原发纵膈大B细胞淋巴瘤的诊断治疗策略PMA培训 全面ppt课件

原发纵膈大B细胞淋巴瘤的诊断和治疗策略原发纵膈大B细胞淋巴瘤的诊断和治疗策略1目录PMBCL的背景和疾病特征PMBCL的诊断和鉴别诊断PMBCL的治疗方法美罗华前时代PMBCL的治疗选择美罗华时代PMBCL的治疗选择ASCT在PMBCL治疗中的地位局部巩固放疗在PMBCL治疗中的地位治疗后残留病灶的随访：PET-CTPMBCL是否需要中枢预防目录PMBCL的背景和疾病特征2原发纵膈大B细胞淋巴瘤背景原发纵膈大B细胞淋巴瘤(PMBCL)是淋巴瘤中相对独立的病理类型，占所有淋巴瘤的3%。PMBCL进展迅速，可能出现局部压迫症状：如呼吸困难、咳嗽、吞咽困难和上腔静脉阻塞综合征。Peter W.M.Johnson and Andrew J.Davies.Hematology .Primary Mediastinal B-Cell Lymphoma.Elaine S.Jaffe.Hematology .The WHO classification of lymphomas:implications for clinical practice and translational research原发纵膈大B细胞淋巴瘤背景原发纵膈大B细胞淋巴瘤(PMBCL3PMLBCL-特征独立亚型：最早于1981年提出1994年REAL年WHO，DLBCL的独立亚型发病率：NHL3%DLBCL6%-13%发病年龄:30-40岁青年，女男临床特征：前上纵膈大肿块肺、胸壁、胸膜胸腔、心包积液上腔静脉综合征结外：肾、肾上腺、卵巢、肝（5%）骨髓侵犯少见初诊I-II期为主PMLBCL-特征独立亚型：4目录PMBCL的背景和疾病特征PMBCL的诊断和鉴别诊断PMBCL的治疗方法美罗华前时代PMBCL的治疗选择美罗华时代PMBCL的治疗选择ASCT在PMBCL治疗中的地位局部巩固放疗在PMBCL治疗中的地位治疗后残留病灶的随访：PET-CTPMBCL是否需要中枢预防目录PMBCL的背景和疾病特征5CD20PAX5H&EPMLBCL-病理特征PMBCL的诊断需要依据组织病理学、免疫表型、遗传学和临床特征组织形态：多核淋巴细胞，弥漫生长纤维组织增生，将肿瘤组织分隔成形成结节瘤细胞中等偏大，胞质丰富，核不规则，可见R-S样细胞免疫表型：膜表面和细胞质免疫球蛋白表达缺失CD19，CD20，CD22，CD79a阳性CD30普遍表达（80%），但为弱阳性MUM1，BCL2，CD23，BCL6常阳性CD10很少表达转录因子PAX5、OCT2、BOB.1、PU.1表达Johnson P,et al.Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma.In:Dreyling M,Williams ME,editors.Rare Lymphomas.CD20PAX5H&EPMLBCL-病理特征PMBCL的650%的患者有症状并且有上腔静脉综合征，颈部静脉PMLBCL-病理特征In:Dreyling M,Williams ME,editors.ASCT在PMBCL治疗中的地位利妥昔单抗时代，需要进一步衡量放疗的疗效与安全性Int J Hematol ;91(3):456-63.PMLBCL-病理特征Steidl C,et al.Blood ;118(10):2659-2669.50%的患者有症状并且有上腔静脉综合征，颈部静脉PMLBCL7PMLBCL-临床表现PMBCL的临床特点为快速生长的前纵隔大肿块（常10cm）,并且在局部产生压迫作用，出现呼吸困难、咳嗽、吞咽困难、上腔静脉阻塞50%的患者有症状并且有上腔静脉综合征，颈部静脉扩张，面部水肿，结膜肿胀的迹象，并且偶尔手臂水肿80%患者诊断时为I-II期，侵犯肺、胸膜、胸壁、心包特征PMBCLDLBCLCHLMGZL女性/男性比例2:11:11:11:2中位年龄35552835I-II分期70-80%30%55%70-80%纵膈全部20%80%全部结外部位不常见常见不常见不常见骨髓2%10-15%3%3%LDH升高70-80%50%罕见70-80%B症状20%50%40%40%包块70-80%10-15%50%70-80%Johnson P,et al.Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma.In:Dreyling M,Williams ME,editors.Rare Lymphomas.PMLBCL-临床表现PMBCL的临床特点为快速生长的前8遗传学：遗传学：体细胞突变体细胞突变+9p24/+9p24/JAK2JAK2（-75%-75%）+2p25/+2p25/RELREL（-50%-50%）NF-KBNF-KB（抑制凋亡）（抑制凋亡）+Xp11.4-21+Xp11.4-21，+Xq24-26+Xq24-26MALMAL（70%70%）（胸腺髓质）（胸腺髓质B B细胞）细胞）FIG1 FIG1（IL-4IL-4诱导基因）诱导基因）SOCS1SOCS1PMLBCL-分子遗传学特征遗传学：PMLBCL-分子遗传学特征9PMLBCL-分子遗传学特征Dunleavy K,et al.Oncology(Williston Park);28(4):326-334.PMBCL具有独特的分子生物学特征 PMLBCL-分子遗传学特征Dunleavy K,et10PMLBCL-分子遗传学特征Dunleavy K,et al.Oncology(Williston Park);28(4):326-334.PMLBCL-分子遗传学特征Dunleavy K,et11PMLBCL-分子遗传学特征Rosenwald A,et al.J Exp Med 2003;198(6):851-862.PMBCL的分子生物学特征更多地与NScHL基因表达有重叠，具有相同的关键信号转导通路，即JAK-STAT通路和NF-kB通路PMLBCL-分子遗传学特征Rosenwald A,e12PMLBCL的鉴别诊断Johnson P,et al.Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma.In:Dreyling M,Williams ME,editors.Rare Lymphomas.鉴别诊断主要包括经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,纵膈灰区淋巴瘤（MGZL）等DLBCL亚型PMLBCL的鉴别诊断Johnson P,et al.P13PMLBCL遗传学异常Steidl C,et al.Blood ;118(10):2659-2669.PMLBCL遗传学异常Steidl C,et al.Bl14PMLBCL的PDL(9p24.1)异常Green MR,et al.Blood.;116(17):3268-3277PMLBCL的PDL(9p24.1)异常Green MR,15PMLBCL的PDL(9p24.1)异常Twa DDW,et al.Blood.;123(13):2062-2065.PMLBCL的PDL(9p24.1)异常Twa DDW,e16PMLBCL的PDL(9p24.1)异常Green MR,et al.Blood.;116(17):3268-3277 PMLBCL的PDL(9p24.1)异常Green MR,17PMLBCL的诊断、分期及预后因素Johnson P,et al.Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma.In:Dreyling M,Williams ME,editors.Rare Lymphomas.PMLBCL的诊断、分期及预后因素Johnson P,et18PMBCL的预后：BritishColumbia经验OSPFSPMBCLPMBCLDLBCLDLBCLPMBCL患者的OS和PFS优于普通DLBCLSavage KJ.Annals of Oncology.2006;17:123130.PMBCL的预后：British Columbia经验OS19ESMO指南对PMBCL治疗的推荐原发纵膈大B细胞淋巴瘤的治疗较为特殊。R-CHOP21并不是确定的标准治疗选择，放疗也存在争议Tilly H,et al.Annals of Oncology.;23(Supplement 7):vii78vii82ESMO指南对PMBCL治疗的推荐原发纵膈大B细胞淋巴瘤的治20NCCN对PMBCL的治疗推荐Tilly H,et al.Annals of Oncology.;23(Supplement 7):vii78vii82NCCN对PMBCL的治疗推荐Tilly H,et al.214-21，+Xq24-26Savage KJ,et al.CHOP-21RT vs R-CHOP-21RT韩国PMBCL患者IELSG-26研究PET评估标准:/clinicaltrials.PMLBCL-临床表现PMLBCL-临床表现对于2001-2005接受R-CHOP的患者常规使用纵膈放疗(RT组)PMBCL的背景和疾病特征治疗后残留病灶的随访：PET-CTPMLBCL的PDL(9p24.;116(17):3268-3277Martelli M,et al.鼻旁窦、上颈部和骨髓浸润的淋巴瘤是否需要预防有待证实The WHO classification of lymphomas:implications for clinical practice and translational researchSteidl C,et al.Blood ;118(10):2659-2669.PMLBCL-特征目录PMBCL的背景和疾病特征PMBCL的诊断和鉴别诊断PMBCL的治疗方法美罗华前时代PMBCL的治疗选择美罗华时代PMBCL的治疗选择ASCT在PMBCL治疗中的地位局部巩固放疗在PMBCL治疗中的地位治疗后残留病灶的随访：PET-CTPMBCL是否需要中枢预防4-21，+Xq24-26目录PMBCL的背景和疾病特征22美罗华前时代更强的化疗方案联合放疗是主要治疗手段Todeschini G,et al.Br J Cancer 2004;90(2):372-376.Zinzani PL,et al.Haematologica 2002;87(12):125864.强烈化疗显示了生存优势，OS率达到80%左右，远优于CHOP方案美罗华前时代更强的化疗方案联合放疗是主要治疗手段Todes23多项研究表明：更强化疗方案放疗有效治疗PMBCLZinzani PL,Piccaluga PP.Curr Oncol Rep ;13(5):407-15.多项研究表明：更强化疗方案放疗有效治疗PMBCLZinza24放疗联合化疗提高CR率，改善生存Mazzarotto R,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68(3):823-9.Zhu YJ,et al.Int J Hematol ;94(2):178-84.放疗联合化疗提高CR率，改善生存Mazzarotto R,25自体干细胞移植显著提高患者CR率Rodrguez J,et al.Hematol Oncol ;26(3):171-8.Cairoli R,et al.Bone Marrow Transplant 2002;29(6):473-7.自体干细胞移植显著提高患者CR率Rodrguez J,e26CHOP-21RTvsR-CHOP-21RT韩国PMBCL患者Ahn HK,et al.Int J Hematol ;91(3):456-63.CHOP-21RT vs R-CHOP-21RT韩国P27R-CHOP治疗有高危因素的患者预后不理想Aoki T,et al.Haematologica.Sep 12.R-CHOP治疗有高危因素的患者预后不理想Aoki T,e28利妥昔单抗时代，需要进一步衡量放疗的疗效与安全性利妥昔单抗时代，需要进一步衡量放疗的疗效与安全性29放疗在（R）CHOP-21治疗中的作用Vassilakopoulos TP,et al.Oncologist ;17(2):239-49.希腊的前瞻性研究分析了76例R-CHOPRT治疗PMBCL的疗效，并评估放疗对R-CHOP治疗有效的患者的作用放疗未能显著改善R-CHOP治疗有效的PMBCL患者的FFP和OS放疗在（R）CHOP-21治疗中的作用Vassilakopo30BCCA研究：PET-CT指导放疗加拿大BCCA的一项研究比较R-CHOP后PET-CT指导放疗与常规使用放疗对治疗PMBCL患者的影响对于2001-2005接受R-CHOP的患者常规使用纵膈放疗(RT组)2005年后PET被用于化疗后评估(PET组)，PET阴性的患者仅观察，对于阳性的患者给予巩固放疗Savage KJ,et al.ASH abstract 303.BCCA研究：PET-CT指导放疗Savage KJ,et31BCCA研究：PET-CT指导放疗Savage KJ,et al.ASH abstract 303.BCCA研究：PET-CT指导放疗Savage KJ,et32放疗在PMBCL治疗中是否仍然必要？等待随机研究的结果 :/clinicaltrials.gov/show/NCT01599559 放疗在PMBCL治疗中是否仍然必要？等待随机研究的结果33Juweid et al,J Clin Oncol.2007 Feb 10;25(5):571-578.利妥昔单抗时代，一线治疗还需要自体干细胞移植？利妥昔单抗时代，一线治疗还需要自体干细胞移植？34Rodrguez J,et al.Hematol Oncol ;26(3):171-8.Rodrguez J,et al.Hematol On35Poire X,et al.Exper Rev Hematol ;2(1):31-6.原发纵膈大B细胞淋巴瘤的诊断治疗策略PMA培训 全面ppt课件36 PET-CT评估疗效 PET-CT评估疗效37PET-CT对PMBCL的意义Martelli M,et al.J Clin Oncol ;32(17):176975.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guideline)Non-Hodgkins Lymphomas,version 4,.Moskowitz C,et al.ASH abs 420.PET-CT对PMBCL的意义Martelli M,et 38IELSG-26研究PET评估标准Martelli M,et al.J Clin Oncol ;32(17):176975.IELSG-26研究PET评估标准39化疗免疫治疗完成后PET-CT评估Martelli M,et al.J Clin Oncol ;32(17):176975.化疗免疫治疗完成后PET-CT评估40PMBCL中基线功能性18-FDGPET-CT参数的预后价值Martelli M,et al.J Clin Oncol ;32(17):176975.PMBCL中基线功能性18-FDGPET-CT参数的预后价41PMBCL是否需要中枢预防ESMO指南对中枢预防的推荐1IPI3分（尤其是）结外病变1处LDH高于正常睾丸淋巴瘤必须接受预防鼻旁窦、上颈部和骨髓浸润的淋巴瘤是否需要预防有待证实PMBCL发生CNS病变的高危因素2PMBCL常伴随LDH升高PMBCL常伴随其他结外病变如肾脏和肾上腺PMBCL初发时发生CNS病变较为罕见，但首次复发后，CNS病变发生率高达23%1.Tilly H,et al.Annals of Oncology.;23(Supplement 7):vii78vii822.Peter W.M.Johnson and Andrew J.Davies.Hematology .Primary Mediastinal B-Cell Lymphoma.尽管缺乏证据，但PMBCL具有CNS病变的高危因素，行中枢预防似乎是必要的PMBCL是否需要中枢预防ESMO指南 对中枢预防的推荐142小结PMBCL是DLBCL的一个独立亚型，占所有NHL的2-4%，占所有DLBCL的6-13%，多发于年轻女性在前利妥昔单抗时代，更强的化疗方案联合放疗是主要治疗手段在利妥昔单抗时代：R-CHOP最佳方案的地位并未确定需开展前瞻性随机临床试验以探索更好的治疗方案，包括进一步明确放疗的价值以及在PET-CT指导下应用放疗的研究自体干细胞在一线治疗已不再需要在今后靶向治疗中，JAK-STAT、PDL1、NF-kB通路可成为治疗靶点尽管缺乏证据，但PMBCL具有CNS病变的高危因素，行中枢预防似乎是必要的小结43原发纵膈大B细胞淋巴瘤的诊断治疗策略PMA培训 全面ppt课件