心电图临床医疗应用培训ppt课件

心心电图临床医床医疗应用用心电图临床医疗应用1 1 第一节临床心电学的基本知识心电图临床医疗应用2 第一节心电图临床医疗应用2一、心电发生的原理由体表采集的心脏电位强度与下列因素有关：1、心肌细胞数量；2、探查电极位置与心肌细胞间的 距离；3、探查电极的方位与心肌除极的 方向所构成的角度。心电图临床医疗应用3一、心电发生的原理心电图临床医疗应用3二、临床心电图心电图各波段的组成与命名:心脏的传导系统由窦房结、结间束、房间束、房室结、希氏束（His bundle）、左束支、右束支及蒲肯野（Purkinje）纤维网构成。心电图临床医疗应用4二、临床心电图心电图临床医疗应用4P波：最早出现，反映心房除极；P-R段：反映心房复极及房室结，房室束的电活动；P波与P-R段合计为P-R间期，始自心房开始除极终于心室开始除极；QRS波：反映心室除极的全过程；ST段：心室复极的缓慢期；T波：心室复极的快速期。心电图临床医疗应用5P波：最早出现，反映心房除极；P-R段：反映心房复极及房室结常规心电图导联心电图临床医疗应用6常规心电图导联心电图临床医疗应用6常规肢体导联心电图电极位置右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）心电图临床医疗应用7常规肢体导联心电图电极位置心电图临床医疗应用7心电图临床医疗应用8心电图临床医疗应用8常规胸导联及电极位置心电图临床医疗应用9常规胸导联及电极位置心电图临床医疗应用9心电图临床医疗应用10心电图临床医疗应用10心电图临床医疗应用11心电图临床医疗应用11第二节第二节心电图的检测内容和正常数据心电图的检测内容和正常数据心电图临床医疗应用12第二节心电图的检测内容和正常数据心电图临床医疗应用12一、心电图图形描绘和检测一、心电图图形描绘和检测心电图临床医疗应用13一、心电图图形描绘和检测心电图临床医疗应用13（一）（一）各波段时程与心率的检各波段时程与心率的检测：测：走纸速度为走纸速度为2525/s/s，1 1=0.04s=0.04s心率心率=60/=60/每一心动周期的时距每一心动周期的时距（二）（二）各波段振幅的检测：各波段振幅的检测：1mv1mv电压描笔移动电压描笔移动10mm10mm，1mm1mm振振幅相当于幅相当于0.1mv0.1mv的电位差的电位差心电图临床医疗应用14（一）各波段时程与心率的检测：走纸速度为25/s，1=二、正常心电图波形特点与正常值心电图临床医疗应用15二、正常心电图波形特点与正常值心电图临床医疗应用15心电图临床医疗应用16心电图临床医疗应用161.P波：I、II、aVF、V4-V6 向上，aVR向下宽度：小于0.12s；振幅：肢体导联小于0.25mv；胸导联小于0.2mv 2.P-R间 期：0.12-0.20s,不 超 过0.22s心电图临床医疗应用17心电图临床医疗应用173.QRS波群：(1)时间：0.06-0.10s,最宽不超过0.11s。(2)波形和振幅：V1-V6R波逐渐升高，S波逐渐变小V1的R/S1，V5的R/S1 V1的 R波 不 超 过 1.0mv，V5的 R波 不 超 过2.5mv标准肢体导联主波向上,I的R波不超过1.5mv心电图临床医疗应用183.QRS波群：心电图临床医疗应用18aVR的QRS主波向下aVL、aVF的QRS波群可为qR、Rs、R型，也可为rS型，aVL的 R波 小 于 1.2mv，aVF的 R波 小 于2.0mv肢体导联各QRS波正向与负向波绝对值相加不小于0.5mv；胸导联不小于0.8mv心电图临床医疗应用19aVR的QRS主波向下心电图临床医疗应用19（3)Q波：振幅小于同导联R波的1/4，时距小于0.04s V1不应有q波，可为QS型心电图临床医疗应用20（3)Q波：振幅小于同导联R波的1/4，4.J点：QRS波群的终末与ST段起始 的交接点5.ST段:下移不超过0.05mv；上升：V1-V2导联不超过0.3mv，V3不 超 过 0.5mv，V4-V6导 联 不超过0.1mv心电图临床医疗应用214.J点：QRS波群的终末与ST段起始 6.T波：(1)方向：多与QRS主波方向一致，但若V1的T 波向上，则V2-V6导联就不应向下(2)振幅：不低于同导联R波的1/10 7.Q-T间期：心率60-100次/分时，Q-T的正常范 围为0.32-0.44s Q-Tc不超过0.44s 8.U波：明显增高常见于血钾过低心电图临床医疗应用226.T波：心电图临床医疗应用22第三节 心 律 失 常 （arrhythmia）心电图临床医疗应用23第三节 心 律 失 常 心电图临床医疗应用23一、心律失常的解剖学基础与心肌的电生理特性心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性心电图临床医疗应用24一、心律失常的解剖学基础与心肌的电生理特性心电图临床医疗应用自律性：包括自动性和节律性，指心肌在不受外界刺激的影响下自动地、节律地产生兴奋和发放冲动的特性。窦房结自律性最高，60-100次/分，窦房结节律为正常心脏的主导节律，称为窦性心律。心电图临床医疗应用25自律性：包括自动性和节律性，指心肌在不受外界刺激的影响下自动兴奋性：心肌细胞对受到的刺激作出应 答性反应的能力。心肌细胞兴奋性最大的特点：在一次兴奋 后有较长的不应期（refractory period），随时间长短不应期的状态不同。心电图临床医疗应用26兴奋性：心肌细胞对受到的刺激作出应 答性(1）绝对不应期 （absolute refractory period）有效不应期 （effective refractory period）（2）相对不应期 （relative refractory period）（3）超长期心电图临床医疗应用27(1）绝对不应期心电图临床医疗应用27从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间，心肌细胞的兴奋性已开始恢复，但不一致，各部分心肌的兴奋性和传导速度差异显著，此时若受到一适当强度的刺激，可发生多处的单向阻滞和折返激动而引起颤动，称为易颤期或易损期。心电图临床医疗应用28从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间，心肌细胞的兴奋性已传导性：一处心肌激动时能自动地向周 围扩布称为心肌的传导性。起搏传导系统：窦房结、结间束、房室 结、房室束、束支及其分支、Purkinje纤维。浦氏纤维及束支传导速度最快，房室结 最慢。心电图临床医疗应用29传导性：一处心肌激动时能自动地向周心电图临床医疗应用29二、心律失常概述 窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐 被动性：逸搏与逸搏心律 激动起源异常 早搏（房性、房室交界性、室性）异位心律 主动性 非阵发性与阵发性心动过速 心 扑动与颤动（心房、心室）律 生理性传导障碍：干扰与脱节失 窦房阻滞常 房内阻滞 房室阻滞 激动传导异常 病理性传导障碍 室内阻滞 意外传导 捷径传导（预激综合征）心电图临床医疗应用30二、心律失常概述心电图临床医疗应用30三、窦性心律及窦性心律失常凡起源于窦房结的心律称为窦性心律心电图特点：1.P波规律出现,形态表明 激动来自窦房结；2.P-R间期0.12s；3.频率40-150次/分。正常窦性心律的频率为60-100次/分。心电图临床医疗应用31三、窦性心律及窦性心律失常心电图临床医疗应用31心电图临床医疗应用32心电图临床医疗应用32.窦性心动过速：窦性心律的频率在成人超 过100次/分。常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能 亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类 药物作用时。心电图临床医疗应用33.窦性心动过速：窦性心律的频率在成人超 心电图临床医疗应用3窦性心动过缓：窦性心律的频率低于60次/分。老人及运动员正常心率可较缓，颅内压增高、甲状腺功能低下或-受体阻滞剂可引起。心率低于40次/分者少见。心电图临床医疗应用34窦性心动过缓：窦性心律的频率低于60次/心电图临床医疗应用窦性心律不齐：同一导联上P-P间期差异 大于0.12s。多见于青少年或自主神经功能不稳定者。心电图临床医疗应用35窦性心律不齐：同一导联上P-P间期差异 心电图临床医疗应用3心电图临床医疗应用36心电图临床医疗应用36窦性静止：亦称窦性停搏，规律的P-P间隔 中突然没有P波，且失去P波之前 与之后的P-P间期与正常P-P间期 不成倍数关系。心电图临床医疗应用37窦性静止：亦称窦性停搏，规律的P-P间隔 心电图临床医疗应用心电图临床医疗应用38心电图临床医疗应用38病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）心电图临床医疗应用39病态窦房结综合征心电图临床医疗应用39四、过早搏动（premature beat）最多见的是室性早搏，其次是房性早搏，最少的是交界性早搏。1正常+1早搏连续出现3次或3次以上称为二连律；2正常+1早搏连续出现3次或3次以上称为三连律。心电图临床医疗应用40四、过早搏动（premature beat）心电图临床医疗应室性早搏：提前出现一个宽大变形的QRS-T 波群，QRS时限大于0.12s，T波 方向与主波相反，完全性代偿间 歇，早搏的QRS波前无相关P波。心电图临床医疗应用41室性早搏：提前出现一个宽大变形的QRS-T 心电图临床医疗应心电图临床医疗应用42心电图临床医疗应用42房性早搏：变异P，波提前出现，QRS波一般 不变形，P，-R大于0.12s，代偿间 歇不完全。心电图临床医疗应用43房性早搏：变异P，波提前出现，QRS波一般 心电图临床医疗应心电图临床医疗应用44心电图临床医疗应用44心电图临床医疗应用45心电图临床医疗应用45五、异位性心动过速异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或以上），最常见的是阵发性心动过速。心电图临床医疗应用46五、异位性心动过速心电图临床医疗应用46阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）1、QRS形态与窦性者相同；2、频率绝对规整；3、频率范围150-240次/分。心电图临床医疗应用47阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraven心电图临床医疗应用48心电图临床医疗应用48阵 发 性 室 性 心 动 过 速（paroxysmal ventricula tachycardia）1、QRS呈室性波形，QRS时限大于0.12s，继发ST-T改变；2、心室律基本规整；3、频率范围140-200次/分。心电图临床医疗应用49阵发性室性心动过速（paroxysmal ventricul心电图临床医疗应用50心电图临床医疗应用50 六、扑动与颤动 心房扑动（atrial flutter）1、无P波，连续的大锯齿状F波；2、波幅一致，间隔规整；3、频率250-350次/分；4、心室律一般规则（21或 41 下传）；5、QRS波不增宽。心电图临床医疗应用51 六、扑动与颤动心电图临床医疗应用51心房颤动（atrial fibrillation）1、无P波，大小及形态均不等的f波；2、心室律绝对不规整；3、f波频率350-600次/分；4、QRS波一般不增宽。心电图临床医疗应用52心房颤动（atrial fibrillation）心电图临心电图临床医疗应用53心电图临床医疗应用53.心室颤动(ventricula fibrillation）1、QRS-T波群消失；2、大小不等,极不规整的低小波；3、频率200-500次/分；4、是最严重的致死性心律失常。心电图临床医疗应用54.心室颤动心电图临床医疗应用54心电图临床医疗应用55心电图临床医疗应用55七、传导异常心电图临床医疗应用56七、传导异常心电图临床医疗应用56房室传导阻滞(auriculo-ventricular block,AVB)P与QRS波的关系反映房室传导情况心电图临床医疗应用57房室传导阻滞心电图临床医疗应用57I度房室传导阻滞1、P-R0.20s2、两次测量结果比较，心率相同时P-R间期延长超过0.04s心电图临床医疗应用58I度房室传导阻滞心电图临床医疗应用58心电图临床医疗应用59心电图临床医疗应用59II度房室传导阻滞 I型（Morbiz I型）1、P波规律出现；2、P-R间期逐渐延长直至一个P波后 脱漏一个QRS波群；3、漏搏后的P-R间期缩短，后又逐渐 延长；周而复始地出现，称为文氏现象。心电图临床医疗应用60II度房室传导阻滞心电图临床医疗应用60心电图临床医疗应用61心电图临床医疗应用61 II型（Morbiz II型）1、P-R间期恒定（正常或延长）；2、部分P波后无QRS波群。心电图临床医疗应用62 II型（Morbiz II型）心电图临床医疗应用62心电图临床医疗应用63心电图临床医疗应用63 III度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）1、P-P等；2、R-R等；3、P波与R波无关；4、P波频率大于R波频率。心电图临床医疗应用64 III度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）心电图临床医疗应心电图临床医疗应用65心电图临床医疗应用65束支传导阻滞：根据QRS波的时限是否大于等于0.12s分为完全性与不完全性束支传导阻滞。心电图临床医疗应用66束支传导阻滞：心电图临床医疗应用66右束支传导阻滞 1、QRS波群时限0.12s（完全性）；2、I、aVL、V5-V6宽而有切迹的S波，时 限0.04s；3、V1、V2呈M型；4、V1导联R峰时间0.05s；5、V1、2导联ST段压低，T波倒置；6、aVR导联呈QR型，R波宽有切迹。心电图临床医疗应用67右束支传导阻滞心电图临床医疗应用67心电图临床医疗应用68心电图临床医疗应用68左束支传导阻滞 1、QRS波群时限0.12s（完全性）；2、I、aVL、V5-V6以R波为主（宽有切 迹）；3、V5-V6 导联R峰时间0.06s；4、V1、2呈QS型或rS型；5、ST-T方向与QRS主波方向相反。心电图临床医疗应用69左束支传导阻滞心电图临床医疗应用69心电图临床医疗应用70心电图临床医疗应用70预激综合征（WPW综合征）原理：旁道传导 1、P-R间期0.12s；2、QRS波群前有“”波；3、QRS波增宽；4、ST-T继发改变。心电图临床医疗应用71预激综合征（WPW综合征）心电图临床医疗应用71心电图临床医疗应用72心电图临床医疗应用72第四节 心房、心室肥大 心电图临床医疗应用73第四节 心房、心室肥大 心电图临床医疗应用73心房肥大（P波改变）（1）右房肥大：1、P波高尖，幅度0.25mv，在II、III、aVF 导联明显,称为“肺性P波”见于慢性肺源性心脏病及一些先天性心脏病2、V1导联P波直立时，振幅0.15mv，如P 波双向，其振幅的算术和0.20mv。心电图临床医疗应用74心房肥大（P波改变）心电图临床医疗应用74心电图临床医疗应用75心电图临床医疗应用75（2）左房肥大：1、P波增宽 0.12s，常呈双峰型在 I、II、aVL导联最为显著，典型 者多见于二尖瓣狭窄，称为“二尖瓣 型P波”。2、V1导联P波先正后负，Ptf-0.04mm.s。V1负向P波时间乘以振幅，称为P波 终末电势（Ptf）。心电图临床医疗应用76（2）左房肥大：心电图临床医疗应用76心电图临床医疗应用77心电图临床医疗应用77（3）双房肥大:P波既高大又增宽心电图临床医疗应用78（3）双房肥大:心电图临床医疗应用78心室肥大（一）左室肥大：（1）左室高电压的表现a、V5或V6的R波2.5mv或RV5+SV14.0mv（男），3.5mv（女）b、I导联的R波1.5mv，aVL的R波1.2mv，aVF的R波2.0mv或IR+IIIS2.5mv。（2）心电轴左偏 （3）QRS波时间0.10s-0.11s。（一般小于 0.12s）（4）ST-T改变（与主波方向相反）。心电图临床医疗应用79心室肥大心电图临床医疗应用79心电图临床医疗应用80心电图临床医疗应用80右室肥大：1、V1导联R/S1，V5导联R/S1；2、RV1+SV51.05mv(重症1.2mv)；3、电轴右偏；4、aVR导联R/S1；5、ST-T改变。心电图临床医疗应用81右室肥大：心电图临床医疗应用81心电图临床医疗应用82心电图临床医疗应用82 心肌缺血 一、心电图类型（一）缺血型改变 1、心内膜下心肌缺血：对应导联出现高大的T波 2、心外膜下心肌缺血：对应导联T波倒置心电图临床医疗应用83 心肌缺血 （二）损伤型心电图改变 心内膜下心肌损伤时，心外膜导联ST 段压低，心外膜下心肌损伤时，心外 膜导联ST段抬高。一般缺血时，缺血部位导联上ST段压 低；严重缺血时，缺血部位导联上ST 段抬高。心电图临床医疗应用84（二）损伤型心电图改变心电图临床医疗应用84临床发生透壁性心肌缺血时，心电图多表现为心外膜下缺血心电图临床医疗应用85临床发生透壁性心肌缺血时，心电图多心电图临床医疗应用85心电图临床医疗应用培训ppt课件86冠心病患者心电图1、倒置深尖、双肢对称的T波，反映 心外膜下或透壁性心肌缺血，也见 于心内膜下或透壁性心肌梗塞。2、暂时性ST段抬高伴T波高尖及对应 导联ST段下移，为变异性心绞痛。心电图临床医疗应用87冠心病患者心电图心电图临床医疗应用87（三）鉴别诊断 除外心肌病、心肌炎、心包炎；低钾、高钾；药物影响。除外心室肥大、束支传导阻滞、预激 综合征引起的继发改变。心电图临床医疗应用88（三）鉴别诊断心电图临床医疗应用88心肌梗塞绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起，是冠心病的严重类型。心电图的特征性改变及演变规律是确定心肌梗塞诊断的主要依据。心电图临床医疗应用89心肌梗塞心电图临床医疗应用89（一）基本图形 可先后出现缺血、损伤和坏死三种改变。1、“缺血型”改变：T波高耸或倒置 2、“损伤型”改变：面向损伤心肌的导联ST段抬高心电图临床医疗应用90（一）基本图形心电图临床医疗应用90 3、“坏死型”改变：面向坏死区的导联出现异常Q波 （宽度0.04s，深度1/4R）或 呈QS波。心电图临床医疗应用91 3、“坏死型”改变：心电图临床医疗应用91（二）心肌梗塞的图形演变及分期 分为早期、急性期、近期和陈旧期心电图临床医疗应用92（二）心肌梗塞的图形演变及分期心电图临床医疗应用921、早期 梗塞数分钟至数小时 高大T波，ST段斜型抬高，无Q波。及时治疗可避免发展为心肌梗塞或使其 范围缩小。心电图临床医疗应用931、早期心电图临床医疗应用932、急性期 开始于数小时，持续到数周，是演变 过程。T波降低异常Q波ST弓背向上抬高 逐渐下降T波倒置逐渐加深心电图临床医疗应用942、急性期心电图临床医疗应用943、近期 梗塞后数周至数月，以坏死及缺血图 形为主要特征。ST段基本回复基线，Q波持续存在，倒置T波逐渐变浅。心电图临床医疗应用953、近期心电图临床医疗应用954、陈旧期 急性心肌梗塞后3-6个月 ST段及T波恢复正常或T波持续倒置、低平，恒定不变，Q波存在或变小、消失。心电图临床医疗应用964、陈旧期心电图临床医疗应用96（三）定位诊断 一般主要根据坏死图形出现的导联 判断。前间壁：V1-V3异常QS或Q波 下壁：II、III、aVF 侧壁：I、aVL、V5、V6 前壁：V3、V4、V5 后壁：V7、V8、V9心电图临床医疗应用97（三）定位诊断心电图临床医疗应用97（四）不典型图形改变及鉴别诊断 1、非Q波型心肌梗塞：只有ST段抬高或压低及T波倒置，ST段可动态演变，但无Q波。多见于多支冠状动脉病变心电图临床医疗应用98（四）不典型图形改变及鉴别诊断心电图临床医疗应用982、心肌梗塞合并其他病变：合并室壁瘤时，升高的ST段持续存在 半年以上。合并右束支阻滞不影响判断。合并左束支阻滞影响判断。心电图临床医疗应用992、心肌梗塞合并其他病变：心电图临床医疗应用993、鉴别诊断 ST抬高：早期复极综合征、急性心 包炎、变异型心绞痛 异常Q波：脑血管意外、心脏横位、左束支阻滞、心肌病心电图临床医疗应用1003、鉴别诊断心电图临床医疗应用100