心律失常--课件

心律失常(4)心律失常(4)心 律 失 常Arrhythmia哈医大一院哈医大一院 心内科心内科梁梁 兆兆 光光6/24/20242心 律 失 常8/11/20232一一.概概 述述传导系统的解剖传导系统的解剖 Anatomy6/24/20243一.概 述传导系统的解剖 Anatomy8/11心律失常的分类心律失常的分类 Classification 1.冲动形成异常冲动形成异常 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律异位心律 被动性异位心律被动性异位心律 主动性异位心律主动性异位心律 2.冲动传导异常冲动传导异常 生理性生理性 病理性病理性 房室间传导途径异常房室间传导途径异常6/24/20244心律失常的分类 Classification8/11/20心律失常发生机制心律失常发生机制Mechanism 1.冲动形成的异常：触发活动冲动形成的异常：触发活动 2.冲动传导的异常：冲动传导的异常：折返机制最常见，折返产生的基本条件。折返机制最常见，折返产生的基本条件。6/24/20245心律失常发生机制Mechanism8/11/20235心律失常的诊断心律失常的诊断 Diagnosis 1.病史病史 2.体格检查体格检查 3.心电图检查心电图检查 4.动态心电图动态心电图 5.运动试验运动试验 6.食管心电图食管心电图 7.信号平均技术：信号平均技术：心室晚电位的定义与意义心室晚电位的定义与意义 8.心电生理检查：心电生理检查：应用目的：应用目的：诊断诊断 治疗治疗 判断预后判断预后 适适 应应 症：症：病窦病窦房室与室内传导阻滞房室与室内传导阻滞 心动过速心动过速不明原因晕厥不明原因晕厥6/24/20246心律失常的诊断 Diagnosis8/11/20236二.窦性心律失常Sinus Arrhythmia正常窦性心律正常窦性心律：60100bpm，P波、aVF直立，aVR倒置；PR间期0.120.20s.窦性心动过速窦性心动过速(Sinus Tachycardia)：心电图 成人窦性心律100bpm，多100180bpm迷走神经可减慢其频率，停止刺激恢复原水平。临床意义 生理性：吸烟、饮茶/咖啡/酒、运动或激动时。病理性：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、药物（肾上腺素、阿托品等）治 疗 针对原发病，必要时受体阻滞剂。6/24/20247二.窦性心律失常Sinus Arrhythmia正常窦性心窦性心动过缓(Sinus Bradycardia)心电图 成人窦性心律低于60bpm，常伴发窦性心律不齐。临床意义 生理性：健康的青年人、运动员、睡眠状态。病理性：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻黄、药物（拟胆碱药、胺碘酮、受体阻滞剂、心律平、洋地黄、钙通道阻滞剂）。治 疗 根据症状而定。出现血流动力学改变，可用药物，或考虑应用起搏器植入长期治疗。6/24/20248窦性心动过缓(Sinus Bradycardia)8/11/窦性停搏(Sinus pause or Sinus arrest)窦房结不能产生冲动。心电图 较正常PR间期长的间期内无P波发生，长PP间期与基本PP间期无倍数关系。临床意义 多数有严重的基础疾病或药物中毒。治 疗 参照窦性心动过缓。窦房传导阻滞(Sinoatrial Block)窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。分一、二、三度，心电图只能识别二度、型。临床意义与窦停相似，治疗参照病窦。6/24/20249窦性停搏(Sinus pause or Sinus arre病态窦房结综合征(Sick Sinus Syndrome)定 义 由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病 因 很多病变过程可损害窦房结，如淀粉样变性、感染、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等；窦房结周围神经或心房肌的病变，窦房结供血减少；迷走神经张力增高，药物抑制窦房结功能。临床表现 出现与心动过缓或心动过速有关的症状。6/24/202410病态窦房结综合征(Sick Sinus Syndrome)心电图 非药物引起的各种缓慢性心律失常，心动过缓与心动过速交替。心电生理与其他检查 固有心率，窦房结恢复时间与窦房传到时间测定。治疗 根据症状决定治疗策略。6/24/202411心电图 非药物引起的各种缓慢性心律失常，心动过缓与心动过房性心律失常 Atrial Arrhythmia房性期前收缩 Atrial Premature Beats 心电图 治 疗6/24/202412房性心律失常 Atrial Arrhythmia房性期前收缩房性心动过速 Atrial Tachycardia 自律性房速 分 类 折返性房速 紊乱性房速1.自律性房速自律性房速 病因 心梗、慢性肺病、大量饮酒、代谢病、洋地黄中毒.临床表现 无特异性表现。心电图与电生理检查 心电图 房率150200bpm;P波形态与窦性不同，、aVF常直立 常出现二度型或 型房室传导阻滞；等电位线存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始时心率逐渐加速6/24/202413房性心动过速 Atrial Tachycardia8/11/心电生理特征：程序刺激不能诱发；心房激动顺序与窦性P波不同；心动过速的第一个P波与随后的P波形态一致；心房超速起搏可抑制但不可终止治疗 根据心室率与血流动力学情况决定 室率不快无血流动力学障碍无需紧急处理；室率达140bpm、因洋地黄中毒、或出现严重的血流动力学障碍，紧急处理。洋地黄引起：停用补钾利多卡因等 非洋地黄引起：洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂如无效可加用其他药物药物治疗无效，可选射频消融。6/24/202414心电生理特征：程序刺激不能诱发；心房激动顺序与窦性P波不2.折返性房速折返性房速 常发生于手术瘢痕、解剖缺陷的临近。因发生机制差异，其心电生理特征与自律性房速不同。3.3.紊乱性房速紊乱性房速 常见于慢阻肺或心衰病人，可见于洋地黄中毒与低血钾。心电图：有3种或以上形态各异的P波；房率100130bpm；室率不规则。治疗：针对原发病。6/24/2024152.折返性房速8/11/202315房性心动过速房性心动过速6/24/202416房性心动过速房性心动过速8/11/202316心房扑动Atrial Flutter病 因 阵发性房扑可无器质性心脏病；持续性房扑多有基础心脏病，如风心病、冠心病、高心病，肺栓塞、心衰、瓣膜病等。临床表现 不稳定房缩功能存在颈动脉窦按摩植物神经影响症状有无与室率有关颈静脉扑动不等比传导第一心音可变化心电图 规律的扑动波，等电位线存在，房率250300bpm；室率情况取决于传导比率；QRS波群形态正常。治疗 针对原发病；终止房扑：电复率、心房超速起搏或药物复率；药物减慢心率；预防复发；射频消融。6/24/202417心房扑动Atrial Flutter8/11/202317心房扑动6/24/202418心房扑动8/11/202318心房颤动心房颤动 Atial Fibrillation分 类 阵发性、持续性、永久性、孤立性。病 因 阵发性房颤可见于正常人；多种心脏病可伴发房颤，临床表现症状的轻重受室率与基础疾病的影响。房缩消失，心排血量减少25%左右；体循环栓塞危险 听诊特点：第一心音强度不等；心律绝对不整 脉搏短绌 颈静脉搏动消失 规律的室率可能是：窦性心律；房速；房扑等 比下传；交界区性或室性心动过速；慢而规则提示完全性房室传导阻滞。6/24/202419心房颤动 Atial Fibrillation8/11/20心电图心电图 P波消失，代以350600bpm的f波；室率极不规则；QRS形态多正常。心房颤动6/24/202420心电图 P波消失，代以350600bpm的f波；心房房 颤6/24/202421房 颤8/11/202321房颤伴室内差异性传导6/24/202422房颤伴室内差异性传导8/11/202322房颤伴三度房颤伴交界性心律6/24/202423房颤伴三度房颤伴交界性心律8/11/202323治疗治疗 房颤转复窦律：电转复与药物转复。控制心室率：药物、房室结改良或消融+起搏器；抗凝预防栓塞：具有栓塞危险因素应接受长期抗凝；口服华法令使INR维持在2.03.0；转复后预防复发：胺碘酮。6/24/202424治疗8/11/202324房室交界区性心律失常Atrioventricular Junctional Arrhythmia房室交界区性期前收缩房室交界区性逸搏与心律非阵发性房室交界区性心动过速 常见于洋地黄中毒、下壁心肌梗塞、心肌炎等；发作与终止时心率逐渐变化，70150bpm，QRS正常，频率受自主神经张力影响;治疗针对病因。与房室交界区相关的折返性心动过速 即阵发性室上性心动过速。6/24/202425房室交界区性心律失常Atrioventricular Ju阵发性室上性心动过速Paroxysmal Supraventricular Tachycardia,PSVT分类分类分类分类 房室结内折返性心动过速与房室折返性心动过速，即房室结双径路与预激综合征房室结双径路病 因 无器质性心脏病。临床表现 突发突止；症状可轻可重，取决于室律、持续时间及基础疾病 第一心音强度恒定，心律规则。6/24/202426阵发性室上性心动过速Paroxysmal Supraven 心电图心电图阵发性室上速（双径路）阵发性室上速（双径路）6/24/202427 心电图阵发性室上速（双径路）8/11/202327电生理检查电生理检查 证实房室结同时存在快道与慢道。治疗治疗 急性期终止发作：刺激迷走神经，药物，电复率。预防复发：药物，射频消融术。双径路解剖图示双径路解剖图示6/24/202428电生理检查 证实房室结同时存在快道与慢道。双径路解剖图示预激综合征预激综合征 Preexcitation Syndrome旁路示意图6/24/202429预激综合征 Preexcitation Syndrome旁路概念 心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。病因 多无器质性心脏病。心电图 隐性预激不发作室上速时心电图正常；显性预激可见预激波A型预激型预激B型预激型预激6/24/202430概念 心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。A型预激B隐匿旁路发作室上速6/24/202431隐匿旁路发作室上速8/11/202331预激并房室折返性室上速预激并房颤6/24/202432预激并房室折返性室上速预激并房颤8/11/202332治疗 根据心动过速发作频度与发作时的症状选择治疗方法 药物治疗：顺传型治疗同房室结双径路；逆穿型不宜应用洋地黄类或维拉帕米等药物。射频消融术，打断折返环。外科手术。6/24/202433治疗 8/11/202333室性心律失常 Ventricular Arrhythmia室性期前收缩 Premature Ventricular Beats 病因 正常人与各种心脏病患者。临床表现 心电图6/24/202434室性心律失常 Ventricular Arrhythmia室类型 二联律、三联律、室性并行心律治疗 根据室早类型、症状、原有心脏病变选择治疗方案 无器质性心脏病：无症状不用药；症状明显可选用受体阻滞剂。急性心肌缺血：不预防用药；出现高危险室早用药，首选利多卡因。慢性心脏病变：避免应用C类药，可选用胺碘酮；受体阻滞剂可降低猝死率。6/24/202435类型 二联律、三联律、室性并行心律8/11/202335室性心动过速 Ventricular Tachycardia病 因 各种器质性心脏病，最常见冠心病。临床表现 视室率、持续时间、基础病变不同；持续性室速常伴明显血流动力学障碍。心电图 3个以上室早连续出现；QRS宽大畸形；室率150250bpm；房室分离；发作突然心室夺获与室性融合波。室速与室上速伴差传的心电图鉴别心电生理检查处理 根据室速类型、症状、基础心脏病治疗 终止发作 预防复发6/24/202436室性心动过速 Ventricular Tachycardia阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速6/24/202437阵发性室性心动过速8/11/202337加速性心室自主节律加速性心室自主节律6/24/202438加速性心室自主节律8/11/202338尖端扭转性室性心动过速6/24/202439尖端扭转性室性心动过速8/11/202339 室性扑动与颤动临床意义 伴有阿-斯发作，是致命性心律失常，治疗同心脏骤停。心电图Ventricular Flutter and Ventricular Fibrillation心室扑动6/24/202440 室性扑动与颤动Ventricular Flutter a心 室 颤 动6/24/202441心 室 颤 动8/11/202341房室传导阻滞 Atrioventricular Block定义分类 第一度、第二度包括型与型、第三度病因 正常人或运动员生理性的多与迷走神经张力增高有关；心梗、心肌炎、急性风湿热、心脏肿瘤、电解质紊乱、药物中毒等。临床表现 症状：第一度无症状；二度可有心悸与心搏脱落；三度的症状取决于室率与伴随病变。体征：一度第一心音减弱；二度型第一心音逐渐减弱并有心搏脱落；二度型第一心音强度恒定伴间歇性心搏脱落；三度第一心音强度不等，大炮音。心脏传导阻滞6/24/202442房室传导阻滞 Atrioventricular Block心房室阻滞机理示意图6/24/202443房室阻滞机理示意图8/11/202343房室传导阻滞部位示意图6/24/202444房室传导阻滞部位示意图8/11/202344心电图一度二度型二度型6/24/202445心电图一度二度型二度型8/11/202345治疗 心室率显著缓慢或伴有血流动力学障碍者选用药物或起搏器植入治疗。第三度房室传导阻滞6/24/202446第三度房室传导阻滞8/11/202346室内传导阻滞分类 右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、双分支与三分枝阻滞。定义 指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。病因 右束支阻滞可见于正常人，风心病、高心病、冠心病、心肌病与先天性心血管病。左束支阻滞常见于心衰、AMI、高心病、心肌病等多种器质性心脏病。治疗6/24/202447室内传导阻滞8/11/202347传导系统示意图6/24/202448传导系统示意图8/11/202348心电图心电图右束支阻滞6/24/202449心电图右束支阻滞8/11/202349左束支传导阻滞6/24/202450左束支传导阻滞8/11/202350左前分支阻滞6/24/202451左前分支阻滞8/11/202351左后分支阻滞6/24/202452左后分支阻滞8/11/202352