原发性醛固酮增多症专家共识--课件

2016年原发性醛固酮增多症专家共识1pptppt课件课件2016年原发性醛固酮增多症专家共识1ppt课件 是一组因醛固酮分泌过多，肾素是一组因醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。占所有高血压的的疾病。占所有高血压的 0.05-20%(10%),0.05-20%(10%),发病高峰在发病高峰在 30-50 30-50 岁，女性稍多岁，女性稍多.2pptppt课件课件原发性醛固酮增多症:定义是一组因醛固酮分泌过多，原发性高血压中原醛症患病率原发性高血压中原醛症患病率Hypertension 2003;42(2):161-165.14121086420 正常正常 1级高血压级高血压 2级高血压级高血压 3级高血压级高血压1.551.9913.28.02患病率患病率(%)(%)2010年在全国11个省19个中心对1656例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查,首次报道其患病率为7.1%3 3pptppt课件课件原发性高血压中原醛症患病率Hypertension2003低血钾发生率低血钾发生率仅9%37%的PHA患者表现低血钾50%的APA和17%的IHA患者的血钾水平3.5mmol/L。血钾正常、高血压是早期症状，而低血钾可能是症状加重的表现。4pptppt课件课件低血钾发生率仅9%37%的PHA患者表现低血钾4ppt课件原发性醛固酮增多症病因分类原发性醛固酮增多症病因分类5pptppt课件课件原发性醛固酮增多症病因分类5ppt课件Bill Young,Endocrinology,2003 40年年,原醛症病因谱发生明显的改变原醛症病因谱发生明显的改变1957-1985年年醛固酮瘤醛固酮瘤70%特醛症特醛症30%1999年年醛固酮瘤醛固酮瘤35%特醛症特醛症68%6pptppt课件课件BillYoung,Endocrinology,200原发性醛固酮增多症指南原发性醛固酮增多症指南J Clin Endocrinol Metab Sept 2008;93:3266-81筛查对象筛查对象难治性高血压难治性高血压自发性或利尿剂导致的低血钾患者自发性或利尿剂导致的低血钾患者肾上腺意外瘤患者肾上腺意外瘤患者早发性高血压家族史或早发（小于早发性高血压家族史或早发（小于40岁）脑血管意外家族史的高血压患者岁）脑血管意外家族史的高血压患者原醛症患者中存在高血压的一级亲属原醛症患者中存在高血压的一级亲属筛查方法筛查方法确诊试验确诊试验分型诊断分型诊断醛固酮肾素比值醛固酮肾素比值（ARR）口服高钠试验口服高钠试验生理盐水抑制试验生理盐水抑制试验氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验卡托普利试验肾上腺肾上腺CT双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血7pptppt课件课件原发性醛固酮增多症指南JClinEndocrinolM筛筛查查试试验验推荐下列高血压人群应行筛查试验推荐下列高血压人群应行筛查试验（1）持续性血压）持续性血压160/100mmHg，难治性高血压（联合，难治性高血压（联合3种降压药包括利尿剂种降压药包括利尿剂（140/90mmHg），联合四种或以上降压药（），联合四种或以上降压药（140/90mmHg）；）；（2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；（3）发病年龄早者（）发病年龄早者（50岁）；岁）；早发性家族史，或脑血管意外早发性家族史，或脑血管意外40岁者；岁者；（4）肾上腺偶发瘤；）肾上腺偶发瘤；（5）原醛患者一级亲属高血压者；）原醛患者一级亲属高血压者；（6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。8pptppt课件课件筛查试验推荐下列高血压人群应行筛查试验8ppt课件随机醛固酮随机醛固酮/肾素比值肾素比值清晨起床后保持非卧位状态（可以座位，站立或者行走）至清晨起床后保持非卧位状态（可以座位，站立或者行走）至少少2小时，静坐小时，静坐5-15分钟后采血分钟后采血。保持室温。保持室温随机醛固酮随机醛固酮/肾素肾素（ARR）J Clin Endocrinol Metab Sept 2008;93:3266-81.9pptppt课件课件随机醛固酮/肾素比值清晨起床后保持非卧位状态（可以座位，站立推荐血浆醛固酮推荐血浆醛固酮/肾素为首选筛查试验肾素为首选筛查试验需标化试验条件需标化试验条件（直立体位、纠正低血钾、排除药物影响）（直立体位、纠正低血钾、排除药物影响）血浆醛固酮血浆醛固酮15ng/dl，肾素活性，肾素活性0.2ng/ml/h，计算，计算ARR有意义。有意义。筛查试验筛查试验多种药物治疗可能干扰多种药物治疗可能干扰ARR的测定：的测定：安体舒通、安体舒通、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、ARB等等建议试验前至少停用安体舒通建议试验前至少停用安体舒通6周以上，其它上述药物周以上，其它上述药物2周。周。-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等对肾素和醛固酮水平影响较小，受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等对肾素和醛固酮水平影响较小，在诊断在诊断PHA过程中，推荐短期应用控制血压。过程中，推荐短期应用控制血压。10pptppt课件课件推荐血浆醛固酮/肾素为首选筛查试验需标化试验条件筛查试验11pptppt课件课件11ppt课件如何筛查原醛症？如何筛查原醛症？可用于控制血压且对可用于控制血压且对RASS系统影响较小的药物系统影响较小的药物 12pptppt课件课件如何筛查原醛症？可用于控制血压且对RASS系统影响较小的药物当醛固酮单位为ng/dl,最常用切点是30;当醛固酮单位为pmol/L,最常用切点是750根据PRA、DRC、醛固酮不同单位计算ARR常用切点13pptppt课件课件当醛固酮单位为ng/dl,最常用切点是30;根据PRA、D原醛症确诊试验原醛症确诊试验所有所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少 生理盐水抑制试验生理盐水抑制试验比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查 卡托普利试验卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制14pptppt课件课件原醛症确诊试验所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理口服钠盐口服钠盐200mmol/日（日（6g/日）第三天留取日）第三天留取24h尿醛固酮，期间注意尿醛固酮，期间注意补钾，使其维持在正常范围补钾，使其维持在正常范围结果判断：结果判断：24h尿醛固酮尿醛固酮12g（33.3nmol）MayoClinic24h尿醛固酮尿醛固酮14g（38.8nmol）ClevelandClinic口服钠盐试验口服钠盐试验15pptppt课件课件口服钠盐试验15ppt课件生理盐水抑制试验生理盐水抑制试验操作过程操作过程试验开始前须卧床休息1小时试验在上午8点至9点之间开始4小时输注2L生理盐水输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾整个试验过程监测患者血压、心率变化禁忌症禁忌症心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症血浆醛固酮5ng/dl排除原醛症；5血浆醛固酮10ng/dl确定16pptppt课件课件生理盐水抑制试验操作过程血浆醛固酮5ng/dl排除原醛试验前和口服试验前和口服50mg卡托普利后卡托普利后1h或或2h分别抽血，测分别抽血，测PRA、PA和和F；正常人血醛固酮应能被抑制正常人血醛固酮应能被抑制(30%)；原醛症患者仍为高原醛症患者仍为高PA，PRA被抑制被抑制相对其他三项试验敏感性及特异性较低相对其他三项试验敏感性及特异性较低,并存在一定的假阴性并存在一定的假阴性可在心功能不全、严重低钾血症及难以控制的高血压患者中进行此项检查可在心功能不全、严重低钾血症及难以控制的高血压患者中进行此项检查卡卡托普利试验托普利试验17pptppt课件课件卡托普利试验17ppt课件原醛症分型诊断原醛症分型诊断双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血敏感性95%，特异性100%属于有创检查价格昂贵大部分中心无法开展肾上腺肾上腺CT易漏诊直径5foldhigherthanIVCper ESAPIfcosyntropinisnotusedAVcortisol:IVC:2:1IfcosyntropinisusedAVcortisol:IVC:3:123ppt课件SelectivityindexWascannulati第二步：判断醛固酮来源第二步：判断醛固酮来源计算醛固酮计算醛固酮/皮质醇比值皮质醇比值24pptppt课件课件第二步：判断醛固酮来源计算醛固酮/皮质醇比值24ppt课件两侧两侧Aldo/Cortison比比大于大于4，为优势分泌为优势分泌小于小于2，为均等分泌为均等分泌24，不均衡分泌，随访不均衡分泌，随访25ppt课件两侧Aldo/Cortison比25ppt课件26pptppt课件课件26ppt课件P0.01P0.01不同亚型原醛症分型诊断符合率不同亚型原醛症分型诊断符合率瑞金医院未发表资料瑞金医院未发表资料双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血AVS 采血部位采血部位27pptppt课件课件P0.01P0.01不同亚型原醛症分型诊断符合率瑞金医原醛症分型诊断原醛症分型诊断双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血敏感性95%，特异性100%属于有创检查价格昂贵大部分中心无法开展肾上腺肾上腺CT易漏诊直径1cm肿瘤易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤敏感性78%，特异性75%ACTH兴奋试验兴奋试验醛固酮瘤对ACTH反应较特醛症敏感若醛固酮切点为78ng/dL敏感性91.3%，特异性86%操作安全、简单28pptppt课件课件原醛症分型诊断双侧肾上腺静脉采血肾上腺CTACTH兴奋试验21.建议年龄在建议年龄在20岁以下原醛症患者岁以下原醛症患者,或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者,应做基因检测以确诊或排除应做基因检测以确诊或排除GRA（家族性醛固酮增多症）。（家族性醛固酮增多症）。2.对于发病年龄很轻的原醛症患者对于发病年龄很轻的原醛症患者,建议行建议行KCNJ5基因检测排除基因检测排除FH-III。基因分型在原醛症中应用GRA:常染色体显性遗传病。主要特征为高血压、ACTH依赖的醛固酮分泌、低肾素以及高18OHF和18氧皮质醇(18oxoF)。低钾血症并不常见。遗传病因：CYP11B1(11茁羟化酶)和CYP11B2(醛固酮合成酶)之间不等的遗传重组,形成CYP11B嵌合基因,表达受ACTH的调控,具有醛固酮合成的活性且为ACTH所依赖的表达。因此,在GRA患者中,醛固酮能被糖皮质激素抑制。29pptppt课件课件基因分型在原醛症中应用GRA:常染色体显性遗传病。主要特征治疗治疗醛固酮瘤：手术治疗30pptppt课件课件治疗醛固酮瘤：手术治疗30ppt课件31pptppt课件课件31ppt课件谢谢32pptppt课件课件谢谢32ppt课件