慢性肾衰的治疗ppt课件

慢性肾衰的治疗莫志宁1慢性肾衰的治疗慢性肾衰的治疗莫志宁1慢性肾衰的治疗2慢性肾衰的治疗2慢性肾衰的治疗3慢性肾衰的治疗3慢性肾衰的治疗4507074慢性肾衰的治疗4507074慢性肾衰的治疗慢性肾脏病(CKD）定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（60ml/min1.73m2）超过3个月，即为CKD。5慢性肾衰的治疗慢性肾脏病(CKD）定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障6慢性肾衰的治疗6慢性肾衰的治疗7慢性肾衰的治疗7慢性肾衰的治疗8慢性肾衰的治疗8慢性肾衰的治疗一、原发疾病和加重因素的治疗二、慢性肾衰的一体化治疗治疗9慢性肾衰的治疗一、原发疾病和加重因素的治疗治疗9慢性肾衰的治疗一、一、10慢性肾衰的治疗一、10慢性肾衰的治疗11慢性肾衰的治疗11慢性肾衰的治疗水的平衡，即干体重。如何判断：1)患者自觉舒适，没有眼睑、面部及两下肢浮肿。2)患者无活动后呼吸困难，无夜间胸闷而憋醒。3)血液透析后患者血压基本正常。4)胸部X线片：心影不大，肺野清晰，无胸水征。5)超声心动图示心脏大小正常。二、纠正水、电解质紊乱12慢性肾衰的治疗水的平衡，即干体重。二、纠正水、电解质紊乱12慢性肾衰的治疗Na轻、中度的低钠血症，一般无需特殊处理，而是分析可能病因，对于真性低钠方谨慎补钠，对于重度低钠患者也应是有步骤逐步补钠。K首先应积极预防高钾血症，GFR25ml/min时应适度限制钾的摄入，GFR5.5mmol/l时更加严重限制钾的摄入。可能导致高钾血症的药物：1）受体阻滞剂，如倍他乐克、拉贝洛尔；2）血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利；3）非甾体类抗炎药，如阿司匹林；4）钙调磷酸酶抑制剂，如环磷酰胺、他克莫司；5）肝素；6）某些利尿药，如氨苯蝶啶以及醛固酮拮抗剂，如螺内酯二、纠正水、电解质紊乱13慢性肾衰的治疗Na轻、中度的低钠血症，一般无需特殊处理，而是分析可抗毒抗毒药物物钙剂 可预防心脏事件，1-3min起效，持续30-60min，应作为起始治疗（特别是血清钾7mmol/L或出现P波渐消失、高尖的T波、QRS延长等），如患者需应用洋地黄类制剂或存在明显心衰，钙剂应用禁用！促促进钾向向细胞内胞内转移移药物物 1）短效胰岛素（RI）+葡萄糖；2）2受体激动剂：沙丁胺醇10-20mg雾化吸入，心动过速患者慎用；3）碱剂，注意先补钙，后纠酸，NaHCO3与Ca2+不见面；促促进钾排泄排泄药物物1）利尿剂：首选袢利尿剂；2）血液透析，最快最有效的方法，但不是首选，因为需要准备过程。高钾血症的处理14慢性肾衰的治疗抗毒药物钙剂可预防心脏事件，1-3min起效，持应当每月监测HCO3-，让其维持在22.0mmol/l或以上纠正酸中毒有利于保持良好的营养状态，改善肌肉功能和2微球蛋白的代谢，降低合并症和死亡率碳酸氢钠片一般为1.5-3.0g/d，严重中可达3-15g/d，必要时静脉输入。三、纠正酸中毒15慢性肾衰的治疗应当每月监测HCO3-，让其维持在22.0mmol/l或以上CKD1-4期患者130/80mmHg；CKD5期患者140/90mmHg；维持性透析（MHD）患者有透析前和透析后血压、透析间期的家庭血压。数据表明透析前血压和死亡率之间有一个“U”形关联MHD患者透析前血压SBP控制在130159mmHg是合适的。四、高血压的治疗目标16慢性肾衰的治疗CKD1-4期患者130/80mmHg；四、高血压的治疗目对透析患者高血压的治疗应该首先严格控制盐分和容量超负荷，然后才是降压药物的剂量滴定或者强化治疗。限制饮食中钠的摄入，个体化调节透析液的钠浓度，避免短时间透析，并且尽量达到干体重是控制容量超负荷主要的非药物干预措施。选择合适的降压药物应该个体化，并应该基于血压降低的效果、是否具有心脏保护作用、透析期和透析间期的药代动力学以及不良反应等方面来选择，实验证明受体阻断剂、长效CCB能降低MHD的CVD发生率和死亡率。长效CCB不会被透析清除，它们的药代动力学不受肾衰竭影响，是最佳选择。经过优化控制措施后血压仍然控制不佳时，需要联合其他降压药物治疗时，除了利尿剂之外，主要的几种降压药都可以用来治疗透析患者的高血压。高血压的治疗策略17慢性肾衰的治疗对透析患者高血压的治疗应该首先严格控制盐分和容量超负荷，然后所有CRF的患者，初始无论有无CVD临床症状都需要评估心血管疾病，要筛查所有传统或非传统的心血管危险因子。传统因素：包括老年、男性、高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱、吸烟、缺乏运动等与一般人群相同的CVD危险因素；非传统因素，包括蛋白尿、贫血、钙磷代谢紊乱、高甲状旁腺素血症、氧化应激、微炎症、低蛋白血症、营养不良、潜在的血栓形成因子、高同型半胱氨酸血症等。各项危险因子指标处理基本与各指南意见一致，但需注意该类药物在CRF患者的药动学和药代学不同，调整or慎用or禁用！四、心血管疾病18慢性肾衰的治疗所有CRF的患者，初始无论有无CVD临床症状都需要评估心血管排除失血、造血原料缺乏等因素外，HGB100g/l时，就应启动rHuEPO的治疗。目标值110-120g/l，115g/l最好；应用rHuEPO治疗时应重视铁剂的补充；除非存在极严重贫血需及性纠正时，CFR患者不主张积极输血治疗，因为输血存在输血相关的各种必然风险，同时会导致致敏状态会影响移植效果。五、贫血19慢性肾衰的治疗排除失血、造血原料缺乏等因素外，HGB100g/l时，就应20慢性肾衰的治疗20慢性肾衰的治疗以往叫做“肾性骨病”，2005年正式更名为慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱（CKD-MBD）。根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期（eGFR1000pg/ml，每次4-6ug，每周2次，口服。活性维生素D使用方法：24慢性肾衰的治疗1）小剂量持续疗法:主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPK/DOQI2012K/DOQI2012K/DOQI2012K/DOQI2012年以前年以前年以前年以前七、透析时机的选择25慢性肾衰的治疗K/DOQI2012年以前七、透析时机的选择25慢性肾衰的治早透析早透析组GFR12ml/min，晚透析，晚透析组GFR9.8ml/min200926慢性肾衰的治疗早透析组GFR12ml/min，晚透析组GFR9.8ml/m27慢性肾衰的治疗27慢性肾衰的治疗KDOQI2015年最新的关于血液透析充分性的临床实践指南对透析时机描述如下：1）对于CKD）4期以上(GFR30ml/min/1.73m2的患者，应开始进行宣教，让患者及其家属知晓肾功能衰竭的后果和可以选择的治疗方式。治疗方式包括肾移植、腹膜透析、血液透析、药物保守治疗。2)对于选择血液透析的患者，应主要根据他们的临床表现来决定开始透析的时机，而不仅仅是肾功能的水平。需要评估的临床表现包括尿毒症的症状体征、蛋白质能量消耗的证据、代谢紊乱和容量负荷的程度。因此提出了“计划透析”的观点28慢性肾衰的治疗KDOQI2015年最新的关于血液透析充分性的临床实践指到目前，尚无循证证据可证明某种特定透析方式可作为伴有糖尿病ESKD患者的首选治疗。医师应公正地告知患者信息后，建议由患者自主选择透析方式。欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会（EDA-EDTA）指出：同血液透析（HD）相比，腹膜透析（PD）在起始透析2年内有更显著的生存获益，但长期透析的获益则较少。目前我国大部分患者因经济或工作原因无法维持每周三次的HD治疗，因此PD可能是一个较好的选择。八、透析方式的选择29慢性肾衰的治疗到目前，尚无循证证据可证明某种特定透析方式可作为伴有糖尿病尽量穿袖口宽松的内衣，穿衣时先穿有动静脉瘘的那只手臂，脱衣时要后脱那只手臂睡觉时，不要卧向做过手术的那侧，以免受压造瘘的手臂不要戴手表或佩戴过紧的饰物，不要提重物不能在造瘘的那只手臂测血压、抽血、静脉注射、输液、输血等九、动静脉内瘘的维护30慢性肾衰的治疗尽量穿袖口宽松的内衣，穿衣时先穿有动静脉瘘的那只手臂，脱衣时每天多次触摸瘘管有无震颤。通畅的动静脉内瘘，能扪及震颤或者听到血管杂音，如果震颤感减弱或无震颤，应及时与医生联系保持瘘侧肢体清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，保持伤口敷料清洁、干燥。敷料沾湿或污染时要及时更换，以防伤口感染。一旦发现切口有红肿、发热、疼痛等感染迹象时，要立即根据情况进一步处理。九、动静脉内瘘的维护31慢性肾衰的治疗每天多次触摸瘘管有无震颤。通畅的动静脉内瘘，能扪及震颤或者听急性肾损伤：（一）严重高钾血症，血钾7.0mmol/L或有严重心律失常。（二）急性肺水肿，对利尿剂无反应。（三）严重代谢性酸中毒，pH7.15，血HCO3-13mmol/L。慢性肾衰：1.药物不能控制的高血钾6.5mmol/L；2.水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压等药物不能控制时；3.药物不能纠正的代谢性酸中毒pH7.2；4.并发尿毒症性心包炎，中枢神经系统症状如神智恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。十、紧急透析指征32慢性肾衰的治疗急性肾损伤：十、紧急透析指征32慢性肾衰的治疗1.维持原量或减量使用大环内酯类、多西环素、某些青霉素类（例如氨苄西林、哌拉西林）和头孢菌素类中的头孢曲松、头孢哌酮当属此类。此类在肾功能轻度损害时按原剂量治疗，中度以上损害时需要减量。2.剂量需做适当调整的药物此类包括青霉素类、头孢菌素类和氟喹诺酮类中的大多数品种。需根据肾功能减退的情况适当的作剂量调整。3.避免使用此类药物有明显的肾毒性，且主要经肾排泄：氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等。十一、药物剂量的调整33慢性肾衰的治疗1.维持原量或减量使用大环内酯类、多西环素、某些青霉素类34慢性肾衰的治疗34慢性肾衰的治疗谢谢谢谢！35慢性肾衰的治疗谢谢！35慢性肾衰的治疗