心房颤动攻略课件

心房颤动攻略 心房颤动攻略 1发病率国外资料 人群发病率:0、4%发病率随年龄增大而增加40岁:0、1%,80岁:2%“孤立性”房颤发生率:1230%心衰和瓣膜病者发病率高发 病 率国外资料2发病率国内资料 房颤患者约占急诊心律失常的42%风湿性心脏病仍是主要病因(30%),),但较10年前有明显下降“孤立性”房颤为其次病因(？%)除20岁以下年龄组外,在其他各年龄组中房颤均为占首位的心律失常发 病 率国内资料3二、病因n n阵发性:可见于无器质性心脏病n n持续性:风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术二、病因阵发性:可见于无器质性心脏病4房颤的分类持续时间持续时间:1 1、阵发性阵发性(paroxysmalparoxysmal)()(48h48h48h)3 3、永久性永久性(permanentpermanent)()(66个月个月)发生原因发生原因:器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性(孤立性孤立性)心室率快慢心室率快慢:快速性房颤快速性房颤(心室率心室率110110次次/分分)房颤的分类持续时间:5预后 风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍,是非风湿性房颤的5倍 非风湿性房颤的年卒中发生率为5%,是无房颤者的27倍 卒中的发生率随年龄而增加5059岁:1、5%,80岁:23、5%房颤的死亡率是窦律者的2倍,但与基础心脏病的严重程度有关预 后风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍,是非风湿6三、发病机制多子波学说n n心房基质的不均一性心房基质的不均一性,引起多子波折返兴奋引起多子波折返兴奋,要求要求:心房内同时存在心房内同时存在3 3个以上的微折返环。个以上的微折返环。三、发病机制多子波学说心房基质的不均一性,引起多子波折返兴7三、发病机制诱因n n房颤的诱发因素房颤的诱发因素:快速发放冲动的心房病灶快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变房扑或房速的蜕变快速冲动三、发病机制诱因房颤的诱发因素:快速冲动8三、发病机制n n发放冲动的心房局部病灶发放冲动的心房局部病灶:肺静脉内肺静脉内(90%90%以上以上)其他部位其他部位上腔静脉上腔静脉,界嵴界嵴,冠状静脉窦冠状静脉窦,右心房后游离壁右心房后游离壁,MarshallMarshall韧带静脉。韧带静脉。Marshall韧带三、发病机制发放冲动的心房局部病灶:Marshall韧带9三、发病机制n n发生房颤的条件发生房颤的条件:心房心房(如同蓝子如同蓝子)扩大扩大,能同时容纳个以上的折返环。能同时容纳个以上的折返环。折返环折返环(如同苹果如同苹果)小小,正常的心房能容纳个以上的小折返环。正常的心房能容纳个以上的小折返环。三、发病机制发生房颤的条件:10三、发病机制折返环的大小n n折返环折返环(波长波长)的大小的大小:波长波长=不应期不应期 传导速度。传导速度。n n长期房颤长期房颤心房电重构心房电重构(不应期缩短不应期缩短)。折返环折返环(苹果苹果)变小变小,心房心房(蓝子蓝子)能容纳多个微折返能容纳多个微折返环。环。三、发病机制折返环的大小折返环(波长)的大小:11三、发病机制心房的大小n n心房越大心房越大,易发生房颤。易发生房颤。n n哺类动物中哺类动物中:体积大者体积大者,心房大心房大,房颤发生率高。房颤发生率高。三、发病机制心房的大小心房越大,易发生房颤。12三、发病机制n n房颤时的血流动力学房颤时的血流动力学:失去房室顺序失去房室顺序不规则的心室率不规则的心室率:COCO下降下降9%9%不适当的快速心室率不适当的快速心室率:心动过速性心肌病心动过速性心肌病n n血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症:4848小时即可形成小时即可形成危险因素危险因素:高血压高血压,血栓栓塞史血栓栓塞史,老年老年(7575岁岁),),),),心衰心衰,瓣膜病瓣膜病,左房扩大左房扩大(食道超声有左房血栓食道超声有左房血栓)三、发病机制房颤时的血流动力学:13四、临床表现n n心绞痛与心力衰竭n n栓塞n n查体1第一心音强弱不等;2心律极不规则;3脉搏短泏;四、临床表现心绞痛与心力衰竭14心房纤颤心电图(atrial fibrillation)特征:1、P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2、R-R间期绝对不等心房纤颤心电图(atrial fibrillation)特征15心房纤颤(atrial fibrillation)心房纤颤伴室内传导差异特征:1、P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波,频率为350600次/分2、R-R间期绝对不等,心室率快3、部分短R-RQRS有变形,无类代偿期心房纤颤(atrial fibrillation)心房纤颤伴16预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物(洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等)预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物(17伴随情况n n房颤的急性原因房颤的急性原因:,:,:,:,除上述原因外除上述原因外,还可与室上性心动过还可与室上性心动过速有关速有关n n无心脏病的房颤无心脏病的房颤:“:“:“:“孤立性孤立性”房颤到老年能够合并心脏房颤到老年能够合并心脏病。病。n n合并心脏病的房颤合并心脏病的房颤:除各种器质性心脏病外除各种器质性心脏病外,可合并与睡可合并与睡眠呼吸暂停综合征眠呼吸暂停综合征,是病窦综合征的重要表现是病窦综合征的重要表现n n神经原性房颤神经原性房颤:迷走介入性迷走介入性:男性为女性男性为女性4 4倍倍,40405050岁发病岁发病,经常经常是是“孤立性孤立性”房颤房颤,不太估计进展为永久性房颤不太估计进展为永久性房颤,夜间、夜间、饭后、休息或饮酒后易发作饭后、休息或饮酒后易发作,可先有心动过缓可先有心动过缓交感介入性交感介入性:5050岁左右发病岁左右发病,多无器质性心脏病多无器质性心脏病,发发病率较迷走介入性低病率较迷走介入性低,主要在白天发作主要在白天发作,运动或情绪可诱运动或情绪可诱发发,常伴有多尿常伴有多尿,常在某一固定的窦性心率发作常在某一固定的窦性心率发作,无性别无性别差异差异,-阻滞剂有效阻滞剂有效伴随情况房颤的急性原因:,除上述原因外,还可与室上性心动过速18临床评价基本评价基本评价n n病史和体检病史和体检房颤的症状房颤的症状房颤的临床类型房颤的临床类型(首次首次,阵发阵发,持续持续,永久永久)首次有症状的发作和首次证实的时间首次有症状的发作和首次证实的时间发作频率发作频率,持续时间持续时间,诱发因素诱发因素,终止方式终止方式药物疗效药物疗效有无基础心脏病和可逆因素有无基础心脏病和可逆因素临床评价基本评价病史和体检19临床评价基本评价基本评价n n心电图心电图:心律心律(证实房颤证实房颤)有无左室肥厚有无左室肥厚,既往心梗既往心梗有无预激有无预激,束支阻滞束支阻滞测量各心电图参数测量各心电图参数,判断有无药物作用判断有无药物作用有无其他心律失常有无其他心律失常n n胸片胸片:肺实质和血管影是否提示异常肺实质和血管影是否提示异常临床评价基本评价心电图:20临床评价基本评价基本评价n n超声心动图超声心动图:瓣膜情况瓣膜情况左右心房大小左右心房大小左室大小和功能左室大小和功能右室峰压右室峰压左室肥厚左室肥厚左房血栓左房血栓心包疾病心包疾病n n化验化验:甲状腺功能检查甲状腺功能检查临床评价基本评价超声心动图:21临床评价附加评价附加评价n n运动试验运动试验:心室率是否满意控制心室率是否满意控制运动诱发房颤运动诱发房颤选择选择c c类药物时除外心肌缺血类药物时除外心肌缺血n nHolterHolter:诊断未明确的心律失常诊断未明确的心律失常评价心室率控制情况评价心室率控制情况n n食管超声食管超声:检测有无左房血栓检测有无左房血栓指导转复指导转复n n电生理检查电生理检查:了解宽了解宽QRSQRS心动过速的机制心动过速的机制了解起始心律失常了解起始心律失常是否可进行消融治疗是否可进行消融治疗临床评价附加评价运动试验:22五治疗策略n n当前心律失常治疗中最薄弱的环节。当前心律失常治疗中最薄弱的环节。n n三个主要策略三个主要策略:恢复并维持窦性心律恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率控制房颤的心室率 预防血栓栓塞预防血栓栓塞五 治疗策略当前心律失常治疗中最薄弱的环节。23五-1、恢复窦性心律n n是理想的治疗终点之一。是理想的治疗终点之一。n n选择的对象选择的对象:持续性持续性(非自行终止非自行终止)阵发性房颤。阵发性房颤。经选择的慢性房颤。经选择的慢性房颤。攀登终点攀登终点:窦性心律窦性心律五-1、恢复窦性心律是理想的治疗终点之一。攀登终点:窦性心24五1、恢复窦性心律药物治疗n n转复并维持窦性心律的常用药物转复并维持窦性心律的常用药物:奎尼丁、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、c c类、胺碘酮、索他洛尔类、胺碘酮、索他洛尔总有效率总有效率:60%60%左右。左右。n n影响药物疗效的因素影响药物疗效的因素:房颤持续的时间房颤持续的时间,心房的大小心房的大小,心房内血栓的形成心房内血栓的形成,其他。其他。五1、恢复窦性心律药物治疗转复并维持窦性心律的常用药物:25五-1、恢复窦性心律药物治疗n n其他药物其他药物:洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂受体阻滞剂,能减慢房颤的心室反应能减慢房颤的心室反应,但极少能转复为窦性心律。但极少能转复为窦性心律。五-1、恢复窦性心律药物治疗其他药物:26五-1、恢复窦性心律药物治疗n nWPWWPW伴房颤的治疗伴房颤的治疗:血流动力学稳定者血流动力学稳定者,首选静注普鲁卡因酰胺。首选静注普鲁卡因酰胺。血流动力学不稳定血流动力学不稳定,体外直流电转复。体外直流电转复。五-1、恢复窦性心律药物治疗WPW伴房颤的治疗:27五-1、恢复窦性心律药物治疗n n长期药物治疗的原则长期药物治疗的原则:开始开始:小或中剂量。小或中剂量。依照效果和有无副作用依照效果和有无副作用,滴定法逐渐增大剂量。滴定法逐渐增大剂量。严密观察毒、副作用。严密观察毒、副作用。五-1、恢复窦性心律药物治疗长期药物治疗的原则:28五-1、恢复窦性心律药物治疗n n药物治疗的危害性药物治疗的危害性:致心律失常作用致心律失常作用(最大的危险性最大的危险性)。n n发生的时期发生的时期:增加药物剂量增加药物剂量(药物治疗的滴定期药物治疗的滴定期)。n n高危患者高危患者:器质性心脏病器质性心脏病,尤其是充血性心衰。尤其是充血性心衰。建议建议:住院接受药物治疗。住院接受药物治疗。五-1、恢复窦性心律药物治疗药物治疗的危害性:29五-1、恢复窦性心律药物治疗n n药物治疗的优点药物治疗的优点:简便易行简便易行,一次性费用少一次性费用少,患者易接受。患者易接受。应作为当前较实际的一线转复治疗手段。应作为当前较实际的一线转复治疗手段。五-1、恢复窦性心律药物治疗药物治疗的优点:30五-1、恢复窦性心律体外电转复n n一项安全和有效的传统治疗方法。一项安全和有效的传统治疗方法。成功率成功率:65%90%65%90%。n n适用于适用于:持续性房颤伴血流动力持续性房颤伴血流动力恶化者恶化者(一线治疗一线治疗)。药物转复失败者。药物转复失败者。150J体外电复律五-1、恢复窦性心律体外电转复一项安全和有效的传统治疗31五-1、恢复窦性心律体外电转复n n禁忌证禁忌证:洋地黄中毒洋地黄中毒,低钾血症低钾血症,急性感染或炎症疾病急性感染或炎症疾病,心力衰竭心力衰竭,n n因需要全身麻醉因需要全身麻醉,应除外全麻的禁忌症。应除外全麻的禁忌症。五-1、恢复窦性心律体外电转复禁忌证:32五-1、恢复窦性心律体外电转复n n注意事项注意事项:恰当的抗凝治疗。恰当的抗凝治疗。与与R R波同步放电。波同步放电。n n并发症并发症(特别少发生特别少发生):):全身性血栓栓塞全身性血栓栓塞,PVCPVC,非持续性或持续性室性心律失常非持续性或持续性室性心律失常,窦性心动过缓窦性心动过缓,低血压低血压,肺水肿肺水肿,一过性一过性STST段抬高。段抬高。五-1、恢复窦性心律体外电转复注意事项:33五-1、恢复窦性心律心内电转复n n19921992年年,心内心内电转复用于临床。电转复用于临床。n n特点特点:不需全身麻醉不需全身麻醉,低电能低电能(20J20J),),双相脉冲波双相脉冲波,心内两根表面面积较大的电极。心内两根表面面积较大的电极。五-1、恢复窦性心律心内电转复1992年,心内电转复用34五-1、恢复窦性心律心内电转复n n临床应用临床应用:各种房颤各种房颤,包括包括体外电转复失败的房颤体外电转复失败的房颤,EPSEPS和和RFCARFCA术中发生的房颤。术中发生的房颤。成功率成功率:70%89%70%89%。植入型心房除颤器的术前试验。植入型心房除颤器的术前试验。16J心内电复律五-1、恢复窦性心律心内电转复临床应用:16J心内电复35五-1、恢复窦性心律植入型心房除颤器n nIADIAD是近年来用于临床的新技术。是近年来用于临床的新技术。n n优点优点:尽早转复为窦性心律尽早转复为窦性心律,防止长时间房颤所致的电重构防止长时间房颤所致的电重构,双相脉冲和低能量双相脉冲和低能量(6J6J),),痛苦小。痛苦小。n n电极导线电极导线:右心房电极导线右心房电极导线(负极负极),),冠状静脉窦电极导线冠状静脉窦电极导线(正极正极),),心室电极导线心室电极导线(与与R R波同步和转复后的心室起搏波同步和转复后的心室起搏)。五-1、恢复窦性心律植入型心房除颤器IAD是近年来用于36五-1、恢复窦性心律植入型心房除颤器n n临床应用结果临床应用结果:转复成功率转复成功率:80%80%。极少诱发室性心律失。极少诱发室性心律失常。常。特别少有其它并发症。特别少有其它并发症。Holter记录IAD放电转复房颤过程五-1、恢复窦性心律植入型心房除颤器临床应用结果:Ho37五-1、恢复窦性心律植入型心房除颤器n nIADIAD的应用受限的应用受限:与室颤不同与室颤不同,房颤不直截了当导致死亡房颤不直截了当导致死亡,价格相对昂贵价格相对昂贵,不便推广。不便推广。n n仅用于少数经选择的患者。仅用于少数经选择的患者。五-1、恢复窦性心律植入型心房除颤器IAD的应用受限:38五-2、控制心室率药物治疗n n治疗中的一个重要方面。治疗中的一个重要方面。n n即刻控制心室率的最有效方法静脉用药即刻控制心室率的最有效方法静脉用药:不伴有不伴有WPWWPW者者,维拉帕米、硫氮卓酮、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者甲亢和交感神经张力增高者,受体阻滞剂最有效。受体阻滞剂最有效。经旁路前传的房颤者经旁路前传的房颤者,应静脉注射普鲁卡因酰胺。应静脉注射普鲁卡因酰胺。五-2、控制心室率药物治疗治疗中的一个重要方面。39五、控制心室率-2药物治疗n n长期口服用药长期口服用药:首选首选维拉帕米、硫氮卓酮、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂。受体阻滞剂。疗效好于地高辛。疗效好于地高辛。对充血性心衰者对充血性心衰者,首选首选地高辛。地高辛。部分患者需要与钙拮抗剂和部分患者需要与钙拮抗剂和 受体阻滞剂伍用。受体阻滞剂伍用。五、控制心室率-2药物治疗长期口服用药:40五、控制心室率2消融阻断或改良房室交界区n n对象对象:房颤伴快速心室率房颤伴快速心室率,临床症状严重。临床症状严重。药物治疗无效。药物治疗无效。n n方法方法:消融阻断或改良房室交界区消融阻断或改良房室交界区,植入永久性起搏器。植入永久性起搏器。五、控制心室率2消融阻断或改良房室交界区对象:房颤伴快41五、控制心室率-2消融或改良房室交界区n n国内外许多医院采纳此方法有效治疗顽固性快速国内外许多医院采纳此方法有效治疗顽固性快速房颤房颤,取得较满意的效果。取得较满意的效果。开始放电阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤心室起搏五、控制心室率-2消融或改良房室交界区国内外许多医院采纳42五-3、抗凝治疗n n预防房颤患者的血栓栓塞和脑卒中预防房颤患者的血栓栓塞和脑卒中,欧美学者已形成共识。欧美学者已形成共识。n n高危患者高危患者(如老龄、高血压、糖尿病和既往卒中或如老龄、高血压、糖尿病和既往卒中或TIATIA)华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗,控制控制INRINR:2 2、0303、0 0。n n不能接受抗凝治疗者不能接受抗凝治疗者:服用阿斯匹林服用阿斯匹林,但效果较差。但效果较差。五-3、抗凝治疗预防房颤患者的血栓栓塞和脑卒中,43五-3、抗凝治疗n n复律患者的抗凝治疗复律患者的抗凝治疗:房颤持续时间不明或房颤持续时间不明或 48h48h者者:复律前复律前3 3周抗凝治疗周抗凝治疗,复律后抗凝治疗复律后抗凝治疗4 4周。周。或者或者:复律前静脉用肝素复律前静脉用肝素,经食和超声未发现心房血栓者经食和超声未发现心房血栓者进行转复进行转复,复律后抗凝治疗复律后抗凝治疗4 4周。周。房颤持续时间房颤持续时间 4848h h者者:转复后发生血栓栓塞的危险性？转复后发生血栓栓塞的危险性？是否需要抗凝治疗？是否需要抗凝治疗？有关的资料较少。有关的资料较少。五-3、抗凝治疗复律患者的抗凝治疗:44五-3、抗凝治疗n n我国的现状和需要做的工作我国的现状和需要做的工作:房颤患者血栓栓塞和脑卒中的发生率？房颤患者血栓栓塞和脑卒中的发生率？是否明显低于欧美国家？是否明显低于欧美国家？是否必须进行抗凝治疗？是否必须进行抗凝治疗？最适当的抗凝剂量和最适当的抗凝剂量和INRINR？五-3、抗凝治疗我国的现状和需要做的工作:45六、预防房颤复发n n从两个方面着手治疗从两个方面着手治疗:缩小已扩大的心房缩小已扩大的心房(蓝子蓝子)防止电重构和折返环防止电重构和折返环(苹果苹果)变小。变小。n n非药物治疗方法有非药物治疗方法有:外科手术外科手术 心房起搏心房起搏 心内膜导管消融心内膜导管消融六、预防房颤复发从两个方面着手治疗:46六、预防房颤复发缩小蓝子n n目的目的:改变心房基质改变心房基质,分割心房为若干个电隔离的部分分割心房为若干个电隔离的部分,不能容纳不能容纳3 3个以上的折返环。个以上的折返环。n n方法有方法有:外科迷宫手术外科迷宫手术,左心房隔离术左心房隔离术,线性射频消融心房术。线性射频消融心房术。六、预防房颤复发缩小蓝子目的:47六、预防房颤复发防止苹果变小n n消除诱发因素消除诱发因素,使阵发性房颤不再发生使阵发性房颤不再发生,防止心房的电重防止心房的电重构和折返环变小构和折返环变小,阻断阵发性房颤发展为慢性房颤的过阻断阵发性房颤发展为慢性房颤的过程。程。n n方法有方法有:点状射频消融局灶性房颤点状射频消融局灶性房颤,动态心房超速抑制起搏动态心房超速抑制起搏(DAODAO方式方式)。六、预防房颤复发防止苹果变小消除诱发因素,使阵发性房颤不再48n n治疗对象治疗对象:阵发性房颤患者伴有房间阻滞心电图表现阵发性房颤患者伴有房间阻滞心电图表现,心内直视手术后患者心内直视手术后患者,CABGCABG术后患者。术后患者。n n结果表明结果表明:心房起搏心房起搏(尤其双心房起搏尤其双心房起搏),),显著减少房颤的发生显著减少房颤的发生率。率。六-4、心房起搏预防房颤治疗对象:六-4、心房起搏预防房颤49感谢您的聆听！感谢您的聆听！50