发热待查临床思维课件

发热待查的临床思维发热待查的临床思维浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科感染科俞云松云松发热待查的临床思维浙江大学医学院附属邵逸夫医院发热待查的临床思维浙江大学医学院附属邵逸夫医院1思维思维人脑对客观现实的间接、概括的反人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。映，是认识的高级形式。临床思维临床思维对疾病现象进行调查研究、分析综对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。做出决策。是将疾病的一般规律应用到判断特是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。定个体所患疾病的思维过程。是指临床医师由医学生成长为一个是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。策的能力。思维思维2如何培养临床思维能力？如何培养临床思维能力？宽广的知识面宽广的知识面坚实的医学理论基础坚实的医学理论基础生理学、解剖学、病理学、生物化学和生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论各科疾病的诊断、治疗等理论天文、地理、气象、哲学等方面的知识天文、地理、气象、哲学等方面的知识思想敏锐，触类旁通思想敏锐，触类旁通社会人文科学的知识社会人文科学的知识社会环境、家庭经济因素的影响社会环境、家庭经济因素的影响全面的多学科知识全面的多学科知识如何培养临床思维能力？如何培养临床思维能力？宽广的知识面坚宽广的知识面坚3如何培养临床思维能力？如何培养临床思维能力？丰富的临床经验丰富的临床经验坚持临床实践第一坚持临床实践第一没有实践，任何好的理论也不能很好地发没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用挥作用症状、体征与书本理论并不完全相符症状、体征与书本理论并不完全相符把别人的经验理论变成为自己的认识把别人的经验理论变成为自己的认识只有自己多接触不同的病人，多参加临床只有自己多接触不同的病人，多参加临床实践，不断地丰富和增加感性认识，使思实践，不断地丰富和增加感性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的思维能力，增强思维的正确能提高自己的思维能力，增强思维的正确性、敏感性。性、敏感性。如何培养临床思维能力？如何培养临床思维能力？丰富的临床经验坚持丰富的临床经验坚持4如何培养临床思维能力？如何培养临床思维能力？不断更新知识不断更新知识临床医学的发展随相关学科的发展而发展临床医学的发展随相关学科的发展而发展医疗器械的发明：医疗器械的发明：、新的诊断技术的应用：新的诊断技术的应用：培养、基因芯片培养、基因芯片、化学药物和生物制品的开发：化学药物和生物制品的开发：替加环素、头孢他定替加环素、头孢他定如何培养临床思维能力？如何培养临床思维能力？不断更新知识不断更新知识临床临床5如何培养临床思维能力？如何培养临床思维能力？要有务真求实的工作态度要有务真求实的工作态度临床资料的完整临床资料的完整病史病史体格检测体格检测实验室检查实验室检查良好的临床思维良好的临床思维利用各种医学工具利用各种医学工具务求最高的确诊率务求最高的确诊率如何培养临床思维能力？如何培养临床思维能力？要有务真求实的工作要有务真求实的工作6?7找不到主要原因找不到主要原因u信息不够信息不够u技术水平有限技术水平有限找不到主要原因信息不够找不到主要原因信息不够8病人是否病人是否发热？感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒病毒细菌菌结核核真菌真菌寄生虫寄生虫疗效好效好疗效不好效不好停停药或降或降阶梯梯调 整整根据耐根据耐药状况、病情状况、病情严重程度重程度经验性治性治疗取相取相应标本本进行病原行病原学学检测根据根据检测结果果调整抗生素整抗生素病人是否发热？感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫病人是否发热？感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫9一、患者有没有发热？一、患者有没有发热？一、患者有没有发热？一、患者有没有发热？10发热待查的诊断与鉴别诊断发热待查的诊断与鉴别诊断、病人体温摄氏度，是发热吗？、病人体温摄氏度，是发热吗？、病人体温摄氏度，是发热吗？、病人体温摄氏度，是发热吗？发热待查的诊断与鉴别诊断、病人体温摄氏度，是发热吗？发热待查的诊断与鉴别诊断、病人体温摄氏度，是发热吗？11发热的定义：发热的定义：人体正常体温范围：人体正常体温范围：世纪，世纪，对人进行了近万次对人进行了近万次的腋温测量的腋温测量平均体温平均体温 ，波，波动范范围早晨点最低，午后点最高早晨点最低，午后点最高 发热的定义发热的定义:当机体在致热源作用下或各种原因引当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（）范围，称为发热（）口温高于口温高于，肛温高于，肛温高于，或一日体温变动超过，或一日体温变动超过发热的定义：发热的定义：人体正常体温范围：人体正常体温范围：世纪，世纪，对人进行了近对人进行了近12准确测量体温、了解体温变化准确测量体温、了解体温变化准确测量体温、了解体温变化准确测量体温、了解体温变化13发热的分类发热的分类程度之分：程度之分：低低热()()()发热分类发热分类时间之分：之分：短程短程发热：个月内：个月内 中程中程热：个月：个月 长程程热：个月个月发热的分类程度之分：发热分类时间之分：发热的分类程度之分：发热分类时间之分：14主要热型主要热型u弛弛张热u稽留稽留热u间隙隙热u回回归热u马鞍鞍热u不不规则热小小时时体温相差超体温相差超过过，但最低点未达正常，但最低点未达正常体温恒定地体温恒定地维持在以上的高水平，小持在以上的高水平，小时之内体之内体温波温波动范范围不超不超过度度小小时时体温波体温波动动于高于高热热于常温之于常温之间间骤起高起高热，持，持续数日，高数日，高热重复出重复出现。在多次。在多次重复出重复出现，并持，并持续数月之久数月之久时，称，称为波状波状热发热数日，退数日，退热日，又日，又发热数日数日发热无无规律律主要热型弛张热小时体温相差超过主要热型弛张热小时体温相差超过，但最低点未达正常体温恒定地，但最低点未达正常体温恒定地15见于于败血症、血症、风湿湿热、重症肺、重症肺结核及核及化化脓性炎症等性炎症等见于大叶肺炎、斑于大叶肺炎、斑疹疹伤寒及寒及伤寒寒见于于疟疾、急性疾、急性肾盂盂肾炎、胆道感染、炎、胆道感染、淋巴瘤等淋巴瘤等稽留热稽留热稽留热稽留热弛张热弛张热弛张热弛张热间歇热间歇热间歇热间歇热主要热型主要热型()见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等见于大叶肺炎、斑见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等见于大叶肺炎、斑16见于回于回归热、霍奇、霍奇金病、周期金病、周期热等等见于布于布鲁菌病菌病见于于结核病、核病、风湿湿热、支气管肺炎、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等渗出性胸膜炎等波状热波状热波状热波状热回归热回归热回归热回归热不规则热不规则热不规则热不规则热主要热型主要热型()见于回归热、霍奇金病、周期热等见于布鲁菌病见于结核病、风湿热见于回归热、霍奇金病、周期热等见于布鲁菌病见于结核病、风湿热17产热器官产热器官安静安静时：骨骼肌、肝：骨骼肌、肝脏运运动或有疾病伴或有疾病伴发热时：骨骼肌：骨骼肌为主主散热器官散热器官直接导致直接导致发发热热甲亢、甲亢、剧烈运烈运动、惊厥、惊厥、癫痫持持续状状态等等主要是皮肤（主要是皮肤（对流、流、辐射、射、传导、蒸、蒸发）广泛的皮肤病广泛的皮肤病变、心力衰竭等、心力衰竭等发热的机理发热的机理产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主18发热的机制发热的机制发热的机制发热的机制19发热待查发热待查()()定义定义:,经典定义：经典定义：热程热程周周期间数次期间数次经住院周检查未能明确原因经住院周检查未能明确原因发热待查发热待查()定义定义:,经典定义：经典定义：20二、感染性还是非感染性？二、感染性还是非感染性？病史、症状、体征、实验室检查病史、症状、体征、实验室检查二、感染性还是非感染性？病史、症状、体征、实验室检查二、感染性还是非感染性？病史、症状、体征、实验室检查21常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质病病因因疾疾病病各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染感染性感染性支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等风湿热、药物热、皮肌炎、风湿热、药物热、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人病等脂膜炎、成人病等实体肿瘤实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等乱等其其他他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风风非非感感染染性性发发热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见常见引起发热的疾病总体分类发热性质常见引起发热的疾病总体分类发热性质22病史是关键病史是关键u有一病人反复发热年伴肝脾明显肿大有一病人反复发热年伴肝脾明显肿大u追问病史：年前的工作：养奶牛年追问病史：年前的工作：养奶牛年u全科病人发热近月，从余杭转来全科病人发热近月，从余杭转来u追问病史：卖羊肉串的追问病史：卖羊肉串的u在越南做生意，近周畏寒、高热在越南做生意，近周畏寒、高热u白细胞正常，增高白细胞正常，增高u年前有肾病，发热第三天入院，年前有肾病，发热第三天入院，大于，大于，是感染吗？是感染吗？病史是关键有一病人反复发热年伴肝脾明显肿大病史是关键有一病人反复发热年伴肝脾明显肿大23第一次住院第一次住院u患者男性，岁患者男性，岁u主诉：反复寒战、发热半年，再发周主诉：反复寒战、发热半年，再发周u现病史：患者入院前半年反复寒战，持现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间余分钟，寒战后出汗，具体体温未续时间余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约天月发作一次测，类似的寒战约天月发作一次u心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？u心脏手术：心脏手术：“右心室肿块切除三尖瓣右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术成形术卵圆孔修补术”u术后术后病理报告：符合亚急性细菌性心内病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现膜炎病理表现第一次住院患者男性，岁第一次住院患者男性，岁24第二次住院第二次住院体温从天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第天出现痰中带血丝此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血毫升心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血颈部血管超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎右颈部深静脉穿刺地方有直径的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂第二次住院第二次住院25追问病史追问病史u三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主当劳累时复发，以四肢末端为主u近年患者近年有龟头溃疡病史近年患者近年有龟头溃疡病史u白塞病白塞病追问病史三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以追问病史三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以26全面的体检是重要手段全面的体检是重要手段u患者，女性，岁，发热月余，白细胞患者，女性，岁，发热月余，白细胞*,使用多使用多种抗菌药物疗效不佳种抗菌药物疗效不佳u体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤u患者，男性，岁，发热半月余，使用抗菌药物患者，男性，岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常疗效不佳，白细胞正常u追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗u腰穿：结核性脑膜炎腰穿：结核性脑膜炎u患者岁，反复发热月余，查体发现：心脏杂音患者岁，反复发热月余，查体发现：心脏杂音全面的体检是重要手段患者，女性，岁，发热月余，白细胞全面的体检是重要手段患者，女性，岁，发热月余，白细胞*,27颞动脉脉肿大大颞动脉炎脉炎结膜瘀点膜瘀点口腔口腔溃疡面部皮疹面部皮疹 出血点出血点片状出血片状出血欧氏欧氏结节、损害害（足部（足部检查意意义相同）相同）脾脾肿大大淋巴瘤淋巴瘤疟疾疾前列腺前列腺肿大大前列腺炎前列腺炎外周神外周神经病病变结节性多性多动脉炎脉炎面部疼痛面部疼痛鼻鼻窦炎炎牙牙龈脓肿淋巴淋巴结肿大大 淋巴瘤淋巴瘤 静脉插管静脉插管败血症血症恶液液质、系系统性血管炎性血管炎肝肝肿大大淋巴瘤淋巴瘤肝肝脓肿肝炎肝炎肝癌肝癌局灶性腹局灶性腹块腹腔腹腔脓肿消化道消化道肿瘤瘤皮疹虫咬痕皮疹虫咬痕立克次体病立克次体病病毒性疾病病毒性疾病结缔组织疾病疾病莱姆病莱姆病颞动脉肿大结膜瘀点口腔溃疡面部皮疹颞动脉肿大结膜瘀点口腔溃疡面部皮疹出血点片状出血脾肿大前列出血点片状出血脾肿大前列28临床病例临床病例1.患者月余前受凉后出患者月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒畏寒寒战2.月余前患者出月余前患者出现乏力，伴乏力，伴发热，体温波，体温波动于度，多于下午出于度，多于下午出现，伴夜，伴夜间盗盗汗汗3.示：示：*,，4.胸部提示：两肺感染考胸部提示：两肺感染考虑，结核不除外核不除外5.左氧氟沙星片治左氧氟沙星片治疗天，体温恢复正常天，体温恢复正常6.月前患者再次月前患者再次发热，症状基本同前，症状基本同前7.胸部：右肺下叶肺炎，心影增大胸部：右肺下叶肺炎，心影增大8.示：示：*，9.莫西沙星片抗感染莫西沙星片抗感染约周，症状基本周，症状基本缓解解10.停停药后后约周，再次出周，再次出现发热伴乏力，伴乏力，头晕，夜，夜间盗汗等，症状基本同前盗汗等，症状基本同前11.：*，12.胸部：双下肺胸部：双下肺间质性改性改变13.头孢克洛抗感染，患者仍有低克洛抗感染，患者仍有低热患者，男，岁，反复发热月余患者，男，岁，反复发热月余29浙江大学医学院附属邵逸夫医院临临床病例患者月余前受凉后出床病例患者月余前受凉后出现现鼻塞流涕，伴咽痛，伴鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热发热畏寒寒畏寒寒战战体格检查体格检查度；脉搏度；脉搏:次分次分钟钟；呼吸；呼吸:次分次分钟钟；血；血压压:，疼痛：，疼痛：分。神清，精神可，口唇无紫分。神清，精神可，口唇无紫绀绀，颈颈静脉无充盈怒静脉无充盈怒张张，两肺呼吸音清，未两肺呼吸音清，未闻闻及干湿性及干湿性啰啰音。心律音。心律齐齐，心前区，心前区可可闻闻及及级级收收缩缩期期杂杂音，可触及震音，可触及震颤颤。腹。腹软软，无，无压压痛反痛反跳痛，肝脾肋下未及，移跳痛，肝脾肋下未及，移动动性性浊浊音（）。双下肢无水音（）。双下肢无水肿肿。双。双侧侧巴氏征阴性。巴氏征阴性。30浙江大学医学院附属邵逸夫医院体格体格检查检查度；脉搏度；脉搏:次分次分钟钟；呼吸；呼吸:次分次分钟钟；血；血压压先天性心脏病先天性心脏病：室间隔缺损伴感染性心内膜炎：室间隔缺损伴感染性心内膜炎.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成.房间隔膨出瘤房间隔膨出瘤双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（瓶）双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（瓶）31浙江大学医学院附属邵逸夫医院先天性心先天性心脏脏病病：室：室间间隔缺隔缺损损伴感染性心内膜炎双伴感染性心内膜炎双侧侧双瓶血培养：草双瓶血培养：草系统的实验室检查必不可少系统的实验室检查必不可少血常血常规及中及中性分性分类?区分感染、区分感染、非感染非感染帮助判定病帮助判定病原体原体系统的实验室检查必不可少血常规及中性分类区分感染、非感染系统的实验室检查必不可少血常规及中性分类区分感染、非感染32白细胞总数和分类的价值白细胞总数和分类的价值白细胞总数明显增高，中性分类增高白细胞总数明显增高，中性分类增高白细胞总数不高，中性分类明显增高白细胞总数不高，中性分类明显增高白细胞总数和分类均正常白细胞总数和分类均正常白细胞总数降低，中性分类增高白细胞总数降低，中性分类增高白细胞总数偏低，中性分类正常白细胞总数偏低，中性分类正常白细胞总数明显低，中性分类不高白细胞总数明显低，中性分类不高（常需结合、积分等炎症指标综合考虑）（常需结合、积分等炎症指标综合考虑）白细胞总数和分类的价值白细胞总数明显增高，中性分类增高白细胞总数和分类的价值白细胞总数明显增高，中性分类增高33碱性磷酸酶染色积分结果判断碱性磷酸酶染色积分结果判断（一）灰褐色沉淀，为分（一）灰褐色沉淀，为分（）胞质出现灰褐色沉淀，为分（）胞质出现灰褐色沉淀，为分（）胞质深褐色沉淀，为分（）胞质深褐色沉淀，为分（）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但（）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为分密度较低，为分（）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，（）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为分。甚至遮盖胞核，为分。（满分为分，正常人一般积分值约为（满分为分，正常人一般积分值约为分）分）碱性磷酸酶染色积分结果判断碱性磷酸酶染色积分结果判断（一）灰褐色沉淀，为分（满分为（一）灰褐色沉淀，为分（满分为34碱性磷酸酶染色积分临床价值碱性磷酸酶染色积分临床价值妊娠期：积分增高妊娠期：积分增高细菌性感染时积分值增高细菌性感染时积分值增高病毒性感染时，积分值一般无明显变化病毒性感染时，积分值一般无明显变化慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的积慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的积分值减低分值减低细胞淋巴瘤（恶组细胞淋巴瘤（恶组）：）：积分可以分积分可以分碱性磷酸酶染色积分临床价值碱性磷酸酶染色积分临床价值妊娠期：积分增高妊娠期：积分增高35与急性炎症活动度和感染严重程度与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性有良好的相关性（）值为（）值为表示轻度炎症表示轻度炎症（）值升为（）值升为左右表示较严重的疾病左右表示较严重的疾病（）值大于（）值大于，炎症活动明显，细菌感染严重，炎症活动明显，细菌感染严重的测定，可用来对下列情况治疗监测：的测定，可用来对下列情况治疗监测：（）（）在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。（）（）在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。（）（）在下降至正常时，中断抗菌药物治疗。在下降至正常时，中断抗菌药物治疗。与急性炎症活动度和感染严重程度与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性有良好的相关性36不同的不同的标标志物的志物的动动力学力学变变化化,.快速、高特异快速、高特异性的增长性的增长 在在脓毒症情况下，脓毒症情况下，小时即可检测小时即可检测到其水平的增到其水平的增长长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约 小时小时,可以快速反映可以快速反映治疗效果治疗效果价值价值 半半衰期为小时衰期为小时 值的升高滞后值的升高滞后炎症活动变化炎症活动变化小时左右小时左右 不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化,.快速、高特异性的快速、高特异性的37病例介绍病例介绍患者江某某，男，患者江某某，男，岁，农民民反复皮肤反复皮肤肿痛月余，痛月余，发热周周 病例介绍患者江某某，男，岁，农民病例介绍患者江某某，男，岁，农民38患者月前双下肢大腿内患者月前双下肢大腿内侧皮肤皮肤红肿热痛痛伴双伴双侧膝关膝关节肿痛，行走困痛，行走困难，无，无发热血血，尿常尿常规患者出患者出现尿痛，伴低尿痛，伴低热，头孢头孢西丁，左氧西丁，左氧西丁，左氧西丁，左氧头孢头孢西丁西丁西丁西丁双下肢双下肢红肿好好转，无，无发热出院出院患者月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛血患者月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛血，患者出现尿痛，患者出现尿痛，39出院后患者逐出院后患者逐渐出出现左左侧阴囊阴囊肿痛痛发红，行走，行走时明明显再次入住当地医院再次入住当地医院一周前，停用地塞米松一周前，停用地塞米松患者出患者出现高高热，左右左右伴畏寒，体温高伴畏寒，体温高时伴伴头痛痛来立信来立信来立信来立信地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 舒普深舒普深舒普深舒普深左克左克左克左克患者仍反复患者仍反复发热，左右左右入住我院入住我院出院后患者逐渐出现左侧阴囊一周前，停用地塞米松来立信舒普深患出院后患者逐渐出现左侧阴囊一周前，停用地塞米松来立信舒普深患40过去史过去史半年前患者因半年前患者因“乏力、乏力、酱油色尿油色尿”，当地医院，当地医院诊断断为“自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性贫血血”，给予予强的的松治松治疗（具体不（具体不详），本次起病前服用），本次起病前服用强的松的松 ，目前已减量，目前已减量为早，中早，中患者月余前曾插秧患者月余前曾插秧时致手皮肤破致手皮肤破损个人史、婚育史、家族史均无殊个人史、婚育史、家族史均无殊过去史过去史半年前患者因半年前患者因“乏力、酱油色尿乏力、酱油色尿”，当地医院诊断为，当地医院诊断为“自身自身41体格检查体格检查精神差，精神差，次分，次分，次分，次分，咽咽红充血，腹部可充血，腹部可见小片状分布出血点小片状分布出血点颈抵抗可疑，病理征未引出抵抗可疑，病理征未引出左左侧阴囊阴囊肿胀，有触痛，有触痛 体格检查体格检查精神差，精神差，次分，次分，次分，次分，42入院诊断入院诊断.发热发热待待查查：败败血症？血症？.自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性贫贫血血入院诊断入院诊断.发热待查：败血症？发热待查：败血症？43诊断依据诊断依据患者，老年男性患者，老年男性因自身免疫性溶血性因自身免疫性溶血性贫血，血，长期服用激素期服用激素 有感染的危有感染的危险因素因素本次起病有大腿的皮肤本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊痛，阴囊肿痛痛血象明血象明显升高，升高升高，升高 首先需考首先需考虑败血症血症泰能泰能磷霉素磷霉素诊断依据患者，老年男性首先需考虑败血症泰能诊断依据患者，老年男性首先需考虑败血症泰能44入院检查入院检查血常血常规、抗、抗结核抗体、血培养、核抗体、血培养、试验、免疫球蛋白、免疫球蛋白补体体肿瘤瘤标志物志物胸片，心胸片，心电图，腹部超，腹部超腰穿腰穿入院检查血常规、抗结核抗体、血培养、试验入院检查血常规、抗结核抗体、血培养、试验45检验结果（）检验结果（）血常血常规：，：检验结果（）血常规：检验结果（）血常规：，46腰穿结果（）腰穿结果（）压力力腰穿结果（）压力腰穿结果（）压力47头颅（）头颅（）颅颅内多内多发发异常信号，考异常信号，考虑为虑为寄生虫寄生虫可能性大，炎症待排可能性大，炎症待排 头颅（）头颅（）颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症48最后诊断最后诊断日日脑脑脊液培养阳性脊液培养阳性抗酸染色弱阳性抗酸染色弱阳性最后诊断日脑脊液培养阳性最后诊断日脑脊液培养阳性49综合考虑综合考虑高龄、男性、无不适高龄、男性、无不适体检发现白细胞体检发现白细胞*诊断考虑：、隐匿性感染诊断考虑：、隐匿性感染、血管炎、血管炎、实体肿瘤等、实体肿瘤等正常，正常正常，正常积分：分积分：分综合考虑高龄、男性、无不适综合考虑高龄、男性、无不适50胃大部切除病人胃大部切除病人出现漏出现漏脾隐窝脾隐窝*积液积液高热高热很高很高基本正常基本正常血培养次：血培养次：胃大部切除病人出现漏胃大部切除病人出现漏51三、感染部位的确定三、感染部位的确定52三、感染部位的确定三、感染部位的确定52查：查：，()，超敏，超敏.腹水常规检查：外观腹水常规检查：外观黄色，红细胞黄色，红细胞，白细胞，白细胞寒战高热，体温最高寒战高热，体温最高度度下午再次出现寒战，体温上升至摄氏度，下午再次出现寒战，体温上升至摄氏度，()，超敏。，超敏。血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌麦芽假单胞菌特治星特治星斯沃斯沃查：查：，()，超敏，超敏.腹水常规检查：外观腹水常规检查：外观黄色，红黄色，红53发热待查明确感染部位？明确致病菌？发热待查明确感染部位？明确致病菌？痰培养痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌单胞菌，嗜麦芽假单胞菌腹腔多次培养：腹腔多次培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药泛耐药血培养：血培养：洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌选择有效的抗菌药选择有效的抗菌药物治疗！物治疗！发热待查明确感染部位？明确致病菌？痰培养发热待查明确感染部位？明确致病菌？痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿鲍曼不动杆菌，铜绿54腹水常规及腹部结果腹水常规及腹部结果u腹水常规检查示：腹水常规检查示：u.u.腹部示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少腹部示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少外观外观 黄色黄色清晰度清晰度 微混微混李凡他试验李凡他试验 弱阳性弱阳性有核细胞有核细胞 红细胞红细胞 外观外观 黄色黄色清晰度清晰度 混浊混浊 脓细胞脓细胞 红细胞红细胞 腹水常规及腹部结果腹水常规检查示：外观腹水常规及腹部结果腹水常规检查示：外观黄色外观黄色外观55.肺部肺部.肺部肺部示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多.肺部肺部.肺部示：两肺间质性改变伴感染考虑，两肺部示：两肺间质性改变伴感染考虑，两56体温曲线体温曲线、拔除导管、拔除导管、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；天后停用斯沃染；天后停用斯沃，()体温曲线、拔除导管体温曲线、拔除导管57体温曲线体温曲线体温曲线体温曲线58变化曲线变化曲线变化曲线变化曲线59四、评估及证实病原体四、评估及证实病原体u流行病学调查资料流行病学调查资料u疾病的特征表现疾病的特征表现u获得病原资料获得病原资料u涂片检查涂片检查u通过培养通过培养u免疫学技术免疫学技术u分子生物学技术分子生物学技术u病理活检病理活检抗酸染色弱阳性抗酸染色弱阳性四、评估及证实病原体流行病学调查资料抗酸染色弱阳性四、评估及证实病原体流行病学调查资料抗酸染色弱阳性60不同感染部位的常见感染性病原体不同感染部位的常见感染性病原体口腔口腔消化球菌属消化球菌属消化链球菌属消化链球菌属放线菌放线菌皮肤软组织皮肤软组织金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌酿脓链球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属巴氏杆菌属骨关节骨关节金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌链球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌腹腔腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属肠球菌肠球菌杆菌属杆菌属尿道尿道大肠杆菌，变形杆菌属大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属肠球菌肠球菌金黄色葡菌球菌金黄色葡菌球菌(腐生腐生)上呼吸道上呼吸道肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌酿脓链球菌下呼吸道下呼吸道(社区社区)肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌军团菌军团菌支原体，衣原体支原体，衣原体下呼吸道下呼吸道(院内院内)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肠杆菌属沙雷菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌脑膜炎脑膜炎肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌组链球菌组链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌李斯特菌李斯特菌注意特殊修正因子特别是先期抗菌药物对细菌学的影响注意特殊修正因子特别是先期抗菌药物对细菌学的影响不同感染部位的常见感染性病原体口腔皮肤软组织骨关节腹腔尿道上不同感染部位的常见感染性病原体口腔皮肤软组织骨关节腹腔尿道上61和和发发病病时间时间及病原体构成及病原体构成社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院对于入院天内患者应给与社区感染相应的治疗天内患者应给与社区感染相应的治疗早期早期天天肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌中期中期天天晚期晚期肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌天数天数多为非多重耐多为非多重耐药菌药菌预后好预后好肺炎支原体肺炎支原体菌为主菌为主,菌比菌比例较早发性例较早发性低低多为多重耐药菌株多为多重耐药菌株嗜肺军团菌嗜肺军团菌入院时间入院时间入院时间入院时间.和发病时间及病原体构成社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感和发病时间及病原体构成社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感62现 病病 史史u天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高摄氏度，伴有双下肢肿胀，及左侧脚底、脚跟部，右侧天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高摄氏度，伴有双下肢肿胀，及左侧脚底、脚跟部，右侧大拇趾处瘀斑，血疱，稍感肢体皮温升高，无明显疼痛，无头痛头晕，无咽痛咳嗽，无腹痛腹泻，大拇趾处瘀斑，血疱，稍感肢体皮温升高，无明显疼痛，无头痛头晕，无咽痛咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐；予当地诊所青霉素治疗天，患者仍有畏寒发热，体温未测；无恶心呕吐；予当地诊所青霉素治疗天，患者仍有畏寒发热，体温未测；u天前患者自觉四肢无力，左手持物不能，行走不稳，但尚能独立行走，无意识改变，无口齿含糊，天前患者自觉四肢无力，左手持物不能，行走不稳，但尚能独立行走，无意识改变，无口齿含糊，于建德市中医院住院天（查于建德市中医院住院天（查“，”；查头颅示；查头颅示“右侧额顶部脑梗塞考虑右侧额顶部脑梗塞考虑”，胸片示，胸片示“心影增大，心影增大，两下肺少量感染考虑两下肺少量感染考虑”），住院期间患者自觉四肢无力进一步加重，无法独立行走，左手上抬困难，），住院期间患者自觉四肢无力进一步加重，无法独立行走，左手上抬困难，并出现口角歪斜，口齿含糊，予头孢地嗪及可乐必妥针抗感染治疗天，患者上述症状无明显缓解，并出现口角歪斜，口齿含糊，予头孢地嗪及可乐必妥针抗感染治疗天，患者上述症状无明显缓解，仍有畏寒发热，体温最高度。仍有畏寒发热，体温最高度。现现病病史史天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高摄氏度，伴天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高摄氏度，伴63现 病病 史史u天前来我院急天前来我院急诊诊（查查，；，；头颅头颅及均提示及均提示颅颅内多内多发发病病灶，灶，脑脑梗塞考梗塞考虑虑）诊诊断考断考虑虑、败败血症、血症、颅颅内多内多发发病灶：病灶：脑脑梗塞？梗塞？脑脓肿脑脓肿？予万古霉素？予万古霉素针针，*次及次及头孢头孢曲松曲松钠针钠针，*天抗感染，并于收住入院。天抗感染，并于收住入院。u自病以来，神清，精神可，胃自病以来，神清，精神可，胃纳纳差，睡眠一般，小便差，睡眠一般，小便无殊，大便天未解，体重无明无殊，大便天未解，体重无明显显减减轻轻。u近月患者因赤脚上下山双足有多次受近月患者因赤脚上下山双足有多次受伤伤史，入院后可史，入院后可见见左脚底及脚跟部左脚底及脚跟部遗遗留多留多处处暗暗红红色血疱，右脚大拇趾色血疱，右脚大拇趾可可见鲜红见鲜红色血疱，有波色血疱，有波动动感。感。现现病病史天前来我院急诊（查，；头颅及均提示颅内多发病灶，史天前来我院急诊（查，；头颅及均提示颅内多发病灶，64入入院院体体格格检查神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，口角向右歪斜，伸舌左偏，颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，未闻及哮鸣音，心音有力，心律齐，收缩期可闻及级右肺明显，未闻及哮鸣音，心音有力，心律齐，收缩期可闻及级吹风样杂音，心尖部最响；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，无压痛反跳吹风样杂音，心尖部最响；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，痛，肝脾触诊不满意，征阴性，移动性浊音阴性。左上肢肌力征阴性，移动性浊音阴性。左上肢肌力级，左下肢肌力级，右上肢肌力级，右下肢肌力级，肌张力无明级，左下肢肌力级，右上肢肌力级，右下肢肌力级，肌张力无明显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。右臀部有破溃，显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。右臀部有破溃，右膝局部皮肤片状发红，皮温升高，左脚底及根部多处暗红色血右膝局部皮肤片状发红，皮温升高，左脚底及根部多处暗红色血泡，右脚大拇指可见鲜红色血泡，有波动感。泡，右脚大拇指可见鲜红色血泡，有波动感。入入院院体体格格检检查查神清，精神可，对答切题，定向力及记忆神清，精神可，对答切题，定向力及记忆65发热待查临床思维课件发热待查临床思维课件66治治疗过程（心超）程（心超）治疗过程（心超）治疗过程（心超）67治治疗过程（）程（）治疗过程（）治疗过程（）68治治疗过程程()治疗过程治疗过程()69血泡液培养（）血泡液培养（）血泡液培养（）血泡液培养（）70五、评估及明确耐药性五、评估及明确耐药性u流行病学资料流行病学资料u耐药的危险因素耐药的危险因素u实验室明确耐药菌实验室明确耐药菌u通过培养获得病原菌通过培养获得病原菌和药敏和药敏u通过常规药敏方法通过常规药敏方法u分子生物学技术检分子生物学技术检测耐药基因测耐药基因ChlAmpEryStrTetDiskDiffusionTest五、评估及明确耐药性流行病学资料五、评估及明确耐药性流行病学资料ChlAmpEryStrTe71主要肠杆菌科细菌耐药性主要肠杆菌科细菌耐药性().()(),()?()()().().主要肠杆菌科细菌耐药性主要肠杆菌科细菌耐药性.,()?()()()72（）（）73大肠埃希菌发生率大肠埃希菌发生率()北京协和医院杨启文教授提供北京协和医院杨启文教授提供大肠埃希菌发生率大肠埃希菌发生率()）病情重）病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重血小板减少血小板减少，值，值升高程度升高程度五、临床病情轻重的判定五、临床病情轻重的判定考虑是细菌感染的：考虑是细菌感染的：85,;():严重脓毒血症和感染性休克指南严重脓毒血症和感染性休克指南，年指南基础上修订，年指南基础上修订,;():严重脓毒血症和感染性休克指南严重脓毒血症和感染性休克指南86脓毒症指南病情严重程度分级脓毒症指南病情严重程度分级：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现感染表现：继发于感染的急性器官功能不全或组：继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注织低灌注：液体复苏不能改善的持续低血压液体复苏不能改善的持续低血压脓毒症指南病情严重程度分级：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身脓毒症指南病情严重程度分级：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身87诊断依据诊断依据1.一般变量一般变量2.体温体温或或4.气急气急5.精神状态改变精神状态改变6.显著浮肿或液体正平衡（显著浮肿或液体正平衡（）7.无糖尿病病人高血糖（无糖尿病病人高血糖（）8.炎症变量炎症变量9.增多或减少（增多或减少（或或11.倍以上倍以上12.倍以上倍以上3.血流动力学变量血流动力学变量4.低动脉压：低动脉压：，5.器官功能障碍变量器官功能障碍变量6.低氧血症低氧血症7.急性少尿（液体复苏后尿量急性少尿（液体复苏后尿量9.凝血功能异常（凝血功能异常（或或10.肠梗阻（无肠鸣音）肠梗阻（无肠鸣音）11.血小板减少（血小板减少（）13.组织灌注变量组织灌注变量14.高乳酸血症（高乳酸血症（）15.毛细血管再灌注下降毛细血管再灌注下降.().88诊断依据一般变量血流动力学变量诊断依据一般变量血流动力学变量.().88定义：导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一定义：导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）条由感染导致）导致的低血压：导致的低血压：，乳酸升高乳酸升高少尿：液体复苏后尿量少尿：液体复苏后尿量急性肺损伤（无肺炎）：急性肺损伤（无肺炎）：急性肺损伤（肺炎）：急性肺损伤（肺炎）：血小板血小板定义：导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致定义：导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致89重症脓毒症及脓毒性休克重症脓毒症及脓毒性休克：继发于感染的急性器官功能不全或组：继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注织低灌注：液体复苏不能改善的持续低血压液体复苏不能改善的持续低血压,;():90重症脓毒症及脓毒性休克重症脓毒症及脓毒性休克：继发于感染的急性器官功能不全或组织：继发于感染的急性器官功能不全或组织Infection Infection91发热待查的临床思维发热待查的临床思维是否是发热？是是否是发热？是是否是感染？是是否是感染？是感染诊断，感染部位的确定感染诊断，感染部位的确定最可能的病原菌什么？最可能的病原菌什么？培养阴性时？培养阴性时？多种菌种被培养出来时？多种菌种被培养出来时？对阳性结果的正确判定？对阳性结果的正确判定？耐药性的评估耐药性的评估:是否为耐药菌？是否为耐药菌？、机会有多少？、机会有多少？病情的评估：是否重症感染？病情的评估：是否重症感染？各种评估指标各种评估指标、等、等合理给药方案：参数优化合理给药方案：参数优化发热待查的临床思维是否是发热？是发热待查的临床思维是否是发热？是92临床疗效评估（症状、体征、实验临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等）室检查、脏器功能等）（血常规、等）（血常规、等）临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等）（血常规、临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等）（血常规、93颜颜住院时间住院时间 主诉：因主诉：因“腹痛腹泻天，解血便天腹痛腹泻天，解血便天”入院。入院。诊断：诊断：脓毒血症（败血症）脓毒血症（败血症）急性胃肠炎急性胃肠炎 胸腔积液胸腔积液 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 贫血贫血 中重度中重度 病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 慢性慢性 高血压病级，极高危高血压病级，极高危 颜住院时间颜住院时间94颜颜颜颜95 发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂96Thank you for attention!Thankyouforattention!97