发热待查的诊断思路ppt课件

发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路1发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路1发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。因此，对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问题。不明原因发热(FUO，feverofunknownorigin)又称发热待查，其经典定义于1961年由皮特斯多夫(Petersdorf)和比森(Beeson)基于对100例患者进行的前瞻性研究所提出：发热时间持续3周;体温多次38.3;经过1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。发热待查的诊断思路2发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾病患者为主。经回顾性分析了2004年至2010年间收治的997例FUO患者的病因构成，其中，感染性疾病占48.0%，结缔组织病占16.9%、肿瘤性疾病占7.9%，其他疾病占7.1%，诊断未明占20.1%。发热待查的诊断思路3北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾病患者为发热待查的诊断思路4发热待查的诊断思路4在协和医院的数据中，结核病一直高居FUO病因构成的首位。在2004-2010年间的病因分析中，结核病病例数占FUO总病例数的21.8%，占感染性疾病病例数的45.3%。其中，肺外结核病例占85.7%。FUO结缔组织病中，成人斯蒂尔(still)病占31.5%，血管炎占24.4%。FUO恶性肿瘤中，淋巴瘤占68.4%。发热待查的诊断思路5在协和医院的数据中，结核病一直高居FUO病因构成的首位。在2对华山医院1999-2009十年间1558例FUO病例进行的分析显示，感染性疾病占全部病例的38%，结缔组织-血管性疾病占30%、肿瘤占11%，仍然是FUO最常见的3大原因。在这3大类疾病中，局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯蒂尔(still)病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见，但表现各有其不典型之处。发热待查的诊断思路6对华山医院1999-2009十年间1558例FUO病例进行的发热待查的诊断思路7发热待查的诊断思路7发热待查发热待查(FUO)(FUO)定义定义:Fever of unknow Oringin,FUO 经典定义：经典定义：热程程 2 23 3周周 期期间数次数次38.338.3 经住院住院1 1周周检查未能明确原因未能明确原因发热待查的诊断思路8发热待查(FUO)定义:Feverofunknow不明原因的发热病因因地域而有差异，近期设计较好的前瞻性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道发热病因比例：感染15%30%，肿瘤10%30%，结缔组织疾病33%40%，其他（药物热、甲亢）5%14%,仍诊断不明的20%30%。发热待查的诊断思路9不明原因的发热病因因地域而有差异，近期设计较好的前瞻性队列研常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见发热待查的诊断思路10常见引起发热的疾病总体分类发热性质 表表 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病常见疾病常见疾病少见疾病少见疾病罕见疾病罕见疾病肿瘤性肿瘤性淋巴瘤、肝和淋巴瘤、肝和CNS转移瘤转移瘤 巨细胞病毒、弓形巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌、隐球菌心房粘液瘤、心房粘液瘤、CNS肿瘤、肿瘤、myelodysplastic disease感染性感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、菌感染、permanently placed central IV line巨细胞病毒、弓形巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌、隐球菌脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性兔咬热、慢性Q热、猫抓热、热、猫抓热、EB病毒、疟疾、病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组结缔组织性织性Still病，颞动脉炎（老年人）病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老风湿性关节炎（老年）、系统性红斑年）、系统性红斑狼疮狼疮血管炎（如血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血管炎），动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综综合症、白塞病、家族性地中海热合症、白塞病、家族性地中海热其他其他药物热、硬化病、酒精性肝病药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复栓塞（多发性、复发性）发性）地区性肠炎、地区性肠炎、Whipple病、病、Fabry病、甲状腺功病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、肉芽肿病、kikuchi病、软化病病、软化病（malakoplakia）、高）、高IgD综合症综合症发热待查的诊断思路11表引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋发热待查的诊断发热待查的诊断 发热待查的诊断思路12发热待查的诊断发热待查的诊断思路12发热待查诊断思路及工具详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依旧是确定FUO病因的最基本、最重要的方法。在病史询问中，应特别注意对局部症状、旅行史、动物接触史以及用药史等的询问，应重视常见疾病的不典型临床表现。发热待查的诊断思路13发热待查诊断思路及工具发热待查的诊断思路1一、详细采集病史的重要性一、详细采集病史的重要性 是否发热是否发热热型热型热程与热程与热度热度病史线病史线索索伴随症状伴随症状发热待查的诊断思路14一、详细采集病史的重要性是否发热热型热程与热度病史线索伴急性发热急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数大多数为感染性感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者非感染者仅占少数占少数发热待查的诊断思路15急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热发热待查长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：体温定义：体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能性疾病功能性疾 病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等感 染非 感 染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等、伪装热感染后低热等、伪装热发热待查的诊断思路16长期低热（慢性微热）定义：体温37.538.4，持续4周1.1.不放不放过任何可疑体征；任何可疑体征；2.2.不放不放过任何部位；任何部位；3.3.需要引起重需要引起重视一些重要的体征：一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾、肝、脾肿大，关大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出新出现的心的心脏杂音，肺部音，肺部罗音，局部叩痛，音，局部叩痛，等等；等等；4.4.容易被忽容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等的体征：口、咽、甲状腺，等 FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法 认真、过细、彻底的体格检查：认真、过细、彻底的体格检查：发热待查的诊断思路181.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视体格检查体格检查约60%60%的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎)牙周病或牙齿松动(牙脓肿)玫瑰疹(伤寒）随体位改变的心杂音(心房粘液瘤)轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）发热待查的诊断思路19体格检查约60%的体检异常发现可导致正确诊断发热待查的诊断思 重视皮疹重视皮疹 发热伴有出血疹，常伴有出血疹，常见于：于：流流脑，败血症，血症，细菌性心内膜炎菌性心内膜炎 肾综合症出血合症出血热 血液病，等等血液病，等等 发热待查的诊断思路20重视皮疹发热待查的诊断思路20 重视皮疹重视皮疹 发热伴有其他皮疹，常伴有其他皮疹，常见于：于：病毒感染：麻疹、水痘、登革病毒感染：麻疹、水痘、登革热 细菌感染：菌感染：风湿湿热、猩、猩红热 结缔组织病：病：SLE，成人，成人Still病病 药物物热，等等，等等 发热待查的诊断思路21重视皮疹发热待查的诊断思路21淋淋 巴巴 结结全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIVHIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区发热待查的诊断思路22淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：发热待查的诊断思路22颞动脉脉肿大大颞动脉炎结膜瘀点膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏欧氏结节、JanewayJaneway损害害SBE（足部检查意义相同）脾脾肿大大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺前列腺肿大大前列腺炎外周神外周神经病病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴淋巴结肿大大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肝肿大大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病体体格格检检查查发热待查的诊断思路23颞动脉肿大结膜瘀点口腔溃疡/面部皮疹出血点片状出血脾肿大前发热体检示意图发热体检示意图体检体检淋巴淋巴结肿结肿大大全身性全身性局部性局部性压痛压痛无压痛无压痛压痛压痛无压痛、质无压痛、质硬硬传染性单核细胞传染性单核细胞综合征综合征ALL、淋巴瘤、淋巴瘤局部感染局部感染肿瘤转移肿瘤转移皮肤、皮肤、粘膜粘膜出血点、出血斑、出血点、出血斑、紫癜紫癜皮疹皮疹黄疸黄疸流脑、血液病、败血症、流行性出血流脑、血液病、败血症、流行性出血热、伤寒、副伤寒热、伤寒、副伤寒变态反应性疾病、结缔组织病变态反应性疾病、结缔组织病肝胆系统感染、败血症、钩端螺旋体肝胆系统感染、败血症、钩端螺旋体病病头部头部外耳道流脓外耳道流脓扁桃体肿大扁桃体肿大局部感染局部感染扁桃体炎扁桃体炎颈项强直颈项强直中枢神经系统感染、虚性脑膜炎中枢神经系统感染、虚性脑膜炎心脏杂音心脏杂音细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎肺部湿啰音或管状呼吸音肺部湿啰音或管状呼吸音肺部感染肺部感染发热待查的诊断思路24发热体检示意图体检淋巴结肿大全身性局部性压痛无压痛压痛无压痛常用的辅助检查包括：常用的辅助检查包括：血常规血树突状细胞(DC)检测血培养(须进行3次)血生化红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、降钙素元（PCT)类风湿因子(RF)、磷酸肌酸激酶(CK)及抗核抗体(ANA)检测血清蛋白电泳尿常规及相差镜检，尿培养结核菌素(PPD)试验、T-SPOTTB各种肿瘤标志物骨髓穿刺胸腹部CT等等如果检查结果指向某个脏器病变，应进一步行相关实验室检查、影像学检查或活组织检查。发热待查的诊断思路25常用的辅助检查包括：血常规发热待查的诊断思路25 降降钙钙素素原原(PCT)(PCT)：PCTPCT可可作作为为全全身身炎炎症症反反应应的的早早期期特特异异性性诊诊断断指指标标.在在局局部部感感染染、病病毒毒感感染染、慢慢性性非非特特异异性性炎炎症症、癌癌性性发发烧烧、移移植植物物宿宿主主排排斥斥反反应应或或自自身身免免疫疫性性疾疾病病等等PCTPCT浓浓度度不不增增加加或或轻轻度度增增加加,而而在在全全身身严严重重感感染染时时明明显显增增加加且且随随病情的发展而升高病情的发展而升高,血清血清PCTPCT浓度与细菌感染的严重程度成正比。浓度与细菌感染的严重程度成正比。发热待查的诊断思路26降钙素原(PCT)：PCT可作为全身炎症反应的早期特结核分枝杆菌抗原特异性-干扰素释放分析试验(IGRA)是一种用于结核杆菌感染的体外免疫检测新方法，其使用结核分枝杆菌特有的抗原而非结核菌提取物刺激外周血中结核特异性淋巴细胞产生干扰素，特异性较高，但不能替代传统结核病的诊断手段，其检测结果阴性不能除外结核病诊断。然而，对于抗酸染色阴性和(或)分枝杆菌培养阴性、肺外结核、须与非结核分枝杆菌感染鉴别等情况，IGRA可为诊断提供补充性信息，特别是感染部位的结核杆菌特异性T细胞检测例如，浆膜腔积液的结核感染T细胞斑点试验(T-SPOTTB)，可提供更具敏感性与特异性的信息。发热待查的诊断思路27结核分枝杆菌抗原特异性-干扰素释放分析试验(I确诊检查确诊检查感染？感染？病原体检查（痰、血液、胆汁、脑脊液、病原体检查（痰、血液、胆汁、脑脊液、尿液、大便培养）尿液、大便培养）ASO、ASK、Widal 反应、反应、Paul-Bunnel反应、冷凝集试验反应、冷凝集试验病毒抗体滴定度病毒抗体滴定度恶性肿恶性肿瘤？瘤？影像诊断影像诊断内镜检查内镜检查肿瘤标记物肿瘤标记物病理组织学检查病理组织学检查结缔组结缔组织病？织病？血清自身抗体检查：类风湿因子、血清自身抗体检查：类风湿因子、ANA、抗、抗DNA抗体、红抗体、红 细胞自身抗体细胞自身抗体血清补体测定：血清补体测定：CH50 C3 C4病理组织学检查：肾脏、皮肤、肌肉病理组织学检查：肾脏、皮肤、肌肉其他必其他必要检查要检查血清蛋白检测：总蛋白浓度、蛋白电泳、免疫球蛋血清蛋白检测：总蛋白浓度、蛋白电泳、免疫球蛋 白定量分析白定量分析血液生化学检查血液生化学检查发热待查的诊断思路28确诊检查感染？病原体检查（痰、血液、胆汁、脑脊液、尿液、大发热待查诊断程序发热待查诊断程序发热待查诊断程序发热待查诊断程序发热待查的诊断思路29发热待查诊断程序发热待查的诊断思路29 诊断性治疗诊断性治疗在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；无特殊原因，不得随意更换药物；常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）巴瘤等）发热待查的诊断思路30诊断性治疗在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因感染性疾病是FUO最常见、最重要的原因,占所有FUO病例的30%40%。结核病结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素、斑点试验发热待查的诊断思路31感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因感染性疾病是FUO感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因结核病诊断困难的原因:(1)临床表现多样化、不典型,发病部位隐蔽;(2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时,13个月的试验性抗结核治疗,病情可无改善,容易据此否定结核病的诊断;(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者,结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散,而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。发热待查的诊断思路32感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因结核病诊断困难的原因感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因2.2.感染性心内膜炎感染性心内膜炎诊断困难的原因:(1)(1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音;欧氏结节、JanewayJaneway结节、RothRoth点少见；(2)除发热外其他临床表现很少;(3)血培养阴性(常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够)。超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态,有助于诊断。发热待查的诊断思路33感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因2.感染性心内膜炎发感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因真菌感染真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕,尤其是深部真菌感染,早期表现不典型,但病情进展快,病死率高,更应引起重视。发热待查的诊断思路34感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因发热待查的诊断思路3感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因引起FUO最常见的病毒是巨细胞病毒,25%患者发热超过3周。其次是EB病毒。近几年来HIV感染发病率明显升高。其他：寄生虫感染,沙门菌病等发热待查的诊断思路35感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因引起FUO最常见感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因6.6.败血症败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。7.7.腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。发热待查的诊断思路36感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因6.败血症发热待查的感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因8.8.胆道感染：胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。9.9.慢性尿路感染：慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。10.10.艾滋病：艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。11.11.其他各种感染：其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等 发热待查的诊断思路37感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因8.胆道感染：上升性肿瘤肿瘤 淋巴瘤淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占1630周期热最具特征，PelEbstein型热病程较长，最长可达34年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。发热待查的诊断思路38肿瘤淋巴瘤发热待查的诊断思路38肿瘤恶恶性性组组织织细细胞胞病病：该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。白血病白血病肝肝肿肿瘤瘤和和其其他他实实体体性性肿肿瘤瘤（肾肾肿肿瘤瘤、肾肾上上腺腺瘤瘤、鼻鼻咽咽癌癌、肺癌、结肠癌等）肺癌、结肠癌等）发热待查的诊断思路39肿瘤恶性组织细胞病：该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控结缔组织疾病结缔组织疾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮90以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。8095以上的SLE病例抗核抗体试验阳性抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体发热待查的诊断思路40结缔组织疾病系统性红斑狼疮发热待查的诊断思路40结缔组织疾病类风湿关节炎：约占FUOFUO病因中6 6干燥综合征 多发性肌炎、皮肌炎混合性结缔组织病(MCTD)(MCTD)StillStill病药物热亚急性甲状腺炎发热待查的诊断思路41结缔组织疾病类风湿关节炎：约占FUO病因中6发热待查的诊断其他肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病 引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。伪伪装装热热：若患者体温升高不符合所患疾病的变化规律；心率和脉搏无相应增快；退热迅速，且不伴有出汗；临床无明确体征；无相应的实验室检查异常以及患者有精神异常或社会背景应注意排除伪热，测试肛温后可以明确 家族性地中海热家族性地中海热(FMF)(FMF)及周期热及周期热发热待查的诊断思路42其他肉芽肿性疾病发热待查的诊断思路42发热待查的诊断思路43发热待查的诊断思路431.1.掩盖病情（体温正常化），延掩盖病情（体温正常化），延误诊断；断；2.2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复病貌，使病情加重和复杂化；化；3.3.诱发感染，使感染，使发热加重、病情复加重、病情复杂化；化；4.4.诱发陈旧旧结核病复核病复发；5.5.出出现激素的其他副作用。激素的其他副作用。不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果 滥用糖皮质激素滥用糖皮质激素发热待查的诊断思路441.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；不正确诊疗的情况治疗：抗菌药物的使用 滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 发热待查的诊断思路45治疗：抗菌药物的使用滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的治疗：退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施物理降温也可作为紧急降温措施 发热待查的诊断思路46治疗：退热剂的应用退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断小小 结结详细询问病史和系统而又有重点的体格检查正确诊断思路的前提；注意以下几点：起病起病较急、病程急、病程进展展较快、病程相快、病程相对较短的患者短的患者应首先排除感染。首先排除感染。儿童儿童发热应首先考首先考虑感染，其次是血液系感染，其次是血液系统和免疫系和免疫系统的的肿瘤。瘤。老年老年FUOFUO患者要注意是否有患者要注意是否有夹杂症与合并症，尤症与合并症，尤应注意排除注意排除肿瘤瘤 发热待查的诊断思路47小结详细询问病史和系统而又有重点的体格检查正确诊断思路育育龄女性患者女性患者发生弥漫性生弥漫性结缔组织病的可能性病的可能性较大，要大，要注意注意进行相关自身抗体行相关自身抗体测定。定。有感染征象而普通有感染征象而普通细菌培养阴性者菌培养阴性者应考考虑到到L L型型细菌感染菌感染或或结核分枝杆菌、核分枝杆菌、厌氧菌以及其它氧菌以及其它较少少见的病原生物感染的病原生物感染的可能性。的可能性。要注意要注意发热发生的季生的季节性、地区性。如性、地区性。如发生在牧区，或生在牧区，或有接触病畜或来自疫区的毛皮等个人史，有接触病畜或来自疫区的毛皮等个人史，发热呈波状型或呈波状型或弛弛张型，多汗、关型，多汗、关节痛、神痛、神经痛，痛，应考考虑布布鲁菌病。菌病。要了解发热的伴随症状，特别注意有无相关疾病的特征性症状、体征。发热待查的诊断思路48育龄女性患者发生弥漫性结缔组织病的可能性较大，要注意进行相要注意发热的病情演变情况，及其对治疗的反应。一年以上的发热感染仅位居其病因的第三位。同样，发热的时间愈长则肿瘤的可能性也愈小。仔细询问病史和详细进行体检，实验室与辅助检查的项目应该个体化。一般先进行常规项目检查，再进行特殊项目检查；先进行廉价的、非创伤性的检查，再考虑进行价格较高的或有创检查。诊断性治疗要有明确的指征。当病因一时难以明确，在尽量不影响进一步检查的前提下，可按可能性最大的病因实施诊断性治疗。发热待查的诊断思路49要注意发热的病情演变情况，及其对治疗的反应。一年以上的发热谢谢发热待查的诊断思路50