发热待查的诊断思路课件

发热发热待待查查的的诊诊断思路断思路 和合理治和合理治疗疗编辑ppt发热待查的诊断思路和合理1什么是发热待查？较长时间的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？编辑ppt什么是发热待查？较长时间的发热病人？编辑ppt2经典发热待查的定义 发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。编辑ppt经典发热待查的定义发热持续3周以上，体温3国外对特殊人群FUO的定义HIV抗体阳性病人：体温大于38.3超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500106/L,体温大于38.3超过3天且培养阴性2天以上。老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。儿童FUO的诊断标准仍不统一。国内，国内，国内，国内，经经经经典的典的典的典的FUOFUO定定定定义义义义仍是最仍是最仍是最仍是最为为为为适用的适用的适用的适用的编辑ppt国外对特殊人群FUO的定义HIV抗体阳性病人：体温大于38.4发热机制调定点理论有致热原性发热内源性致热源、外源性致热源无致热原性发热体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱对躯体的影响编辑ppt发热机制调定点理论编辑ppt5编辑ppt编辑ppt6FUO病因构成编辑pptFUO病因构成编辑ppt7发热发热的病因的病因虽虽极极为为复复杂杂但如能但如能详细询问详细询问病史病史进进行行详详尽的体格尽的体格检查检查以及以及必要的必要的实验实验室和室和辅辅助助检查检查绝绝大多数的大多数的发热发热病因可以病因可以查查明明编辑ppt发热的病因虽极为复杂编辑ppt8详细采集病史的重要性是否是否是否是否发热发热发热发热热热热热型型型型热热热热程与程与程与程与热热热热度度度度病史病史病史病史线线线线索索索索？伴随症伴随症伴随症伴随症状状状状编辑ppt详细采集病史的重要性是否发热热型热程与热度病史线索？伴9表表1 1 发热发热待待查查的病史的病史线线索索药药物或毒物接触史物或毒物接触史药药物物热热、烟、烟雾热雾热蜱接触史蜱接触史间间歇歇热热、落基山斑点、落基山斑点热热、莱姆病、莱姆病动动物接触史物接触史鹦鹉热鹦鹉热、钩钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热热、Q Q热热、兔咬、兔咬热热肌痛肌痛旋毛虫病、旋毛虫病、亚亚急性心内膜炎、急性心内膜炎、结节结节性多性多动动脉炎、脉炎、类风类风关、家族性地中海关、家族性地中海热热、多、多发发性肌炎性肌炎头头痛痛间间歇歇热热、兔咬、兔咬热热、慢性、慢性脑脑膜炎膜炎/脑脑炎、炎、疟疟疾、布氏杆菌病、疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿肿瘤、落基山斑瘤、落基山斑点点热热神志异常神志异常类类肉瘤性肉瘤性脑脑膜炎、膜炎、结结核性核性脑脑膜炎、膜炎、隐隐球菌性球菌性脑脑膜炎、膜炎、肿肿瘤性瘤性脑脑膜炎、膜炎、CNSCNS肿肿瘤、瘤、布氏杆菌病、布氏杆菌病、伤伤寒、寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚亚急性心内膜炎、急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动动脉炎、脉炎、结节结节性多性多动动脉炎、落基山斑点脉炎、落基山斑点热热 干咳干咳结结核、核、Q Q热热、鹦鹉热鹦鹉热、伤伤寒、肺部寒、肺部肿肿瘤、落基山斑点瘤、落基山斑点热热、急性、急性风风湿湿热热眼痛或眼痛或视视力异常力异常一一过过性性动动脉炎（栓塞）、脉炎（栓塞）、亚亚急性心内膜炎、急性心内膜炎、间间歇歇热热、脑脓肿脑脓肿、TakayasuTakayasu动动脉炎脉炎消耗消耗肿肿瘤、淋巴瘤、巨瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒、胞病毒、单单核核细细胞增多症、胞增多症、伤伤寒、系寒、系统统性性红红斑狼斑狼疮疮、类风类风关、弓形虫病关、弓形虫病腹痛腹痛结节结节性多性多动动脉炎、脉炎、脓肿脓肿、家族地中海、家族地中海热热、卟卟林病、林病、间间歇歇热热、胆囊炎、胆囊炎背痛背痛布氏杆菌病、布氏杆菌病、亚亚急性心内膜炎急性心内膜炎颈颈痛痛亚亚急性甲状腺炎、一急性甲状腺炎、一过过性性动动脉炎、化脉炎、化脓脓性性颈颈静脉炎静脉炎编辑ppt表1发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物热、烟雾热蜱接触10体格检查常是诊断的关键应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征编辑ppt体格检查常是诊断的关键应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、11颞动颞动脉脉肿肿大大颞动脉炎结结膜瘀点膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏欧氏结节结节、JanewayJaneway损损害害SBE（足部检查意义相同）脾脾肿肿大大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺前列腺肿肿大大前列腺炎外周神外周神经经病病变变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴淋巴结肿结肿大大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶恶液液质质TB、CAHIV系统性血管炎肝肝肿肿大大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹局灶性腹块块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病编辑ppt颞动脉肿大结膜瘀点口腔溃疡/面部皮疹出血点片状出血脾肿大前12SBE的结膜瘀点编辑pptSBE的结膜瘀点编辑ppt13Jane-way 损害编辑pptJane-way损害编辑ppt14Oslers 结节编辑pptOslers结节编辑ppt15Still 病皮疹编辑pptStill病皮疹编辑ppt16SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮编辑pptSLE手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮编辑ppt17实验室检查的作用实验室检查在诊断中具有重要意义必要时应反复送检以提高阳性率新技术、新设备的出现和应用重视创伤性检查的价值既要重视又不盲从，应结合临床分析判断编辑ppt实验室检查的作用实验室检查在诊断中具有重要意义编辑ppt18发热发热待待查查常常见见病因分析病因分析编辑ppt发热待查常见病因分析编辑ppt19一、感染性疾病结结核病核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验编辑ppt一、感染性疾病结核病编辑ppt20一、感染性疾病伤伤伤伤寒和副寒和副寒和副寒和副伤伤伤伤寒：寒：寒：寒：国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见肥达反应的诊断价值感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎IE的临床特点发生了很大的变化欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。编辑ppt一、感染性疾病伤寒和副伤寒：编辑ppt21一、感染性疾病败败败败血症血症血症血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。腹腔内感染或其他部位腹腔内感染或其他部位腹腔内感染或其他部位腹腔内感染或其他部位脓肿脓肿脓肿脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。编辑ppt一、感染性疾病败血症编辑ppt22一、感染性疾病胆道感染：胆道感染：胆道感染：胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。慢性尿路感染：慢性尿路感染：慢性尿路感染：慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。艾滋病：艾滋病：艾滋病：艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其他各种其他各种其他各种其他各种感染：感染：感染：感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等 编辑ppt一、感染性疾病胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积23二、肿瘤淋巴瘤淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占1630周期热最具特征，PelEbstein型热病程较长，最长可达34年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。编辑ppt二、肿瘤淋巴瘤编辑ppt24二、肿瘤恶恶性性组织细组织细胞病胞病白血病白血病肝肝肿肿瘤和其他瘤和其他实实体性体性肿肿瘤瘤编辑ppt二、肿瘤恶性组织细胞病编辑ppt25三、结缔组织疾病系系统统性性红红斑狼斑狼疮疮90以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。8095以上的SLE病例抗核抗体试验阳性抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体编辑ppt三、结缔组织疾病系统性红斑狼疮编辑ppt26三、结缔组织疾病类风类风湿关湿关节节炎：炎：约约占占FUO病因中病因中6药药物物热热亚亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎混合性混合性结缔组织结缔组织病病(MCTD)编辑ppt三、结缔组织疾病类风湿关节炎：约占FUO病因中6编辑ppt27四、其他肉芽肉芽肿肿性疾病性疾病 引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。伪伪装装热热家族性地中海家族性地中海热热(FMF)及周期及周期热热编辑ppt四、其他肉芽肿性疾病编辑ppt28 表表2 2 发热发热待待查查的最常的最常见见的原因的原因 类类型型典型典型颗颗粒粒细细胞胞缺乏缺乏老年患者老年患者HIVHIV住院病人住院病人儿童儿童定定义义发热发热超超过过3 3周周ANC500ANC500老年患者老年患者HIVHIV阳性患阳性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年年龄龄小于小于1818岁发热岁发热超超过过8 8天天检查时间检查时间住院或住院或门门诊诊随随访访1 1周周住院病人住院病人3 3天天同典型同典型住院住院3 3天或天或门诊门诊4 4周周3 3天天未定未定最常最常见见的的原因原因感染性疾感染性疾病、病、肿肿瘤瘤性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、疾病、药药物物热热真菌感染、真菌感染、肛周感染、肛周感染、细细菌感染、菌感染、药药物物热热、基基础础疾病疾病肿肿瘤性疾瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、疾病、药药物物热热感染性疾感染性疾病病(结结核、核、非非结结核分核分枝杆菌、枝杆菌、真菌真菌)、淋、淋巴瘤、巴瘤、药药物物热热感染性疾感染性疾病（病（细细菌菌和真菌）、和真菌）、药药物物热热感染性疾感染性疾病、病、结缔结缔组织组织疾病、疾病、肿肿瘤性疾瘤性疾病、病、药药物物热热编辑ppt表2发热待查的最常见的原因29 表表3 3 引起引起发热发热待待查查的疾病的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤 hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic disease感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、permanently placed central IV line巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症编辑ppt表3引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性30FUOFUO应针对应针对病因做出病因做出相相应应的的处处理和治理和治疗疗但是在病因未明但是在病因未明时时合理的合理的处处理十分重要理十分重要 编辑pptFUO应针对病因做出编辑ppt31糖皮质激素的运用发热病人中滥用激素的现象日益严重激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗一般情况下不主一般情况下不主一般情况下不主一般情况下不主张张张张在病因未明的在病因未明的在病因未明的在病因未明的发热发热发热发热病人中使用激素病人中使用激素病人中使用激素病人中使用激素 编辑ppt糖皮质激素的运用发热病人中滥用激素的现象日益严重一般情况32抗菌药物的使用滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见疑疑疑疑为为为为感染性感染性感染性感染性发热发热发热发热且病情且病情且病情且病情严严严严重重重重时时时时，可在必要的，可在必要的，可在必要的，可在必要的实验实验实验实验室室室室检查检查检查检查和各种培养和各种培养和各种培养和各种培养标标标标本采取后，予本采取后，予本采取后，予本采取后，予经验经验经验经验性抗菌治性抗菌治性抗菌治性抗菌治疗疗疗疗 编辑ppt抗菌药物的使用滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪33退热剂的应用退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施编辑ppt退热剂的应用退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断编辑p34关于诊断性治疗当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 编辑ppt关于诊断性治疗当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待35编辑ppt编辑ppt36