心绞痛教学查房培训ppt课件

心绞痛教学查房心绞痛教学查房1教学查房重点教学查房重点 掌握冠心病心绞痛的临床问诊要点掌握冠心病心绞痛的临床问诊要点 熟练掌握心脏望触叩听的体格检查熟练掌握心脏望触叩听的体格检查 掌握冠心病心绞痛的临床特点掌握冠心病心绞痛的临床特点 对冠心病心绞痛的诊断及鉴别诊断进行讨论学习对冠心病心绞痛的诊断及鉴别诊断进行讨论学习 了了解解冠冠心心病病的的发发病病机机制制，并并以以此此为为基基础础掌掌握握冠冠心心病病心绞痛的治疗方法。心绞痛的治疗方法。2心绞痛教学查房教学查房重点掌握冠心病心绞痛的临床问诊要点2心绞痛教学查房2刚刚我们在病房旁边进行了系统的病史询问和体格检查，现在请同学们说说刚刚进行病史汇报和体格检查的那位同学完成过程中有哪些不足！3心绞痛教学查房 刚刚我们在病房旁边进行了系统的病史询问和体格检查，现3什么是冠心病？什么是冠心病？4心绞痛教学查房什么是冠心病？4心绞痛教学查房4定定 义义指冠状动脉粥样硬化使管腔狭指冠状动脉粥样硬化使管腔狭指冠状动脉粥样硬化使管腔狭指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞窄或阻塞窄或阻塞窄或阻塞 ，或，或，或，或/和冠脉痉挛致和冠脉痉挛致和冠脉痉挛致和冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心肌缺血缺氧或坏死而引起的心肌缺血缺氧或坏死而引起的心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称心脏病，统称心脏病，统称心脏病，统称冠状动脉性心冠状动脉性心脏病脏病（coronary heart disease CHDcoronary heart disease CHDcoronary heart disease CHDcoronary heart disease CHD )亦称缺血性心脏病亦称缺血性心脏病亦称缺血性心脏病亦称缺血性心脏病5心绞痛教学查房定 义5心绞痛教学查房5冠心病心绞痛有哪些临床特点？冠心病心绞痛有哪些临床特点？6心绞痛教学查房冠心病心绞痛有哪些临床特点？6心绞痛教学查房6冠心病心绞痛的临床特点冠心病心绞痛的临床特点1 1 部位部位心心绞绞痛痛的的典典型型部部位位是是在在胸胸骨骨体体上上段段或或中中段段之之后后，疼疼痛痛范范围围常常不不是是很很局局限限的的，而而是是约约有有拳拳头头和和手手掌掌大大小小，可可波波及及心心前前区区，甚甚至至横横贯贯前前胸胸，界界限限不不很很清清楚楚。常常放放射射至至左左肩肩、左左臂臂内内侧侧达达无无名名指指和和小小指指。或或向向上上放放射射至至颈颈、咽咽、下下颌颌骨骨、牙牙齿齿、面面颊颊，偶偶见见于于头头部部；向向下下放放射射至至上上腹腹部部，少少数数也也可可放放射射至至双双腿腿及及脚脚趾趾；向向后后放放射射至至左左肩肩胛胛骨骨和和向向右右放放射射至至右右肩肩、右右臂臂，甚甚至至右右手手指指内内侧侧，但但相相对对少少见见。一一般而言，每次发作的疼痛部位是相对固定的。般而言，每次发作的疼痛部位是相对固定的。7心绞痛教学查房冠心病心绞痛的临床特点1 部位7心绞痛教学查房7冠心病心绞痛的临床特点冠心病心绞痛的临床特点2 2 性质性质典典型型症症状状表表现现为为压压榨榨样样或或紧紧缩缩样样疼疼痛痛，约约占占心心绞绞痛痛患患者者的的6060左左右右，常常伴伴有有焦焦虑虑或或濒濒死死的的恐恐惧惧感感。不不典典型型的的症症状状是是将将疼疼痛痛描描述述为为烧烧灼灼样样或或钝钝痛痛等等，但但很很少少形形容容为为针针刺刺样样、刀刀割割样样疼疼痛痛。发发作作时时诉诉胸胸憋憋、胸胸闷闷的的也也不不少少见见。心心绞绞痛痛发发作作时时，病病人人往往往往不不自自觉觉地地停停止止原原来来的的活活动动，直直至至症状缓解。症状缓解。8心绞痛教学查房冠心病心绞痛的临床特点2 性质8心绞痛教学查房8冠心病心绞痛的临床特点冠心病心绞痛的临床特点3 3 诱因诱因心心绞绞痛痛最最常常见见的的诱诱发发因因素素是是体体力力活活动动或或情情绪绪激激动动(如如焦焦急急、愤愤怒怒、过过度度兴兴奋奋等等)。此此外外，饱饱餐餐、寒寒冷冷、吸吸烟烟、心心动动过过速速或或过过缓缓、血血压压过过高高或或过过低低、等等也也可可诱诱发发。疼疼痛痛发发生生于于劳劳力力或或激激动动的的当当时时，而而不不在在一一天天或或一一阵阵劳劳累累之之后后。典典型型的的心心绞绞痛痛常常在在相相似似的的条条件件下下发发生生，但但有有时时同同样样的的劳劳力力只只在在早早晨晨而而不不在在下下午午引引起起心心绞绞痛痛，提提示示与与晨晨间间痛痛阈阈较较低低有有关关。而而有有些些心心绞绞痛痛常常发发生生于于夜夜间间睡睡眠眠、午午休休或或白白天天平卧状态时，此即卧位型心绞痛平卧状态时，此即卧位型心绞痛9心绞痛教学查房冠心病心绞痛的临床特点3 诱因9心绞痛教学查房9冠心病心绞痛的临床特点冠心病心绞痛的临床特点4 4 持续时间持续时间心心绞绞痛痛呈呈阵阵发发性性发发作作，疼疼痛痛出出现现后后常常逐逐步步加加重重，在在3 35 5分分钟钟内内逐逐渐渐消消失失，很很少少超超过过1515分分钟钟，如如超超过过1515分分钟钟应应考考虑急性的可能。虑急性的可能。5 5 缓解方式缓解方式一一般般在在停停止止原原来来诱诱发发症症状状的的活活动动后后即即可可缓缓解解，舌舌下下含含化化硝硝酸酸甘甘油油也也能能在在3 3分分钟钟之之内内缓缓解解。在在熟熟睡睡中中发发生生的的卧卧位位型心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。型心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。10心绞痛教学查房冠心病心绞痛的临床特点4 持续时间10心绞痛教学查房10我们刚刚进行教学查房的病人胸痛特点符合心绞痛特点吗？患者胸痛部位、性质、诱发方式、缓解方式都符合，但患者胸患者胸痛部位、性质、诱发方式、缓解方式都符合，但患者胸痛持续时间偏长，达到痛持续时间偏长，达到20-3020-30分钟。分钟。提示患者可能存在较严重的冠脉病变提示患者可能存在较严重的冠脉病变11心绞痛教学查房我们刚刚进行教学查房的病人胸痛特点符合心绞痛特点吗？患者胸痛11冠心病心绞痛及放射痛发生的机冠心病心绞痛及放射痛发生的机制是什么？制是什么？12心绞痛教学查房冠心病心绞痛及放射痛发生的机制是什么？12心绞痛教学查房1213冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定固定固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 心绞痛教学查房13冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血1314冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)心绞痛教学查房14冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞14 心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗、氧耗）氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供氧供氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率 疼痛产生机制：疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸物神经的传入纤维末鞘，经胸物神经的传入纤维末鞘，经胸物神经的传入纤维末鞘，经胸1-51-51-51-5交感神经节交感神经节交感神经节交感神经节大脑大脑大脑大脑15心绞痛教学查房 心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）15心绞痛教学查房15心绞痛常见累及部位心绞痛常见累及部位16心绞痛教学查房心绞痛常见累及部位16心绞痛教学查房16引起牵涉痛的两种机制假说引起牵涉痛的两种机制假说（1 1）会聚学说此学说认为由于内脏和体表的痛觉传入纤维在脊髓同一水平的）会聚学说此学说认为由于内脏和体表的痛觉传入纤维在脊髓同一水平的同一个神经元会聚后再上传至大脑皮质同一个神经元会聚后再上传至大脑皮质,由于平时疼痛刺激多来源于体表由于平时疼痛刺激多来源于体表.因此大脑依旧习惯地将内脏痛误以为是是体表痛因此大脑依旧习惯地将内脏痛误以为是是体表痛,于是发生牵涉痛于是发生牵涉痛.（2 2）易化学说此学说认为内脏传入纤维的侧支在脊髓与接受体表痛觉传入的）易化学说此学说认为内脏传入纤维的侧支在脊髓与接受体表痛觉传入的同一后角神经元构成突触联系，从患痛内脏来的冲动可提高该神经元的兴同一后角神经元构成突触联系，从患痛内脏来的冲动可提高该神经元的兴奋性，从而对体表传入冲动产生易化作用，使微弱的体表刺激成为致痛刺奋性，从而对体表传入冲动产生易化作用，使微弱的体表刺激成为致痛刺激产生牵涉痛。激产生牵涉痛。17心绞痛教学查房引起牵涉痛的两种机制假说17心绞痛教学查房17冠心病心绞痛需要与哪些疾病进冠心病心绞痛需要与哪些疾病进行鉴别？行鉴别？18心绞痛教学查房冠心病心绞痛需要与哪些疾病进行鉴别？18心绞痛教学查房18pp（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死pp（二）急性心包炎（二）急性心包炎（二）急性心包炎（二）急性心包炎 常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音pp（三）主动脉夹层动脉瘤（三）主动脉夹层动脉瘤（三）主动脉夹层动脉瘤（三）主动脉夹层动脉瘤 刀割样胸痛常涉及后背。二维超刀割样胸痛常涉及后背。二维超刀割样胸痛常涉及后背。二维超刀割样胸痛常涉及后背。二维超声心动图有助诊断。声心动图有助诊断。声心动图有助诊断。声心动图有助诊断。pp（四）急性肺梗死（四）急性肺梗死（四）急性肺梗死（四）急性肺梗死 常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。右室负荷过重或动态改变。右室负荷过重或动态改变。右室负荷过重或动态改变。X X X X线胸片有利于诊断。线胸片有利于诊断。线胸片有利于诊断。线胸片有利于诊断。pp（五）带状疱疹早期（五）带状疱疹早期（五）带状疱疹早期（五）带状疱疹早期 通过短期观察，发现特殊分布部位的通过短期观察，发现特殊分布部位的通过短期观察，发现特殊分布部位的通过短期观察，发现特殊分布部位的皮疹可明确诊断。皮疹可明确诊断。皮疹可明确诊断。皮疹可明确诊断。心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。19心绞痛教学查房（一）急性心肌梗死心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病19pp其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病 包括包括包括包括 肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症心脏神经官能症心脏神经官能症心脏神经官能症 消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病食管痉挛和食管裂孔疝等食管痉挛和食管裂孔疝等食管痉挛和食管裂孔疝等食管痉挛和食管裂孔疝等 其其其其他他他他：主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄、关关关关闭闭闭闭不不不不全全全全，风风风风湿湿湿湿性性性性冠冠冠冠脉脉脉脉炎炎炎炎、梅梅梅梅毒毒毒毒性性性性主主主主动动动动脉脉脉脉炎炎炎炎累累累累及及及及冠冠冠冠脉脉脉脉、肥肥肥肥厚厚厚厚型型型型心心心心肌肌肌肌病病病病，X X X X综综综综合合合合征、心肌桥等亦可引起心绞痛征、心肌桥等亦可引起心绞痛征、心肌桥等亦可引起心绞痛征、心肌桥等亦可引起心绞痛20心绞痛教学查房其他疾病 包括20心绞痛教学查房20冠心病心绞痛的重要的辅助检冠心病心绞痛的重要的辅助检查有哪些？查有哪些？21心绞痛教学查房冠心病心绞痛的重要的辅助检查有哪些？21心绞痛教学查房21A A 正位正位正位正位B B 侧位侧位侧位侧位 胸片：一般正常，无特异性胸片：一般正常，无特异性22心绞痛教学查房A 正位B 侧位 胸片：一般正常，无特异性22心绞痛教学查房22心电图心电图心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血相邻相邻相邻相邻2 2 2 2个以上导联个以上导联个以上导联个以上导联STSTSTST段下斜型或水段下斜型或水段下斜型或水段下斜型或水 平型下移，平型下移，平型下移，平型下移，T T T T波倒置，发作间歇恢复正常。波倒置，发作间歇恢复正常。波倒置，发作间歇恢复正常。波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常发作时心电图：发作时心电图：发作时心电图：发作时心电图：STSTSTST段压低段压低段压低段压低 0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV23心绞痛教学查房心电图23心绞痛教学查房23V V V V4 4 4 4、V V V V5 5 5 5、V V V V6 6 6 6 和和和和、aVFaVFaVFaVF导联导联导联导联STSTSTST段呈水平型下移段呈水平型下移段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV发作时心电图发作时心电图24心绞痛教学查房V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 24运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后运动中运动中 V V3 3、V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型下移段水平型下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以上以上心电图负荷试验心电图负荷试验25心绞痛教学查房运动前 运动中 运动后运动25动态心电图动态心电图:纪录纪录2424小时小时,显示活动和症状出现显示活动和症状出现时的时的心电图变化。心电图变化。STST段下移段下移 1mm1mm，持续时间，持续时间 1min1min，26心绞痛教学查房动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的26心绞痛教26C C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病27心绞痛教学查房C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病27心绞痛教学查房27 放射性核素检查：放射性核素检查：放射性核素检查：放射性核素检查：201TI-201TI-201TI-201TI-和和和和99mTc-MIBI99mTc-MIBI99mTc-MIBI99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描心肌灌注显像、血池扫描心肌灌注显像、血池扫描心肌灌注显像、血池扫描28心绞痛教学查房放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显28冠脉多排冠脉多排CTCT29心绞痛教学查房冠脉多排CT29心绞痛教学查房29心绞痛教学查房培训ppt课件30冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准金标准金标准金标准”31心绞痛教学查房冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”31心绞痛教学查房3132心绞痛教学查房32心绞痛教学查房32我们学习了冠心病心绞痛的重要检查及诊断方法，同学们，这个查房患者有哪些检查结果是支持冠心病心绞痛诊断的？下一步他还需要做哪些检查？33心绞痛教学查房我们学习了冠心病心绞痛的重要检查及诊断方法，同学们，这个查房33冠心病心绞痛的主要治疗有哪冠心病心绞痛的主要治疗有哪些？些？34心绞痛教学查房冠心病心绞痛的主要治疗有哪些？34心绞痛教学查房3435心绞痛教学查房35心绞痛教学查房35同学们，你们看了刚刚的图片，大家可以讨论一下，冠心病心绞痛可以从哪些方面进行治疗！36心绞痛教学查房同学们，你们看了刚刚的图片，大家可以讨论一下，冠心病心绞痛可36可以改变的可以改变的vv吸烟吸烟vv血脂异常血脂异常vv高血压高血压vv糖尿病糖尿病vv肥胖肥胖vv紧张紧张vv缺乏锻炼缺乏锻炼vv饮食饮食vv病毒病毒冠心病的危险因素的预防冠心病的危险因素的预防 不能改变的不能改变的遗传因素遗传因素性别性别男性比女性较男性比女性较易患冠心病易患冠心病年龄：年龄：老年人易患老年人易患 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰岛素抵抗胰岛素抵抗37心绞痛教学查房可以改变的冠心病的危险因素的预防 不能改变的37心绞痛教37心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗38心绞痛教学查房心绞痛的药物治疗38心绞痛教学查房38介入治疗：介入治疗：PTCAPTCA、支架术、支架术外外科科手手术术：主主动动脉脉-冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植手手术术（CABGCABG）运动锻炼疗法，促进侧支循环建立运动锻炼疗法，促进侧支循环建立非药物治疗非药物治疗:39心绞痛教学查房非药物治疗:39心绞痛教学查房39经皮腔内血管成形术及支架植入术 40心绞痛教学查房经皮腔内血管成形术及支架植入术 40心绞痛教学查房40单一血管病变单一血管病变单一血管病变单一血管病变-右冠脉狭窄右冠脉狭窄右冠脉狭窄右冠脉狭窄A AC CB B41心绞痛教学查房单一血管病变-右冠脉狭窄ACB41心绞痛教学查房41严重冠状动脉狭窄者需进行择期严重冠状动脉狭窄者需进行择期严重冠状动脉狭窄者需进行择期严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCIPCIPCIPCI或搭桥手术；或搭桥手术；或搭桥手术；或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命。提高生活质量和延长患者寿命。提高生活质量和延长患者寿命。提高生活质量和延长患者寿命。CABGCABG42心绞痛教学查房严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；CABG42心42要求要求1 1 1 1、对本次查房所涉及的疾病知识认真学习，加深理解。、对本次查房所涉及的疾病知识认真学习，加深理解。、对本次查房所涉及的疾病知识认真学习，加深理解。、对本次查房所涉及的疾病知识认真学习，加深理解。2 2 2 2、加强训练，掌握结合疾病知识进行富有逻辑性的病、加强训练，掌握结合疾病知识进行富有逻辑性的病、加强训练，掌握结合疾病知识进行富有逻辑性的病、加强训练，掌握结合疾病知识进行富有逻辑性的病史采集。史采集。史采集。史采集。3 3 3 3、复习心脏体格检查相关内容，提高临床操作技能、复习心脏体格检查相关内容，提高临床操作技能、复习心脏体格检查相关内容，提高临床操作技能、复习心脏体格检查相关内容，提高临床操作技能43心绞痛教学查房要求43心绞痛教学查房43谢谢谢谢44心绞痛教学查房谢谢44心绞痛教学查房44