心电图3—心律失常课件

心心 律律 失失 常常 2021/2/61 2021/2/61 心心律律失失常常（cardiac arrhythmias）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。2021/2/62 心律失常（cardiac arrhythmias心律失常的分类心律失常的分类(一一)激动起源异常激动起源异常 1、窦性心律失常、窦性心律失常 窦性心动过速、缓、窦性心动过速、缓、不齐不齐 窦性窦性停搏停搏 2、异位心律、异位心律 被动性被动性:逸搏与逸搏性心律逸搏与逸搏性心律(房性、房室交界性、室性房性、房室交界性、室性)主动性：主动性：早搏早搏(房性、房室交界性、室性房性、房室交界性、室性)心动过速心动过速(房性、房室交界性、室性房性、房室交界性、室性)扑动扑动与与颤动颤动（心房、心室）。（心房、心室）。2021/2/63心律失常的分类2021/2/63(二二)激动传导异常激动传导异常 1、生理性传导异常、生理性传导异常 干扰与脱节干扰与脱节 2、病理性传导异常、病理性传导异常 窦房阻滞、房内窦房阻滞、房内阻滞、阻滞、房室阻滞、室内阻滞房室阻滞、室内阻滞(左、右束支及分支阻滞左、右束支及分支阻滞)3、传导途径异常、传导途径异常 预激综合征。预激综合征。2021/2/64(二)激动传导异常2021/2/64窦性心律窦性心律 起起源源来来自自窦窦房房结结的的心心律律称称之之为为窦窦性性心心律律。在在心心电图上特点为电图上特点为:1、P波在波在I、aVF导联直立导联直立,在在aVR导联倒置导联倒置 2、P-R间期大于间期大于0.12s;3、正常频率范围是、正常频率范围是60100次次/分。分。2021/2/65窦性心律2021/2/65（一）窦性心动过速（二）窦性心动过缓（三）窦性心律不齐（四）窦性静止窦性心律失常窦性心律失常2021/2/66（一）窦性心动过速（四）窦性静止窦性心律失常2021/2/6（一）窦性心动过速（一）窦性心动过速心电图符合上述特 征,成人窦性频率100次/分即为窦 性心动过速。常见于:体力活动情绪激动、吸烟、饮酒、浓茶与咖啡 某些病理状态,如发热、甲状腺功能亢进、贫血 、休克;某些心脏病，如心肌炎、心功能不全；应用某些药物，肾上腺素、阿托品、麻黄素等。治疗应针对原发病。2021/2/67（一）窦性心动过速心电图符合上述特常见于:体力活动情绪激动（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓窦性心律的频率低 于60次/分时,称为窦性心动过缓。常见于健康的青年人、运动员及睡眠状态。其它原因有颅内压力增高、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸 应用了拟副交感神经药物:胺碘酮、受体阻滞剂 普罗帕酮、钙拮抗剂或洋地黄等药物。2021/2/68（二）窦性心动过缓窦性心律的频率低2021/2/68窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐2021/2/69窦性心动过缓及窦性心律不齐2021/2/69(三三)窦性静止窦性静止 又称窦性停搏。指窦房结不 产生冲动,心电图上表现为较正常P-P 间期为长的时间内无P波发生，或P与 QRS波均不出现，长的P-P间期与基本的 窦性P-P间期无倍数关系。2021/2/610(三)窦性静止 又称窦性停搏。指窦房结不2021/2/61窦性静止窦性静止2021/2/611窦性静止2021/2/611(四四)病病态态窦窦房房结结综综合合征征 (sick sinus syndrome SSS)简称病窦综合征,系由于窦房结或周围组织病变，导致多种心律失常的综合表现。病人的表现多与心动过缓有关，常出现心、脑等脏器供血不足表现，如黑蒙、乏力、晕厥。2021/2/612(四)病态窦房结综合征 (sick sinus synd期前收缩期前收缩（早搏）（早搏）房性房性早搏早搏房室交界性房室交界性早搏早搏室性室性早搏早搏2021/2/613期前收缩（早搏）房性早搏2021/2/613心电图特点心电图特点:提前出现的P波,形态与正常窦性P波略有不同，P-R间0.12s，QRS一般呈室上性，代偿间歇常不完全(早搏前后二个窦性心搏间隔时间短于正常间期的2倍)。治疗治疗：通常无需治疗房性早搏2021/2/614心电图特点:提前出现的P波,形态与正常窦性P波略有不同，P正常窦性心律正常窦性心律房性早搏房性早搏房性早搏成对房性早搏成对2021/2/615正常窦性心律房性早搏房性早搏成对2021/2/615房性早搏伴室内差异性传导房性早搏伴室内差异性传导2021/2/616房性早搏伴室内差异性传导2021/2/616房室交界性早搏QRSQRSQRSQRS波与窦性者相同或略有波与窦性者相同或略有波与窦性者相同或略有波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能变异。交界区的激动也能变异。交界区的激动也能变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房同时逆行上传达心房同时逆行上传达心房同时逆行上传达心房,产生产生产生产生一个逆行一个逆行一个逆行一个逆行P P P P 波（波（波（波（IIIIIIII、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF的的的的P P P P 倒置）。倒置）。倒置）。倒置）。2021/2/617房室交界性早搏2021/2/617正常窦性心律正常窦性心律房性早搏房性早搏房室交界性早搏房室交界性早搏2021/2/618正常窦性心律房性早搏房室交界性早搏2021/2/618房室交界性早搏呈三联心律房室交界性早搏呈三联心律2021/2/619房室交界性早搏呈三联心律2021/2/619可见于正常人和心脏病患者、电解质紊乱、洋地黄中毒等。可见于正常人和心脏病患者、电解质紊乱、洋地黄中毒等。表现为心悸。心电图特点表现为心悸。心电图特点:提前出现的宽大畸型的提前出现的宽大畸型的QRS 波群波群,QRS时间时间0.12s，T波方向多与主波相反，有完全代偿间歇。波方向多与主波相反，有完全代偿间歇。早搏的早搏的QRS波之前无波之前无P波窦性波窦性P波可巧合在波可巧合在QRS波的波的 任何位任何位置上。置上。室性早搏2021/2/620可见于正常人和心脏病患者、电解质紊乱、洋地黄中毒等。表现为心正常窦性心律正常窦性心律阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性早搏室性早搏室性早搏成对室性早搏成对2021/2/621正常窦性心律阵发性室性心动过速室性心动过速室性早搏室性早搏成心动过速心动过速房性房性心动过速心动过速房室交界性房室交界性心动过速心动过速室性室性心动过速心动过速室上性室上性心动过速心动过速2021/2/622心动过速房性心动过速室上性心动过速2021/2/622房性心动过速房性心动过速异位期外收缩连续出现异位期外收缩连续出现 3 次次/分。分。按发生部位分类按发生部位分类:房性。房性。电生理机制：电生理机制：异位节律点兴奋性增高。异位节律点兴奋性增高。2021/2/623房性心动过速异位期外收缩连续出现 3 次/分。2021/正常窦性心律正常窦性心律房性早搏房性早搏房性心动过速房性心动过速2021/2/624正常窦性心律房性早搏房性心动过速2021/2/624房性心动过速房性心动过速(atrial tachycardia)ECG:房性心动过速房性心动过速,频率频率200 次次/分，伴分，伴 2:1 房室传导阻滞。房室传导阻滞。2021/2/625房性心动过速(atrial tachycardia)E阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 (paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT)临床上PSVT以房室结内折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)最多见,两者合计占整个PSVT的90%以上。PSVT的频率范围在150240 次/分，节律绝对匀齐。房性心动过速较少见。药物可选用异搏定、普罗帕酮终止心动过速，可通过射频消融术根治。2021/2/626阵发性室上性心动过速 (paroxysmal 2021心电图表现为心电图表现为:QRS:QRS波与窦性波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形）或因差异传导时可增宽变形）,频率范围为频率范围为150150240240次次/分，绝分，绝对匀齐。对匀齐。2021/2/627心电图表现为:QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速2021/2/628阵发性室上性心动过速2021/2/6282021/2/6292021/2/629室性心动过速室性心动过速 (ventricular tachycardia)病因病因:常见于器质性心脏病,冠心、心肌病、瓣 膜病、心肌炎、药物中毒、长QT综合征 临床表现临床表现：非持续性30s，常伴明显的血液动力学障碍与 心肌缺血，低血压、黑蒙、抽搐、晕厥、心绞痛。根据形态可分为单形性和多形性室速2021/2/630室性心动过速 (ventricular tachycar心心电电图图特特点点:三个或以上室早连续出现,QRS波群呈室性波形，其时间0.12s，并有继发性ST-T改变，心室律基本整齐，可略有不匀，频率为100250次/分，有时可见到保持固有节律的P波融于QRS 波的不同部位。遇有合适机会，P波可以下传激动至心室形成“心室夺获”。2021/2/631心电图特点:三个或以上室早连续出现,QRS波群呈室性波形，其扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速严重的室性心律失常。发作时增宽畸形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波方向。大约连续出现310个同向波就会发生扭转,改变主波方向。频率为200250次/分，常在十几秒内自行停止，但容易复发，发作时间过长可引起室颤。病因可为:先天性、低钾低镁、AC类 药物、心动过缓(AVB)、颅内病变、三环类抗抑郁药2021/2/632扭转型室性心动过速2021/2/632正常窦性心律正常窦性心律窦性静止窦性静止扭转性室速扭转性室速室速室速2021/2/633正常窦性心律窦性静止扭转性室速室速2021/2/6332021/2/6342021/2/634扑动与颤动扑动与颤动 房性房性扑动与颤动扑动与颤动室性室性扑动与颤动扑动与颤动n n房室交界性房室交界性扑动与颤动扑动与颤动 2021/2/635扑动与颤动房性扑动与颤动房室交界性扑动与颤动 2021/2心房扑动心房扑动（atrial flutter）心电图特点心电图特点:无正常P波,代之出现连续的锯齿状F波 （扑动波），F波间无等电位线，波幅大小 一致，间距相等，形态相同，频率为250 350次/分，多数不能全部下传，而以2 ：1或4：1下传，故心室律规则。如果房 室传导比例不固定或有传导的文氏现象，心室律也可以不规则。2021/2/636心房扑动（atrial flutter）2021/2/6362021/2/6372021/2/6372021/2/6382021/2/638心房颤动心房颤动（atrial fibrillation）常见病因:风心、甲亢、肺心、冠心;也可见于 正常人心电图特点心电图特点：1、各导联P波消失,代之以出现大小不等形态各异的纤细 的f波，f 波频率为350600次/分，以V1导联明显 2、R-R间距绝对不规则，未用药控制下心室率快者居多 3、QRS波如无差异性传导，一般呈室上性，不增宽。听诊心室率一般较快，心律绝对不规则，第一心音强弱不等，心室率快致脉搏短绌2021/2/639心房颤动（atrial fibrillation）2021/2021/2/6402021/2/640心房颤动心房颤动2021/2/641心房颤动2021/2/641心室扑动与颤动心室扑动与颤动 致命性心律失常致命性心律失常心室扑动心电图表现为P-QRS-T波群消失,代之出现连续快速而相对规则的振幅较大的正弦波图形，频率在150300次/分。心室扑动不能持久，或很快恢复，或转为心室颤动。心室颤动心电图表现为P-QRS-T波群消失，代之出现大小不等(波幅0.2mV)，极不规则的室颤波，频率达200500次/分。往往是心室静止前的短暂征象。由于心室肌纤维快速而不协调的乱颤，心脏完全丧失了排血功能，血液动力学效应相当于心脏停跳。临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压测不出。2021/2/642心室扑动与颤动 致命性心律失常2021/2/642心室扑动与颤动心室扑动与颤动2021/2/643心室扑动与颤动2021/2/6432021/2/6442021/2/644心脏传导阻滞心脏传导阻滞 心脏传导阻滞是传导系统的器质性病变,也可以是迷走神经张力增强引起的功能性抑制或某些药物作用及位相性影响。按传导阻滞发生的部位，分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、和束支传导阻滞。按阻滞的程度可分为一度（传导延缓）、二度（部分激动不能下传）、三度（传导完全中断）。2021/2/645心脏传导阻滞2021/2/645窦房传导阻滞 普通心电图机尚不能直接描记出普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位窦房结电位,故故I I度窦房阻滞不能度窦房阻滞不能观察到，观察到，IIIIII度窦房阻滞难与窦性度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。静止相鉴别。2021/2/646窦房传导阻滞 2021/2/646只有只有IIII度窦房阻滞出现心度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇房、心室漏搏间歇,这一长间歇这一长间歇恰等于正常窦性恰等于正常窦性P-PP-P的倍数。此的倍数。此称称MorbizIIMorbizII型，较易诊断。型，较易诊断。2021/2/647只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇,这一长间歇恰等于正IIII度窦房传导阻滞度窦房传导阻滞窦性静止窦性静止2021/2/648II度窦房传导阻滞窦性静止2021/2/648房室传导阻滞房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB)最易发生阻滞的部位是房室结、房室束与束支的近端;左、右束支或三支(右束支+左前及左后分支)同时出现阻滞,也属于房室传导阻滞。阻阻滞部位愈低，低位起搏点愈不稳定，危险性就愈大滞部位愈低，低位起搏点愈不稳定，危险性就愈大。2021/2/649房室传导阻滞(atrioventricular block,病因病因:迷走神经张力增强、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、Lev病、药物中毒等临床表现临床表现：漏搏可引起心悸,严重房室传导阻滞时因心室率慢可致乏力、晕厥、心绞痛、心衰等表现，Adams-Stokes综合征发作，严重者猝死2021/2/650病因:迷走神经张力增强、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、Lev1、第一度房室传导阻滞、第一度房室传导阻滞 表现为P-R间期超过正常范围,在成年人P-R间 期0.21s;或在前后两次心电图检查中，出现 心率相当的P-R间期延长超过0.04s，亦可诊断。第一度房室传导阻滞，不出现心脏漏搏，每个 P波之后均继有QRS波群。2021/2/6511、第一度房室传导阻滞 2021/2/6512021/2/6522021/2/652第二度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞 有部分心房激动不能下传至心室,分两型:(1)I型，又称莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律 出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波群脱 落，脱落后的第一个P-R最短，以后又逐渐延 长，直至P波后QRS波脱落，如此周而复始出现，称文氏现象;(2)II型，亦称莫氏II型房室传导阻滞，表现为P-R间 期恒定(正常或延长)，有部分P波之后无QRS波。凡出现连续两次或两次以上的QRS波脱落者，称为高度房室传导阻滞。通常以P波数与下传数 的比例表示阻滞的程度，如5:4、4:1阻滞等。2021/2/653第二度房室传导阻滞 2021/2/653正常窦性心律正常窦性心律房性早搏房性早搏房室交界性早搏房室交界性早搏I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞（I型）型）IIII度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（IIII型）型）2021/2/654正常窦性心律房性早搏房室交界性早搏I I度房室传导阻滞（I型2021/2/6552021/2/6553、第三度房室传导阻滞、第三度房室传导阻滞 又称完全性房室传 导阻滞,此时，心房的激动被阻滞在交 界区组织内，不能下传至心室，同时阻 滞部位以下的低级起搏点发放冲动，激 动心室，出现逸搏性心律(交界性或室性)2021/2/6563、第三度房室传导阻滞 又称完全性房室传2021/2/65正常窦性心律正常窦性心律I I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞I I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞2021/2/657正常窦性心律I I I度房室传导阻滞I I I度房室传导阻滞2021/2/6582021/2/658束支传导阻滞束支传导阻滞 2021/2/659束支传导阻滞 2021/2/6591 右右 束束 支支 传传 导导 阻阻 滞滞（right bundle branch block,RBBB）由于右束支细长，单侧冠脉分支供血，不应期比左束支长，故较左束支更容易发生阻滞。可以发生在各种器质性心脏病，也可见于健康人。心电图表现心电图表现:(1)QRS时间增宽0.12s。(2)V1导联 呈rsR型，V5、V6 导联呈qRS形，S 波宽阔。(3)V1、V2导联ST-T方向与主波方向相反。2021/2/6601右束支传导阻滞（right bundle branch【异常心电图】右束支传导阻滞右束支传导阻滞完全右束支传导阻滞心电图特点完全右束支传导阻滞心电图特点:V1、V2导联呈导联呈rSR型或宽大而有切迹的型或宽大而有切迹的R波。波。V5、V6导联呈导联呈qRS或或RS型型,S波深宽。波深宽。QRS时限大于时限大于0.12秒。秒。继发性继发性STT改变改变 2021/2/661【异常心电图】右束支传导阻滞完全右束支传导阻滞心电图特点:2完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞2021/2/662完全性右束支传导阻滞2021/2/6622 左左 束束 支支 传传 导导 阻阻 滞滞（left bundle branch block,LBBB）左束支粗而短，由双侧冠脉供血，不易发生阻滞，如阻滞，说明心肌病变广泛而严重。心电图表现心电图表现:（1）QRS时间0.12s;(2)V5、V6导联出现宽大的R波，畸形或有切迹，其前无Q波，其后常无S波；（3）V1、V2导联多呈QS或rS形，S波宽大；（4）ST-T方向与QRS波主波方向相反。2021/2/6632左束支传导阻滞（left bundle branch b完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞2021/2/664完全性左束支传导阻滞2021/2/6642021/2/6652021/2/6653左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞 该支细长,支配左室左前 上方，容易发生阻滞。心电图表现为:(1)心电 轴显著左偏达30O90O，超过45O更有诊 断意义;（2）QRS波在II、III、aVF导联呈rS 形，SIIISII，I、aVL导联呈qR形，RaVLR1；（3）QRS时间无明显增宽。2021/2/6663左前分支传导阻滞 该支细长,支配左室左前2021/2/2021/2/6672021/2/667预激综合征预激综合征 预激综合征（preexcitation syndrome）是指在正常的房室传导途径之外,激动经由附加的传导束提前到达心室，使部分（或全部）心室肌提前激动。己知的附加传导束有以下三条:（1）房室旁道(Kent束)，位于左、右房室环外缘直接连接心房与心室的一束纤维;（2）房结旁道（James束），绕过房室结，连接心房与房室结下部或房室束上部；（3）结室、束室旁道（Mahaim束），连接房室结下部或房室束至室间隔的肌部。以房室旁道最为常见，称为典型预激综合征 2021/2/668预激综合征2021/2/668WPW综合综合（Wolff-Parkinson-While Syndrome)P-R 0.12sec解剖学基础解剖学基础:旁路直接连接房室（旁路直接连接房室（房室旁路房室旁路）;旁路传导快旁路传导快,预先激动部分心室预先激动部分心室;正常下传正常下传激动其余心室激动其余心室;（最终（最终共同激动心室共同激动心室）。）。Delta 波P-J 正常2021/2/669WPW综合（Wolff-Parkinson-While 典型预激综合征典型预激综合征 (wolff-parkinson-white syndrome,WPW)是通过房室旁道（Kent束）完 成的。其心电图表现为:（1）P-R间期0.11s；(3)QRS波起始部粗钝,称 为预激波(亦称delta波)；(4)可有继发性ST-T变 化。2021/2/670典型预激综合征 (wolff-parkinson-wA型型WPW（左侧旁路）（左侧旁路）ECGV1 delta 波波极性及极性及QRS主波主波向下向下A型型WPW左侧旁路。左侧旁路。2021/2/672A型WPW（左侧旁路）ECGV1 delta 波极性及Q逸搏逸搏 与与 逸搏心律逸搏心律 定义定义:心室出现长间歇时心室出现长间歇时,窦房结以下的次级节奏点窦房结以下的次级节奏点 发出冲动，发出冲动，避免心室停搏过久，为一种保护性机制。避免心室停搏过久，为一种保护性机制。1 2 次为逸搏，连续次为逸搏，连续3次以上为逸搏心律。次以上为逸搏心律。分类：分类：房性、房性、交界性交界性(多见多见)、室性。室性。ECG特点：特点：形态与相应的期前收缩相同。形态与相应的期前收缩相同。期前收缩期前收缩 主动性异位节律主动性异位节律 逸搏逸搏 被动性被动性异位节律异位节律 2021/2/673逸搏 与 逸搏心律 定义:心室出现长间歇时,窦房结正常窦性心律正常窦性心律房室交界性早搏房室交界性早搏房室交界性逸搏房室交界性逸搏房室交界性逸搏心律房室交界性逸搏心律2021/2/674正常窦性心律房室交界性早搏房室交界性逸搏房室交界性逸搏心律2交界性逸搏心律交界性逸搏心律ECG:QRS 正常下传型正常下传型;频率频率 4060次次/分。分。临床多见于：临床多见于：过缓性心律失常过缓性心律失常,源于窦房结及房室源于窦房结及房室结病变。结病变。2021/2/675交界性逸搏心律ECG:2021/2/675室性逸搏及逸搏心律室性逸搏及逸搏心律ECG:QRS 呈室性波形呈室性波形;频率频率 2040次次/分。分。临床多见于：临床多见于：III度房室传导阻滞度房室传导阻滞,阻滞水平低。阻滞水平低。病情多较严重。病情多较严重。2021/2/676室性逸搏及逸搏心律ECG:2021/2/676练练 习习2021/2/677练 习2021/2/677正常心电图正常心电图2021/2/678正常心电图2021/2/678房性早搏伴室内差异性传导房性早搏伴室内差异性传导2021/2/679房性早搏伴室内差异性传导2021/2/679房室交界性早搏房室交界性早搏2021/2/680房室交界性早搏2021/2/680心房颤动心房颤动2021/2/681心房颤动2021/2/681IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞2021/2/682III度房室传导阻滞2021/2/6822021/2/6832021/2/683完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞2021/2/684完全性右束支传导阻滞2021/2/684