感染伤口的处理课件

感染伤口的处理感染伤口的处理康乐保康乐保(北京北京)医疗用品销售有限公司医疗用品销售有限公司 伤口产品经理伤口产品经理 于瑛于瑛25/06/20241Coloplast Academy-Wound Management感染感染伤伤口的口的处处理康理康乐乐保保(北京北京)医医疗疗用品用品销销售有限公司售有限公司 11清洁伤口污染伤口感染伤口伤口的分类（以清洁度划分）伤口的分类（以清洁度划分）25/06/20242Coloplast Academy-Wound Management清清洁伤洁伤口口伤伤口的分口的分类类（以清（以清洁洁度划分）度划分）11/08/20232Co清洁伤口 无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。应获一期愈合。25/06/20243Coloplast Academy-Wound Management清清洁伤洁伤口口 无菌手无菌手术术切口，也包括切口，也包括经经清清创处创处理的无明理的无明显污显污染染污染伤口 伤后伤后8 8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。25/06/20244Coloplast Academy-Wound Management污污染染伤伤口口 伤伤后后8小小时时内，已内，已发发生异物和生异物和细细菌沾染和菌沾染和感染伤口感染伤口 已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。切口感染等。二期愈合。25/06/20245Coloplast Academy-Wound Management感染感染伤伤口口 已已发发生感染的生感染的伤伤口，化口，化脓脓性疾病的引流性手性疾病的引流性手术术切切不同伤口的感染发生率不同伤口的感染发生率伤口类型伤口类型感染发生率感染发生率清洁伤口24.5%清洁污染伤口510%污染伤口1220%污秽伤口40%25/06/20246Coloplast Academy-Wound Management不同不同伤伤口的感染口的感染发发生率生率伤伤口口类类型感染型感染发发生率清生率清洁伤洁伤口口24.5%清清伤口中细菌的来源伤口中细菌的来源外源性：外源性：伤口周围皮肤创伤过程中引起（异物）医源性内源性：内源性：细菌寄居部位改变宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失调25/06/20247Coloplast Academy-Wound Management伤伤口中口中细细菌的来源外源性：菌的来源外源性：11/08/20237Colopla细菌的致病机制细菌的致病机制细菌的毒力：细菌的毒力：侵袭力毒素：外毒素/内毒素 细菌毒力的评价指标：LD50（半数致死量）；ID50（半数感染量）25/06/20248Coloplast Academy-Wound Management细细菌的致病机制菌的致病机制细细菌的毒力：菌的毒力：11/08/20238Colopl细菌的致病机制细菌的致病机制细菌的数量：细菌的数量：101102个/g组织：利于伤口愈合105108个/g组织：伤口愈合延迟或停止(Tenorio et al.1976；Levenson et al.1983)细菌的侵入部位：细菌的侵入部位：25/06/20249Coloplast Academy-Wound Management细细菌的致病机制菌的致病机制细细菌的数量：菌的数量：11/08/20239Colopl人体的防御机制人体的防御机制宿主抵抗力宿主抵抗力 1.免疫反应免疫反应25/06/202410Coloplast Academy-Wound Management人体的防御机制人体的防御机制宿主抵抗力宿主抵抗力 1.免疫反免疫反应应11/08/202人体的防御机制人体的防御机制宿主抵抗力宿主抵抗力2.组织氧含量组织氧含量 1986年，Knighton等学者的动物实验证明：氧和抗生素一样可有效预防感染；2000年，Greif 研究结果表明：高流量吸氧能够显著降低术后伤口感染率(N Engl J Med 342:161-7,2000)；2002年，Finn Gottrup也发表文章，阐述高压氧治疗和持续的氧供可降低肠道手术的伤口感染率，同时也对已感染的局部外伤伤口有效(Eur J Surg 2002;168);2005年，F.Javier等人的随机对照研究也得出了同样的结论。25/06/202411Coloplast Academy-Wound Management人体的防御机制人体的防御机制宿主抵抗力宿主抵抗力2.组织组织氧含量氧含量 11/08/20人体的防御机制人体的防御机制宿主抵抗力宿主抵抗力吸烟对伤口愈合的影响吸烟对伤口愈合的影响 1990年，Siana等人进行了动物实验，研究吸烟对肉芽组织生长的影响。2003年，Lars等人的随机对照实验证明，戒烟能够有效降低术后切口的感染率。香烟引起组织缺氧造成有害效应，损害了伤口的愈合过程和中性粒细胞对病原物的抵抗力。25/06/202412Coloplast Academy-Wound Management人体的防御机制人体的防御机制宿主抵抗力吸烟宿主抵抗力吸烟对伤对伤口愈合的影响口愈合的影响 11/08感染的机制感染的机制 微生物数量微生物数量毒力毒力 宿主抵抗力宿主抵抗力 感染感染=25/06/202413Coloplast Academy-Wound Management感染的机制感染的机制 微生物数量微生物数量毒力毒力 感染感染=11/08/2023细菌在伤口中侵袭的过程细菌在伤口中侵袭的过程 25/06/202414Coloplast Academy-Wound Management细细菌在菌在伤伤口中侵口中侵袭袭的的过过程程 11/08/202314Colopl细菌在伤口中侵袭的过程细菌在伤口中侵袭的过程 Bacterial count细菌数量Bacterial count rising=clinical signs of infection increase细菌数量的增加=临床感染体征的增加25/06/202415Coloplast Academy-Wound Management细细菌在菌在伤伤口中侵口中侵袭袭的的过过程程 Bacterial countBacContamination-The presence of non-replicating microorganisms within a wound污染在一个伤口内存在微生物，但没有复制；Colonisation-The presence of replicating bacteria that adhere to the wound bed but do not cause cellular damage to the host定植伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不会对宿主造成细胞性损害Contamination/colonisation污染污染/定植定植Contamination/Colonisation 污染污染/定植定植25/06/202416Coloplast Academy-Wound ManagementContamination-The presence oCritical colonisation 严重定植严重定植The bioburden in the wound bed is increasing 创床中的微生物对宿主的细胞损伤增加Initiates the bodys immune response locally but not systemically 引发局部免疫反应，但不是全身的反应May or may not display classic signs of infection 可有或无临床典型的感染体征Critical colonisation/Local infection严重定植严重定植/局部感染局部感染25/06/202417Coloplast Academy-Wound ManagementCritical colonisation 严严重定植重定植ThCritical colonisation 严重定植严重定植Clinical signs and symptoms can be identified,including临床表现和体征包括：Delayed healing 伤口延期愈合Odour 异味Increased exudate 渗出增多Absent/abnormal/discoloured granulation tissue 缺失/异常/无色的肉芽组织Increased pain at wound site 伤口局部疼痛增加Critical colonisation can delay wound healing and lead to wound infection严重定植会造成伤口延迟愈合，并导致伤口感染25/06/202418Coloplast Academy-Wound ManagementCritical colonisation 严严重定植重定植CliInfectedInfectedClassic signs in the presence of replicating microorganisms within a wound with a subsequent host response that leads to a delay in healing 伤口内存在着复制的细菌，对宿主造成反应，引起伤口延迟愈合Infection感染感染Infection 感染感染25/06/202419Coloplast Academy-Wound ManagementInfectedInfectedClassic signs 感染伤口的诊断感染伤口的诊断传统的诊断标准传统的诊断标准局部局部 诊断学标准诊断学标准 体征体征脓肿脓肿红肿加重红肿加重渗出渗出 分泌物增多分泌物增多蜂窝组织炎蜂窝组织炎 疼痛疼痛坏疽坏疽 局部温度高局部温度高全身全身诊断学标准诊断学标准白细胞计数白细胞计数发热发热菌血症菌血症C反应蛋白反应蛋白(CRP)(Cutting&White 2004)感染感染伤伤口的口的诊诊断断传统传统的的诊诊断断标标准局部全身准局部全身(Cutting&W20感染伤口的诊断感染伤口的诊断扩展的诊断标准扩展的诊断标准局部局部 诊断学标准诊断学标准 体征体征脓肿脓肿组织塌陷组织塌陷渗出渗出 红肿加重红肿加重蜂窝组织炎蜂窝组织炎分泌物增多分泌物增多坏疽坏疽 渗出液颜色改变渗出液颜色改变肉芽脆弱肉芽脆弱腐肉腐肉 气味改变气味改变疼痛疼痛全身全身诊断学标准诊断学标准白细胞计数白细胞计数发热发热菌血症菌血症C反应蛋白反应蛋白(CRP)(Cutting&White 2004)感染感染伤伤口的口的诊诊断断扩扩展的展的诊诊断断标标准局部全身准局部全身(Cutting&W21特别注意：特别注意：糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征和症状和症状（发热、白细胞计数升高、（发热、白细胞计数升高、C-反应反应蛋白升高）蛋白升高）可能是不典型的可能是不典型的！25/06/202422Coloplast Academy-Wound Management特特别别注意：注意：糖尿病足糖尿病足溃疡溃疡的的伤伤口，其感染的体征口，其感染的体征感染伤口的微生物学特征感染伤口的微生物学特征Bacteria in Leg Ulcers下肢溃疡的细菌谱下肢溃疡的细菌谱 Staph.Aureus 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌88%Staph.Epidermidis 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 16%Enterococcus Faecalis 类肠球菌类肠球菌 71%Enterobact.Cloacae 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 29%Peptococcus Magnus 大消化球菌大消化球菌 29%Pseudomonas Aerogenosa 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 19%All Pseudomonas types 各种假单孢菌各种假单孢菌52%Proteus Mirabelis 奇异变形杆菌奇异变形杆菌16%(In 58 Patients with Venous Leg Ulcers without Clinical Infection)(Hansson et al.1997)25/06/202423Coloplast Academy-Wound Management感染感染伤伤口的微生物学特征口的微生物学特征Bacteria in Leg Ulc感染伤口的微生物学特征感染伤口的微生物学特征Bacteria in Diabetic Foot Ulcer*糖尿病足溃疡细菌谱糖尿病足溃疡细菌谱 Staph.Aureus 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 25-62%Staph.Epidermidis 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 4-88%Enterococcus 肠球菌肠球菌 7-57%Enterobactus 大肠杆菌大肠杆菌 18-100%Pseudomonas 假单孢菌假单孢菌 5-46%Bacteroides 类杆菌类杆菌 2-85%Other Anaerobes 其他厌氧菌其他厌氧菌 5-100%(*From 17 Studies)25/06/202424Coloplast Academy-Wound Management感染感染伤伤口的微生物学特征口的微生物学特征Bacteria in Diabeti细菌培养细菌培养 细菌培养的分类和目的 细菌培养的时机 细菌培养的方法 25/06/202425Coloplast Academy-Wound Management细细菌培养菌培养 细细菌培养的分菌培养的分类类和目的和目的11/08/202325Co定性培养定性培养 目的目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。通常同时进行药物敏感试验。定量培养定量培养 目的：目的：确定多少细菌感染(105)细菌培养的分类和目的细菌培养的分类和目的25/06/202426Coloplast Academy-Wound Management定性培养定性培养细细菌培养的分菌培养的分类类和目的和目的11/08/202326Colo细菌培养的时机细菌培养的时机出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；需要进行全身性抗菌治疗时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；注意事项：注意事项：很少在仅有局部治疗时进行细菌培养；很少在仅有局部治疗时进行细菌培养；没有常规的细菌培养没有常规的细菌培养!25/06/202427Coloplast Academy-Wound Management细细菌培养的菌培养的时时机出机出现现全身感染征象（全身感染征象（发热发热，白，白细细胞胞计计数升高等），需数升高等），需细菌培养的方法细菌培养的方法棉签擦拭棉签擦拭活检切片活检切片针吸活检针吸活检刮除法刮除法剥脱法剥脱法棉球接触法棉球接触法滤纸滤纸洗濯法洗濯法25/06/202428Coloplast Academy-Wound Management细细菌培养的方法菌培养的方法11/08/202328Coloplast A定性培养定性培养擦拭法擦拭法注意事项注意事项:1.使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维、使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的；坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的；2.要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为细要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间；菌最多在坏死组织和正常组织之间；3.如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动，如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动，并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；伤口渗液；取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的伤口部位没有关系。伤口部位没有关系。(Karlsmark et al.2002 Abstract)25/06/202429Coloplast Academy-Wound Management定性培养定性培养擦拭法注意事擦拭法注意事项项:取自取自伤伤口中心和口中心和伤伤口口边缘边缘的的细细菌的数菌的数10 mm 无菌滤纸片；无菌滤纸片；覆盖于伤口覆盖于伤口1030分钟，使它浸透伤口渗出液；分钟，使它浸透伤口渗出液；将滤纸片取下放在将滤纸片取下放在2 cc 水中转移。水中转移。针吸法：针吸法：滤纸法：滤纸法：定量培养定量培养25/06/202430Coloplast Academy-Wound Management10 mm 无菌无菌滤纸滤纸片；片；针针吸法：吸法：滤纸滤纸法：定量培养法：定量培养11/08/感染伤口的处理原则感染伤口的处理原则 减压和固定减压和固定 清创清创 外科手术外科手术 局部局部/全身治疗全身治疗感染感染伤伤口的口的处处理原理原则则 减减压压和固定和固定31感染伤口的处理目标感染伤口的处理目标将创面/伤口微生物负荷控制在宿主（患者）控制的范围内（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）为修复细胞营造良好的工作环境（温度、湿度、酸碱度、生长因子等）25/06/202432Coloplast Academy-Wound Management感染感染伤伤口的口的处处理目理目标标将将创创面面/伤伤口微生物口微生物负负荷控制在宿主（患者）控荷控制在宿主（患者）控减压和固定减压和固定足部伤口可以使用石膏、充气袜、减压鞋等支具，减轻伤口周围组织的压力，促进血运；压疮患者需注意防止伤口部位继续受压；下肢静脉溃疡的患者注意抬高患肢，保证患肢静脉回流；如果伤口部位有脓肿，条件允许可切开引流，减轻局部张力，保持引流通畅。25/06/202433Coloplast Academy-Wound Management减减压压和固定足部和固定足部伤伤口可以使用石膏、充气袜、减口可以使用石膏、充气袜、减压压鞋等支具，减鞋等支具，减轻伤轻伤清创清创物理方式：物理方式：冲洗涡流/加压冲洗机械清创外科清创超声刀清创化学清创化学清创自溶性清创自溶性清创生物清创生物清创目标：目标：彻底清除坏死组织和彻底清除坏死组织和失活组织，将有活性的组失活组织，将有活性的组织暴露于创面。织暴露于创面。25/06/202434Coloplast Academy-Wound Management清清创创物理方式：目物理方式：目标标：11/08/202334Coloplas局部治疗局部治疗伤口冲洗：伤口冲洗：清洁的生理盐水肥皂水（无防腐剂、无色无味的、pH 4.5-5.7）局部抗菌剂局部抗菌剂抗生素消毒剂杀菌剂敷料敷料25/06/202435Coloplast Academy-Wound Management局部治局部治疗伤疗伤口冲洗：口冲洗：11/08/202335Coloplast局部抗菌剂局部抗菌剂抗菌剂抗菌剂化学合成物质化学合成物质消毒剂（非特异性）消毒剂（非特异性）杀菌剂（非特异性）杀菌剂（非特异性）天然存在的物质天然存在的物质抗生素（特异性）抗生素（特异性）抗菌剂是一种能杀死或者抑制微生物,包括细菌,霉菌及病毒生长的物质；杀菌剂是一种化学合成物质，可以杀死或者抑制微生物，并对生物组织不具有显著毒性；25/06/202436Coloplast Academy-Wound Management局部抗菌局部抗菌剂剂抗菌抗菌剂剂化学合成物化学合成物质质消毒消毒剂剂（非特异性）天然存在的物（非特异性）天然存在的物质质伤口局部使用抗生素？伤口局部使用抗生素？不推荐使用不推荐使用耐药性的产生磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银只能短时间内使用庆大霉素：庆大霉素：庆大霉素明胶海绵缓释系统：可用于严重的糖尿病足溃疡的病人，但最长使用时间为12周。25/06/202437Coloplast Academy-Wound Management伤伤口局部使用抗生素？不推荐使用口局部使用抗生素？不推荐使用11/08/202337Col伤口局部使用消毒剂伤口局部使用消毒剂次氯酸盐溶液（已被证实有多种不良反应）次氯酸盐溶液（已被证实有多种不良反应）氯已定氯已定（不良反应较少）（不良反应较少）双氧水双氧水含碘溶液含碘溶液25/06/202438Coloplast Academy-Wound Management伤伤口局部使用消毒口局部使用消毒剂剂次次氯氯酸酸盐盐溶液（已被溶液（已被证实证实有多种不良反有多种不良反应应）11伤口局部使用杀菌敷料伤口局部使用杀菌敷料含银敷料含银敷料Silver is an antiseptic with bactericidal effect.Silver is active against bacteria,fungi and virus.银是一种银是一种杀菌剂杀菌剂，能有效对抗细菌、霉菌和病毒。，能有效对抗细菌、霉菌和病毒。25/06/202439Coloplast Academy-Wound Management伤伤口局部使用口局部使用杀杀菌敷料菌敷料含含银银敷料敷料Silver is an a银离子的杀菌机理银离子的杀菌机理与细菌的与细菌的DNA结合，抑制细菌的结合，抑制细菌的分裂分裂=阻止克隆形成阻止克隆形成(1)(2)银离子与细胞壁结合，银离子与细胞壁结合，=细胞壁和细胞膜破裂，细胞细胞壁和细胞膜破裂，细胞渗漏渗漏(3)与细菌细胞内的酶或者其他重要活与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统物质系统=细菌缺乏营养细菌缺乏营养(4)无耐药性无耐药性！参考文献：（1）Modak S M,Foc C L.Binding of silver sulfadiazine to the cellular components of pseudomonas aeruginosa J.Biochemical Pharmacology,1973,22(19):2391-404.（2）Wells T N,Scully P,Paravicini G,et al.Mechanisms of irreversible inactivation of phosphomannose isomerases by silver ions and flamazine J.Biochemistry,1995,34:7896-7903.（3）袁鹏，何宏平。银系无机抗菌剂的研究进展。IM&P化工矿物与加工，2002,10:5-9,28.（4）Ovington L G.Nanocrystalline silver:where the old and familiar meets a new frontier J.Wounds,2001,13(suppl B):5-10.25/06/202440Coloplast Academy-Wound Management银银离子的离子的杀杀菌机理与菌机理与细细菌的菌的DNA结结合，抑制合，抑制细细菌的分裂菌的分裂=阻止阻止局部治疗局部治疗敷料敷料非含药敷料：非含药敷料：交互型敷料：藻酸盐、水胶体、水凝胶敷料非交互型敷料：泡沫敷料 含药敷料含药敷料抑菌：磺胺嘧啶银敷料杀菌：银离子敷料、含碘敷料25/06/202441Coloplast Academy-Wound Management局部治局部治疗疗敷料非含敷料非含药药敷料：敷料：11/08/202341Colo全身治疗全身治疗只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增多、疼痛、水肿、肉芽组织颜色改变 治疗前必须进行细菌培养！治疗前必须进行细菌培养！以下情况必须进行全身抗感染治疗：以下情况必须进行全身抗感染治疗：溶血性链球菌感染多种细菌协同感染骨骼骨骼/肌腱暴露的感染伤口：肌腱暴露的感染伤口：建议预防性地进行全身抗感染治疗25/06/202442Coloplast Academy-Wound Management全身治全身治疗疗只有在出只有在出现临现临床感染体征床感染体征时时才才进进行全身性抗感染治行全身性抗感染治疗疗：伤伤口口伤口感染的转归伤口感染的转归感染虽被控制，但创面加深或创口扩大，修复过程被延缓，修复效果较差全身性感染、创面脓毒症导致慢性炎症，甚至癌变25/06/202443Coloplast Academy-Wound Management伤伤口感染的口感染的转归转归感染感染虽虽被控制，但被控制，但创创面加深或面加深或创创口口扩扩大，修复大，修复过过程被程被感染伤口的处理案例一腹部切口术后愈合不良25/06/202444Coloplast Academy-Wound Management感染感染伤伤口的口的处处理案例一理案例一腹部切口腹部切口术术后愈合不良后愈合不良11/08/202生理盐水清洗后,填充银离子敷料25/06/202445Coloplast Academy-Wound Management生理生理盐盐水清洗后水清洗后,填充填充银银离子敷料离子敷料11/08/202345Col3天后7天后25/06/202446Coloplast Academy-Wound Management3天后天后7天后天后11/08/202346Coloplast Ac初始创面7天后25/06/202447Coloplast Academy-Wound Management初始初始创创面面7天后天后11/08/202347Coloplast A感染伤口的处理案例二糖尿病性下肢溃疡25/06/202448Coloplast Academy-Wound Management感染感染伤伤口的口的处处理案例二理案例二糖尿病性下肢糖尿病性下肢溃疡溃疡11/08/20234感染伤口的处理案例三下肢静脉溃疡25/06/202449Coloplast Academy-Wound Management感染感染伤伤口的口的处处理案例三理案例三下肢静脉下肢静脉溃疡溃疡11/08/202349C感染伤口的处理案例四输液外渗2005年年4月月25/06/202450Coloplast Academy-Wound Management感染感染伤伤口的口的处处理案例四理案例四输输液外渗液外渗2005年年4月月11/08/20感染伤口的处理案例四输液外渗2005年年8月月22日日25/06/202451Coloplast Academy-Wound Management感染感染伤伤口的口的处处理案例四理案例四输输液外渗液外渗2005年年8月月22日日11/08感染伤口的处理案例四输液外渗2006年年3月月17日日2007年年2月月7日日25/06/202452Coloplast Academy-Wound Management感染感染伤伤口的口的处处理案例四理案例四输输液外渗液外渗2006年年3月月17日日2007年年25/06/202453Coloplast Academy-Wound Management谢谢谢谢！11/08/202353Coloplast Acade