心源性休克的急救与护理急诊小ppt课件

心源性休克的急救与护理急诊小课件心源性休克的急救与护理急诊小课件心源性休克的急救与护理急诊小1 心源性休克概念病因临床分期休克程度诊断急救一般治疗预后护理健康指导2 心源性休克概念2概念是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量而导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。3概念 是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起病因1.心肌收缩力极度降低2.心室射血障碍3.心室充盈障碍4.混合型5.心脏直视手术后低排综合征4病因4临床分期（一）休克早期由于机体处于应激状态，儿茶酚胺大量分泌入血，交感神经兴奋性增高，患者常表现为烦躁不安、恐惧和精神紧张，但神志清醒、面色或皮肤稍苍白或轻度发绀、肢端湿冷、大汗、心率增快，可有恶心、呕吐，血压正常甚至可轻度增高或稍低，但脉压变小、尿量稍减。5临床分期（一）休克早期5（二）休克中期休克早期若不能及时纠正，则休克症状进一步加重，患者表情淡漠,反应迟钝,意识模糊,全身软弱无力,脉搏细速无力或不能扪及,心率常超过120次/分钟,收缩压80mmHg（10.64kPa）,甚至测不出脉压20mmHg（2.67kPa）,面色苍白发绀,皮肤湿冷发绀或出现大理石样改变,尿量更少（17mL/h）或无尿。6（二）休克中期6（三）休克晚期可出现弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭的症状。前者可引起皮肤黏膜和内脏广泛出血；后者可表现为急性肾、肝和脑等重要脏器功能障碍或衰竭的相应症状。7（三）休克晚期7休克程度按休克严重程度大致可分为轻、中、重和极重度休克。8休克程度8（一）轻度休克患者神志尚清但烦躁不安、面色苍白、口干、出汗、心率100次/分钟、脉速有力、四肢尚温暖，但肢体稍发绀、发凉，收缩压80mmHg（10.64kPa）、尿量略减、脉压30mmHg（4.0kPa）。9（一）轻度休克9（二）中度休克面色苍白、表情淡漠、四肢发冷、肢端发绀、收缩压在6080mmHg（810.64kPa）、脉压20mmHg（2.67kPa）、尿量明显减少（17mL/h）。10（二）中度休克10（三）重度休克神志欠清、意识模糊、反应迟钝、面色苍白发绀、四肢厥冷发绀、皮肤出现大理石样改变、心率120次/分钟、心音低钝、脉细弱无力或稍加压后即消失、收缩压降至4060mmHg（5.328.0kPa）、尿量明显减少或尿闭。11（三）重度休克11（四）极重度休克神志不清、昏迷、呼吸浅而不规则、口唇皮肤发绀、四肢厥冷、脉搏极弱或扪不到、心音低钝或呈单音心律、收缩压40mmHg（5.32kPa）、无尿，可有广泛皮肤黏膜及内脏出血，出现多器官衰竭征象。12（四）极重度休克12诊断1.严重的基础心脏病（广泛心肌梗死、心肌炎、心包填塞、心律失常、机械瓣失灵等）。2.休克的典型临床表现（低血压、少尿、意识改变等）。3.经积极扩容治疗后，低血压及临床症状无改善或恶化。4.血流动力学指标符合以下典型特征（1）平均动脉压8KPa（60mmHg）。（2）中心静脉压正常或偏高。（3）左室舒张末期充盈压或肺毛细血管楔嵌压升高。（4）心输出量极度降低。13诊断1.严重的基础心脏病（广泛心肌梗死、心肌炎、心包填塞、心急救急性心肌梗死合并心源性休克的诊断一旦确立，其基本急救原则如下：（1）绝对卧床休息，立即吸氧，有效止痛尽快建立静脉给药通道，尽可能迅速地进行心电监护和建立必要的血流动力学监测，留置尿管以观察尿量，积极对症治疗和加强支持治疗。14急救急性心肌梗死合并心源性休克的诊断一旦确立，其基本急救原则（2）扩充血容量如有低血容量状态，先扩充血容量。若合并代谢性酸中毒，应及时给予5%碳酸氢钠，纠正水、电解质紊乱。根据心功能状态和血流动力学监测资料，估计输液量和输液速度。一般情况下，每天补液总量宜控制在15002000mL。（3）使用血管活性药物补足血容量后，若休克仍未解除，应准确判断微循环状态，正确使用血管活性药。常用药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油和硝普钠等。15（2）扩充血容量 如有低血容量状态，先扩充血容量。若合并（4）尽量缩小心肌梗死范围挽救濒死和严重缺血的心肌，这些措施包括静脉和（或）冠脉内溶血栓治疗，施行紧急经皮冠脉腔内成形术（PTCA）和冠脉搭桥术。（5）积极治疗并发症如心律失常和防治脑、肺、肝等重要脏器功能衰竭，防治继发感染。（6）其他药物治疗同时或治疗无效情况下，有条件单位可采用机械性辅助循环，如主动脉内气囊反搏术、左室辅助泵或双室辅助泵，甚至施行全人工心脏及心脏移植手术等。16（4）尽量缩小心肌梗死范围 挽救濒死和严重缺血的心肌，这一般治疗（1）止痛 应用止痛剂时必须密切观察病情，止痛后患者血压可能回升，但必须警惕这些药物可能引起的副反应，包括低血压、恶心、呕吐、呼吸抑制、缺氧和二氧化碳张力增高以及心动过缓等。在应用止痛剂的同时，可酌情应用镇静药如地西泮、苯巴比妥等，既可加强止痛剂的疗效，又能减轻患者的紧张和心理负担。17一般治疗17（2）供氧急性心肌梗死患者均应常规吸氧和保持呼吸道通畅，以纠正低氧血症，维持正常或接近正常的氧分压，有利于缩小梗死范围，改善心肌功能。（3）扩容疗法（补充血容量）休克患者均有血容量不足（包括绝对或相对不足），约20%急性心肌梗死患者由于呕吐、出汗、发热、使用利尿药和进食少等原因，可导致血容量绝对不足。应首先建立静脉输液通道，迅速补充有效血容量，以保证心排出量，这是纠正休克关键措施之一。18（2）供氧 急性心肌梗死患者均应常规吸氧和保持呼吸道通（4）.病因治疗病因治疗是心源性休克能否逆转的关键措施，例如急性心肌梗死施行紧急经皮冠脉腔内成形术（PTCA）和冠脉搭桥术（CABG），这些新措施为心梗治疗开创了新纪元。19（4）.病因治疗19（5）防治并发症和重要脏器功能衰竭尽早防治并发症和重要脏器功能衰竭也是治疗心源性休克的重要措施之一。水、电解质和酸碱平衡失调，均应作相应处理。若继发感染，临床上以呼吸道感染和泌尿道感染最常见，应根据细菌药物敏感试验选择合适抗生素予以治疗。20（5）防治并发症和重要脏器功能衰竭20附1：血管活性药物和正性肌力药物（1）血管活性药物 主要指血管扩张药和血管收缩药两大类：一类使血管扩张，一类使血管收缩，两者作用截然不同，但均广泛用于治疗休克。（2）正性肌力药物 急性心肌梗死所致泵衰竭以应用吗啡或哌替啶和利尿药为主，亦可选用血管扩张药以减轻心脏前、后负荷。若经上述治疗后，泵衰竭仍难以控制，可考虑应用非洋地黄类正性肌力药物。但也有人认为若有心脏扩大而其他药物治疗无效时，也可酌情应用快作用洋地黄制剂。21附1：血管活性药物和正性肌力药物21附2：机械性辅助循环目前国内应用较广的是主动脉内气囊反搏术（IABP）。其作用原理是将附有可充气的气囊导管插至胸主动脉，用患者心电图的QRS波触发反搏，使气囊在收缩期排气，以降低主动脉的收缩压和心脏的后负荷；舒张期气囊充气使主动脉舒张压明显升高，增加冠状动脉舒张期灌注，提高心肌供氧和促进侧支循环建立，以减少心肌坏死面积和改善心功能。22附2：机械性辅助循环22预后心源性休克住院病死率大多在80%以上。近年来开展各种早期冠状动脉再灌注和维持血压的措施使病死率有所下降，但心源性休克仍是目前急性心肌梗死患者住院死亡的主要原因。近年来在急性心肌梗死的治疗中，由于及时发现致命性心律失常并给予有效的治疗，死于心律失常者大大减少，泵衰竭已成为最主要的死亡原因。23预后23护理【护护理理评评估】估】1、评评估与急性心排血功能障碍引起估与急性心排血功能障碍引起组织组织和器官血液灌注不足有关原因（如急性心肌梗塞、和器官血液灌注不足有关原因（如急性心肌梗塞、恶恶性心律失常、心肌病、瓣膜病、心包填塞、肺性心律失常、心肌病、瓣膜病、心包填塞、肺动动脉栓塞等）脉栓塞等）2、评评估生命体征、神志、尿量、皮肤、粘膜、肢端的估生命体征、神志、尿量、皮肤、粘膜、肢端的颜颜色、温度、湿度及症状色、温度、湿度及症状3、评评估精神状估精神状态态及焦及焦虑虑恐惧等心理状恐惧等心理状态态。24护理【护理评估】24【护护理理问题问题】1、气体交、气体交换换受受损损：与血流改：与血流改变变有关有关2、心搏出量减少：与左室心肌收、心搏出量减少：与左室心肌收缩缩力受力受损损有关有关3、恐惧：与担心、恐惧：与担心预预后后较较差，差，对对死亡的恐惧有关死亡的恐惧有关4、活、活动动无耐力：与心搏出量减少，氧气供需失衡有关无耐力：与心搏出量减少，氧气供需失衡有关5、知、知识识缺乏：与特定信息来源受限有关缺乏：与特定信息来源受限有关25【护理问题】25【护护理措施】理措施】1.绝对绝对卧床休息，保持安静卧床休息，保持安静采取休克卧位。采取休克卧位。头头抬高抬高1020度，下肢抬高度，下肢抬高2030度。度。2.迅速迅速给给氧，保持呼吸道通氧，保持呼吸道通畅畅 配合配合抢抢救救时时，护护理人理人员员把准把准备备充足的氧气瓶推到病人床充足的氧气瓶推到病人床边边，用氧气面罩或鼻，用氧气面罩或鼻导导管管给给氧。高氧。高流量吸氧流量吸氧46升分。升分。患者取患者取侧侧卧位或把卧位或把头头偏一偏一侧侧，避免呕吐窒息。呼吸衰竭，避免呕吐窒息。呼吸衰竭发发生生时时，立即行气管插管，予呼吸，立即行气管插管，予呼吸机机辅辅助呼吸。助呼吸。26【护理措施】263.密切密切观观察血察血压压，建立静脉，建立静脉输输液通道液通道 心肌梗死并心肌梗死并发发心源性休克患者，血心源性休克患者，血压变压变化是最重要的指化是最重要的指标标，应应及及时时的的进进行血行血压监测压监测并并记录记录，遵医嘱及遵医嘱及时处时处理。理。心源性休克由于心收心源性休克由于心收缩缩力弱，心搏出量少，可致微循力弱，心搏出量少，可致微循环环灌注不足，末梢循灌注不足，末梢循环发环发生障碍，适生障碍，适当当补补充血容量是当充血容量是当务务之急。同之急。同时时，保，保证证必要的必要的药药物物应应用也需要静脉通路。因此，必用也需要静脉通路。因此，必须须迅速建迅速建立静脉通路，穿刺立静脉通路，穿刺时选时选用用较较大的肢体静脉，大的肢体静脉，连连接三通（或建立两条静脉通路），可同接三通（或建立两条静脉通路），可同时输时输入入两两组组液体，一液体，一组输组输入升入升压药压药，另一，另一组组常常规补规补液或液或进进行其他治行其他治疗疗。273.密切观察血压，建立静脉输液通道 274.给给予血管活性予血管活性药药 根据医嘱根据医嘱给给予血管活性予血管活性药药，如，如间羟间羟胺、多巴胺等升胺、多巴胺等升压药压药，根据血，根据血压压随随时调时调整滴速与整滴速与浓浓度，度，输输液速度不宜超液速度不宜超过过30滴滴/分，以防加重心衰和分，以防加重心衰和肿肿水水肿肿。对对正在使用大正在使用大剂剂量升量升压药压药的病人，的病人，应应使用正确的更使用正确的更换换升升压药压药的方法，避免由于升的方法，避免由于升压药压药中断中断造成血流造成血流动动力学改力学改变变。若无条件做深静脉穿刺，若无条件做深静脉穿刺，应应格外注意格外注意观观察察对对血管的影响，避免皮肤坏死。血管的影响，避免皮肤坏死。输输液速度按医嘱液速度按医嘱执执行，避免出行，避免出现现肺水肺水肿肿284.给予血管活性药285.心率及心率及节节律律 心率及心率及节节律的改律的改变变是心源性休克的主要指是心源性休克的主要指标标之一，之一，发发生心源性休克生心源性休克时时，心率多在，心率多在100120次次/分。持分。持续续心心电监测电监测室注意心率及室注意心率及节节律律变变化，化，发现发现异常波形异常波形应进应进行行记录记录并并报报告，告，对对心率失常心率失常给给予及予及时处时处理。做好理。做好电电除除颤颤的准的准备备，一旦，一旦发发生室生室颤颤，要果断除，要果断除颤颤，以，以赢赢得得抢抢救救时时机。机。295.心率及节律 296.留置留置导导尿，尿量尿，尿量观观察察 采用留置采用留置导导尿尿观观察每小察每小时时尿量，在放置留置尿量，在放置留置导导尿管尿管时时，注意无菌操作，保持尿管通，注意无菌操作，保持尿管通畅畅，避，避免免发发生阻塞、扭曲。生阻塞、扭曲。如果病人六小如果病人六小时时无尿或每小无尿或每小时时少于少于2030ml，说说明明肾肾小球小球滤过滤过率不足；相反，每小率不足；相反，每小时时尿量尿量大于大于30ml，表示，表示肾肾循循环环功能良好，功能良好，肾肾血灌注良好，是休克血灌注良好，是休克缓缓解的可靠指解的可靠指标标。如果血。如果血压压回升，回升，而尿量仍很少，考而尿量仍很少，考虑发虑发生急性生急性肾肾功能衰竭，功能衰竭，应应及及时处时处理。理。306.留置导尿，尿量观察 307.观观察与察与记录记录密切密切观观察患者的神志、瞳孔、面色、皮肤（湿冷、花斑、察患者的神志、瞳孔、面色、皮肤（湿冷、花斑、发绀发绀）、呼吸、血）、呼吸、血压压、心率、血氧、心率、血氧饱饱和度、血气分析、出汗情况、中央静脉和度、血气分析、出汗情况、中央静脉压压及及PC-WP变变化、肺部化、肺部啰啰音或哮音或哮鸣鸣音的音的变变化，注意化，注意电电解解质质情况，做好情况，做好记录记录。317.观察与记录318.日常日常护护理，生活理，生活护护理，理，预预防并防并发发症症 做好口腔、皮肤、尿道口做好口腔、皮肤、尿道口护护理。加盖被子避免受凉，禁用理。加盖被子避免受凉，禁用热热水袋，水袋，预预防褥防褥疮疮、下肢静脉血、下肢静脉血栓和肺部感染等。栓和肺部感染等。同同时时也也应预应预防呼吸衰竭、防呼吸衰竭、肾肾衰竭、心血管并衰竭、心血管并发发症、心律失常、神症、心律失常、神经经系系统统并并发发症、消化道并症、消化道并发发症、弥散性血管内凝血等并症、弥散性血管内凝血等并发发症。症。328.日常护理，生活护理，预防并发症329.心理心理护护理理恐惧或焦恐惧或焦虑虑可可导导致交感神致交感神经经系系统兴奋统兴奋性增高，使呼吸困性增高，使呼吸困难难加重。医加重。医护护人人员员在在抢抢救救时时必必须须保持保持镇镇静、熟静、熟练练操作、忙而不乱，使病人操作、忙而不乱，使病人产产生信任与安全感。避免在病人面前生信任与安全感。避免在病人面前讨论讨论病情，以减少病情，以减少误误解。必要解。必要时时可留一可留一亲亲属陪伴病人，属陪伴病人，护护士士应应与病人及家属保持密切接触，提供感情支持。与病人及家属保持密切接触，提供感情支持。339.心理护理3310.协协助医生助医生抢抢救救熟悉各种急救熟悉各种急救药药品和器材的使用方法与注意事品和器材的使用方法与注意事项项，及，及时时有效地有效地协协助医生助医生抢抢救。救。对实对实施施IABP治治疗疗的，按的，按IABP术术后后护护理。理。3410.协助医生抢救34健康指导1、根据不同原因引起的心源性休克患者予以相应的健康指导。如病毒性心肌炎引起的，最根本的是加强锻炼、增强体质，预防呼吸道、消化道等病毒感染，流行期少到公共场所，一旦发病及时就诊治疗。注意营养，严格按心功能状况保证休息。接受医务人员的康复指导，防止复发。35健康指导1、根据不同原因引起的心源性休克患者予以相应的健康指2、合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。3、避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。4、按医嘱服药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物，并定期随访。5、指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。362、合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟酒，少吃Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank 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