慢性病毒性肝炎诊治概要课件

慢性病毒性肝炎诊治概要慢性病毒性肝炎诊治概要安阳市中医院安阳市中医院 闫清海闫清海慢性病毒性肝炎诊治概要安阳市中医院 闫清海1 1提纲提纲二、二、二、二、病毒性肝炎的分类及预后病毒性肝炎的分类及预后病毒性肝炎的分类及预后病毒性肝炎的分类及预后三、常用的几项肝功能指标三、常用的几项肝功能指标三、常用的几项肝功能指标三、常用的几项肝功能指标四、慢性肝炎的中西医治疗四、慢性肝炎的中西医治疗四、慢性肝炎的中西医治疗四、慢性肝炎的中西医治疗一、一、一、一、基础知识基础知识基础知识基础知识提纲二、病毒性肝炎的分类及预后三、常用的几项肝功能指标四、2 2一、基础知识一、基础知识3 3肝脏图 肝脏图 4 4肝脏的横切面 肝脏的横切面 5 5乙型肝炎病毒(HBV)颗粒的基本结构 乙型肝炎病毒(HBV)颗粒的基本结构 6 6乙型肝炎的传染途径 乙型肝炎的传染途径 7 7乙型肝炎病毒的复制循环 乙型肝炎病毒的复制循环 8 8二、病毒性肝炎的分类和预后二、病毒性肝炎的分类和预后 截止至截止至20042004年年底，共年年底，共分有甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、分有甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝、庚肝及戊肝、庚肝及TTVTTV病毒等。病毒等。二、病毒性肝炎的分类和预后 截止至2004年年底，9 91、甲肝（HAV）主要经口粪主要经口粪消化道传播，呈急性发病过消化道传播，呈急性发病过程，很少发展成慢性程，很少发展成慢性抗抗HAVIgMHAVIgM确诊（该抗体存在时间短，小于确诊（该抗体存在时间短，小于3 3个月）个月）抗抗HAVIgGHAVIgG辅诊，流调（表示既往感染，可辅诊，流调（表示既往感染，可在体内存在在体内存在1010年左右。年左右。1010岁以上国人阳性率岁以上国人阳性率为为85%85%）1、甲肝（HAV）主要经口粪消化道传播，呈急性发病过程10102、乙肝（HBV）主要经血液传播，往往呈慢性发病主要经血液传播，往往呈慢性发病 过程，病情隐匿，不易被发现。过程，病情隐匿，不易被发现。2、乙肝（HBV）主要经血液传播，往往呈慢性发病1111在典型HBV感染时，血清中HBVM出现顺序如下在典型HBV感染时，血清中HBVM出现顺序如下1212HBsAgHBsAgHBeAgHBeAg抗抗抗抗-HBc-HBc抗抗抗抗-HBe-HBe抗抗抗抗-HBs-HBs+AHBAHB早期早期早期早期+AHBAHB、ASCASC+AHBAHB后期、后期、后期、后期、ASCASC+AHBAHB恢复期恢复期恢复期恢复期+康复康复康复康复+隐性感染康复隐性感染康复隐性感染康复隐性感染康复+既既既既往往往往感感感感染染染染HBVHBV，进进进进一一一一步步步步HBV-DNAHBV-DNA检查。检查。检查。检查。无无无无抗抗抗抗-HBs-HBs,也也也也可可可可能能能能慢慢慢慢性性性性HBVHBV感染感染感染感染 HBsAgHBeAg抗-HBc抗-HBe抗-HBs+AHB1313 病毒复制的确切标志病毒复制的确切标志 检测药物疗效检测药物疗效 HBVHBVDNADNA测定测定 病毒复制的确切标志 检测药物疗效 HBVDNA测定1414慢性病毒性肝炎诊治概要课件1515慢性病毒性肝炎诊治概要课件1616慢性病毒性肝炎诊治概要课件1717慢性病毒性肝炎诊治概要课件1818慢性病毒性肝炎诊治概要课件19193 3、丙肝（、丙肝（HCVHCV）主要经血液传播，主要经血液传播，50-70%50-70%呈慢性发病过呈慢性发病过程程抗抗HCV HCV 感染丙肝的标志（此抗体可在感染丙肝的标志（此抗体可在体内存在十年甚至数十年）体内存在十年甚至数十年）HCVRNA HCVRNA 病毒确切存在的标志，亦是病毒确切存在的标志，亦是抗病毒治疗的依据抗病毒治疗的依据3、丙肝（HCV）主要经血液传播，50-70%呈慢性发20204 4、丁肝（、丁肝（HDVHDV）主要经血液传播，是一种缺陷病毒，主要经血液传播，是一种缺陷病毒，往往在感染乙肝病毒基础上，又感染往往在感染乙肝病毒基础上，又感染HDVHDV缺陷病毒。缺陷病毒。抗抗HDVHDV阳性阳性 丁肝感染标志丁肝感染标志HDVRNAHDVRNA阳性阳性 丁肝病毒存在的标志丁肝病毒存在的标志4、丁肝（HDV）主要经血液传播，是一种缺陷病毒21215 5、戊肝（、戊肝（HEVHEV）主要经消化道传播，多呈急性发病过主要经消化道传播，多呈急性发病过程程抗抗HEVHEV阳性阳性 感染标志（有保护性）感染标志（有保护性）HEVRNAHEVRNA阳性阳性 病毒确切存在病毒确切存在5、戊肝（HEV）主要经消化道传播，多呈急性发病过程2222THANK YOUSUCCESS2024/6/252024/6/252323可编辑可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/1126 6、庚肝（、庚肝（HGVHGV）主要经血液和注射传播，呈慢性主要经血液和注射传播，呈慢性发病过程发病过程 抗抗HGVHGV阳性阳性 为感染性标志为感染性标志HGVHGVRNARNA阳性阳性 病毒确切存在病毒确切存在6、庚肝（HGV）主要经血液和注射传播，呈慢性发病过程2424病毒病毒传染途径染途径感染型感染型态分布区域分布区域流行率流行率疫苗疫苗/有无有无甲型肝炎病甲型肝炎病毒毒(HAV)(HAV)经肠道道仅有急性感有急性感染染最流行于非洲，中最流行于非洲，中东，南美洲及南美洲及东南南亚变动的的偶偶发性的地方性流性的地方性流行病行病约每每5 5至至1010年年发生生有有乙型肝炎病乙型肝炎病毒毒 (HBV)(HBV)非非经肠道道急性感染慢急性感染慢性感染性感染(5-(5-10)10)最流行于非洲，最流行于非洲，东南南亚，加拿大北部及南，加拿大北部及南美洲美洲三三亿五千万人五千万人是慢性是慢性带原者原者有有丙型肝炎病丙型肝炎病毒毒 (HCV)(HCV)非非经肠道道急性感染慢急性感染慢性感染性感染 (50-70)(50-70)最流行于中最流行于中东，在，在东欧，南美洲，南非，欧，南美洲，南非，亚洲，地中海是中等洲，地中海是中等的的一一亿七千万人七千万人是慢性是慢性带原者原者无无丁型肝炎病丁型肝炎病毒毒(HDV)(HDV)非非经肠急性感急性感染染HBVHBV是必慢是必慢性感染要的性感染要的辅助助(5-10)(5-10)因子因子 和和HBVHBV相似相似 苏联部部分地区是最常分地区是最常见的的依地区不同依地区不同约(HBV(HBV为慢性慢性HBVHBV带原者的原者的10-10-60%60%有疫苗有疫苗戊型肝炎病戊型肝炎病毒毒 (HEV)(HEV)经肠道道仅有急性感有急性感染染曾在曾在亚洲，北非及墨洲，北非及墨西哥流行西哥流行过变动的的偶偶发性的地方性流性的地方性流行病行病约每每5 5至至1010年年发生生 庚型肝炎病庚型肝炎病毒毒 (HGV)(HGV)非非经肠道道急性感染及急性感染及慢性感染慢性感染不清楚不清楚不清楚不清楚无无病毒传染途径感染型态分布区域流行率疫苗/有无甲型肝炎病毒(H2525不同类型肝炎的预后1 1 1 1 甲肝甲肝 临床表现不甚严重，大多数病人无症状呈临床表现不甚严重，大多数病人无症状呈隐性感染或亚临床型，极少数可呈重型肝炎经过，隐性感染或亚临床型，极少数可呈重型肝炎经过，但病死率明显低于乙、丙、丁型重症肝炎。但病死率明显低于乙、丙、丁型重症肝炎。2 2 2 2 乙肝乙肝 我国成人感染率为我国成人感染率为42.7%42.7%80.77%80.77%，HBsAgHBsAg携带者为携带者为10.9%10.9%，成人感染后约，成人感染后约60%60%呈一过性亚呈一过性亚临床型传染病，约临床型传染病，约25%25%呈急性肝炎发作，大多顺利恢呈急性肝炎发作，大多顺利恢复，少数急性感染者发展为严重的暴发性肝炎，且复，少数急性感染者发展为严重的暴发性肝炎，且病死率高。约病死率高。约10%10%以上可发展为慢性肝炎、反复发作以上可发展为慢性肝炎、反复发作后转为或发展为慢性重型肝炎或肝硬化，若干年后后转为或发展为慢性重型肝炎或肝硬化，若干年后可发展为肝癌。可发展为肝癌。不同类型肝炎的预后1 甲肝 临床表现不甚严重，大多数病人无26263 丙肝丙肝 急性和慢性丙肝的临床与其它肝炎相似，但不少急性肝炎呈隐性发病，表现为单项轻至中度ALT升高。约40%60%病人由急性转为慢性，进而发展为肝硬化，后者可发生癌变，约有13%的慢性丙肝病人不经肝硬化直接发展为肝癌。丙肝发展为急性、亚急性及慢性重型肝炎机会较多。乙、丙重叠感染可明显增加癌变和重症化的发生率。3 丙肝 急性和慢性丙肝的临床与其它肝炎相似，但不少急性肝27274 4 丁肝丁肝 丁肝只发生在HBV感染者中，极少单纯感染。与HBV同时感染者与自限性乙肝相似，随HBV感染终止而终止，多数预后良好，少数慢性化。但同时感染的肝损害及重症化比单纯感染者为著。重叠感染表现为多样化，可呈急性或慢性过程，后者可发展为慢性HDV感染，且发展。为慢性重型肝炎机会较多4 丁肝 丁肝只发生在HBV感染者中，极少单纯感染。与HBV28285 5 戊肝戊肝 发病机理与细胞免疫有关。临床上大多数为急性起病，包括黄疸型和无黄疸型，经一段治疗可自行康复，少数患者呈急性重型或亚急性重型肝炎的经过，以孕妇为多见，病死率高达20%左右。6 庚肝庚肝 目前HGV临床上的含意仍不十分清楚。国内报告急性庚型肝炎临床特点与甲型肝炎相似，大部分在1个月左右痊愈，个别病程迁延至224日。5 戊肝 发病机理与细胞免疫有关。临床上大多数为急性起病，2929三、关于常用的几项肝功能指标三、关于常用的几项肝功能指标ALT/GPT ALT/GPT 谷谷-丙转氨酶丙转氨酶 正常值正常值0 040/L40/LAST AST 谷谷-草转氨酶草转氨酶 正常值正常值0 040/L40/L 超过正常值，提示肝细胞破坏，肝损害。超过正常值，提示肝细胞破坏，肝损害。此外，心功能不全、药物损害、病毒感染等此外，心功能不全、药物损害、病毒感染等均可升高。均可升高。当确诊肝病后，当确诊肝病后，ASTASTALTALT时，说明病毒明时，说明病毒明显加重。显加重。三、关于常用的几项肝功能指标ALT/GPT 谷-丙转氨酶3030ALP/AKPALP/AKPALP/AKPALP/AKP（碱性磷酸酶）（碱性磷酸酶）（碱性磷酸酶）（碱性磷酸酶）升高：阻塞性黄疸，或浸润病变。有胆道肿瘤，升高：阻塞性黄疸，或浸润病变。有胆道肿瘤，升高：阻塞性黄疸，或浸润病变。有胆道肿瘤，升高：阻塞性黄疸，或浸润病变。有胆道肿瘤，骨肿瘤时显著升高。骨肿瘤时显著升高。骨肿瘤时显著升高。骨肿瘤时显著升高。注意：妊娠期、学龄前儿童。生理性增高：钙沉注意：妊娠期、学龄前儿童。生理性增高：钙沉注意：妊娠期、学龄前儿童。生理性增高：钙沉注意：妊娠期、学龄前儿童。生理性增高：钙沉积，使骨骼发育。积，使骨骼发育。积，使骨骼发育。积，使骨骼发育。GGTGGTGGTGGT（GTGTGTGT）（谷氨酰转肽酶）（谷氨酰转肽酶）（谷氨酰转肽酶）（谷氨酰转肽酶）肝炎时轻度升高；肝硬化时中度升高；肝呈升高肝炎时轻度升高；肝硬化时中度升高；肝呈升高肝炎时轻度升高；肝硬化时中度升高；肝呈升高肝炎时轻度升高；肝硬化时中度升高；肝呈升高提肝病加重提肝病加重提肝病加重提肝病加重AFP AFP AFP AFP（甲胎蛋白）（甲胎蛋白）（甲胎蛋白）（甲胎蛋白）原发性肝癌，肝病，妊娠等原发性肝癌，肝病，妊娠等原发性肝癌，肝病，妊娠等原发性肝癌，肝病，妊娠等ALP/AKP（碱性磷酸酶）3131四、慢性肝炎的治疗四、慢性肝炎的治疗 治疗原则：应采取整体综合疗法治疗原则：应采取整体综合疗法 一般治疗一般治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 免疫调节类药物免疫调节类药物 抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗中医药治疗中医药治疗四、慢性肝炎的治疗 治疗原则：应采取整体综合疗法 3232一般治疗一般治疗 均衡膳食，生活规律，积极休息；均衡膳食，生活规律，积极休息；心理治疗，保持精神愉快；心理治疗，保持精神愉快；绝对禁酒，忌用损肝药物；绝对禁酒，忌用损肝药物；预防感冒，节制性生活。预防感冒，节制性生活。一般治疗 均衡膳食，生活规律，积极休息；心理治疗，保持精神3333抗病毒治疗抗病毒治疗 总的来说，尚无抗病毒特效药物总的来说，尚无抗病毒特效药物 干扰素类：干扰素类：或或干扰素干扰素核苷类药物：拉米夫定核苷类药物：拉米夫定 法昔洛韦（丽法昔洛韦（丽珠风）珠风）非核苷类药：尼维拉平非核苷类药：尼维拉平 地尔韦定地尔韦定蛋白酶类抑制剂：磷甲酸钠注射液（可蛋白酶类抑制剂：磷甲酸钠注射液（可耐）耐）抗病毒治疗 总的来说，尚无抗病毒特效药物 3434免疫调节类药物免疫调节类药物 胸腺五肽、日达仙等胸腺五肽、日达仙等 左旋咪唑涂布剂等左旋咪唑涂布剂等 免疫调节类药物 胸腺五肽、日达仙等3535特别提醒特别提醒 严严严严格格格格掌掌掌掌握握握握使使使使用用用用抗抗抗抗病病病病毒毒毒毒药药药药物物物物指指指指标标标标：HBVHBVHBVHBVDNADNADNADNA阳阳阳阳性性性性或或或或HCVHCVHCVHCVRNARNARNARNA阳性，阳性，阳性，阳性，ALTALTALTALT轻度升高，黄疸指数正常。轻度升高，黄疸指数正常。轻度升高，黄疸指数正常。轻度升高，黄疸指数正常。主主主主张张张张联联联联合合合合用用用用药药药药：联联联联合合合合用用用用药药药药比比比比单单单单纯纯纯纯用用用用药药药药疗疗疗疗效效效效提提提提高高高高4040404060%60%60%60%。常规方法：常规方法：常规方法：常规方法：(1)(1)(1)(1)干扰素针干扰素针干扰素针干扰素针300300300300万万万万Iu.im.Iu.im.Iu.im.Iu.im.每周三次每周三次每周三次每周三次;拉米夫定片拉米夫定片拉米夫定片拉米夫定片100mg,po.100mg,po.100mg,po.100mg,po.每日一次。每日一次。每日一次。每日一次。6 6 6 6个月以上个月以上个月以上个月以上 .(2)(2)(2)(2)干扰素针干扰素针干扰素针干扰素针300300300300万万万万Iu.im.Iu.im.Iu.im.Iu.im.每周三次每周三次每周三次每周三次;病毒唑片病毒唑片病毒唑片病毒唑片 800mg800mg800mg800mg，po.po.po.po.每日一次。每日一次。每日一次。每日一次。6 6 6 6个月以上。个月以上。个月以上。个月以上。特别提醒 严格掌握使用抗病毒药物指标：HBVDNA阳性或3636干扰素十个不用原则干扰素十个不用原则v黄疸高于正常两倍以上者黄疸高于正常两倍以上者黄疸高于正常两倍以上者黄疸高于正常两倍以上者 v进行性肝硬化者进行性肝硬化者进行性肝硬化者进行性肝硬化者v甲亢、甲状腺炎者甲亢、甲状腺炎者甲亢、甲状腺炎者甲亢、甲状腺炎者v妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期v血小板减少，白细胞减少者血小板减少，白细胞减少者血小板减少，白细胞减少者血小板减少，白细胞减少者 v有自身免疫疾病者有自身免疫疾病者有自身免疫疾病者有自身免疫疾病者v肯定母婴垂直传播者肯定母婴垂直传播者肯定母婴垂直传播者肯定母婴垂直传播者v精神分裂症，内源性抑郁症精神分裂症，内源性抑郁症精神分裂症，内源性抑郁症精神分裂症，内源性抑郁症v肾移植术后肾移植术后肾移植术后肾移植术后v伴有严重冠心病者伴有严重冠心病者伴有严重冠心病者伴有严重冠心病者干扰素十个不用原则黄疸高于正常两倍以上者 3737抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗 复方益肝灵片复方益肝灵片甘利欣胶囊甘利欣胶囊肝得健（易善复）肝得健（易善复）美能美能 抗炎保肝治疗 复方益肝灵片3838中医药治疗中医药治疗 病病毒毒性性肝肝炎炎属属中中医医“黄黄疸疸”“”“肋肋痛痛”范范畴。畴。甲甲肝肝、戊戊肝肝属属湿湿热热病病毒毒壅壅积积于于肝肝胆胆，致致使使肝肝胆胆疏疏泄泄失失常常，脾脾胃胃升升降降失失司司，病病邪邪偏于气分。故其湿热较易清除。偏于气分。故其湿热较易清除。乙肝、丙肝属湿热病毒侵袭肝胆，致使乙肝、丙肝属湿热病毒侵袭肝胆，致使肝胆气滞血瘀，脾胃纳运失和，病邪偏肝胆气滞血瘀，脾胃纳运失和，病邪偏于血分。故其病邪难于清除。于血分。故其病邪难于清除。中医药治疗 病毒性肝炎属中医“黄疸”“肋痛”范畴。3939 慢性肝炎的治疗，当宏观辨证与微慢性肝炎的治疗，当宏观辨证与微观辨证相结合，全面分析病情，重视标观辨证相结合，全面分析病情，重视标本关系。因其病机往往湿热疫毒、气滞本关系。因其病机往往湿热疫毒、气滞血瘀未除而脾胃失调，正气已虚。即虚血瘀未除而脾胃失调，正气已虚。即虚实夹杂，湿郁互结，所以治疗上当以清实夹杂，湿郁互结，所以治疗上当以清化调理为主，不宜大苦大寒，大清大泻，化调理为主，不宜大苦大寒，大清大泻，也不宜大热大补。也不宜大热大补。慢性肝炎的治疗，当宏观辨证与微观辨证相结合，全面4040清清热热药药：茵茵陈陈、连连翘翘 、公公英英、败败酱酱草草、虎虎 杖、栀子等杖、栀子等利湿药利湿药：多以藿朴夏苓汤或三仁汤为多：多以藿朴夏苓汤或三仁汤为多调理脾胃调理脾胃：多以柴胡疏肝散或一贯煎加减：多以柴胡疏肝散或一贯煎加减调调理理气气血血：桃桃仁仁、丹丹参参、茜茜草草、赤赤芍芍，泽泽兰兰、鸡血藤等。鸡血藤等。调调补补肝肝肾肾：肝肝体体阴阴而而用用阳阳，故故肝肝阴阴易易伤伤。多多用生地、山萸肉、枸杞子、女贞子、五味子。用生地、山萸肉、枸杞子、女贞子、五味子。清热药：茵陈、连翘、公英、败酱草、虎 杖、栀子等4141本院制剂本院制剂肝肝欣欣康康丸丸清清热热解解毒毒，理理气气活血，调理脾胃活血，调理脾胃软肝化纤胶囊软肝化纤胶囊软肝散积，软肝散积，活血止血活血止血 本院制剂4242谢谢！谢谢！谢谢！434344写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits44写在最后成功的基础在于好的学习习惯谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C45