心梗的心电图定位诊断课件

心梗的心电图定位诊断心梗的心电图定位诊断1 心电图不仅能够判断急性心肌梗死的存在、而且能够对心肌损伤/坏死的具体部位作出定位诊断。心电图不仅能够判断急性心肌梗死的存在、而且能2 2传统的急性心肌梗死的定位主要依据是:坏死图形(病理Q波)出现的导联前间壁心肌梗死:V1、V2、(V3)导联前壁心肌梗死:V3、V4、(V5)导联广泛前壁:V1V6 导联前侧壁:V5、V6、(I、aVL)导联高侧壁:I、aVL、(V5、V6)导联下壁:II、III、aVF导联后壁:V7V9导联右室:V3RV5R导联传统的急性心肌梗死的定位主要依据是:坏死图形(病理Q波)出3 3 坏死性坏死性Q波是心肌梗死定位诊断的可靠依据波是心肌梗死定位诊断的可靠依据,但随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用但随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用,大量濒死心肌的挽救大量濒死心肌的挽救,梗死面积的缩小梗死面积的缩小,使使40%的的ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波波;同时同时再灌注治疗成功的关键是时间再灌注治疗成功的关键是时间,坏死性坏死性Q波平均要波平均要在在9h才出现才出现,不宜做为急性心肌梗死早期诊断与不宜做为急性心肌梗死早期诊断与定位的依据。定位的依据。病理性Q波形成条件:心肌梗死的直径2、5cm 梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0、50、7cm。梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内 坏死性Q波是心肌梗死定位诊断的可靠依据,但随4 4损伤性损伤性ST段抬高段抬高 在早期再灌注治疗广泛应用后,2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是急性心肌梗死早期诊断、分类与指导治疗的重要依据,同时也是最佳定位诊断依据。*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心电图表现,但不是急性心肌梗死的诊断标准。损伤性ST段抬高 在早期再灌注治疗广泛应用后,2个或5 5通过冠状动脉造影结果与心电图进行对比,再加上各种影像学检查的临床应用,发现传统的心电图对急性心肌梗死定位诊断有一些不足之处。*依照急性心肌梗死的心电图改变估计对梗死相关动脉(罪犯动脉罪犯动脉)作出判断。通过冠状动脉造影结果与心电图进行对比,再加上各种影像学检查的6 67 77心梗的心电图定位诊断课件8 89 9间隔支间隔支:供血室间隔前上供血室间隔前上2/32/3。对角支对角支:供血前壁、前侧壁。供血前壁、前侧壁。右室前支右室前支:与圆锥支共同供血给靠室与圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁间隔处右室前壁。左房支左房支:钝缘支钝缘支:供血左室高供血左室高侧壁、后侧壁。侧壁、后侧壁。左室后支左室后支:左优势型左优势型后降支后降支:左优势型左优势型圆锥支圆锥支窦房结动脉窦房结动脉右室支右室支锐缘支锐缘支后降支后降支左室后左室后(侧侧)支支房室结支房室结支9间隔支:供血室间隔前上2/3。左房支:圆锥支左室的血液供应左室的血液供应 前间壁、前壁前间壁、前壁LADLAD前侧壁前侧壁LADLAD(对角支对角支)与与LCXLCX(钝缘支钝缘支)后侧壁后侧壁LCXLCX或或RCARCA下壁下壁多为多为RCARCA(后降支后降支),),亦可为亦可为LCXLCX,偶有部分来源偶有部分来源LADLAD后壁后壁RCARCA(左室后侧支左室后侧支)与与/或或LCXLCX室间隔室间隔:前上前上2/32/3与心尖部与心尖部LADLAD,后下后下1/31/3RCARCA或或LCXLCX冠状动脉供血范围冠状动脉供血范围右室的血液供应右室的血液供应,主要来自主要来自RCARCA右室前壁右室前壁右室支右室支右室侧壁右室侧壁锐缘支锐缘支右室后、下壁右室后、下壁后降支后降支右室流出道与肺动脉圆锥部右室流出道与肺动脉圆锥部圆锥支圆锥支窦房结窦房结RCARCA(窦房结动脉窦房结动脉)房室结房室结RCARCA(房室结支房室结支)房室束房室束RCA RCA(房室结支房室结支)与与LADLAD(第第1 1间隔支间隔支)双重供血双重供血左束支主干左束支主干LADLAD、RCARCA等多源供血等多源供血右束支与左前分支右束支与左前分支LADLAD(第第1 1间隔支间隔支)左后分支左后分支LCXLCX与与RCARCA双重供血双重供血 左室的血液供应 冠状动脉供血范围右室的血液供应,主要来自1010左主干闭塞的心电图表现左主干闭塞的心电图表现前壁或广泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死前壁或广泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死仅仅avRavR导联导联 ST ST抬高抬高 或或avRavR、V1V1导联导联 ST ST 抬高抬高,STavR STv1,其其它大多数导联它大多数导联 ST ST下移下移;左主干闭塞的心电图表现前壁或广泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心111112导联心电图主要表现为导联心电图主要表现为avR,V1导联导联ST段抬高且段抬高且STavR STv1,ST段向量方向相反段向量方向相反的导联表现为的导联表现为ST压低压低,主要为主要为V2V6,II,llI,avF以及以及I,avL导联导联ST压低压低;容易误诊为心内膜下心肌梗死。容易误诊为心内膜下心肌梗死。12导联心电图主要表现为avR,V1导联ST段抬高且ST1212 急性左主干闭塞时前降支与回旋支的供急性左主干闭塞时前降支与回旋支的供血区域均会受到累及血区域均会受到累及,因此因此ST段综合向量偏移段综合向量偏移方向指向右上。方向指向右上。a av vR R导联面对右室流出道与室间隔底部导联面对右室流出道与室间隔底部,记录心脏右上部的电活动。左主干病变通过记录心脏右上部的电活动。左主干病变通过影响第一间隔支引起室间隔底部缺血影响第一间隔支引起室间隔底部缺血,导致导致avRavR导联导联STST段抬高段抬高;回旋支急性闭塞通常产生回旋支急性闭塞通常产生后壁缺血后壁缺血,后壁缺血的电活动估计会抵消前壁后壁缺血的电活动估计会抵消前壁缺血的电活动缺血的电活动,使得左主干闭塞时使得左主干闭塞时V V1 1导联抬高导联抬高程度低于前降支闭塞时程度低于前降支闭塞时 急性左主干闭塞时前降支与回旋支的供血区域均会1313心内膜下心肌梗死？心内膜下心肌梗死？1414左前降支及其分支闭塞的心电图表现左前降支及其分支闭塞的心电图表现前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMIAMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死少数可伴下壁、右室心肌梗死 前壁心梗伴前壁心梗伴 avLavL、导联导联 STST段抬高段抬高,、aVF aVF 导导联联STST段压低段压低,闭塞部位多在闭塞部位多在 LADLAD近端近端前壁急性心肌梗死伴前壁急性心肌梗死伴、aVF aVF 导联导联 STST段抬高段抬高,则多为则多为 LADLAD远端病变。远端病变。前前壁壁AMIAMI伴伴右右束束支支阻阻滞滞或或左左前前分分支支阻阻滞滞,多多见见于于LADLAD近近端端(第一间隔支水平第一间隔支水平)左前降支及其分支闭塞的心电图表现前间壁、前壁、前侧壁、广泛前1515V V1 1VV5 5、I I、aVLaVL导联导联ST ST 上抬上抬,、aVFaVF导联导联STST下移下移考虑广泛前壁考虑广泛前壁AMIAMI。-LAD-LAD近端近端V1V5、I、aVL导联ST 上抬,、aVF导联ST下移1616左回旋支及分支闭塞的心电图表现左回旋支及分支闭塞的心电图表现解解剖剖变变异异度度较较大大(左左、右右优优势势型型)易易受受侧侧支支循循环环影影响响,预预测符合率低测符合率低(56%(56%)钝钝缘缘支支闭闭塞塞可可出出现现:高高侧侧壁壁(后后侧侧壁壁)AMI;(AMI;(伴伴V2 V2 STST压压低低,预测预测IRAIRA为左回旋支第一钝缘支闭塞为左回旋支第一钝缘支闭塞)非优势型非优势型LCXLCX近端闭塞近端闭塞:侧后壁侧后壁AMIAMI可向心尖扩展可向心尖扩展优优势势型型LCXLCX近近端端闭闭塞塞:侧侧后后壁壁、下下壁壁AMIAMI,并并左左后后分分支支阻阻滞滞优势型优势型LCXLCX远端闭塞远端闭塞:下壁下壁AMIAMI(不伴右室不伴右室MIMI)左回旋支及分支闭塞的心电图表现解剖变异度较大(左、右优势型)1717STST、V4-V6V4-V6抬高抬高;STST抬高抬高STST抬高抬高;R RV1-V3V1-V3增高。增高。考虑下壁、后侧壁考虑下壁、后侧壁AMIAMI。-LCX-LCX(优势优势)ST、V4-V6抬高;ST抬高1(伴I导联ST压低)多为RCA病变;STIII/STII1,多为LCX病变。因RCA近端致右室急性心肌梗死,使反映右下电活动的STIII抬高明显,其抬高的程度与右室受累的程度与范围相关。侧壁I、aVL导联ST段:在下壁急性心肌梗死中I,aVL导联ST段下移多见于RCA闭塞,而I,aVL导联ST段无下移或抬高者,多见于LCX闭塞II与III导联ST段抬高:2525下壁急性心肌梗死并缓慢性心律失常:房室阻滞、窦房阻滞与窦性停搏时,多为RCA病变。窦房结的供血60%、房室结90%来自RCA,下壁急性心肌梗死并缓慢性心律失常:房室阻滞、窦房阻滞与窦性2626心梗的心电图定位诊断课件2727 冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性,能够用心电图无创分析梗死相关动脉。在梗死相关动脉心电图分析时要求:必须熟练掌握急性心肌梗死的心电图、冠脉解剖及供血有关知识在分析中应注意:梗死区内导联间的相互关系(如II与III,V1V3,V1V4R等ST段抬高)、对远离区的影响(如下壁急性心肌梗死时,I、aVL及V1V3导联ST段)、各部位之间的连带关系与有特别意义的心电图改变(过缓性心律失常)等均有助梗死相关动脉分析要客观对待分析结果:冠脉血管及其分支分布与相对优势个体差异较大,侧支循环与多支病变相互影响均会影响分析的准确性,要客观地对待分析结果。冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性,能够用心电2828感谢您的聆听！感谢您的聆听！感谢您的聆听！29