口腔内科医疗文件书写课件

口腔内科医疗文件书写口腔内科医口腔内科医疗疗文件文件书书写写1问诊:1 1、主诉 2 2、现病史 3 3、既往史 4 4、家族史一般检查法问诊问诊:1、主、主诉诉 一般一般检查检查法法2 2颌面部口内意识、精神面貌、颌面部发育肿胀、窦道左右对称面部比例牙（色泽、排列、数目、形态、龋洞）牙周（牙龈色、形）口腔黏膜（色、上皮完整性、白色损害）舌（色、形、大小、舌乳头、功能）面神经功能检查视诊意意识识、精神面貌、精神面貌、颌颌面部面部发发育牙（色育牙（色泽泽、排列、数目、形、排列、数目、形态态、龋龋洞）洞）3 3探诊项目龋病牙周袋窦道工具5号廉形探针尖头探针牙周探针尖探针内容1 1)范围、深度、洞底软硬及牙髓暴露的情况2 2)边缘密合度,悬突和继发龋1 1)龈下牙石的位置和数量2 2)牙周袋的深浅和范圈方向深度确定来源要点顺序、支点使用、记录支点、方法移动、位点顺势推进,忌猛力探诊探探诊项诊项目目龋龋病牙周袋病牙周袋窦窦道工具道工具5号廉形探号廉形探针针尖尖头头探探针针尖探尖探针针内容内容1)4 4叩诊:1 1、工具 2 2、方法(方向)3 3、注意事项(顺序、力量)4 4、结果记录叩叩诊诊:1、工具、工具 5 51 1)根尖部扪诊:2 2)脓肿扪诊法:3 3)唇、颊、舌触诊:双指双合诊4 4)口底触诊:双手双合诊5 5)淋巴结触诊:6)颞下颌关节触(扪)诊1)根尖部根尖部扪诊扪诊:触触(扪扪)诊诊6 61 1、依松动幅度分度松动:松动幅度在1mm1mm以内。度松动:松动幅度为1-2mm1-2mm度松动:松动幅度大于2mm2mm2 2、依松动方向分度松动:唇(颊)舌向松动度松动:唇(颊)舌向松动,伴近远中向松动度松动:唇(颊)舌向松动,伴近远中向与垂直向松动牙齿松动度检查1、依松、依松动动幅度分牙幅度分牙齿齿松松动动度度检查检查7 7(一)温度测试 利用低于1010或高于6060的温度刺激测验牙髓反应,以判断牙髓情况。牙髓炎症时,对温度耐受性降低,较为敏感;牙髓退变或坏死时,则对温度刺激反应迟钝或消失。测验时需与对侧同名牙或邻牙对比。特别检查法(一一)温度温度测试测试特特别检查别检查法法8 8(1)(1)方法步骤1)1)医嘱说明 说明估计出现的感受,并请患者在有感受时举手示意。2)2)测试牙隔离 隔离测试牙区域,棉球擦干待测牙面。3 3)选择工具 冷测:小冰棒、氯乙烷。热测:牙胶棒。4 4)测试位置 刺激源放置在牙齿的正常唇(颊)面颈1/31/3处。(注:烧热牙胶棒时使之变软,但不要冒烟燃烧)5 5)对比牙选择及测试顺序 选择同颌同名牙作为对比牙,先测对比牙,再测测试牙。(1)方法步方法步骤骤9 9口腔内科医口腔内科医疗疗文件文件书书写写课课件件1010(2)(2)结果的描述1)1)正常:牙髓有反应,但不疼痛,与对比牙相同,表示牙髓活力正常;2)2)敏感:测试牙对温度刺激(尤其冷刺激)反应迅速,有疼痛感受,持续时间极短暂,一般为可复性牙髓炎。测试牙对温度刺激反应迅速,疼痛剧烈,且持续时间长,一般为急性牙髓炎早期。热诊试验疼痛,冷诊试验缓解疼痛,一般为化脓性牙髓炎。3)3)迟钝:冷热诊试验迟钝,表示牙髓有部分坏死;4)4)无反应:冷热诊试验均无感受,表示牙髓坏死;(2)结结果的描述果的描述1111(3)(3)常见问题1)1)检查前未做必要的医嘱说明。2)2)测试时未隔湿。3)3)未选对比牙或对比牙选择错误,测试顺序颠倒。4)4)测试部位有缺损或充填体。5)5)测试时用三用枪的水或气。6)6)牙胶太热或烫伤口腔粘膜。7)7)结果记录错误。不能用(-)(-)、(+)(+)、疼痛、不疼痛表示。8)冷测时,如有多个可疑牙,应从后部向前逐个测验。(3)常常见问题见问题1212(二)牙髓活力电测验利用不同强度的电流,通过牙硬组织刺激牙髓诱发反应,使患者感到牙有刺麻感,然后依照电压强度表所示的数字,推测牙髓敏感度,判断牙髓活力,但不易辨别牙髓炎症性质。(二二)牙髓活力牙髓活力电测验电测验 利用不同利用不同强强度的度的电电流流,通通过过牙硬牙硬组组1313(1)(1)操作前要点:掌握操作方法;操作前告诉患者检查目的,嘱患者有刺麻感时举手示意。(2)(2)操作方法:操作时先隔离唾液,擦干受试牙。医师左手持口镜接触患者颊唇黏膜,或用手直截了当接触黏膜,右手握笔式持测试器。用牙膏放到被测牙面上,将牙髓活力电测仪的工作段放于牙齿唇(颊)面颈/3 3处,逐渐加大电流强度,当患者有感受时,将工作端离开牙面并记录读数。一般重复2-32-3次,取平均值。先测正常牙,与被检牙相比较。(1)操作前要点操作前要点:掌握操作方法掌握操作方法;操作前告操作前告诉诉患者患者检查检查目的目的,嘱患嘱患1414口腔内科医口腔内科医疗疗文件文件书书写写课课件件1515(3)(3)结果及临床意义:测试牙电流强度与正常牙相同,表示牙髓活力正常;测试牙电流强度低于正常牙,表示牙髓炎;测试牙电流强度高于正常牙,表示牙髓有部分坏死;测试牙电流强度无反应,表示牙髓全部坏死;差值大于10,才有意义(3)结结果及果及临临床意床意义义:差差值值大于大于10,才有意才有意义义1616(4)(4)注意事项:1)伤后6 6周内的牙,牙髓神经呈暂时休克状态,出现假阴性结果2)新萌出的牙,根尖未发育完全,牙髓对电流常无反应3 3)牙髓坏死液化、患牙有大面积银汞充填体或全冠时估计牙髓坏死液化、患牙有大面积银汞充填体或全冠时估计出现假阳性结果出现假阳性结果4)电测仪会干扰心脏起搏器的工作而诱发心律失常,安装心脏起搏器者禁用。(4)注意事注意事项项:17172024/6/242024/6/24二、诊断性备洞判断牙髓活力最有效的方法。2023/8/10二、二、诊诊断性断性备备洞判断牙髓活力最有效的方法。洞判断牙髓活力最有效的方法。1818三、局部麻醉法 急性牙髓炎 三叉神经痛(正在疼痛)三、局部麻醉法三、局部麻醉法 急性牙髓炎急性牙髓炎1919四、X X线检查重要的辅助检查方法最常用全景片观察全口牙和牙槽骨的大致情况,有助于了解全口病变状况口内片根尖片检查牙冠和牙根,应用最广咬合翼片观察上下牙冠,用于检查邻面龋和修复体,但不能照出牙根。咬合片检查上颌骨、下颌骨病变和埋伏牙四、四、X线检查线检查重要的重要的辅辅助助检查检查方法最常用全景片方法最常用全景片观观察全口牙和牙槽骨察全口牙和牙槽骨2020口腔内科医口腔内科医疗疗文件文件书书写写课课件件212111、血液检查 2 2、活体组织检查:可靠,结论性诊断方法主要方法:切取活检、吸取活检、切除活检、冷冻活检3 3、口腔微生物涂片和培养4 4、脱落细胞学检查五、实验室检查 1、血液、血液检查检查五、五、实验实验室室检查检查2222六、光纤透照检查 主要用于死髓牙、牙隐裂、牙折的诊断时选用。六、光六、光纤纤透照透照检查检查2323七、穿刺了解肿胀或肿块内容物的性质,诊断或鉴别诊断囊液、脓液、血液囊液胆固醇结晶或少量炎症细胞脓液急性:中性粒细胞为主 慢性:淋巴细胞为主血液主要是红细胞七、穿刺了解七、穿刺了解肿胀肿胀或或肿块肿块内容物的性内容物的性质质,诊诊断或断或鉴别诊鉴别诊断囊液、断囊液、脓脓液液2424病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门(急)诊病历、住院病历。病病历历是指医是指医务务人人员员在医在医疗疗活活动过动过程中形成的文字、符号、程中形成的文字、符号、图图表、影像表、影像2525书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。书书写病写病历历的基本要求的基本要求2626书写病历的意义和作用1 1法律法规的要求2 2保证治疗的连续性3 3医疗质量的控制4 4医疗资料的积累5 5医疗措施和效果(纠纷)的证据书书写病写病历历的意的意义义和作用和作用2727病历记录项目1 1牙记录格式2 2病病历记录项历记录项目目1牙牙记录记录格式格式22828主诉家族史 既往史 一般项目现病史 病历记录项目主主诉诉家族史家族史 既往史既往史 一般一般项项目目现现病史病史 病病历记录项历记录项目目2929诊断知情同意书治疗计划会诊记录病历记录项目治疗记录口腔检查医师签名诊诊断知情同意断知情同意书书治治疗计疗计划会划会诊记录诊记录病病历记录项历记录项目治目治疗记录疗记录口腔口腔检查检查医医3030青少年性牙周炎好发于年轻人,而口腔癌多见于老年人例如藏族的患龋率较汉族低。如牙骨质瘤常见于黑种人例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等某些地区由于饮水及食物种类关系,能够影响牙疾病的发生。姓名 年龄 性别 白斑多见于男性,而播散性红斑狼疮主要是女性患者。每位患者的就诊身份民族 职业和劳动条件 出生地、成长地一般项目青少年性牙周炎好青少年性牙周炎好发发于年于年轻轻人人,而口腔癌多而口腔癌多见见于老年人例如藏族的患于老年人例如藏族的患3131主诉 是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。患者的语言,简明扼要1.1.部位+症状+发病时间(或病程日期)2.2.有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。3.3.复诊:同一患牙或疾病治疗后自觉症状。注意:不能用专业术语主主诉诉注意注意:不能用不能用专业术语专业术语3232示例:主诉:右上后牙自发痛1 1周,加重2 2天主诉:牙龈出血伴口臭1 1年余主诉:要求镶复右侧下颌缺失牙复诊:患牙遇冷热疼痛症状缓解示例示例:3333现病史 围绕主诉,记录疾病发生(病因或诱因)、发展过程,曾做过的检查(检查结果)、曾做过的治疗(何种治疗,效果如何)、目前的状况。必要的一些和疾病有关的阴性症状也要记录。有逻辑性。时间应和主诉一致。现现病史病史 3434示例:现病史:一月前右上后牙出现自发隐痛,近一周来患牙自发痛、阵发痛,冷刺激加重(或热加重,冷缓解),),夜间疼痛加剧,向同侧面部放散,无咬合痛,自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。示例示例:3535既往史和家族史 有选择地记录与主诉有关的部分。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。例如个别前牙变色,要了解有无外伤史。氟斑牙要记录生活史。牙颌畸形要记录家族史。如没有,可记录为“无特别”既往史和家族史既往史和家族史 有有选择选择地地记录记录与主与主诉诉有关的部分。包括既往有关的部分。包括既往3636例如:既往史:体键。(既往口腔其他治疗)家族史:无遗传性及传染病病史。(发育性/牙周病性/口腔肿瘤)例如:既往史:“:“一年前患过浸润性肺结核”,“”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。例如例如:3737检查 应当依照系统循序进行书写。依照检查顺序记录:视、探、叩、扪、触、嗅;依照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查;依照系统循序记录:颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。检查检查 3838口腔外部检查:颌面部检查:面部对称。颞下颌关节检查:关节有无压痛、弹响;开口度正常;肌肉无紧张、痉挛。口腔外部口腔外部检查检查:3939口腔内部检查(龋病)龋完好充填体(包括嵌体和贴面)不良充填体全冠缺失牙或未萌牙口腔内部口腔内部检查检查(龋龋病病)4040口腔内部检查(牙周)牙龈的色、形、质口腔卫生情况:良好、一般、差牙石:-,+,+,+出血指数(BIBI)、探诊出血和牙周袋深度(PDPD)叩痛:(-)(-),()(),(+)(+),(+)(+),(+)(+)松动度:(-)(-),度,度,度口腔内部口腔内部检查检查(牙周牙周)4141口腔内部检查(口腔粘膜)色上皮完整性 (扪诊)基底口腔内部口腔内部检查检查(口腔粘膜口腔粘膜)4242示例:检查:6 6MOMO 龋深,探不敏感,可探及(或未及)穿髓孔,叩(-)-),龈正常,松(-)(-),冷(热)测持续疼痛,X X片示 6 6 根尖周无异常。示例示例:4343示例:检查:口腔卫生差,全口牙龈红,松软,龈缘处及邻间隙积存大量软垢,探BI=3-4BI=3-4,全口牙石(+)(+),PD=2-3mmPD=2-3mm,龈下牙石多,未探及CEJCEJ,不松动。牙列拥挤,后牙咬合关系尚可,X X片示牙槽骨未见吸收。示例示例:4444示例:检查:面容对称,疼痛面容,开口不受限。右舌体中部侧缘有一突性溃疡,约2222、5151、5cm5cm,呈“火山口”状,边缘隆起,中央凹陷,表面覆有伪膜,触痛明显,基底呈结节状,有轻度浸润,右口底粘膜软未受累。舌运动自如,伸舌无偏斜,765 765 残根。右颌下及颈深上均可触及肿大淋巴结11,固定,触痛。示例示例:4545诊断 初步诊断是指经治医师依照患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。诊诊断断 46461 1、诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙(主诉病)的诊断其他病的诊断2 2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。3 3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并作出详细记录。不能用症状代替诊断1、诊诊断依据充分、断依据充分、诊诊断名称正确。不能用症状代替断名称正确。不能用症状代替诊诊断断4747示例:诊断:1 1、8 8 智齿冠周炎 2 2、7 7D D 浅龋 3 3、侵袭性牙周炎示例示例:4848会诊记录申请会诊记录:患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的;会诊意见记录:会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会会诊记录诊记录4949 治疗计划 明确诊断后,依照病情的轻重缓急,定出较全面的治疗计划,包括对症处理和根治疗法。先主诉诊断,再其他;依照病情演化,适时调整;要取得病人的同意、治治疗计疗计划划5050治疗计划:主诉病:选择恰当治疗方法,首先治疗。非主诉病:依据病情轻重缓急设计治疗步骤,治疗中及时调整;非本科(专业)疾病:原则性治疗设计,提出治疗建议。治治疗计疗计划划:5151示例:治疗计划:1 1、6 6 智齿冠周炎。2 2、76 76 6 6 牙体治疗。3 3、全口牙洁治。4 4、5 5 建议修复治疗。示例示例:5252知情同意书病情状况检查治疗预后费用估计出现的非意愿状况知情同意知情同意书书5353治疗记录1 1、部位+操作步骤+操作中观察2 2、辅助检查名称3 3、药物:名称、规格、剂量、总量、用法4 4、复诊时间:封失活剂要明确到小时,并口头强调治治疗记录疗记录1、部位、部位+操作步操作步骤骤+操作中操作中观观察察5454当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方;治疗过程中出现的特别情况;治疗计划的增加与变更;下一步需做的治疗和其它辅助检查;复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、估计出现的问题,并征求患者同意。当天所采取的当天所采取的详细详细治治疗疗步步骤骤、处处理及理及处处方方;5555示例:处置:8 2%8 2%利多卡因常规右下神经阻滞+局部浸润麻醉,分离牙龈,劈开近中牙冠,增隙,挺松,拔除,搔刮牙槽窝,复位,拉拢缝合1 1针,纱卷压迫止血。头孢地尼 0 0、25242524粒,0 0、5 2/5 2/日 口服示例示例:5656医师签名医师签全名,与医院存档签名一致实习医师、进修医师必须有指导医师签名医医师签师签名医名医师签师签全名全名,与医院存档与医院存档签签名一致名一致5757牙记录格式一、FDI牙位表示法FDIFDI牙位表示法恒牙右上左上18181717161615151414131312121111212122222323242425252626272728284848474746464545444443434242414131313232333334343535363637373838右下左下乳牙右上左上55555454535352525151616162626363646465658585848483838282818171717272737374747575右下左下牙牙记录记录格式一、格式一、FDI牙位表示法牙位表示法FDI牙位表示法恒牙右上左上牙位表示法恒牙右上左上15858二、帕尔默牙位表示法 帕尔默牙位表示法,又称部位记录法,是牙医学上的一种牙位表示法,常见于西方。病人方向的左上、右上、左下、右下分别以“”“”“”“”“”“”“”“”或者ABCDABCD表示。牙齿从中切牙到最后的磨牙1-81-8(恒牙)或者A-EA-E(乳牙)。二、帕二、帕尔尔默牙位表示法默牙位表示法5959 部位记录法n n乳牙牙位记录:罗马数字 部位部位记录记录法法60n n恒牙牙位记录:阿拉伯数字恒牙牙位恒牙牙位记录记录:阿拉伯数字阿拉伯数字61 通用编号系统(顺时针方向)n n乳牙临床记录:英文字母A-TA-Tn n恒牙临床记录:阿拉伯数字1-321-32 通用通用编编号系号系统统(顺时针顺时针方向方向)62日期:主诉:右上后牙自发痛1 1周,加重2 2天现病史:一周来右上后牙自发痛、阵发痛,冷刺激加重,夜间加剧,向同侧颌面部放散。检查:6 6MOMO 龋深,探不敏感,可探及(或未及)穿髓孔,冷(热)测持续疼痛,叩(-)(-),龈正常,松(-)(-),X X片示根尖周无异常。诊断:6 6 急性牙髓炎治疗:6 6 碧蓝麻局麻下开髓,血多、暗红、开髓口置乳失,丁香油安抚,ZOEZOE暂封,月日复诊行根管预备。嘱如痛复诊。签名日期日期:6363日期:复诊:治疗后疼痛症状缓解检查:6 6 暂封好,叩(-)(-),龈正常,松(-)(-),X X片示根尖周无异常。治疗:6 6 去暂封,去净腐质,揭髓顶,探及3 3根管(颊2 2,腭1 1),),拔髓成形,呈暗红色索条状,G G钻扩大根管口,M4M4预备3 3根管15-40#15-40#,根测WLWL:MB=16mmMB=16mm,DB=16DB=16、5mm5mm,L=20mmL=20mm,CRCR荡洗,髓腔置CPCP棉球,ZOEZOE暂封,月日复诊行根管充填。嘱如痛自服消炎止痛药,不要用患侧咀嚼,防劈裂。日期日期:6464日期:复诊:无不适检查:6 6 暂封好,叩(-)(-),龈正常,松(-)(-),X X片示根尖周无异常。处置:6 6 去暂封,根管导入根管糊剂,牙胶尖充填3 3根管,X X片示恰填,ZOEZOE暂封,月日复诊行永久充填。嘱不要用患侧咀嚼,防劈裂。签名日期日期:65651 1、病历记录的作用如下,除外()()A A、诊断和治疗的依据 B B、疾病治愈的判断标准C C、提高医疗质量的资料 D D、总结医疗经验的依照E E、涉及法律争议的依据2 2、口腔检查的记录应注意的事项如下,除外()()A A、重点记录主诉和现病史体征B B、口腔检查应按顺序全面记录C C、记录一般检查各项阳性结果D D、检查的阴性结果一律不记录E E、正确记录特别检查各项结果1、病、病历记录历记录的作用如下的作用如下,除外除外()2、口腔、口腔检查检查的的记记66664 4、制定的治疗计划应包括()()A A、第一次就诊进行的治疗项目B B、针对患牙症状的对症治疗C C、针对疾病原因的对因治疗D D、对症处理和根治的全面计划E E、制订了的计划不应该再修改3 3、牙髓电活力测验能够判断牙髓的()()A A、活力情况 B B、病变性质C C、炎症程度 D D、病变范围E E、病变预后4、制定的治、制定的治疗计疗计划划应应包括包括()3、牙髓、牙髓电电活力活力测验测验能能6767感感谢您的聆听！您的聆听！感感谢谢您的聆听！您的聆听！68