但肺部分肺泡虽有血流，但肺泡通气不良，不能进行气泡通气不良，不能进行气体交换，动静脉分流样效体交换，动静脉分流样效应；应；通气血流比例失调，肺泡通气血流比例失调，肺泡弥散功能障碍弥散功能障碍2323慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训病理生理通气功能障碍换气功能障碍23慢性阻塞性肺疾病医学知识23临床表现 特点缓慢起病缓慢起病:病程长，反复发作。病程长，反复发作。诱发因素：气候变化。诱发因素：气候变化。季节性：冬季发病，夏天气候转暖时自然缓解。季节性：冬季发病，夏天气候转暖时自然缓解。2424慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训临床表现 特点24慢性阻塞性肺疾病医学知识培训24临床表现咳嗽咳嗽 白天较轻，晨间咳嗽较重，晚间睡前阵咳。白天较轻，晨间咳嗽较重，晚间睡前阵咳。支气管粘膜充血、水肿，分泌物积聚支气管粘膜充血、水肿，分泌物积聚咳痰咳痰 痰液一般为白色粘液或泡沫性，急性期为粘液脓性，咳嗽痰液一般为白色粘液或泡沫性，急性期为粘液脓性，咳嗽剧列时可有咯血。剧列时可有咯血。夜间痰液蓄积，起床或体位变动引起刺激性排痰夜间痰液蓄积，起床或体位变动引起刺激性排痰q呼吸困难呼吸困难早期在劳力时出现，后逐步加重，以致在日常活动甚至休息早期在劳力时出现，后逐步加重，以致在日常活动甚至休息时感气短时感气短喘息或胸闷喘息或胸闷可有喘息症状，查体有哮鸣音。可有喘息症状，查体有哮鸣音。2525慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训临床表现咳嗽25慢性阻塞性肺疾病医学知识培训25q早期可无异常体征，随病程进展可有早期可无异常体征，随病程进展可有桶状胸，呼吸浅快，缩唇呼吸桶状胸，呼吸浅快，缩唇呼吸触诊语颤减弱触诊语颤减弱过清音、心浊音界缩小或不易叩出，肺下界或肝过清音、心浊音界缩小或不易叩出，肺下界或肝浊音界下移浊音界下移心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长，可有散在干心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长，可有散在干湿性罗音，多在背部及肺底部湿性罗音，多在背部及肺底部体征2626慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训早期可无异常体征，随病程进展可有体征26慢性阻塞性肺疾病医学26实验检查2727慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训实验检查27慢性阻塞性肺疾病医学知识培训27X线检查线检查q 早期无异常早期无异常q晚期两肺纹理增粗、紊晚期两肺纹理增粗、紊乱，条索状、斑点状阴影乱，条索状、斑点状阴影。q胸片无特异性，主要与胸片无特异性，主要与胸片无特异性，主要与胸片无特异性，主要与其他肺部疾病鉴别其他肺部疾病鉴别其他肺部疾病鉴别其他肺部疾病鉴别2828慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训X线检查28慢性阻塞性肺疾病医学知识培训28肋间隙增宽，肋骨平行膈降低、变平两肺野透亮度增高肺血管纹理外带纤细，稀疏，内带血管纹理增粗紊乱心脏呈垂直位，心影狭长肺气肿X线改变2929慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训肋间隙增宽，肋骨平行肺气肿X线改变29慢性阻塞性肺疾病医学知29实验检查心电图检查 低电压低电压:肢体导联的肢体导联的QRSQRS波群振幅小于波群振幅小于0.50.5mVmV，胸导联的胸导联的QRSQRS波群振幅小于波群振幅小于0.80.8mVmV血气分析 PaO PaO2 2降低、降低、PaCOPaCO2 2增高、增高、PHPH下降下降3030慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训实验检查心电图检查30慢性阻塞性肺疾病医学知识培训30实验检查n白细胞计数及中性粒细胞分类增白细胞计数及中性粒细胞分类增n痰液检查可培养出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、痰液检查可培养出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、卡他莫拉菌克雷伯菌、卡他莫拉菌n涂片涂片G G染色染色3131慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训实验检查31慢性阻塞性肺疾病医学知识培训31肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标是判断气流受限的主要客观指标 COPDCOPD的诊断（的诊断（FEV1/FVC 70%FEV1/FVC 70%）严重程度的评价（严重程度的评价（FEV1FEV1预计值预计值8040%,40%为高度可逆。为高度可逆。用药后测得值用药前测得值用药后测得值用药前测得值用药前测得值用药前测得值100%100%通气改善率通气改善率=3636慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训气道阻塞的可逆性判定FEV 1.0/FVC%减低,吸入支气管36诊断吸烟等高危因素、临床症状、体征吸烟等高危因素、临床症状、体征肺功能检查肺功能检查 不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPDCOPD诊断的必备条件诊断的必备条件 吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，及及FEV1FEV180%80%预计预计值可确定为不完全可逆的气流受限值可确定为不完全可逆的气流受限 无咳嗽、咳痰症状，仅肺功能检查时无咳嗽、咳痰症状，仅肺功能检查时FEV1/FVC 70%FEV1/FVC 70%，而而FEV1 FEV1 80%80%预计值预计值,可诊断可诊断COPDCOPD3737慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训诊断吸烟等高危因素、临床症状、体征37慢性阻塞性肺疾病医学知37严重程度的分级3838慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训严重程度的分级38慢性阻塞性肺疾病医学知识培训38分级分级 特特 征征 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%1 1级：轻度级：轻度 FEV1 FEV1 80%80%预计值预计值 伴或不伴有慢性咳嗽、咳痰症状伴或不伴有慢性咳嗽、咳痰症状级：中度级：中度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%50%FEV180%50%FEV180%预计值预计值 伴或不伴有慢性咳嗽、咳痰症状伴或不伴有慢性咳嗽、咳痰症状级：重度级：重度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%30%FEV150%30%FEV150%预计值预计值 伴或不伴有慢性咳嗽、咳痰症状伴或不伴有慢性咳嗽、咳痰症状IVIV级级 极重度极重度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%FEV130%FEV130%预计值预计值 或或FEV150%FEV11515h/dh/d，使使PaO2PaO2 60 mmHg60 mmHg或或SaO2 SaO2 90%90%5151慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训长期家庭氧疗对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生成率551糖皮质激素的使用急性加重期患者可口服泼尼松龙3040mg/d。病情严重者甲基强的松龙4080mg/d 57天5252慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训糖皮质激素的使用急性加重期患者可口服泼尼松龙3040mg/52控制性吸氧控制性吸氧吸入氧浓度吸入氧浓度(%)=21+4*(%)=21+4*氧流量氧流量(L/L/分分)一般吸入氧浓度为一般吸入氧浓度为2830%2830%避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留5353慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训控制性吸氧53慢性阻塞性肺疾病医学知识培训53抗生素治疗经验性用药经验性用药根据患者所在地常见病原菌类型根据患者所在地常见病原菌类型药敏情况药敏情况病情程度病情程度常见抗生素常见抗生素 B-B-类酰胺类类酰胺类/抑制剂：抑制剂：头孢菌类：头孢唑肟，头孢呋辛，头孢曲松头孢菌类：头孢唑肟，头孢呋辛，头孢曲松 大环内酯大环内酯 喹喏酮类：如左氧氟沙，莫西沙星、加替沙星喹喏酮类：如左氧氟沙，莫西沙星、加替沙星5454慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训抗生素治疗经验性用药54慢性阻塞性肺疾病医学知识培训54手术治疗手术治疗局限性肺气肿或肺大疱可选择手术治疗局限性肺气肿或肺大疱可选择手术治疗减容手术减容手术5555慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训手术治疗55慢性阻塞性肺疾病医学知识培训55预防q提高免疫力白葡制剂、斯奇康、转移因子、疫苗（流感、肺炎）白葡制剂、斯奇康、转移因子、疫苗（流感、肺炎）q避免诱发因素吸烟吸烟 减少环境污染、减少环境污染、受凉、粉尘、刺激性气体受凉、粉尘、刺激性气体肺功能监测肺功能监测5656慢性阻塞性肺疾病医学知识培训慢性阻塞性肺疾病医学知识培训预防提高免疫力56慢性阻塞性肺疾病医学知识培训56