原发性肺结核与结核性脑膜炎课件

原发型肺结核原发型肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis原发型肺结核PrimaryPulmonaryTubercul定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗定义 原发型肺结核是指结核菌初次侵入原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%85.3%。包括原发综合症和支气管淋巴结结包括原发综合症和支气管淋巴结结核核.定义定义原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，原发综合症包括肺内原发病灶、引流淋原发综合症包括肺内原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结肿大巴管炎、肺门淋巴结肿大肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶上部。和下叶上部。支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结为主。它的原发病灶可以范围小、被纵为主。它的原发病灶可以范围小、被纵膈掩盖、已经吸收。膈掩盖、已经吸收。定义定义原发综合症包括肺内原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结肿大定义结核菌肺原发病灶原发病灶淋巴管肺门、纵隔淋巴结渗出 增殖结核结节干酪性坏死纤维包膜原发综合症淋巴管炎或淋巴结炎支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核原发性肺结核结核菌肺原发病灶淋巴管肺门、纵隔淋巴结渗出增殖结核结节干酪性原发性肺结核与结核性脑膜炎课件儿童期肺结核特点儿童期肺结核特点n机体对结核菌的高度敏感性：病灶周围炎；常伴机体对结核菌的高度敏感性：病灶周围炎；常伴发多发性浆膜炎、多发性关节炎、疱疹性结膜角发多发性浆膜炎、多发性关节炎、疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑；结核菌素多呈强阳性。膜炎、结节性红斑；结核菌素多呈强阳性。n淋巴系统广泛受累：全身淋巴结肿大，以颈淋巴淋巴系统广泛受累：全身淋巴结肿大，以颈淋巴结及纵膈淋巴结肿大最多见。结及纵膈淋巴结肿大最多见。n早期血行播散：第一次血行播散发生在机体未产早期血行播散：第一次血行播散发生在机体未产生特异性免疫力之前，故婴幼儿易发生粟粒性肺生特异性免疫力之前，故婴幼儿易发生粟粒性肺结核及结核性脑膜炎。结核及结核性脑膜炎。n愈合方式为钙化愈合方式为钙化儿童期肺结核特点机体对结核菌的高度敏感性：病灶周围炎；常伴发分期（四期）分期（四期）n浸润进展期浸润进展期n溶解播散期溶解播散期n吸收好转期吸收好转期n结节硬化期结节硬化期分期（四期）浸润进展期定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗定义基础病理改变基础病理改变渗出渗出增殖（结核结节、结核性肉增殖（结核结节、结核性肉芽肿）芽肿）坏死（干酪性坏死）坏死（干酪性坏死）结核性炎症主要特征结核性炎症主要特征形成上皮样细胞结节及郎格形成上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞汉斯细胞病理病理基础病理改变病理n病理转归病理转归 n 吸收好转吸收好转n 进展进展n 恶化恶化病理转归原发性肺结核的病理转归：原发性肺结核的病理转归：1、吸收好转、吸收好转 病变完全吸收，钙化或硬结病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。此种转归最常见，出现（隐伏或痊愈）。此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有钙化表示病变至少已有6-12个月。个月。2、进展、进展 原发病灶扩大，产生空洞；原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；炎；支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；塞性肺气肿；结核性胸膜炎。结核性胸膜炎。3、恶化、恶化 血行播散，导致急性粟粒性肺结核血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。或全身性粟粒性结核病。原发性肺结核的病理转归：原发性肺结核与结核性脑膜炎课件定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗定义儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一起病常隐匿；婴幼儿及症状较重者可急性起起病常隐匿；婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热，病，高热，无症状病例占无症状病例占80%，只是在，只是在X线检查下才被发现线检查下才被发现呼吸道感染症状；呼吸道感染症状；结核中毒症状：不规则低热、食欲不振、消结核中毒症状：不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童；瘦、盗汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童；婴儿可表现为体重不增或生长发育迟缓婴儿可表现为体重不增或生长发育迟缓临床表现临床表现儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一临床表现超敏反应超敏反应；出现在部分高度过敏状态的小儿；出现在部分高度过敏状态的小儿皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎疱疹性眼结膜炎多发性一过性关节炎多发性一过性关节炎临床表现临床表现超敏反应；出现在部分高度过敏状态的小儿临床表现临床表现临床表现如支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状：如支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状：1 1、支气管交叉处、支气管交叉处-类似百日咳的痉挛性咳嗽类似百日咳的痉挛性咳嗽2 2、压迫支气管使其部分阻塞或支气管穿孔、压迫支气管使其部分阻塞或支气管穿孔-哮喘，甚至窒息哮喘，甚至窒息3 3、压迫喉返神经、压迫喉返神经-声音嘶哑声音嘶哑4 4、压迫静脉、压迫静脉-一侧或双侧静脉怒张一侧或双侧静脉怒张临床表现如支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状：浅表淋巴结肿大浅表淋巴结肿大肺部体征肺部体征多无明显体征，及肺内病变不一多无明显体征，及肺内病变不一致致叩诊可为浊音叩诊可为浊音触诊语颤可下降触诊语颤可下降听诊呼吸音减低、少许湿罗音听诊呼吸音减低、少许湿罗音体征体征浅表淋巴结肿大体征定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗定义诊断诊断病史病史 结核接触史、卡介苗接种史、急结核接触史、卡介苗接种史、急性传染病史性传染病史临床表现临床表现 结核中毒症状、呼吸道症状、结核中毒症状、呼吸道症状、压迫症状、结核过敏症状压迫症状、结核过敏症状体征体征 浅表淋巴结肿大、肺部体征浅表淋巴结肿大、肺部体征诊断诊断诊断免疫学检查免疫学检查 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验/ELISA/etc./ELISA/etc.血象检查血象检查 白细胞计数可增加，核左移，血沉加速白细胞计数可增加，核左移，血沉加速细菌学检查细菌学检查 痰找抗酸杆菌阳性痰找抗酸杆菌阳性 胃灌洗液找到结核杆菌（约胃灌洗液找到结核杆菌（约10%10%小儿）小儿）诊断免疫学检查诊断诊断纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查：1 1、肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄、肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄2 2、肿大淋巴结及支气管壁粘连固定、肿大淋巴结及支气管壁粘连固定,以致活动受限以致活动受限3 3、支气管粘膜可正常或充血、水肿、溃疡、肉芽肿、支气管粘膜可正常或充血、水肿、溃疡、肉芽肿4 4、在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块、在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块5 5、淋巴结穿孔致淋巴结、淋巴结穿孔致淋巴结-支气管瘘支气管瘘诊断胸部胸部X线检查线检查原发综合征原发综合征原发病灶原发病灶淋巴管炎淋巴管炎淋巴结炎淋巴结炎诊断诊断呈典型呈典型“哑铃状双极影哑铃状双极影”胸部X线检查原发综合征诊断呈典型“哑铃状双极影”原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核诊断诊断表现为：肺门影增浓表现为：肺门影增浓胸部胸部X线检查线检查支气管淋巴结结核诊断表现为：肺门影增浓胸部X线支气管淋巴结结核分三型支气管淋巴结结核分三型n炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门肿大淋巴结阴阴影，边缘模糊，此为肺门肿大淋巴结阴影影n结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野密阴影，边缘清楚，突向肺野n微小型：表现为肺纹理紊乱，肺门形态异微小型：表现为肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影阴影支气管淋巴结结核分三型炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核鉴别诊断鉴别诊断n在在X X线检查前线检查前n 病情轻者：上感、流感病情轻者：上感、流感n 病情重者：伤寒、风湿热病情重者：伤寒、风湿热n在在X X线检查后线检查后n 原发综合症：各种肺炎、支气管扩张原发综合症：各种肺炎、支气管扩张n 支气管淋巴结结核：急性支气管淋巴支气管淋巴结结核：急性支气管淋巴 结炎结炎鉴别诊断在X线检查前无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准有及成人结核、尤其开放结核接触史有及成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结核菌素试验阳性：无卡介苗接种史者结核菌素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X线征象线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，以上，症状好转）症状好转）-具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件（供参考）（供参考）无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准有及成人结核、尤其开放判断小儿结核病具有活动性的参考指标判断小儿结核病具有活动性的参考指标 结核菌素试验结核菌素试验20mm20mm33岁、尤岁、尤11岁未种卡介苗结素试验阳性岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状有发热及其他结核中毒症状找到结核菌找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 判断小儿结核病具有活动性的参考指标结核菌素试验20mm定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗定义WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituberculeuxpourtousWorldTBDay24March2001DOTSDirectlyObservedTreatment,Short-course直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗为对非住院肺结核患者实行全面监督为对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗，从而可保证患者规律用药，化学治疗，从而可保证患者规律用药，提高治愈率提高治愈率DOTSDOTSDOTS包括包括5 5个基本要素个基本要素n政府对结核病规划的承诺政府对结核病规划的承诺n通过痰涂片镜检发现病人通过痰涂片镜检发现病人n在正确的管理下，给予标准的短程化疗在正确的管理下，给予标准的短程化疗n建立正规的药物供应系统建立正规的药物供应系统n建立对规划执行的监督、评价系统建立对规划执行的监督、评价系统DOTS包括5个基本要素政府对结核病规划的承诺原发性肺结核直接督导下的短程化疗原发性肺结核直接督导下的短程化疗2HRZ/4HRor9HR原发性肺结核直接督导下的短程化疗最差的治疗是单一用药最差的治疗是单一用药标准化疗方案：标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注意点：原发性肺结核治疗的注意点：原发性肺结核治疗的注意点：肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗n高度过敏状态高度过敏状态n发生大片肺实变或肺不张发生大片肺实变或肺不张肾上腺皮质激素治疗高度过敏状态潜伏结核感染潜伏结核感染Latenttuberculosisinfection潜伏结核感染Latenttuberculosisinfe由结核杆菌感染引起的结核菌素由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为潜伏结核感染。者，称为潜伏结核感染。由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接 儿童无症状性结核感染诊断要儿童无症状性结核感染诊断要点点 多有结核病接触史多有结核病接触史 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 胸部影像学检查正常胸部影像学检查正常 无明显阳性体征无明显阳性体征 有或无结核中毒症状有或无结核中毒症状儿童无症状性结核感染诊断要点多有结核病接触史以下情况按潜伏结核感染治疗以下情况按潜伏结核感染治疗n接种过接种过BCGBCG，但结素最近，但结素最近2 2年内硬结直径增大年内硬结直径增大10mm10mm者可认定自然感染者可认定自然感染n新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿n结素呈强阳性反应的婴幼儿和少年结素呈强阳性反应的婴幼儿和少年n结素呈阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺结素呈阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗者皮质激素或免疫抑制剂治疗者n结素阳性的小儿，患麻疹和百日咳后结素阳性的小儿，患麻疹和百日咳后n结素阳性艾滋病感染者及艾滋病患儿结素阳性艾滋病感染者及艾滋病患儿n结素阳性并有早期结核中毒症状者结素阳性并有早期结核中毒症状者以下情况按潜伏结核感染治疗接种过BCG，但结素最近2年内硬结化学预防化学预防n异烟肼异烟肼10mg/kg.d10mg/kg.d，总量不超过，总量不超过300mg/d300mg/d，疗程，疗程9 9个月个月化学预防异烟肼10mg/kg.d，总量不超过300mg/d，结核性脑膜炎结核性脑膜炎TuberculousMeningitis结核性脑膜炎TuberculousMeningitis定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后定义结核性脑膜炎是小儿结核病中结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。最严重的类型。常在结核原发感染后常在结核原发感染后1年以内发生，年以内发生，尤其在初染结核尤其在初染结核36个月最易发生个月最易发生结脑。结脑。多见于多见于3岁以内婴幼儿，占岁以内婴幼儿，占60%。结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后定义结核杆菌结核杆菌MycobacteriaTuberculosis结核杆菌血源性感染血源性感染(主要方式主要方式)感染途径感染途径血脑屏障血脑屏障B.B.B血血脑膜脑膜细菌细菌血源性感染(主要方式)感染途径血脑屏障血脑膜细菌直接蔓延（邻近组织的感染）直接蔓延（邻近组织的感染）鼻：鼻部结核病灶鼻：鼻部结核病灶 耳耳:中耳结核病灶中耳结核病灶,乳突结核病灶乳突结核病灶 颅骨损伤或脑脓肿破裂颅骨损伤或脑脓肿破裂感染途径感染途径直接蔓延（邻近组织的感染）鼻：鼻部结核病灶感染途径定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后定义发病机制发病机制n神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免n疫功能低下。疫功能低下。n 结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分n 结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅n骨或中耳、乳突病变等。骨或中耳、乳突病变等。发病机制神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免病理病理n脑膜脑膜n脑神经脑神经n脑血管脑血管n脑实质脑实质n脑积水及室管膜炎脑积水及室管膜炎n脊髓脊髓病理脑膜病理病理1 1、脑膜病变、脑膜病变 软脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出，并形软脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。成许多结核结节。蛛网膜下腔有大量稠厚渗出物积聚，因重力蛛网膜下腔有大量稠厚渗出物积聚，因重力关系、脑底池腔大、血管神经周围的毛细关系、脑底池腔大、血管神经周围的毛细血管吸附使用，使炎性渗出物易在脑底诸血管吸附使用，使炎性渗出物易在脑底诸池聚集，故有脑底脑膜炎之称。池聚集，故有脑底脑膜炎之称。渗出物主要是上皮样细胞渗出物主要是上皮样细胞 、朗格汉斯细胞及、朗格汉斯细胞及干酪坏死。干酪坏死。病理1、脑膜病变病理病理n颅神经损害颅神经损害 浆液蛋白渗出物波及脑神经浆液蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压颅神经引起颅神经损害，常鞘，包围挤压颅神经引起颅神经损害，常见第见第 、XIIXII对脑神经障碍症对脑神经障碍症状。状。n脑血管病变：早期主要是急性动脉炎，病脑血管病变：早期主要是急性动脉炎，病程长者增生性病变较明显，引起栓塞性动程长者增生性病变较明显，引起栓塞性动脉内膜炎，重者可引起脑组织梗死、缺血、脉内膜炎，重者可引起脑组织梗死、缺血、软化致偏瘫。软化致偏瘫。病理颅神经损害浆液蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压颅神经n脑积水及室管膜炎脑积水及室管膜炎 室管膜及脉络丛受室管膜及脉络丛受累，出现室管膜炎。室管膜或脉络丛结累，出现室管膜炎。室管膜或脉络丛结核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞脑积液循环障碍出物机化、粘连、堵塞脑积液循环障碍引起脑积水。引起脑积水。n脑实质病变脑实质病变 炎症蔓延至脑实质，出现炎症蔓延至脑实质，出现结核性脑膜脑炎。结核性脑膜脑炎。n脊髓病变脊髓病变 炎症漫延至脊膜、脊髓及脊炎症漫延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜完全闭塞。蛛网膜完全闭塞。脑积水及室管膜炎室管膜及脉络丛受累，出现室管膜炎。室管膜炎症渗出物易在炎症渗出物易在脑底部积聚脑底部积聚炎症渗出物易在定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后定义一般症候群一般症候群CNS症候群症候群“两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓”临床表现临床表现结核中毒症状结核中毒症状 （发热、食欲减退、消（发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安、性情及精神改变和功能瘦、睡眠不安、性情及精神改变和功能障碍症状）障碍症状）一般症候群临床表现结核中毒症状（发热、食欲减退、消瘦、睡两颅：两颅：颅内压增高颅内压增高颅神经受累颅神经受累两脑：两脑：脑膜刺激征脑膜刺激征脑实质受累脑实质受累一脊髓：一脊髓：脊髓受累脊髓受累两颅：两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓n颅内压增高：结脑脑积水出现早及严重，表现头痛、呕颅内压增高：结脑脑积水出现早及严重，表现头痛、呕吐、肌张力增高、惊厥、意识障碍，以及出现脑疝危象。吐、肌张力增高、惊厥、意识障碍，以及出现脑疝危象。n颅神经受累：中枢性面神经及舌下神经麻痹及周围性面颅神经受累：中枢性面神经及舌下神经麻痹及周围性面神经、动眼神经、外展神经、视神经麻痹。神经、动眼神经、外展神经、视神经麻痹。n脑膜刺激症：恶心、呕吐、头痛、颈强直、布氏征和克脑膜刺激症：恶心、呕吐、头痛、颈强直、布氏征和克氏征阳性。氏征阳性。n脑实质受累：常见偏瘫、失语、肢体异常运动、舞蹈样脑实质受累：常见偏瘫、失语、肢体异常运动、舞蹈样表现、少见尿崩症、肥胖、脑性失盐综合症。表现、少见尿崩症、肥胖、脑性失盐综合症。n脊髓受累：根性疼痛、截瘫、大小便失禁或储留。脊髓受累：根性疼痛、截瘫、大小便失禁或储留。两颅、两脑、一脊髓颅内压增高：结脑脑积水出现早及严重，表现头结脑早期（前驱期）结脑早期（前驱期）结脑中期（脑膜刺激期）结脑中期（脑膜刺激期）结脑晚期（昏迷期）结脑晚期（昏迷期）据临床表现，病程大致可分为据临床表现，病程大致可分为3期期:结脑早期（前驱期）据临床表现，病程大致可分为3期:结脑早期（前驱期）约结脑早期（前驱期）约1-21-2周周 主要症状：主要症状：性格行为改变性格行为改变 可有少言、懒动、喜哭、易怒等。可发热、可有少言、懒动、喜哭、易怒等。可发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。腹泻）等。年长儿可诉头痛，较轻或非持续性；年长儿可诉头痛，较轻或非持续性；婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡、发育婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡、发育异常等。异常等。结脑早期（前驱期）约1-2周结脑中期（脑膜刺激期）：约结脑中期（脑膜刺激期）：约1212周周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓主要症状：两颅、两脑、一脊髓头痛持续并加重，伴呕吐，多为喷射性，知觉过头痛持续并加重，伴呕吐，多为喷射性，知觉过敏，易激惹，烦躁或嗜睡交替出现，可有惊厥发敏，易激惹，烦躁或嗜睡交替出现，可有惊厥发生，但发作后意识尚清。生，但发作后意识尚清。颈项强直；颈项强直；KernigKernig征或征或BrudzinskiBrudzinski征阳性征阳性颅神经受累颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经面神经（其次是动眼神经、外展神经 ）；）；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；偏瘫等；结脑中期（脑膜刺激期）：约12周头痛持续并加重，伴呕吐，多结脑晚期（昏迷期）：约结脑晚期（昏迷期）：约1 13 3周周无反应：意识朦胧无反应：意识朦胧半昏迷半昏迷昏迷昏迷惊厥频繁发作惊厥频繁发作角弓反张角弓反张去大脑强直去大脑强直脑疝脑疝极度消瘦、舟状腹、水电紊乱极度消瘦、舟状腹、水电紊乱结脑晚期（昏迷期）：约13周无反应：意识朦胧半昏迷昏迷原发性肺结核与结核性脑膜炎课件不典型结脑表现不典型结脑表现婴幼儿起病急，进展快，有时仅仅以惊厥为主诉；婴幼儿起病急，进展快，有时仅仅以惊厥为主诉；早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；碍；早期出现脑血管损害的可表现为肢体瘫痪；早期出现脑血管损害的可表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤可似脑肿瘤表现；合并脑结核瘤可似脑肿瘤表现；颅外结核病变极端严重时，结脑表现掩盖而不易识颅外结核病变极端严重时，结脑表现掩盖而不易识别；别；在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。型。不典型结脑表现婴幼儿起病急，进展快，有时仅仅以惊厥为主诉；病程病程n3-43-4周周n无特效治疗以前，死亡率无特效治疗以前，死亡率100%100%n自出现抗结核药后，如能早期诊断，正确自出现抗结核药后，如能早期诊断，正确治疗，可完全治愈。治疗，可完全治愈。病程3-4周定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后定义诊断步骤诊断步骤步骤一步骤一是否是脑膜炎？是否是脑膜炎？诊断步骤步骤一是否是脑膜炎？诊断步骤诊断步骤步骤二步骤二是何种脑膜炎是何种脑膜炎?病毒性、化脓性还是结核性病毒性、化脓性还是结核性?诊断步骤步骤二是何种脑膜炎?常见脑膜炎的脑脊液比较常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure(Kpa)AppearanceWBC(106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿010儿儿童童05新生儿新生儿0.2儿儿童童0.20.4婴婴儿儿3.94.9儿儿童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数万数万多核为主多核为主明显明显增加增加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑高高不太清不太清数十数十数百数百单核为主单核为主增高增高减低减低降低降低常见脑膜炎的脑脊液比较Pressure结脑脑脊液结脑脑脊液n压力：增高，达压力：增高，达200-360mmH2O200-360mmH2O，如出现炎性粘连，如出现炎性粘连，椎管梗阻，则压力可降低。椎管梗阻，则压力可降低。n外观：早期无色透明，中期或晚期可混浊，呈玻璃外观：早期无色透明，中期或晚期可混浊，呈玻璃样，浅黄或橙黄色。样，浅黄或橙黄色。nPHPH：降低呈酸性：降低呈酸性n白细胞：轻至中度升高，约白细胞：轻至中度升高，约50-500*106/L50-500*106/L，约，约5%5%超超过过1000*106/L1000*106/L，大多数以淋巴细胞占优势，在急性，大多数以淋巴细胞占优势，在急性期或恶化期中性粒细胞可占优势。一般期或恶化期中性粒细胞可占优势。一般1 1周左右，转周左右，转为淋巴细胞占优势。为淋巴细胞占优势。n蛋白：增高，大多在蛋白：增高，大多在1.0-3.0g/L1.0-3.0g/L。n糖含量：降低，多在糖含量：降低，多在2.0-3.0mmol/L2.0-3.0mmol/L。n氯化物：降低，较化脓性脑膜炎明显。氯化物：降低，较化脓性脑膜炎明显。n找到抗酸杆菌找到抗酸杆菌-最可靠最可靠结脑脑脊液压力：增高，达200-360mmH2O，如出现炎性结脑脑脊液结脑脑脊液n特点：特点：n1 1、糖和氯化物同时降低、糖和氯化物同时降低-典型改变典型改变n2 2、常最早出现白细胞升高，其次是蛋白升高，、常最早出现白细胞升高，其次是蛋白升高，再其次是糖和氯化物降低。再其次是糖和氯化物降低。n3 3、经治疗后糖首先升高，继而白细胞下降，、经治疗后糖首先升高，继而白细胞下降，蛋白降低，糖持续降低往往提示预后不良。蛋白降低，糖持续降低往往提示预后不良。结脑脑脊液特点：注意注意尽早明确诊断尽早明确诊断警惕非典型病例警惕非典型病例注意尽早明确诊断病史：常有结核接触史病史：常有结核接触史BCG疫苗漏种史疫苗漏种史临床表现：一般症候群、中枢神经系统症候群、临床表现：一般症候群、中枢神经系统症候群、皮肤粟粒疹皮肤粟粒疹眼脉络膜结核结节眼脉络膜结核结节脑脊液检查：对本病的诊断极为重要；脑脊液脑脊液检查：对本病的诊断极为重要；脑脊液静置几小时可有薄膜现象静置几小时可有薄膜现象诊断诊断病史：常有结核接触史BCG疫苗漏种史诊断结核抗原检测：结核抗原检测：ELISA法检测脑脊液结核菌抗原法检测脑脊液结核菌抗原 结核抗体检测：结核抗体检测：PPD-IgM（2-4天开始出现，天开始出现，2周周达高峰，达高峰，8周基本正常）；周基本正常）；PPD-IgG（2周开始上周开始上升，升，6周达高峰，周达高峰，12周基本正常）周基本正常）腺苷脱氨酶活性测定：脑脊液腺苷脱氨酶活性测定：脑脊液ADA在发病在发病1个月内个月内明显升高，治疗明显升高，治疗3个月后明显降低）个月后明显降低）结核菌素试验：结核菌素试验：50%可呈阴性可呈阴性CSF培养：可靠培养：可靠聚合酶链反应：扩增出结核特有的聚合酶链反应：扩增出结核特有的DNA片段片段结核抗原检测：ELISA法检测脑脊液结核菌抗原 脑电图脑电图：无特异性：无特异性 胸片、胸部胸片、胸部CT扫描或扫描或MRI：结脑结脑85%胸片有结核改变；其中胸片有结核改变；其中90%为活动性为活动性病变，粟粒型肺结核占病变，粟粒型肺结核占48%。脑脑CT检查：脑积水、脑梗塞、脑萎缩、检查：脑积水、脑梗塞、脑萎缩、钙化灶钙化灶 脑电图：无特异性原发性肺结核与结核性脑膜炎课件原发性肺结核与结核性脑膜炎课件分型（根据病理变化、临床表现和病情轻重）分型（根据病理变化、临床表现和病情轻重）n浆液型：浆液渗出物只局限于脑底。脑膜刺激症状浆液型：浆液渗出物只局限于脑底。脑膜刺激症状和颅神经障碍不明显，脑脊液改变轻微，生化正常，和颅神经障碍不明显，脑脊液改变轻微，生化正常，经治疗恢复快。经治疗恢复快。n脑底脑膜炎型：炎性病变主要位于脑底，但浆液纤脑底脑膜炎型：炎性病变主要位于脑底，但浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫。有明显的脑膜刺激症状和维蛋白性渗出物较弥漫。有明显的脑膜刺激症状和颅神经障碍，可有程度不高的颅高压及脑积水症状，颅神经障碍，可有程度不高的颅高压及脑积水症状，较浆液型预后差。较浆液型预后差。n脑膜脑炎型：炎性病变从脑膜蔓延至脑实质。除明脑膜脑炎型：炎性病变从脑膜蔓延至脑实质。除明显的脑膜刺激症状和颅神经障碍，颅高压及脑积水显的脑膜刺激症状和颅神经障碍，颅高压及脑积水症状明显，有脑实质损害。常有严重后遗症。症状明显，有脑实质损害。常有严重后遗症。n脊髓型：炎性病变蔓延至脊髓膜及脊髓。有脊髓及脊髓型：炎性病变蔓延至脊髓膜及脊髓。有脊髓及神经根障碍，常有截瘫后遗症。神经根障碍，常有截瘫后遗症。分型（根据病理变化、临床表现和病情轻重）浆液型：浆液渗出物只鉴别诊断鉴别诊断n化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎n病毒性脑膜脑炎、脑炎病毒性脑膜脑炎、脑炎n新型隐球菌脑膜脑炎新型隐球菌脑膜脑炎n脊髓灰质炎脊髓灰质炎n脑脓肿脑脓肿n脑肿瘤脑肿瘤鉴别诊断化脓性脑膜炎定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后定义一般治疗一般治疗休息休息护理护理营养营养一般治疗关键治疗：关键治疗：控制炎症控制炎症 控制颅高压控制颅高压关键治疗：控制炎症控制炎症 抗结核治疗抗结核治疗控制炎症抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的原则：抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程 用易通过血脑屏障的抗结核杀菌药物用易通过血脑屏障的抗结核杀菌药物结脑的抗结核治疗的两个阶段：结脑的抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段强化治疗阶段 巩固治疗阶段巩固治疗阶段抗结核治疗抗结核治疗的原则：抗结核治疗抗结核治疗强化治疗阶段：强化治疗阶段：3HRZS（E）or4HRZS（E）INH：15-25mg/kg.d，最大量不超过每日，最大量不超过每日300mg，开，开始始12周内，半量静脉使用，半量口服，病情好转全量周内，半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。口服。RFP：10-15mg/kg.d，最大量不超过每日，最大量不超过每日450mgPZA：20-30mg/kg.d，最大量不超过每日，最大量不超过每日750mgSM：15-20mg/kg.d，每日肌注，每日肌注1次，最大量不超过每次，最大量不超过每日日750mg乙硫异烟胺或乙胺丁醇：乙硫异烟胺或乙胺丁醇：10-15mg/kg.d，一般代替，一般代替RFP或或PZA抗结核治疗强化治疗阶段：抗结核治疗抗结核治疗巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：继用继用INH和和RFP（EMB）总疗程：总疗程：12年年RFP或或EMB总疗程：总疗程：912个月个月抗结核治疗巩固治疗阶段：抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的疗程抗结核治疗的疗程抗结核治疗不少于抗结核治疗不少于12个月个月脑脊液正常后继续治疗脑脊液正常后继续治疗6个月个月早期患者用早期患者用9个月的短期治疗方案个月的短期治疗方案3HRZS/6HR抗结核治疗抗结核治疗的疗程控制颅高压控制颅高压肾上腺皮质激素（使用抗结核药的基础上）肾上腺皮质激素（使用抗结核药的基础上）可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。于脑脊液循环。泼尼松：每日泼尼松：每日12mg/kg（3045mg/d）1个月后减量，疗程个月后减量，疗程812周。周。控制颅高压肾上腺皮质激素（使用抗结核药的基础上）脱水剂脱水剂20%甘露醇，每次甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推；内静推；每每46小时一次，小时一次，23日后减少次数，日后减少次数，710日停日停用。用。利尿剂利尿剂乙酰唑胺，一般用于停用甘露醇前乙酰唑胺，一般用于停用甘露醇前1-2天加天加用该药，用该药，20-40mg/kg.d（0.75g/d），可服用），可服用1-3个月或更长。个月或更长。控制颅内高压控制颅内高压脱水剂控制颅内高压l侧脑室引流侧脑室引流l腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射l脑外科手术：脑脊液分流术脑外科手术：脑脊液分流术控制颅内高压控制颅内高压侧脑室引流控制颅内高压侧脑室引流侧脑室引流用于急性脑积水而其他降颅压措施用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时无效或疑有脑疝形成时控制颅内高压控制颅内高压侧脑室引流控制颅内高压腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射适应证适应证 颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效 脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 脑脊液蛋白大于脑脊液蛋白大于3g/L3g/L控制颅内高压控制颅内高压腰穿减压和鞘内注射控制颅内高压腰穿减压和鞘内注射（较少运用，严重晚期患腰穿减压和鞘内注射（较少运用，严重晚期患儿）：儿）：方法：方法：24周为周为1疗程疗程适量放脑脊液后，鞘内注射适量放脑脊液后，鞘内注射N.S23mlINH2050mg（3岁，剂量减半）岁，剂量减半）DXM2mg控制颅内高压控制颅内高压腰穿减压和鞘内注射（较少运用，严重晚期患儿）：控制颅内高压脑外科手术脑外科手术-脑脊液分流术脑脊液分流术用于梗阻性脑积水时用于梗阻性脑积水时控制颅内高压控制颅内高压脑外科手术-脑脊液分流术控制颅内高压对症治疗对症治疗 降温降温 止惊止惊 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处理并发症的处理 高压氧治疗高压氧治疗 其他其他对症治疗降温对症治疗对症治疗 止惊：止惊：10%10%水合氯醛；水合氯醛；地西泮地西泮0.3-0.5mg/kg.0.3-0.5mg/kg.次（次（10mg/10mg/次）次）必要时必要时0.5-10.5-1小时后可重复小时后可重复 对症治疗对症治疗对症治疗维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 1 1、稀释性低钠血症：、稀释性低钠血症：ADHADH增高，增高，3%3%氯化钠氯化钠6-6-12ml/kg.12ml/kg.次，同时控制入水量次，同时控制入水量2 2、脑性失盐综合症：醛固酮下降，、脑性失盐综合症：醛固酮下降，2:12:1等张等张含钠液补液，再酌情补含钠液补液，再酌情补3%3%氯化钠氯化钠3 3、低钾血症：含、低钾血症：含0.2%0.2%氯化钾的等张溶液静滴，氯化钾的等张溶液静滴，或口服补钾或口服补钾对症治疗维持水、电解质、酸碱平衡对症治疗对症治疗并发症的处理并发症的处理脑积水脑积水脑实质损害脑实质损害脑出血脑出血脑神经障碍脑神经障碍对症治疗并发症的处理对症治疗对症治疗高压氧治疗高压氧治疗病人在高于病人在高于1个大气压的环境里吸入个大气压的环境里吸入100%的的氧气治疗疾病。氧气治疗疾病。对症治疗高压氧治疗定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后定义决定结核性脑膜炎预后的因素决定结核性脑膜炎预后的因素n发病年龄：越小越重发病年龄：越小越重n治疗时间：越早越好治疗时间：越早越好n病期和病型：早期、浆液型好；晚期，脑病期和病型：早期、浆液型好；晚期，脑膜脑炎型差膜脑炎型差n结核杆菌耐药性结核杆菌耐药性n治疗方法：剂量、疗程治疗方法：剂量、疗程决定结核性脑膜炎预后的因素发病年龄：越小越重最常见的神经系统后遗症最常见的神经系统后遗症:发育迟缓发育迟缓颅神经瘫痪颅神经瘫痪脑积水脑积水视神经萎缩视神经萎缩耳聋耳聋瘫痪瘫痪昏迷昏迷惊厥，抽搐惊厥，抽搐垂体功能紊乱垂体功能紊乱最常见的神经系统后遗症:发育迟缓治愈标准和随访时间治愈标准和随访时间n治愈标准：凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程治愈标准：凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后结束后2 2年无复发者，方可认为治愈。年无复发者，方可认为治愈。n随访时间：停药后随访随访时间：停药后随访3-53-5年。因为复发病例全年。因为复发病例全部发生在停药后部发生在停药后4 4年内，绝大多数年内，绝大多数2-32-3年内。年内。治愈标准和随访时间治愈标准：凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程谢谢