多发性骨髓瘤的分层治疗课件

多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分多发性骨髓瘤的主要临床表现多发性骨髓瘤的主要临床表现/并发症并发症 单克隆蛋白骨髓浸润细胞因子释放骨质破坏无功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛贫血，出血神经系统症状高钙血症肾功能衰竭高粘血症淀粉样变性2 2多发性骨髓瘤的主要临床表现/并发症 单克隆蛋白骨髓浸润细胞因诊断标准（诊断标准（19971997）主要标准主要标准主要标准主要标准 1.1.1.1.组织活检证实有浆细胞瘤组织活检证实有浆细胞瘤组织活检证实有浆细胞瘤组织活检证实有浆细胞瘤 2.2.2.2.骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多 30%30%30%30%3.3.3.3.过量血清过量血清过量血清过量血清M M M M蛋白蛋白蛋白蛋白 3.5 3.5 3.5 3.5 2.0 2.0 2.0 2.0 尿中尿中尿中尿中k k k k 或或或或 l l l l轻链轻链轻链轻链 1.0 241.0 241.0 241.0 24小时小时小时小时 次要标准次要标准次要标准次要标准 A.A.A.A.骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多 10-30%10-30%10-30%10-30%B.MB.MB.MB.M蛋白未达主要标准的第蛋白未达主要标准的第蛋白未达主要标准的第蛋白未达主要标准的第3 3 3 3项项项项 C.C.C.C.溶骨性病变溶骨性病变溶骨性病变溶骨性病变 D.D.D.D.正常正常正常正常 降低降低降低降低 500 500 500 500 1 1 1 1 6 6 6 6 3 3诊断标准（1997）主要标准次要标准3确诊条件确诊条件 2 2 2 2个主要标准个主要标准个主要标准个主要标准 1 1 1 1个主要个主要个主要个主要 +1+1+1+1个次要标准个次要标准个次要标准个次要标准 1,1,1 1,1,1 1,1,1 1,1,1 2,2,22,2,22,2,22,2,2 3,3,33,3,33,3,33,3,3 包含包含包含包含A A A A及及及及B B B B的三个次要标准的三个次要标准的三个次要标准的三个次要标准,4 4确诊条件2个主要标准4最低诊断标准最低诊断标准 （同时符合下列二项）（同时符合下列二项）骨髓单克隆浆细胞骨髓单克隆浆细胞10%(10%(或虽或虽10%10%但证实为克隆性但证实为克隆性)和和/或活检为浆细胞瘤且血清或活检为浆细胞瘤且血清+尿出现单克隆尿出现单克隆M M蛋白（低于蛋白（低于主要诊断标准）；如未检测出主要诊断标准）；如未检测出M M蛋白，则需骨髓单克隆浆细胞蛋白，则需骨髓单克隆浆细胞30%30%和和/或活检为浆细胞瘤或活检为浆细胞瘤骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）5 5最低诊断标准（同时符合下列二项）骨髓单克隆浆细胞10有症状或无症状诊断标准有症状或无症状诊断标准有症状诊断标准有症状诊断标准有症状诊断标准有症状诊断标准:符合的诊断标准。符合的诊断标准。符合的诊断标准。符合的诊断标准。出现任何。出现任何。出现任何。出现任何。无症状诊断标准无症状诊断标准无症状诊断标准无症状诊断标准:符合的诊断标准。符合的诊断标准。符合的诊断标准。符合的诊断标准。没有任何的症状没有任何的症状没有任何的症状没有任何的症状及及及及体征体征体征体征 6 6有症状或无症状诊断标准有症状诊断标准:无症状诊断标准:6分分 型型 型型型型型型型型型型型型型型型型型型型型轻链型轻链型轻链型轻链型双克隆型双克隆型双克隆型双克隆型不分泌型不分泌型不分泌型不分泌型 7 7 分 型 型型7多发性骨髓瘤临床分期系统多发性骨髓瘤临床分期系统 多发性骨髓瘤国际分期（多发性骨髓瘤国际分期（)和分期标准和分期标准 染色体异常的危险度分级染色体异常的危险度分级8 8多发性骨髓瘤临床分期系统多发性骨髓瘤国际分期（)8和分期标准和分期标准(1975)分期分期瘤细胞数瘤细胞数分期标准分期标准I期期100；2）血清钙正常）血清钙正常3）X线无溶骨病变；线无溶骨病变；4）50；30轻链型：轻链型：1.2x101221)123)进展性溶骨性病变进展性溶骨性病变4)70；50尿轻链型尿轻链型1224hA:血肌苷血肌苷2.09 9 和分期标准(1975)92 2 ;2M 3.5 3.5 22M 3.5 3.5 32M 5.5 1 3.5 2 3多发性骨髓瘤国际分期多发性骨髓瘤国际分期()(),.2005;102:190a .2M 3.55.510102 2 ;2M 3.5 3.5 诊断时分期诊断时分期诊断时分期诊断时分期5 5 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率中位生存期中位生存期中位生存期中位生存期I I I I期期期期50%50%50%50%60 60 60 60 个月个月个月个月期期期期40%40%40%40%41414141个月个月个月个月期期期期10-25%10-25%10-25%10-25%23232323个月个月个月个月患者生存期患者生存期-依据分期依据分期1111诊断时分期5年生存率中位生存期I期50%60 个月期40%4分期分期及及分期相比分期相比 三期间有显著的生存差异（三期间有显著的生存差异（P0.0001)P0.0001)及及分期相比，能更好的预测结果分期相比，能更好的预测结果 未包括细胞遗传学指标未包括细胞遗传学指标1212分期及分期相比三期间有显著的生存差异（P 65 岁）岁）:不建议移植不建议移植过去的标准方案是过去的标准方案是目前的标准方案是目前的标准方案是 新药新药2020多发性骨髓瘤治疗的共识年轻骨髓瘤患者（65 岁）:20主要治疗方法主要治疗方法 化疗：传统化疗方案化疗：传统化疗方案 细胞因子：主要为干扰素细胞因子：主要为干扰素a a 靶向治疗：包括反应停和衍生物及蛋白体酶抑制剂（靶向治疗：包括反应停和衍生物及蛋白体酶抑制剂（341341万珂）万珂）造血干细胞移植：主要为造血干细胞移植：主要为 并发症及对症支持治疗并发症及对症支持治疗 2121主要治疗方法化疗：传统化疗方案21对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲类），以免对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲类），以免在干细胞采集前引起干细胞储备不足在干细胞采集前引起干细胞储备不足适合移植者初治方案适合移植者初治方案沙利度胺沙利度胺/（2B2B类）类）万珂万珂/（2B2B类）类）万珂万珂/阿霉素阿霉素/（2B2B类）类）不适合移植者初治方案不适合移植者初治方案（1 1类）类）万珂万珂+（2B2B类）类）沙利度胺沙利度胺/（2B2B类）类）化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案维持治疗方案维持治疗方案强的松强的松 （2B2B类）类）干扰素（干扰素（2B2B类）类）解救治疗方案解救治疗方案重复上次方案（若重复上次方案（若 6 6个月后复发）个月后复发）万珂（万珂（1 1 类）类）万珂万珂/环磷酰胺环磷酰胺大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/2222化疗方案22方案方案 为传统的经典一线方案。为传统的经典一线方案。为传统的经典一线方案。为传统的经典一线方案。用法：用法：用法：用法：M 92 M 92 M 92 M 92 P 100,P 100,P 100,P 100,连用连用连用连用4 4 4 4天天天天 28282828天为一疗程天为一疗程天为一疗程天为一疗程 M 52 M 52 M 52 M 52 P 40,P 40,P 40,P 40,连用连用连用连用7 7 7 7天。天。天。天。28282828天为一疗程。天为一疗程。天为一疗程。天为一疗程。2323方案为传统的经典一线方案。23 年龄年龄 6565岁（岁（65-9265-92岁）岁）113113例应用方案治疗，有效率例应用方案治疗，有效率69%69%，-期中位生存期期中位生存期7070个月；个月；期患者为期患者为3838个个月。（美国东部癌症协作组）月。（美国东部癌症协作组）2424 年龄65岁（65-92岁）113例应用方案治疗，有效率方案方案 用法：长春新碱（用法：长春新碱（用法：长春新碱（用法：长春新碱（V V V V）：）：）：）：0.40.40.40.4静滴静滴静滴静滴d14d14d14d14 阿霉素（阿霉素（阿霉素（阿霉素（A A A A）：）：）：）：9 m2 9 m2 9 m2 9 m2 静注静注静注静注d14d14d14d14 地塞米松（地塞米松（地塞米松（地塞米松（D D D D）：）：）：）：40404040口服口服口服口服d14d14d14d14、d912d912d912d912、d1720d1720d1720d1720 4 4 4 4周为一疗程，周为一疗程，周为一疗程，周为一疗程，4 4 4 4个疗程的疗效对初治患者个疗程的疗效对初治患者个疗程的疗效对初治患者个疗程的疗效对初治患者 有效率约为有效率约为有效率约为有效率约为75%75%75%75%，对复发或难治患者有效，对复发或难治患者有效，对复发或难治患者有效，对复发或难治患者有效 率约为率约为率约为率约为50%50%50%50%。的疗效。的疗效。的疗效。的疗效及及及及相似。相似。相似。相似。2525方案用法：长春新碱（V）：0.4静滴d1425方案方案以往是治疗复发和难治性的最佳方案。以往是治疗复发和难治性的最佳方案。以往是治疗复发和难治性的最佳方案。以往是治疗复发和难治性的最佳方案。有效率较高，对骨髓抑制作用较小。有效率较高，对骨髓抑制作用较小。近年经常近年经常及及靶向药物联合应用，取得了满意效果，靶向药物联合应用，取得了满意效果，其疗效主要为大剂量地塞米松的作用。其疗效主要为大剂量地塞米松的作用。因此在制定方案时最好不要减少用地塞米松的剂量和天数。因此在制定方案时最好不要减少用地塞米松的剂量和天数。2626方案以往是治疗复发和难治性的最佳方案。有效率较高，对骨髓抑地塞米松治疗地塞米松治疗地塞米松治疗地塞米松治疗 应用大剂量地塞米松死亡率可达应用大剂量地塞米松死亡率可达应用大剂量地塞米松死亡率可达应用大剂量地塞米松死亡率可达10%10%，E4A03E4A03试验小剂量死亡率小于试验小剂量死亡率小于试验小剂量死亡率小于试验小剂量死亡率小于2%2%小剂量地塞米松大多能提高生存率，小剂量地塞米松大多能提高生存率，小剂量地塞米松大多能提高生存率，小剂量地塞米松大多能提高生存率，及及及及减少感染率相关死亡率（低剂量地塞米松减少感染率相关死亡率（低剂量地塞米松减少感染率相关死亡率（低剂量地塞米松减少感染率相关死亡率（低剂量地塞米松120-160120-160周期而不是经典的周期而不是经典的周期而不是经典的周期而不是经典的1212天一周期即天一周期即天一周期即天一周期即480480周期）周期）周期）周期）小剂量地塞米松与其他药物如硼替唑米联合可以获得很好的缓解率小剂量地塞米松与其他药物如硼替唑米联合可以获得很好的缓解率小剂量地塞米松与其他药物如硼替唑米联合可以获得很好的缓解率小剂量地塞米松与其他药物如硼替唑米联合可以获得很好的缓解率 未来方向地塞米松联合新药，减少激素应用方案未来方向地塞米松联合新药，减少激素应用方案未来方向地塞米松联合新药，减少激素应用方案未来方向地塞米松联合新药，减少激素应用方案2727地塞米松治疗27的细胞因子治疗的细胞因子治疗 干扰素（干扰素（干扰素（干扰素（a a a a）a a a a用于治疗已用于治疗已用于治疗已用于治疗已30303030余年，对具有免疫缺陷的老年患者能起到调节免疫，帮助抗病毒感染的作用外，主要余年，对具有免疫缺陷的老年患者能起到调节免疫，帮助抗病毒感染的作用外，主要余年，对具有免疫缺陷的老年患者能起到调节免疫，帮助抗病毒感染的作用外，主要余年，对具有免疫缺陷的老年患者能起到调节免疫，帮助抗病毒感染的作用外，主要还能够下调还能够下调还能够下调还能够下调6R6R6R6R和抑制瘤细胞生长的作用。因此曾作为的诱导缓解或维持治疗。其疗效至少需要持续应用和抑制瘤细胞生长的作用。因此曾作为的诱导缓解或维持治疗。其疗效至少需要持续应用和抑制瘤细胞生长的作用。因此曾作为的诱导缓解或维持治疗。其疗效至少需要持续应用和抑制瘤细胞生长的作用。因此曾作为的诱导缓解或维持治疗。其疗效至少需要持续应用3 3 3 3个个个个月方可评价。月方可评价。月方可评价。月方可评价。2828的细胞因子治疗干扰素（a）28 欧洲多中心评价欧洲多中心评价欧洲多中心评价欧洲多中心评价2b2b2b2b长期应用的效果，共长期应用的效果，共长期应用的效果，共长期应用的效果，共583583583583例，均用方案，随机对比用或不用效果，并于例，均用方案，随机对比用或不用效果，并于例，均用方案，随机对比用或不用效果，并于例，均用方案，随机对比用或不用效果，并于1 1 1 1、6 6 6 6、12121212、24242424、36363636、48484848个月随访并评价病人的生活质量，第个月随访并评价病人的生活质量，第个月随访并评价病人的生活质量，第个月随访并评价病人的生活质量，第1 1 1 1年应用组经常伴有发热、乏力、恶心、呕吐、肌痛、食欲减退及皮年应用组经常伴有发热、乏力、恶心、呕吐、肌痛、食欲减退及皮年应用组经常伴有发热、乏力、恶心、呕吐、肌痛、食欲减退及皮年应用组经常伴有发热、乏力、恶心、呕吐、肌痛、食欲减退及皮肤干燥等副作用，肤干燥等副作用，肤干燥等副作用，肤干燥等副作用，24242424个月个月个月个月60%60%60%60%病人仍存在上述问题，虽然应用组的稳定期较未用组延长病人仍存在上述问题，虽然应用组的稳定期较未用组延长病人仍存在上述问题，虽然应用组的稳定期较未用组延长病人仍存在上述问题，虽然应用组的稳定期较未用组延长56565656个月，由于存在个月，由于存在个月，由于存在个月，由于存在较多的副作用，影响日常生活，因此得不偿失（，较多的副作用，影响日常生活，因此得不偿失（，较多的副作用，影响日常生活，因此得不偿失（，较多的副作用，影响日常生活，因此得不偿失（，1996199619961996）2929欧洲多中心评价2b长期应用的效果，共583例，均用方案，随机靶向治疗靶向治疗靶向治疗靶向治疗 反应停及衍生物反应停及衍生物反应停及衍生物反应停及衍生物 蛋白酶体抑制剂蛋白酶体抑制剂蛋白酶体抑制剂蛋白酶体抑制剂3030靶向治疗反应停及衍生物30反应停反应停反应停反应停 西德研制成功（西德研制成功（西德研制成功（西德研制成功（1953195319531953）为谷氨酸衍生物）为谷氨酸衍生物）为谷氨酸衍生物）为谷氨酸衍生物 英国按催眠药推广应用（英国按催眠药推广应用（英国按催眠药推广应用（英国按催眠药推广应用（1957195719571957）世界世界世界世界46464646个国家用于孕妇止吐（个国家用于孕妇止吐（个国家用于孕妇止吐（个国家用于孕妇止吐（1957-19611957-19611957-19611957-1961）海豹儿畸形而禁用海豹儿畸形而禁用海豹儿畸形而禁用海豹儿畸形而禁用 美国批准上市（美国批准上市（美国批准上市（美国批准上市（1998199819981998）用于治疗瘤型麻风、相关并发症、结节性红斑以及、等）用于治疗瘤型麻风、相关并发症、结节性红斑以及、等）用于治疗瘤型麻风、相关并发症、结节性红斑以及、等）用于治疗瘤型麻风、相关并发症、结节性红斑以及、等3131反应停西德研制成功（1953）为谷氨酸衍生物31治疗机理治疗机理治疗机理治疗机理 抑制了体内血管内皮生长因子（）和碱性成纤维细胞生长因子（抑制了体内血管内皮生长因子（）和碱性成纤维细胞生长因子（抑制了体内血管内皮生长因子（）和碱性成纤维细胞生长因子（抑制了体内血管内皮生长因子（）和碱性成纤维细胞生长因子（b b b b）的促血管新生作用，切断微环境的支）的促血管新生作用，切断微环境的支）的促血管新生作用，切断微环境的支）的促血管新生作用，切断微环境的支持持持持 抑制高抑制高抑制高抑制高的合成从而降低细胞依赖的的合成从而降低细胞依赖的的合成从而降低细胞依赖的的合成从而降低细胞依赖的6 6 6 6自分泌和旁分泌的水平自分泌和旁分泌的水平自分泌和旁分泌的水平自分泌和旁分泌的水平3232治疗机理抑制了体内血管内皮生长因子（）和碱性成纤维细胞生长因 抑制整合素的表达从而制止细胞的转移以及抑制整合素的表达从而制止细胞的转移以及抑制整合素的表达从而制止细胞的转移以及抑制整合素的表达从而制止细胞的转移以及及及及及血管内皮细胞的粘连作用血管内皮细胞的粘连作用血管内皮细胞的粘连作用血管内皮细胞的粘连作用 增加增加增加增加8+8+8+8+细胞（细胞（细胞（细胞（1 1 1 1）降低）降低）降低）降低48+48+48+48+比例从而促进比例从而促进比例从而促进比例从而促进、2 2 2 2的分泌，影响细胞的增值的分泌，影响细胞的增值的分泌，影响细胞的增值的分泌，影响细胞的增值 （等，（等，（等，（等，1999199919991999）3333抑制整合素的表达从而制止细胞的转移以及及血管内皮细胞的粘连作 对初治、复发和难治性均有效，对初治、复发和难治性均有效，对初治、复发和难治性均有效，对初治、复发和难治性均有效，及及及及 化疗合用具有协同作用，亦可用于肾衰以及长化疗合用具有协同作用，亦可用于肾衰以及长化疗合用具有协同作用，亦可用于肾衰以及长化疗合用具有协同作用，亦可用于肾衰以及长 期透析的病人，亦可作为前代期透析的病人，亦可作为前代期透析的病人，亦可作为前代期透析的病人，亦可作为前代 替方案作为第一线治疗，因此适应症的范替方案作为第一线治疗，因此适应症的范替方案作为第一线治疗，因此适应症的范替方案作为第一线治疗，因此适应症的范 围较广。围较广。围较广。围较广。(.2005)(.2005)(.2005)(.2005)3434对初治、复发和难治性均有效，及34的标准用法的标准用法的标准用法的标准用法 起始量起始量起始量起始量 200200200200 若无严重不良反应，可耐受者每两周增加若无严重不良反应，可耐受者每两周增加若无严重不良反应，可耐受者每两周增加若无严重不良反应，可耐受者每两周增加 200200200200 最高剂量为最高剂量为最高剂量为最高剂量为 800800800800 疗程至少疗程至少疗程至少疗程至少4 4 4 4周周周周3535的标准用法起始量 20035反应停的不良反应反应停的不良反应 乏力、困倦、抑郁乏力、困倦、抑郁乏力、困倦、抑郁乏力、困倦、抑郁 食欲减退、便秘食欲减退、便秘食欲减退、便秘食欲减退、便秘 发热、皮疹发热、皮疹发热、皮疹发热、皮疹 神经功能失调、共济失调、末梢神经炎神经功能失调、共济失调、末梢神经炎神经功能失调、共济失调、末梢神经炎神经功能失调、共济失调、末梢神经炎 高凝状态到深静脉血栓（）为比较重的副作用。高凝状态到深静脉血栓（）为比较重的副作用。高凝状态到深静脉血栓（）为比较重的副作用。高凝状态到深静脉血栓（）为比较重的副作用。3636反应停的不良反应乏力、困倦、抑郁36个体化用药个体化用药多数作者认为起始剂量应为多数作者认为起始剂量应为多数作者认为起始剂量应为多数作者认为起始剂量应为100100100100，一般增至，一般增至，一般增至，一般增至 400400400400即可，个人耐受良好的病人可增至即可，个人耐受良好的病人可增至即可，个人耐受良好的病人可增至即可，个人耐受良好的病人可增至800800800800，所得较好疗效后维持量，所得较好疗效后维持量，所得较好疗效后维持量，所得较好疗效后维持量约约约约200200200200，睡前顿服，疗程至少，睡前顿服，疗程至少，睡前顿服，疗程至少，睡前顿服，疗程至少3 3 3 3个月，有的强调个月，有的强调个月，有的强调个月，有的强调12121212个月，甚至已用个月，甚至已用个月，甚至已用个月，甚至已用44444444个月，强调个体化。个月，强调个体化。个月，强调个体化。个月，强调个体化。3737个体化用药多数作者认为起始剂量应为100，一般增至 400即蛋白酶体抑制物蛋白酶体抑制物蛋白酶体抑制物蛋白酶体抑制物 通称通称通称通称 (硼替佐米硼替佐米硼替佐米硼替佐米)又名（万珂），代号又名（万珂），代号又名（万珂），代号又名（万珂），代号341341341341，是，是，是，是2003200320032003在欧美上市的治疗的新药在欧美上市的治疗的新药在欧美上市的治疗的新药在欧美上市的治疗的新药 主要用于复发和难治性患者，亦可作为一线应用。主要用于复发和难治性患者，亦可作为一线应用。主要用于复发和难治性患者，亦可作为一线应用。主要用于复发和难治性患者，亦可作为一线应用。（2005200520052005）3838蛋白酶体抑制物通称 (硼替佐米)又名（万珂），代号34应用硼替佐米治疗应用硼替佐米治疗应用硼替佐米治疗应用硼替佐米治疗8 8例分享例分享例分享例分享 某医院血液科万珂治疗病例某医院血液科万珂治疗病例3939应用硼替佐米治疗8例分享 某医院血液科万珂治疗硼替佐米治疗患者临床资料硼替佐米治疗患者临床资料硼替佐米治疗患者临床资料硼替佐米治疗患者临床资料男男男男 7 7例例例例女女女女 1 1例；例；例；例；平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄 7474岁岁岁岁(36-82)(36-82)；分期分期分期分期 A5A5例例例例3 3例；例；例；例；中位中位中位中位 2.7109(1.0-9.7)2.7109(1.0-9.7)；中位中位中位中位78(60-145)78(60-145)；中位中位中位中位 75109(36-19875109(36-198）。）。）。）。4040硼替佐米治疗患者临床资料男 7例 女 1例；40硼替佐米治疗临床资料硼替佐米治疗临床资料硼替佐米治疗临床资料硼替佐米治疗临床资料型型型型 4 4例例例例2 2例例例例2 2例；例；例；例；中位硼替佐米首治疗程中位硼替佐米首治疗程中位硼替佐米首治疗程中位硼替佐米首治疗程2(2-4)2(2-4)疗程；疗程；疗程；疗程；4141硼替佐米治疗临床资料型 4例 2例 2例治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案为治疗方案为治疗方案为治疗方案为硼替佐米剂量硼替佐米剂量硼替佐米剂量硼替佐米剂量1.01.32d11.01.32d1，4 4，8 8，11;11;4242治疗方案治疗方案为42 结结结结 果果果果初治初治初治初治再治疗再治疗再治疗再治疗2 20 02 22 22 2应用硼替佐米治疗应用硼替佐米治疗应用硼替佐米治疗应用硼替佐米治疗8 8 8 8例疗效例疗效例疗效例疗效4343 结 果初治再治疗20222应用硼替佐米治疗8例疗效43不良反应不良反应不良反应不良反应不良反应不良反应不良反应不良反应首治首治首治首治再治疗再治疗再治疗再治疗血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少2 23 3粒细胞减少粒细胞减少粒细胞减少粒细胞减少3 33 3乏力乏力乏力乏力1 12 2带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹1 1其它其它其它其它1 13 3应用硼替佐米再治疗应用硼替佐米再治疗应用硼替佐米再治疗应用硼替佐米再治疗8 8 8 8例不良反应例不良反应例不良反应例不良反应4444不良反应不良反应首治再治疗血小板减少23粒细胞减少33乏力1常规化疗方案应用于初治患者的疗效常规化疗方案应用于初治患者的疗效常规化疗方案应用于初治患者的疗效常规化疗方案应用于初治患者的疗效 缓解率为缓解率为缓解率为缓解率为60606060，一般不超过，一般不超过，一般不超过，一般不超过5%5%5%5%的缓解率的缓解率的缓解率的缓解率及及及及相似，但缓解出现可能较快相似，但缓解出现可能较快相似，但缓解出现可能较快相似，但缓解出现可能较快 与疗效相近，安全性较好与疗效相近，安全性较好与疗效相近，安全性较好与疗效相近，安全性较好（地塞米松）的缓解率为（地塞米松）的缓解率为（地塞米松）的缓解率为（地塞米松）的缓解率为414141411 1 1 1 沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/的缓解率为的缓解率为的缓解率为的缓解率为63636363，*为为为为4%14%14%14%1 万珂多种联合方案（）的缓解率（）为万珂多种联合方案（）的缓解率（）为万珂多种联合方案（）的缓解率（）为万珂多种联合方案（）的缓解率（）为80-95%80-95%80-95%80-95%，为为为为20-40%20-40%20-40%20-40%*:免疫固定电泳阴性，且骨髓浆细胞65岁，或不适合自体干细胞移植者岁，或不适合自体干细胞移植者血血176者者、直到获得及以上疗效直到获得及以上疗效血血176者者、M2、直到获得及以上疗效直到获得及以上疗效4949诱导治疗49强化治疗强化治疗 化疗化疗化疗化疗 大剂量化疗大剂量化疗大剂量化疗大剂量化疗+自体移植自体移植自体移植自体移植 异基因移植异基因移植异基因移植异基因移植5050强化治疗化疗50自体干细胞移植自体干细胞移植自体造血干细胞移植常在有效化疗后自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。剂和亚硝基脲类药物。第一次自体干细胞移植后，获得以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次第一次自体干细胞移植后，获得以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后移植后6月内进行。月内进行。第一次自体干细胞移植后，获得以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细第一次自体干细胞移植后，获得以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。胞移植，但病人不一定获益。5151自体干细胞移植51及及常规化疗的比较常规化疗的比较 临床效果临床效果 随机对照研究随机对照研究:200,:200,随访随访7 7年年 38381414 16%8%16%8%43432525 非随机对照：初治反应率非随机对照：初治反应率75759090，20206060 5252及常规化疗的比较 临床效果52异基因干细胞移植异基因干细胞移植 对多发性骨髓瘤患者可以进行自体对多发性骨髓瘤患者可以进行自体对多发性骨髓瘤患者可以进行自体对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。般在自体干细胞移植后半年内进行。般在自体干细胞移植后半年内进行。般在自体干细胞移植后半年内进行。清髓性异基因干细胞移植移植可在年轻患者中进行。清髓性异基因干细胞移植移植可在年轻患者中进行。清髓性异基因干细胞移植移植可在年轻患者中进行。清髓性异基因干细胞移植移植可在年轻患者中进行。5353 异基因干细胞移植对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-维持治疗维持治疗维持治疗时机：维持治疗时机：维持治疗时机：维持治疗时机：不进行干细胞移植的患者在取得最佳疗效后再巩固不进行干细胞移植的患者在取得最佳疗效后再巩固不进行干细胞移植的患者在取得最佳疗效后再巩固不进行干细胞移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2 2疗程后进行疗程后进行疗程后进行疗程后进行自体造血干细胞移植后达到及以上疗效后进行自体造血干细胞移植后达到及以上疗效后进行自体造血干细胞移植后达到及以上疗效后进行自体造血干细胞移植后达到及以上疗效后进行维持治疗药物：维持治疗药物：维持治疗药物：维持治疗药物：反应停反应停反应停反应停5020050200，强的松强的松强的松强的松5050干扰素干扰素干扰素干扰素3,3,5454 维持治疗维持治疗时机：维持治疗药治疗阶段维持的监测和管理治疗阶段维持的监测和管理 维持阶段如无的证据维持阶段如无的证据第一年每第一年每3 3个月复查以上指标；个月复查以上指标；第二年以上每第二年以上每6 6个月复查以上指标。个月复查以上指标。5555治疗阶段维持的监测和管理 维持阶段如无的证据55原发耐药患者的治疗原发耐药患者的治疗换用未用过的新的方案，如能获得及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；换用未用过的新的方案，如能获得及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；符合临床试验者，进入临床试验符合临床试验者，进入临床试验5656原发耐药患者的治疗56复发的治疗复发的治疗复发的治疗复发的治疗 化疗后复发化疗后复发缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）；条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）；移植后复发移植后复发异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案；异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案；自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植；自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植；5757复发的治疗 化疗后复发57复发和难治多发性骨髓瘤复发和难治多发性骨髓瘤 硼替佐米硼替佐米硼替佐米硼替佐米+小剂量马法兰（小剂量马法兰（小剂量马法兰（小剂量马法兰（2121例）例）例）例）4747，1515；8 8月月月月 3/43/4级不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、贫血和低钙血症。级不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、贫血和低钙血症。级不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、贫血和低钙血症。级不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、贫血和低钙血症。当再加入沙利度胺和强的松后，上升至当再加入沙利度胺和强的松后，上升至当再加入沙利度胺和强的松后，上升至当再加入沙利度胺和强的松后，上升至6767，但是变化不大（，但是变化不大（，但是变化不大（，但是变化不大（1717）硼替佐米、马法兰、沙利度胺和地塞米松硼替佐米、马法兰、沙利度胺和地塞米松硼替佐米、马法兰、沙利度胺和地塞米松硼替佐米、马法兰、沙利度胺和地塞米松 6666，37%37%，9.69.6月月月月 3 3级及以上不良反应包括血小板减少、粒细胞减少、贫血和周围神经病变级及以上不良反应包括血小板减少、粒细胞减少、贫血和周围神经病变级及以上不良反应包括血小板减少、粒细胞减少、贫血和周围神经病变级及以上不良反应包括血小板减少、粒细胞减少、贫血和周围神经病变 5858复发和难治多发性骨髓瘤硼替佐米+小剂量马法兰（21例）58疗效标准疗效标准 严格意义的完全缓解（）严格意义的完全缓解（）严格意义的完全缓解（）严格意义的完全缓解（）完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解()()()()接近完全缓解接近完全缓解接近完全缓解接近完全缓解()()()()非常好的部分缓解非常好的部分缓解非常好的部分缓解非常好的部分缓解()()()()部分缓解部分缓解部分缓解部分缓解()()()()微小缓解微小缓解微小缓解微小缓解()()()()无变化无变化无变化无变化()()()()平台期平台期平台期平台期 疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展()()()()完全缓解后复发完全缓解后复发完全缓解后复发完全缓解后复发5959疗效标准严格意义的完全缓解（）无变化()59完全缓解（）完全缓解（）必须符合以下所有条件：必须符合以下所有条件：必须符合以下所有条件：必须符合以下所有条件：血清和尿血清和尿血清和尿血清和尿M M M M蛋白免疫固定电泳均为阴性；蛋白免疫固定电泳均为阴性；蛋白免疫固定电泳均为阴性；蛋白免疫固定电泳均为阴性；软组织浆细胞瘤消失；软组织浆细胞瘤消失；软组织浆细胞瘤消失；软组织浆细胞瘤消失；溶骨病变在范围或数量上没有增加；溶骨病变在范围或数量上没有增加；溶骨病变在范围或数量上没有增加；溶骨病变在范围或数量上没有增加；骨髓浆细胞骨髓浆细胞骨髓浆细胞骨髓浆细胞5555（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔6 6 6 6周或以上骨髓检查，其浆细胞均周或以上骨髓检查，其浆细胞均周或以上骨髓检查，其浆细胞均周或以上骨髓检查，其浆细胞均5555）。）。）。）。6060完全缓解（）必须符合以下所有条件：60严格意义的完全缓解（）、接近完全缓解（）严格意义的完全缓解（）、接近完全缓解（）在的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组在的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免疫荧光法）未发现克隆性浆细胞。化或免疫荧光法）未发现克隆性浆细胞。除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到标除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到标准。准。6161严格意义的完全缓解（）、接近完全缓解（）在的基础上，血清游非常好的部分缓解（）、部分缓解非常好的部分缓解（）、部分缓解（）（）：血：血MM蛋白下降蛋白下降 9090和尿轻链和尿轻链10024h10024h但又未达到但又未达到标准。标准。：必须符合以下所有条件：必须符合以下所有条件血清血清MM蛋白下降蛋白下降 5050（对不分泌型骨髓瘤，要求骨（对不分泌型骨髓瘤，要求骨髓浆细胞下降髓浆细胞下降 5050）；）；24h24h尿轻链下降尿轻链下降 9090或小于或小于20024h20024h；软组织浆细胞瘤缩小软组织浆细胞瘤缩小 5050；溶骨病变在范围或数量上没有增加。溶骨病变在范围或数量上没有增加。6262非常好的部分缓解（）、部分缓解 （）：微小缓解（）微小缓解（）必须符合以下所有条件：必须符合以下所有条件：必须符合以下所有条件：必须符合以下所有条件：血清血清血清血清M M M M蛋白水平下降蛋白水平下降蛋白水平下降蛋白水平下降2525252549494949（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降2525252549494949）；）；）；）；24h24h24h24h尿轻链下降尿轻链下降尿轻链下降尿轻链下降5050505089898989但大于但大于但大于但大于20024h20024h20024h20024h；软组织浆细胞瘤缩小软组织浆细胞瘤缩小软组织浆细胞瘤缩小软组织浆细胞瘤缩小2525252549494949；溶骨病变在范围或数量上没有增加。溶骨病变在范围或数量上没有增加。溶骨病变在范围或数量上没有增加。溶骨病变在范围或数量上没有增加。6363微小缓解（）必须符合以下所有条件：63无变化（）、平台期无变化（）、平台期：介于微小缓解和疾病进展之间。：介于微小缓解和疾病进展之间。平台期：无进行性骨髓瘤相关性器官或功能损害的平台期：无进行性骨髓瘤相关性器官或功能损害的证据以及证据以及MM蛋白和蛋白和24h24h尿轻链分泌水平变化尿轻链分泌水平变化25 基线水平的基线水平的基线水平的基线水平的25252525和和和和/或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加5555；24h24h24h24h尿轻链分泌增加尿轻链分泌增加尿轻链分泌增加尿轻链分泌增加 基线水平的基线水平的基线水平的基线水平的25252525和和和和/或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加200200200200；骨髓浆细胞比例增加骨髓浆细胞比例增加骨髓浆细胞比例增加骨髓浆细胞比例增加 基线水平的基线水平的基线水平的基线水平的25252525，绝对值增加，绝对值增加，绝对值增加，绝对值增加10101010；原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙2.82.82.82.8或或或或11.511.511.511.5）。）。）。）。6565疾病进展（）在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情后复发后复发在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现M M M M蛋白；蛋白；蛋白；蛋白；骨髓浆细胞比例骨髓浆细胞比例骨髓浆细胞比例骨髓浆细胞比例5 5 5 5；出现新的溶骨性病变；出现新的溶骨性病变；出现新的溶骨性病变；出现新的溶骨性病变；软组织浆细胞瘤；软组织浆细胞瘤；软组织浆细胞瘤；软组织浆细胞瘤；不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清钙不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清钙不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清钙不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清钙2.82.82.82.8）。）。）。）。6666后复发在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：66的总体治疗策略的总体治疗策略诱导诱导:沙利度胺沙利度胺+地塞米松地塞米松大剂量化疗大剂量化疗强的松强的松/地塞米松地塞米松沙利度胺沙利度胺+地塞米松地塞米松诱导诱导巩固巩固维持维持雷诺度胺雷诺度胺+地塞米松地塞米松硼替佐米硼替佐米+地塞米松地塞米松硼替佐米硼替佐米+阿霉素阿霉素硼替佐米硼替佐米/环磷酰胺环磷酰胺/地塞米松地塞米松其他组合其他组合二次移植二次移植自体自体+异体异体新药巩固新药巩固雷诺度胺雷诺度胺+地塞米松地塞米松硼替佐米组合硼替佐米组合其他其他或无维持初始治疗6767的总体治疗策略诱导:大剂量化疗强的松/地塞米松诱导巩固维小结小结 的分层治疗将成为未来治疗的趋势的分层治疗将成为未来治疗的趋势的分层治疗将成为未来治疗的趋势的分层治疗将成为未来治疗的趋势 决定治疗方案时需要考虑患者的危险因素决定治疗方案时需要考虑患者的危险因素决定治疗方案时需要考虑患者的危险因素决定治疗方案时需要考虑患者的危险因素 根据危险因素选择个体化治疗方案根据危险因素选择个体化治疗方案根据危险因素选择个体化治疗方案根据危险因素选择个体化治疗方案6868 小结的分层治疗将成为未来治疗的趋势68 谢谢 谢！谢！6969 谢 谢！69谢谢！谢谢！