心肌损伤标志物检测课件

心肌损伤标志物的检测心肌损伤标志物的检测于于 文文 彬彬第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院心肌损伤标志物的检测于 文 彬1n n冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病(Coronary arteriosclerosis heart(Coronary arteriosclerosis heart disease,CHD)disease,CHD)是最常见的心血管疾病，引起冠心病的最主是最常见的心血管疾病，引起冠心病的最主是最常见的心血管疾病，引起冠心病的最主是最常见的心血管疾病，引起冠心病的最主要的原因就是动脉粥样硬化（要的原因就是动脉粥样硬化（要的原因就是动脉粥样硬化（要的原因就是动脉粥样硬化（ASAS）。）。）。）。n nASAS病理变化是脂类沉积于血管壁，进一步增大成为粥样斑病理变化是脂类沉积于血管壁，进一步增大成为粥样斑病理变化是脂类沉积于血管壁，进一步增大成为粥样斑病理变化是脂类沉积于血管壁，进一步增大成为粥样斑块，斑块可大部分阻塞管腔，限制血流，故劳累后可出现块，斑块可大部分阻塞管腔，限制血流，故劳累后可出现块，斑块可大部分阻塞管腔，限制血流，故劳累后可出现块，斑块可大部分阻塞管腔，限制血流，故劳累后可出现心肌供氧不足，表现为心绞痛。斑块可钙化、变硬，易碎，心肌供氧不足，表现为心绞痛。斑块可钙化、变硬，易碎，心肌供氧不足，表现为心绞痛。斑块可钙化、变硬，易碎，心肌供氧不足，表现为心绞痛。斑块可钙化、变硬，易碎，脱落后可阻塞小血管，脱落的地方可形成溃疡，引起血小脱落后可阻塞小血管，脱落的地方可形成溃疡，引起血小脱落后可阻塞小血管，脱落的地方可形成溃疡，引起血小脱落后可阻塞小血管，脱落的地方可形成溃疡，引起血小板聚集、血栓形成，阻塞血流，引起供血障碍，心肌组织板聚集、血栓形成，阻塞血流，引起供血障碍，心肌组织板聚集、血栓形成，阻塞血流，引起供血障碍，心肌组织板聚集、血栓形成，阻塞血流，引起供血障碍，心肌组织病变乃至坏死，出现典型的急性心肌梗死病变乃至坏死，出现典型的急性心肌梗死病变乃至坏死，出现典型的急性心肌梗死病变乃至坏死，出现典型的急性心肌梗死(acute(acute myocardial infraction,AMI)myocardial infraction,AMI)。n n冠心病在世界上发病率位居前矛，在我国也是明显升高，冠心病在世界上发病率位居前矛，在我国也是明显升高，冠心病在世界上发病率位居前矛，在我国也是明显升高，冠心病在世界上发病率位居前矛，在我国也是明显升高，且主要死于且主要死于且主要死于且主要死于AMIAMI，故，故，故，故AMIAMI的诊断非常重要。的诊断非常重要。的诊断非常重要。的诊断非常重要。冠状动脉硬化性心脏病(Coronary arterioscl2一、冠心病的危险因素一、冠心病的危险因素(一一)危险因素危险因素(risk factor)的概念和认识的概念和认识1.概念：概念：危险因素是指个体固有的生理、心理因素危险因素是指个体固有的生理、心理因素或生活环境中的其他因素。它们的存在可或生活环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病的发生，去掉后可减缓甚至阻止促使疾病的发生，去掉后可减缓甚至阻止疾病的发生。疾病的发生。一、冠心病的危险因素(一)危险因素(risk factor)32.认识认识 危危险险因因素素不不等等同同于于病病因因。它它是是通通过过流流行行病病学学调调查查，长长期期前前瞻瞻性性或或大大样样本本回回顾顾性性研研究究而而来来，证证明明某某种种因因素素异异常常(升升高高或或降降低低，以以升升高多见高多见)和疾病有关。和疾病有关。危危险险因因素素不不是是诊诊断断指指标标，通通常常把把危危险险因因素素增增加加的的人人称称高高危危人人群群，病病人人还还应应通通过过其其它它手手段确诊。段确诊。同同一一疾疾病病的的多多种种危危险险因因素素中中，常常用用相相对对危危险险度度(relative risk,RR)表表达达其其危危险险程程度度。RR指指暴暴露露于于某某一一危危险险因因素素的的人人与与未未暴暴露露于于此此危危险险因因素素或或与与危危险险因因素素低低于于某某一一水水平平相相比比较，发病概率的比值。较，发病概率的比值。2.认识4(二二)与生物化学有关的冠心病的危险因素与生物化学有关的冠心病的危险因素1.血脂血脂 TC、HDL-C和和TG为主要辅助辅助诊断为主要辅助辅助诊断冠心病的指标。冠心病的指标。TC5.25.7mmol/L时冠心时冠心病发病危险性相对稳定病发病危险性相对稳定。TC5.2mmol/L发发病危险是病危险是1.0，6.5mmol/L时为时为2.0，7.8mmol/L时为时为4.0。有人认为。有人认为TC/HDL-C可可更准确地预报冠心病的发生，更准确地预报冠心病的发生，TC/HDL-C5，冠心病发病率急剧上升。，冠心病发病率急剧上升。(二)与生物化学有关的冠心病的危险因素1.血脂52.炎症炎症(1)炎症与冠心病：炎症与冠心病：炎症细胞是早期动脉硬化形成的启动步骤；炎症细胞是早期动脉硬化形成的启动步骤；炎症产物促进了动脉硬化的进程；炎症产物促进了动脉硬化的进程；慢性炎症导致平滑肌增生：平滑肌增生、慢性炎症导致平滑肌增生：平滑肌增生、内内 膜下胶原纤维排列紊乱等组织改变是动膜下胶原纤维排列紊乱等组织改变是动脉硬脉硬 化的关键步骤，炎症还导致斑块破裂和化的关键步骤，炎症还导致斑块破裂和血栓血栓 形成，故炎症比狭窄是一个更重要的决形成，故炎症比狭窄是一个更重要的决定因定因 素。素。2.炎症6(2)CRP与冠心病与冠心病CRP的基本特性：的基本特性：CRP为急性时相蛋白，常规为急性时相蛋白，常规CRP参考值上限参考值上限为为10mg/L。CRP和冠心病：和冠心病：因而因而CRP被看做冠心病的独立危险因素。被看做冠心病的独立危险因素。CRP和冠脉不良预后有关，是冠心病一个长期和冠脉不良预后有关，是冠心病一个长期或短期的危险因素。或短期的危险因素。CRP也是心肌损伤或脑中也是心肌损伤或脑中风的标志物。风的标志物。AMI发生后发生后3h，中风后，中风后12h可测到可测到升高的升高的CRP。未溶栓治疗的。未溶栓治疗的AMI升高与心肌梗升高与心肌梗死范围和心衰发生密切相关。检测冠心病的危死范围和心衰发生密切相关。检测冠心病的危险用超敏险用超敏CRP(high sensitive CRP,hsCRP)，参，参考值上限为考值上限为2mg/L。(2)CRP与冠心病73.凝血因子凝血因子(1)纤维蛋白原纤维蛋白原(fibrinogen)纤纤维维蛋蛋白白原原损损伤伤血血管管内内皮皮细细胞胞，促促进进平平滑滑肌肌的的增增生生和和迁迁移移；它它增增加加血血流流粘粘滞滞性性，增增加加血血小小板板的的聚聚集集性性，促促使使血血栓栓形形成。成。纤纤维维蛋蛋白白原原3g/L是是发发生生恶恶性性事事件件的的预兆。预兆。3.凝血因子8(2)凝血因子凝血因子和血浆纤溶酶原激活抑制剂和血浆纤溶酶原激活抑制剂(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)凝血因子凝血因子+Ca+激活因子激活因子X催化催化纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血栓形成。血栓形成。因子因子是独立危险因素，升高是独立危险因素，升高25%，5年内发生冠心病的危险增加年内发生冠心病的危险增加62%。PAI-1亦是亦是冠心病独立危险因素。冠心病独立危险因素。(2)凝血因子和血浆纤溶酶原激活抑制剂(plasmino94.同型半胱氨酸同型半胱氨酸 同型半胱氨酸同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)是心血管的危险因子。是心血管的危险因子。HCY参与体内转硫基、转甲基过程，参与体内转硫基、转甲基过程，被降解为半胱氨酸被降解为半胱氨酸(cysteine,cys)。机体新。机体新陈代谢障碍，陈代谢障碍，HCY无法降解而堆积。无法降解而堆积。HCY会损害血管壁，血管内膜增厚、粗糙、斑会损害血管壁，血管内膜增厚、粗糙、斑块形成，管腔狭窄，造成动脉粥样硬化和块形成，管腔狭窄，造成动脉粥样硬化和冠心病。冠心病。参考值参考值 4.7 13.9mol/L 平均平均8.0mol/L4.同型半胱氨酸10临床意义临床意义 (1)HCY增高增高 动脉粥样硬化动脉粥样硬化(AS)和心肌梗死和心肌梗死(MI)中枢血管疾病中枢血管疾病(CVD)外周血管病外周血管病(PVD)脑卒中、痴呆症和早老痴呆症脑卒中、痴呆症和早老痴呆症 糖尿病并发症糖尿病并发症(2)HCY减低减低 可降低可降低AMI和缺血性血管疾病发生，建议和缺血性血管疾病发生，建议10mol/L临床意义11二、诊断心脑血管病的手段二、诊断心脑血管病的手段 从解剖角度：冠脉造影、CT 从电生理角度：心电图 从生化角度：心肌损伤标志物二、诊断心脑血管病的手段 从解剖角度：冠脉造影、C12三、心肌损伤标志物的重要意义三、心肌损伤标志物的重要意义(一一)理想心肌损伤标志物的特点理想心肌损伤标志物的特点 高度心肌特异性，心肌含量高，可反高度心肌特异性，心肌含量高，可反映小映小 范围损伤范围损伤;检测早期心肌损伤，持续时间长检测早期心肌损伤，持续时间长;可估计梗死范围大小，判断预后可估计梗死范围大小，判断预后;能评价溶栓效果能评价溶栓效果.三、心肌损伤标志物的重要意义(一)理想心肌损伤标志物的特点13(二二)诊断诊断AMI的重要依据的重要依据WHO制定的制定的AMI诊断标准（诊断标准（1979）典型的胸痛病史；典型的胸痛病史；心电图心电图(ECG)异常改变，异常改变，ST抬高，抬高，Q波出现；波出现；持续的酶测定值的异常或先升高后降低。持续的酶测定值的异常或先升高后降低。寂静型寂静型AMI：25%症状不明显症状不明显 无无Q波心梗波心梗：25%50%无无ECG异常异常此时，需心肌损伤标志物诊断此时，需心肌损伤标志物诊断(二)诊断AMI的重要依据14n n心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(cTn)(cTn)对诊断对诊断对诊断对诊断AMIAMI特异性和敏感性好，心特异性和敏感性好，心特异性和敏感性好，心特异性和敏感性好，心肌损伤标志物诊断肌损伤标志物诊断肌损伤标志物诊断肌损伤标志物诊断AMIAMI的重要性大大提高。的重要性大大提高。的重要性大大提高。的重要性大大提高。n n20002000年心肌梗死年心肌梗死年心肌梗死年心肌梗死(MI)(MI)新定义新定义新定义新定义n n心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌损伤标志物(如如如如cTn)cTn)的增高，的增高，的增高，的增高，n n伴有以下情况之一，如临床胸痛缺血症状、心电图出伴有以下情况之一，如临床胸痛缺血症状、心电图出伴有以下情况之一，如临床胸痛缺血症状、心电图出伴有以下情况之一，如临床胸痛缺血症状、心电图出现病理性现病理性现病理性现病理性QQ波、或有缺血改变波、或有缺血改变波、或有缺血改变波、或有缺血改变(ST(ST段提高或压低段提高或压低段提高或压低段提高或压低)、或冠、或冠、或冠、或冠脉导管发现异常等。脉导管发现异常等。脉导管发现异常等。脉导管发现异常等。n n目前仍沿用目前仍沿用目前仍沿用目前仍沿用7979年标准年标准年标准年标准n n心肌标志物心肌标志物心肌标志物心肌标志物cTncTn增高放在了诊断增高放在了诊断增高放在了诊断增高放在了诊断AMIAMI的最重要的位置，的最重要的位置，的最重要的位置，的最重要的位置，即即即即MIMI必须要有心肌损伤标志物的改变，可见其意义的必须要有心肌损伤标志物的改变，可见其意义的必须要有心肌损伤标志物的改变，可见其意义的必须要有心肌损伤标志物的改变，可见其意义的重要。重要。重要。重要。心肌肌钙蛋白(cTn)对诊断AMI特异性和敏感性好，心肌损15(三三)可可以以早早期期诊诊断断心心肌肌损损伤伤，使使病病 人得到及时治疗人得到及时治疗n n在典型的心绞痛和心肌梗死之间还存在着各种过在典型的心绞痛和心肌梗死之间还存在着各种过在典型的心绞痛和心肌梗死之间还存在着各种过在典型的心绞痛和心肌梗死之间还存在着各种过度病变，如按度病变，如按度病变，如按度病变，如按WHO AMIWHO AMI诊断标准未能诊断诊断标准未能诊断诊断标准未能诊断诊断标准未能诊断AMIAMI患者死亡时，可发现有小灶性坏死病变。患者死亡时，可发现有小灶性坏死病变。患者死亡时，可发现有小灶性坏死病变。患者死亡时，可发现有小灶性坏死病变。n n随着对冠状动脉疾病的深入研究和早期标志物的随着对冠状动脉疾病的深入研究和早期标志物的随着对冠状动脉疾病的深入研究和早期标志物的随着对冠状动脉疾病的深入研究和早期标志物的临床应用，在发病早期甚至是亚临床期即可被检临床应用，在发病早期甚至是亚临床期即可被检临床应用，在发病早期甚至是亚临床期即可被检临床应用，在发病早期甚至是亚临床期即可被检测。测。测。测。(三)可以早期诊断心肌损伤，使病 人得到及时治疗16n n中中中中华华华华医医医医学学学学会会会会检检检检验验验验学学学学会会会会在在在在“心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤标标标标志志志志物物物物的的的的应应应应用用用用准准准准则则则则”中中中中提提提提出出出出了了了了急急急急性性性性冠冠冠冠脉脉脉脉综综综综合合合合征征征征(acute(acute coronary coronary syndrome,syndrome,ACS)ACS)这这这这一一一一概概概概念念念念，涵涵涵涵盖盖盖盖了了了了隐隐隐隐性性性性心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，不不不不稳稳稳稳定定定定性性性性心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，QQ波波波波心心心心梗梗梗梗或或或或无无无无QQ波波波波心心心心梗梗梗梗等等等等在在在在内内内内的的的的各各各各种种种种因因因因冠冠冠冠脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄、阻阻阻阻塞塞塞塞引引引引起起起起的的的的心心心心脏脏脏脏缺缺缺缺血血血血以以以以至至至至梗梗梗梗死死死死的症状。的症状。的症状。的症状。n n这这这这一一一一要要要要领领领领的的的的提提提提出出出出，正正正正是是是是由由由由于于于于心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤标标标标志志志志物物物物能能能能早早早早期检出各种各样心肌损伤而提出的。期检出各种各样心肌损伤而提出的。期检出各种各样心肌损伤而提出的。期检出各种各样心肌损伤而提出的。中华医学会检验学会在“心肌损伤标志物的应用准则”中提出了急性17n n冠冠冠冠脉脉脉脉栓栓栓栓塞塞塞塞后后后后，如如如如能能能能激激激激活活活活体体体体内内内内纤纤纤纤溶溶溶溶系系系系统统统统使使使使血血血血栓栓栓栓溶溶溶溶解解解解，血血血血液液液液可可可可重重重重新新新新灌灌灌灌注注注注。如如如如梗梗梗梗死死死死发发发发生生生生后后后后6 6小小小小时时时时内内内内再再再再灌灌灌灌注注注注，心心心心肌肌肌肌可可可可能能能能不不不不坏坏坏坏死死死死，病病病病变变变变逆逆逆逆转转转转。靠靠靠靠体体体体内内内内自自自自行行行行激激激激活活活活纤纤纤纤溶溶溶溶系系系系统统统统再再再再灌灌灌灌注注注注，可可可可能能能能时时时时间间间间较较较较长长长长而而而而发发发发生生生生心心心心肌肌肌肌坏坏坏坏死死死死。故故故故临临临临床床床床上上上上治治治治疗疗疗疗AMIAMI用用用用溶溶溶溶栓栓栓栓疗疗疗疗法法法法，用用用用链链链链激激激激酶酶酶酶、尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶、tpA(tpA(组组组组织织织织纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶原原原原激激激激活活活活剂剂剂剂)等等等等，防防防防止止止止心心心心肌肌肌肌坏坏坏坏死死死死形成疤痕。形成疤痕。形成疤痕。形成疤痕。n n用用用用心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤标标标标志志志志物物物物早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断MIMI，甚甚甚甚至至至至仅仅仅仅微微微微小小小小栓栓栓栓塞塞塞塞亦可诊断，则对病人治疗是非常有意义的。亦可诊断，则对病人治疗是非常有意义的。亦可诊断，则对病人治疗是非常有意义的。亦可诊断，则对病人治疗是非常有意义的。冠脉栓塞后，如能激活体内纤溶系统使血栓溶解，血液可重新灌注。18(四)可用于MI的临床观察和预后判 断及药物疗效观察 是由于cTn对心肌损伤的敏感性和特异性好，升高持续时间长等特点所决定的。(四)可用于MI的临床观察和预后判19(五五)可用于判断再灌注的效果可用于判断再灌注的效果 冠脉再通时，会有大量的酶和冠脉再通时，会有大量的酶和cTncTn释放至血释放至血液中。液中。(六六)其它应用其它应用 诊断心肌炎、心肌创伤、心脏手诊断心肌炎、心肌创伤、心脏手术、围手术期心脏并发症、严重脓毒血症或术、围手术期心脏并发症、严重脓毒血症或脓毒血症导致的左心衰竭、充血性心功能不脓毒血症导致的左心衰竭、充血性心功能不全等。全等。心肌损伤标志物检测课件20四、心肌损伤标志物检测项目四、心肌损伤标志物检测项目四、心肌损伤标志物检测项目21n n50年代年代 天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶(AST)n n天冬氨酸转移酶天冬氨酸转移酶(aspartate aminotransferase,AST)n n 敏感性和特异性低，已不用。敏感性和特异性低，已不用。n n乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(luctate dehydrogenase,LD)n n-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶(-hydroxybutyric dehydroge-nase,HBDH)(一一)传统的心肌酶谱传统的心肌酶谱50年代 天冬氨酸氨基转移酶(AST)(一)传统的心22以酮丁酸取代丙酮酸作底物时所测的以酮丁酸取代丙酮酸作底物时所测的以酮丁酸取代丙酮酸作底物时所测的以酮丁酸取代丙酮酸作底物时所测的LDLD活性活性活性活性主要反映的是主要反映的是主要反映的是主要反映的是LD1LD1和和和和LD2LD2的活性。的活性。的活性。的活性。肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶(creatine kinase,CK)(creatine kinase,CK)同工酶同工酶同工酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)6060年代年代年代年代 肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶CK-MBCK-MB诊断诊断诊断诊断AMIAMI，CK-MBCK-MB被公认为是诊断被公认为是诊断被公认为是诊断被公认为是诊断AMIAMI的的的的“金标准金标准金标准金标准”。8080年代中期以后年代中期以后年代中期以后年代中期以后 用免疫法检测质量用免疫法检测质量用免疫法检测质量用免疫法检测质量(CK-MB mass)(CK-MB mass)，比测活性好。，比测活性好。，比测活性好。，比测活性好。以酮丁酸取代丙酮酸作底物时所测的LD活性23(二二)目前的心肌损伤标志物项目目前的心肌损伤标志物项目n n1.1.早期标志物早期标志物早期标志物早期标志物n n肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白(myoglobin,Mb)(myoglobin,Mb)，CK-MBCK-MB的亚型的亚型的亚型的亚型(CK-(CK-MB1/CK-MB2)MB1/CK-MB2)，n n2.2.确定标志物确定标志物确定标志物确定标志物n n心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)T(cardiac troponin,cTn)T和和和和I(cTnTI(cTnT和和和和cTnI)cTnI)n n肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶(CK)(CK)及其同工酶及其同工酶及其同工酶及其同工酶(CK-MB)(CK-MB)n n乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LD)(LD)及其同工酶及其同工酶及其同工酶及其同工酶(二)目前的心肌损伤标志物项目1.早期标志物24心肌损伤标志物检测课件25心肌损伤标志物检测课件26五、心肌损伤标志物的检测及临床意义五、心肌损伤标志物的检测及临床意义(一一)肌酸激酶肌酸激酶(CK)及其同工酶及其同工酶1.CK的同工酶及其组织分布的同工酶及其组织分布 CK由由两两种种不不同同的的亚亚基基（M和和B）组组成成的的二二聚聚体，组成了三种同工酶。体，组成了三种同工酶。(1)CK-BB(CK1)：脑脑型型同同工工酶酶，主主要要分分布布于于脑脑及及平平滑滑肌肌器器官官，如如前前列列腺腺、肠肠、肺肺等等组组织织，电泳速度最快。电泳速度最快。(2)CK-MB(CK2)：混混合合型型同同工工酶酶，主主要要分分布布于于心心肌肌中中(占占心心肌肌总总CK的的15 25%)，电电泳泳速速度度为中速，骨骼肌占为中速，骨骼肌占1 2%。五、心肌损伤标志物的检测及临床意义(一)肌酸激酶(CK)27(3)CK-MM(CK3)(3)CK-MM(CK3)肌肌肌肌型型型型同同同同工工工工酶酶酶酶，主主主主要要要要存存存存在在在在于于于于骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌(98(9899%)99%)心心心心脏脏脏脏中中中中(80%)(80%)，电泳时速度最慢。，电泳时速度最慢。，电泳时速度最慢。，电泳时速度最慢。正正正正常常常常人人人人血血血血清清清清中中中中以以以以CK-MMCK-MM为为为为主主主主，CK-MBCK-MB少少少少量量量量(总总总总CKCK活性活性活性活性5%),CK-BB5%),CK-BB极微量。极微量。极微量。极微量。(4)CK-MB(4)CK-MB的亚型的亚型的亚型的亚型(异型异型异型异型)CKCK的的的的两两两两个个个个亚亚亚亚单单单单位位位位MM和和和和B B进进进进入入入入体体体体液液液液后后后后，经经经经血血血血浆浆浆浆羧羧羧羧基基基基肽肽肽肽酶酶酶酶水水水水解解解解除除除除去去去去羧羧羧羧基基基基端端端端赖赖赖赖氨氨氨氨酸酸酸酸，产产产产生生生生了了了了CKCK的的的的异异异异型型型型，即即即即 MM1MM1、MM2MM2、MM3MM3和和和和 MB1MB1及及及及 MB2MB2。MB1MB1和和和和MB2MB2诊断诊断诊断诊断AMIAMI早期更敏感。早期更敏感。早期更敏感。早期更敏感。(3)CK-MM(CK3)282.CK的检测方法的检测方法 CK的测定方法：有酶偶联法、肌酸的测定方法：有酶偶联法、肌酸显色法和连续监测法，现在在自动生显色法和连续监测法，现在在自动生化仪上大都采用连续监测法化仪上大都采用连续监测法(即动态即动态法法)。该法准确性和重复性好，测定。该法准确性和重复性好，测定时间短。时间短。参考值参考值连续测定法连续测定法 男：男：38 174U/L 女：女：26 140U/L2.CK的检测方法293.CK-MB的测定方法的测定方法 (1)酶活性测定酶活性测定免疫抑制法：为目前最主要的方法。其原理是免疫抑制法：为目前最主要的方法。其原理是将抗亚单位将抗亚单位M的抗体与的抗体与CK-MM和和CK-MB中中的的M反应形成抗原抗体复合物，完全抑制了反应形成抗原抗体复合物，完全抑制了M的活性，这样测得的活性乘以的活性，这样测得的活性乘以2就代表就代表CK-MB的活性的活性(因正常人血中无因正常人血中无CK-BB)。3.CK-MB的测定方法30该该该该法法法法简简简简单单单单迅迅迅迅速速速速，但但但但其其其其缺缺缺缺点点点点是是是是特特特特异异异异性性性性差差差差，因因因因为为为为患患患患者者者者血血血血清清清清中中中中有有有有CK-BBCK-BB或或或或异异异异常常常常CKCK时时时时，都都都都会会会会出出出出现现现现假假假假阳阳阳阳性性性性，另另另另外外外外，抗抗抗抗MM血血血血清清清清对对对对MM3MM3抑抑抑抑制制制制较较较较好好好好，对对对对MM1MM1则则则则较较较较差差差差，故故故故导导导导致致致致正常结果偏高。正常结果偏高。正常结果偏高。正常结果偏高。电电电电泳泳泳泳法法法法：准准准准确确确确可可可可靠靠靠靠，可可可可发发发发现现现现异异异异常常常常CKCK，但但但但缺缺缺缺点点点点为为为为灵灵灵灵敏敏敏敏度差。度差。度差。度差。参考值：免疫抑制法：参考值：免疫抑制法：参考值：免疫抑制法：参考值：免疫抑制法：15U/L15U/L 电泳法：电泳法：电泳法：电泳法：CK-MM 9496%CK-MM 9496%CK-MB5%CK-MB5%CK-BB 0 CK-BB 0或极少或极少或极少或极少该法简单迅速，但其缺点是特异性差，因为患者血清中有CK-BB31(2)酶质量法测定酶质量法测定 CK-MB质量法质量法(CK-MB mass)的原理的原理是用单克隆抗体，用化学发光等方法测定，是用单克隆抗体，用化学发光等方法测定，简单、特异、迅速，是重点发展的方法。简单、特异、迅速，是重点发展的方法。酶质量法要比酶活性法灵敏、准确、故现酶质量法要比酶活性法灵敏、准确、故现在大力倡导。在大力倡导。酶质量法还可用酶免法，放免法等测酶质量法还可用酶免法，放免法等测定，主要是操作繁锁，时间长，且需批量定，主要是操作繁锁，时间长，且需批量测定，不如化学发光等方法。测定，不如化学发光等方法。参考值：参考值：5g/L(2)酶质量法测定32CK-MB亚型测定方法亚型测定方法 用高压电泳或等点聚焦电泳，故临床上不易开用高压电泳或等点聚焦电泳，故临床上不易开展。展。参考值：参考值：CK-MB10.7U/L CK-MB21.0U/L MB2/MB11.4CK-MB亚型测定方法334.CK的临床意义的临床意义(1)AMI 早期诊断敏感指标之一，早期诊断敏感指标之一，38h1036h峰值峰值8h内不高，应动态观察；内不高，应动态观察；病程中再次病程中再次，示再次心梗；，示再次心梗；24h应达峰值，如低于上限值，可排除应达峰值，如低于上限值，可排除AMI；大致判断梗死范围；大致判断梗死范围；CK基础值低，小范围心梗、心内膜下心梗，基础值低，小范围心梗、心内膜下心梗，CK可正常可正常4.CK的临床意义34(2)心肌炎和肌肉疾病心肌炎和肌肉疾病 病毒性心肌炎，病毒性心肌炎，CK明显升高；明显升高；多发性肌炎、进行性肌营养不良，重症肌无力。多发性肌炎、进行性肌营养不良，重症肌无力。(3)溶栓治疗再灌注判断溶栓治疗再灌注判断 溶栓治疗再灌注，溶栓治疗再灌注，CK明显明显，使峰值时间提前。，使峰值时间提前。4h达峰值；冠脉再通能力达达峰值；冠脉再通能力达4060%。(2)心肌炎和肌肉疾病35(4)手术手术 心脏或非心脏手术，心导管及冠脉成形术。心脏或非心脏手术，心导管及冠脉成形术。(5)降低降低 长期卧床、甲亢、激素治疗、长期卧床、甲亢、激素治疗、CK(4)手术365.CK-MB临床意义临床意义 基基本本上上同同CK，CK-MB质质量量法法较较酶酶活活性性法法敏敏感感性性和和特异性更高。特异性更高。(1)诊断诊断AMI CK-MB敏感性高于总敏感性高于总CK；(2)CK-MB对对AMI预后峰值出现早，预后好；预后峰值出现早，预后好；(3)诊断心肌再梗死的敏感指标；诊断心肌再梗死的敏感指标；(4)其其它它心心肌肌损损伤伤：心心绞绞痛痛、心心包包炎炎、慢慢性性房房颤颤、心心脏手术、起博器按装、冠脉造影等脏手术、起博器按装、冠脉造影等CK-MB也可升高；也可升高；(5)某些肌肉疾病和手术，一般某些肌肉疾病和手术，一般CK-MB/CK0.7U/L；CK-MB21.0U/L；MB2/MB1 1.5；24h敏敏感感性性为为59%，46h为为92%，CK-MB仅仅48%，CK-MB异性特异性可达异性特异性可达95%。(2)溶溶栓栓治治疗疗再再灌灌注注判判断断：MB2/MB13.8提提示示冠冠脉脉再通。再通。6.CK-MB异型临床意义387.CK-BB的临床意义的临床意义 神经系统疾病：脑梗死、脑出血、急性颅脑损神经系统疾病：脑梗死、脑出血、急性颅脑损伤、脑膜炎伤、脑膜炎CK-BB，且与损伤程度，范围、预，且与损伤程度，范围、预后成正比。后成正比。7.CK-BB的临床意义39(二二)乳酸脱氢酶及其同工酶测定乳酸脱氢酶及其同工酶测定1.乳酸脱氢酶测定乳酸脱氢酶测定(1)功能及生化特性功能及生化特性 功能：功能：LD是催化丙酮酸转化为乳酸的糖酵解酶。是催化丙酮酸转化为乳酸的糖酵解酶。组组织织分分布布：心心、骨骨骼骼肌肌、肾肾脏脏最最丰丰富富、其其次次肝肝、脾、胰、肺、红细胞等。脾、胰、肺、红细胞等。(二)乳酸脱氢酶及其同工酶测定40(2)参考值：连续测定法：参考值：连续测定法：104245U/L 速率法：速率法：95200U/L(3)临床意义临床意义 同同CK，但出现增高晚，但出现增高晚，818h开始，开始，2472h达达峰值，维持峰值，维持610天。天。肝、胆疾病及恶性肿瘤可升高。肝、胆疾病及恶性肿瘤可升高。(2)参考值：连续测定法：104245U/L 412.乳酸脱氢酶同工酶测定乳酸脱氢酶同工酶测定 (1)同工酶类型同工酶类型 H亚基亚基(心型心型)M亚基亚基(肌型肌型)LD1(H4)、LD2(H3M)、LD3(H2M2)、LD4(HM3)、LD5(M4)LD1和和LD2主要来自心脏主要来自心脏 (2)参考值：参考值：圆盘电泳法：圆盘电泳法：LD1(32.74.6)%LD2(45.13.53)%2.乳酸脱氢酶同工酶测定42(3)临床意义临床意义 AMI发发 病病：LD1及及 LD2(尤尤 其其 LD1)早早 于于 LD；LD1LD2，LD2/LD1LD4肝肝细细胞胞黄疸，阻塞性黄疸黄疸，阻塞性黄疸LD4LD5 肿肿瘤瘤：大大多多数数肿肿瘤瘤：LD5、LD4、LD3；生生殖殖细胞肿瘤：细胞肿瘤：LD1、LD2；白血病：；白血病：LD3、LD4 骨骼疾病：骨骼疾病：LD5LD4(3)临床意义43(三三)心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T和和I(cTnTI(cTnT和和cTnI)cTnI)1.肌钙蛋白的结构和组织分布肌钙蛋白(troponin Tn)是横纹肌收缩的重要调节蛋白，由肌钙蛋白C(TnC)、肌钙蛋白T(TnT)和肌钙蛋白I(TnI)三个亚单位组成，它们共同完成对肌肉收缩的调节。(三)心肌肌钙蛋白T和I(cTnT和cTnI)1.肌钙蛋白44心肌损伤标志物检测课件45n nTnCTnC：Ca+Ca+受受受受体体体体，与与与与Ca+Ca+结结结结合合合合引引引引起起起起空空空空间间间间构构构构型型型型改改改改变，使肌肉收缩变，使肌肉收缩变，使肌肉收缩变，使肌肉收缩n nTn Tn TnITnI：抑抑抑抑制制制制亚亚亚亚单单单单位位位位，抑抑抑抑制制制制肌肌肌肌动动动动蛋蛋蛋蛋白白白白与与与与肌肌肌肌球球球球蛋蛋蛋蛋白结合，肌肉松驰白结合，肌肉松驰白结合，肌肉松驰白结合，肌肉松驰n nTnTTnT：原原原原肌肌肌肌球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结合合合合亚亚亚亚单单单单位位位位，将将将将TnCTnC和和和和TnITnI连连连连接接接接到到到到肌肌肌肌动动动动蛋蛋蛋蛋白白白白和和和和原原原原肌肌肌肌球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白上上上上，共共共共同同同同完完完完成成成成对对对对肌肌肌肌肉肉肉肉收缩调节收缩调节收缩调节收缩调节TnC：Ca+受体，与Ca+结合引起空间构型改变，使肌肉46n nTnTn广广广广泛泛泛泛分分分分布布布布于于于于骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌和和和和心心心心肌肌肌肌中中中中，TnCTnC骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌和和和和心心心心肌肌肌肌中中中中是是是是相相相相同同同同的的的的，但但但但TnTTnT和和和和TnITnI则则则则在在在在心心心心肌肌肌肌中中中中和和和和骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌中中中中的的的的不不不不同同同同。T T和和和和I I都都都都是是是是有有有有三三三三种种种种亚亚亚亚型型型型，即即即即心心心心肌肌肌肌亚亚亚亚型型型型、快快快快骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌亚亚亚亚型型型型和和和和慢慢慢慢骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌亚亚亚亚型型型型，它它它它们们们们都都都都由由由由三三三三种种种种不不不不同同同同的的的的基基基基因因因因编编编编码码码码。心心心心肌肌肌肌亚亚亚亚型型型型T T和和和和I I都都都都仅仅仅仅仅仅仅仅存存存存在在在在于于于于心心心心肌肌肌肌中中中中，故故故故特特特特异异异异性性性性高高高高，当当当当心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞受受受受损损损损或或或或心心心心肌肌肌肌坏坏坏坏死死死死时时时时，它它它它们们们们都都都都可可可可释放入血，所以被用作诊断释放入血，所以被用作诊断释放入血，所以被用作诊断释放入血，所以被用作诊断ACSACS特异标志物。特异标志物。特异标志物。特异标志物。Tn广泛分布于骨骼肌和心肌中，TnC骨骼肌和心肌中是相同的，47n n心心心心肌肌肌肌特特特特种种种种肌肌肌肌钙钙钙钙蛋蛋蛋蛋白白白白T(Cardiac-specific T(Cardiac-specific troponin troponin T,T,cTnT)cTnT)分分分分子子子子量量量量为为为为34.566KD34.566KD，又又又又有有有有许许许许多多多多异异异异体体体体。cTnIcTnI分分分分子子子子量量量量为为为为23.98KD23.98KD，出出出出生生生生9 9个个个个月月月月以以以以后后后后，人人人人们们们们心心心心肌肌肌肌仅仅仅仅表表表表达达达达cTnIcTnI。人人人人的的的的骨骨骨骨骼骼骼骼在在在在任任任任何何何何阶阶阶阶段段段段都都都都不不不不表表表表达达达达cTnIcTnI，也也也也不不不不同同同同任任任任何何何何病病病病理理理理刺刺刺刺激激激激表表表表达达达达cTnIcTnI，故故故故cTnIcTnI心心心心肌肌肌肌特特特特异异异异性很高。性很高。性很高。性很高。cTnIcTnI与与与与sTnIsTnI有有有有42.9%42.9%不同源氨基酸序列。不同源氨基酸序列。不同源氨基酸序列。不同源氨基酸序列。心肌特种肌钙蛋白T(Cardiac-specific tro48 同源性同源性 不同源性不同源性cTnT qTnT 56.6 43.4cTnT sTnT 58.8 41.2cTnI qTnI 41.4 58.6cTnI sTnI 46.2 53.8 49心肌标志物在心肌中的含量及心肌标志物在心肌中的含量及心肌标志物在心肌中的含量及心肌标志物在心肌中的含量及AMIAMI后维持时间后维持时间后维持时间后维持时间 CKMB TnT TnI Mb含量（含量（mg/g）1.4 10.8 4-6 23.6维持时间维持时间 2-3 10-14 7-10 1-1.5 （天）（天）心肌标志物在心肌中的含量及AMI后维持时间 502.cTnT和和cTnI的参考值的参考值 cTnT：0.020.13g/L 0.2g/L为临界值为临界值 0.5g/L可诊断可诊断AMI cTnI：1.5g/L为诊断值为诊断值2.cTnT和cTnI的参考值513.临床意义临床意义(1)AMI诊断诊断 灵敏性：灵敏性：36h升高占升高占6080%，612h达达100%；升高倍数升高倍数cTnT 30200倍，倍，cTnI2050倍倍 特异性：特异性：7498%维持时间长：维持时间长：cTnT 1015d；cTnI57d 均优于均优于CK及及CK-MB3.临床意义52 (2)判判断断微微小小心心肌肌损损伤伤(minor myocardial damage,MMD)的最佳指标的最佳指标 不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛(unstable angina pectoris UAP)时时常有常有MMD,只有只有cTn能判断能判断.(3)判断溶栓治疗再灌注的指标判断溶栓治疗再灌注的指标 cTnT再再通通出出现现2个个峰峰,第第1峰峰高高于于第第2峰峰,90min时时优优于于CK-MB和和Mb cTnI再再通通后后30min60min还还持持续续升升高高,敏敏感感性性80%,优于优于CK-MB和和Mb.(2)判断微小心肌损伤(minor myocardial53(4)判断其它心肌损伤指标判断其它心肌损伤指标 围围手手术术期期、冠冠脉脉成成形形术术、心心肌肌外外伤伤和和挫挫伤伤、药药物物、脓毒血症等。脓毒血症等。(5)预测血液透析病人心血管事件预测血液透析病人心血管事件 透透析析血血液液动动力力学学和和血血脂脂改改变变心心肌肌缺缺血血猝猝死死 cTnT可预测可预测(6)心肌炎：心肌炎：cTnT阳性率阳性率84%；cTnI88%(7)心脏移植成功与否的指标心脏移植成功与否的指标(4)判断其它心肌损伤指标543.临床意义临床意义 cTnT和cTnI是目前公认的AMI诊断“金标准”，是最好的确定标志物。对AMI不稳定心绞痛，特别是小灶性MI诊断有很高的价值。对AMI和不稳定性心绞痛，无Q波的MI等预后也有很好的价值。是监测病情、疗效观察和预后评价的良好指标。3.临床意义554.使用使用CTn应注意的几个问题应注意的几个问题(1)cTnT和和cTnI两者的看法两者的看法 从文献看，有的认为从文献看，有的认为cTnT好，有的认为好，有的认为cTnI好，这时因为研究结果之间不完全一致好，这时因为研究结果之间不完全一致所致。但实际上两者都是很好的心肌损伤标所致。但实际上两者都是很好的心肌损伤标志物，大量临床研究资料证实，它们的临床志物，大量临床研究资料证实，它们的临床价值相同。只是价值相同。只是cTnI生产厂家多方法、单抗生产厂家多方法、单抗等不同，数值差别较大，而等不同，数值差别较大，而cTnT是一个专是一个专利，好一些。它们都需标准化、参考值的确利，好一些。它们都需标准化、参考值的确定，影响因素的排除等。使用时注意总结。定，影响因素的排除等。使用时注意总结。4.使用CTn应注意的几个问题(1)cTnT和cTnI两者的56cTn 的临床检测时间要求的临床检测时间要求n n各各各各种种种种心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤标标标标志志志志物物物物的的的的使使使使用用用用（标标标标本本本本采采采采集集集集时时时时间间间间）应应应应考虑各自的诊断考虑各自的诊断考虑各自的诊断考虑各自的诊断“窗口期窗口期窗口期窗口期”n n 一一一一般般般般主主主主张张张张根根根根据据据据病病病病人人人人的的的的就就就就诊诊诊诊时时时时间间间间来来来来考考考考虑虑虑虑标标标标本本本本采集时间采集时间采集时间采集时间n n国国国国内内内内外外外外的的的的有有有有关关关关学学学学术术术术团团团团体体体体和和和和专专专专家家家家学学学学者者者者在在在在心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤标标标标志物的标本采集时间上已取得一致意见志物的标本采集时间上已取得一致意见志物的标本采集时间上已取得一致意见志物的标本采集时间上已取得一致意见cTn 的临床检测时间要求各种心肌损伤标志物的使用（标本采57疑为急性心肌损伤时标本采集建议疑为急性心肌损伤时标本采集建议（X X）X XX XX XcTncTnX XX X X X早期标志物早期标志物入院入院12 h12 h或次日晨或次日晨入院入院6 68 h8 h入院入院2 24 h4 h入院入院即刻即刻（X）指选择性检测疑为急性心肌损伤时标本采集建议（X）XXXcTnXX X早期58cTn 的临床检测时间要求的临床检测时间要求n n强强调调心心肌肌损损伤伤标标志志物物的的检检测测周周转转时时间间（turn turn-around timearound time，TATTAT）非常重要）非常重要n n19991999年年以以来来的的重重要要文文件件大大都都要要求求检检测测心心肌肌损损伤伤标标志志物物时时从从标标本本采采集集到到医医生生得得到到检检测测报报告告的的 TAT1TAT1小时小时n n20022002年年的的ACC/AHAACC/AHA文文件件更更进进一一步步要要求求心心肌肌损损伤伤标志物标志物 TAT TAT 最好能最好能 0.50.5小时小时cTn 的临床检测时间要求强调心肌损伤标志物的检测周转时间（59cTn 的临床检测时间要求的临床检测时间要求n nAMIAMIAMIAMI后后后后 1 h 1 h 1 h 1 h 内得到治疗内得到治疗内得到治疗内得到治疗n n 死亡率约为死亡率约为死亡率约为死亡率约为1%1%1%1%n nAMIAMIAMIAMI后后后后 6 h 6 h 6 h 6 h 得到治疗得到治疗得到治疗得到治疗n n 死亡率约为死亡率约为死亡率约为死亡率约为1010101012%12%12%12%n n假定呈线性关系假定呈线性关系假定呈线性关系假定呈线性关系n n 每每每每 30 min 30 min 30 min 30 min 死亡率约增加死亡率约增加死亡率约增加死亡率约增加1%1%1%1%n n n n n n Weaver WD.Weaver WD.Weaver WD.Weaver WD.JAMA 1993,270:1211.JAMA 1993,270:1211.JAMA 1993,270:1211.JAMA 1993,270:1211.n n n n Rawies J.Rawies J.Rawies J.Rawies J.J Am Coll Cardiology 1994J Am Coll Cardiology 1994J Am Coll Cardiology 1994J Am Coll Cardiology 1994，23:123:123:123:1cTn 的临床检测时间要求AMI后 75g/L(四)肌红蛋白检测1.结构和分布633.3.临床意义临床意义临床意义临床意义(1)(1)诊断心肌损伤的早期标志物诊断心肌损伤的早期标志物诊断心肌损伤的早期标志物诊断心肌损伤的早期标志物心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤30min2h30min2h内明显升高，故可早期诊断，缺内明显升高，故可早期诊断，缺内明显升高，故可早期诊断，缺内明显升高，故可早期诊断，缺点是非特异性强，任何肌肉损伤都可使点是非特异性强，任何肌肉损伤都可使点是非特异性强，任何肌肉损伤都可使点是非特异性强，任何肌肉损伤都可使MbMb升高。升高。升高。升高。但最大的价值是阴性可排除但最大的价值是阴性可排除但最大的价值是阴性可排除但最大的价值是阴性可排除AMIAMI及心肌损伤。及心肌损伤。及心肌损伤。及心肌损伤。可与其它指标检测来克服其非特异性，如碳酸酐酶可与其它指标检测来克服其非特异性，如碳酸酐酶可与其它指标检测来克服其非特异性，如碳酸酐酶可与其它指标检测来克服其非特异性，如碳酸酐酶(骨骼肌特有标志物骨骼肌特有标志物骨骼肌特有标志物骨骼肌特有标志物)、cTnIcTnI等。也可连续测定等。也可连续测定等。也可连续测定等。也可连续测定MbMb，若，若，若，若12h12h内，内，内，内，MbMb浓度增加率达双倍，可使其浓度增加率达双倍，可使其浓度增加率达双倍，可使其浓度增加率达双倍，可使其特异性达特异性达特异性达特异性达98%98%。3.临床意义(1)诊断心肌损伤的早期标志物64n n诊断诊断诊断诊断AMIAMI病程中再梗死的较好指标病程中再梗死的较好指标病程中再梗死的较好指标病程中再梗死的较好指标n n判断判断判断判断AMIAMI病情病情病情病情n n MbMb一般一般一般一般1830h1830h可由肾脏清除，恢复正常，持续可由肾脏清除，恢复正常，持续可由肾脏清除，恢复正常，持续可由肾脏清除，恢复正常，持续升高表明梗死持续存在、再梗或范围扩大升高表明梗死持续存在、再梗或范围扩大升高表明梗死持续存在、再梗或范围扩大升高表明梗死持续存在、再梗或范围扩大诊断AMI病程中再梗死的较好指标65心肌损伤标志物检测课件661.在在ACS和和AMI中的应用中的应用 (1)怀怀疑疑ACS和和AMI时时应应进进行行心心脏脏标标志志物物检检测测：目目前前AMI诊诊断断仍仍沿沿用用WHO标标准准，即即临临床床表表现现、心心电电图图和和实实验验室室化化学学检检查查，三三者者中中有有两两项项阳阳性性即即可可诊诊断断。但但对对临临床床表表现现和和心心电电图图均均有有明明显显改改变变者者，在在心心肌肌损损伤伤标标志志物物检检查查结果报告前，即应立即采取必要的诊治措施。结果报告前，即应立即采取必要的诊治措施。(2)cTn(TnT和和Tnl)是是目目前前诊诊断断心心肌肌损损伤伤(尤尤其其是是AMI和和ACS危危险险分分类类中中)灵灵敏敏性性和和特特异异性性最最好好的的生生物物化化学学标标志志物。物。(3)心心肌肌酶酶对对ACS和和AMI的的诊诊断断灵灵敏敏性性和和特特异异性性均均不不如如心心肌肌蛋蛋白白，在在不不能能做做cTn检检测测时时。可可以以应应用用CK-MB，或再加测总或再加测总CK。其他心肌酶在诊断。其他心肌酶在诊断AMI时应不再使用。时应不再使用。1.在ACS和AMI中的应用67(4)要要注注意意AMI时时心心肌肌损损伤伤标标志志物物的的时时相相变变化化，AMI诊断可应用两类标志物：诊断可应用两类标志物：早早 期期 标标 志志 物物(Mb和和 CK-MB-Mbmass，在在AMI发生发生6h内血中即升高内血中即升高)；确确诊诊标标志志物物(TnT和和TnI，AMI发发生生后后612h，血中升高，血中升高)。(4)要注意AMI时心肌损伤标志物的时相变化，AMI诊断可应68(5)临临床床表表现现怀怀疑疑ACS时时，结结合合临临床床心心肌肌损损伤伤标标志志物物的检测结果的判定：的检测结果的判定：发病发病6h内内Mb)阴性有助于除外阴性有助于除外AMI；发发病病24h内内cTn检检测测值值至至少少应应有有一一次次超超过过参参考考范围上限值范围上限值(第第99百分位点百分位点)；CK-MB检检测测值值至至少少两两次次超超过过特特定定的的参参考考范范围上限值围上限值(第第99百分位点百分位点)；如如不不能能检检测测cTn或或CK-MB时时，总总CK检检测测值值应超过特定参考范围上限值的应超过特定参考范围上限值的2倍以上。倍以上。(5)临床表现怀疑ACS时，结合临床心肌损伤标志物的检测结果69(6)临临床床观观察察了了解解AMI病病人人疗疗程程中中有有无无再再梗梗死死及及梗梗死范围有无扩大时，死范围有无扩大时，CK-MB和和Mb是较好的标志物。是较好的标志物。(7)缺缺 血血 修修 饰饰 蛋蛋 白白(1MA)、髓髓 过过 氧氧 化化 酶酶(myeloperoxidase)、CD40配配体体、妊妊娠娠相相关关血血浆浆蛋蛋白白等等也也有有在在评评价价心心肌肌缺缺血血和和ACS危危险险性性分分类类方方面面的应用，但其临床特异性方面尚需进一步研究。的应用，但其临床特异性方面尚需进一步研究。(6)临床观察了解AMI病人疗程中有无再梗死及梗死范围有无扩702在心血管疾病危险因素评估中的应用在心血管疾病危险因素评估中的应用 (1)血血脂脂水水平平的的检检测测有有利利于于了了解解是是否否有有脂脂质质代代谢谢紊紊乱乱及及高高脂脂血血症症，对对动动脉脉粥粥样样硬硬化化和和ACS的的预预防防及及诊诊治有重要意义。治有重要意义。(2)同同型型半半胱胱氨氨酸酸(HCY)水水平平检检测测可可用用于于心心血血管管病病危危险险性性评评估估。高高浓浓度度血血HCY能能导导致致动动脉脉粥粥样样硬硬化化和和冠心病的发生，对高危人群应注意降低冠心病的发生，对高危人群应注意降低HCY水平。水平。(3)CRP是是心心血血管管炎炎症症病病变变的的标标志志物物。hs-CRP可可用用于于心心血血管管疾疾病病危危险险性性评评估估，hs-CRP3mgL提提示示有高度危险性有高度危险性(10mgL可能存在其他感染可能存在其他感染)。2在心血管疾病危险因素评估中的应用713.脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白n n脂脂脂脂肪肪肪肪酸酸酸酸结结结结合合合合蛋蛋蛋蛋白白白白(fatty(fatty acid-binding acid-binding protein,protein,FABP)FABP)是是是是一一一一组组组组(至至至至少少少少有有有有六六六六种种种种不不不不同同同同分分分分子子子子量量量量)主主主主要要要要的的的的细细细细胞胞胞胞内内内内脂脂脂脂肪肪肪肪酸酸酸酸载载载载体体体体蛋蛋蛋蛋白，分子量白，分子量白，分子量白，分子量1415KD1415KD，存在于不同脏器中。，存在于不同脏器中。，存在于不同脏器中。，存在于不同脏器中。n n心心心心脏脏脏脏中中中中的的的的FABPFABP与与与与肝肝肝肝脏脏脏脏、小小小小肠肠肠肠中中中中的的的的类类类类型型型型不不