原发性中枢神经系统淋巴瘤培训 学习ppt课件

原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤（Primarycenternervesystemlymphoma,PCNSL）1 原发中枢神经系统淋巴瘤（Primary center ne22原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤 原原发发中中枢枢神神经经系系统统淋淋巴巴瘤瘤（PCNSLPCNSL）指指由由淋淋巴巴细细胞胞起起源源的的，无无中中枢枢神神经经系系统统以以外外病病变变的的中中枢枢神神经经系系统统淋淋巴巴瘤瘤。发发生生于于中中枢枢神神经经系系统统的的淋淋巴巴瘤瘤绝绝大大多多数数都都是是非何杰金淋巴瘤。非何杰金淋巴瘤。3原发中枢神经系统淋巴瘤 原发中枢神经系统淋巴瘤（PC原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤一、病因一、病因二、发病机理二、发病机理三、病理三、病理 四、临床表现四、临床表现五、辅助检查五、辅助检查六、诊断六、诊断七、鉴别诊断七、鉴别诊断八、治疗进展八、治疗进展4原发中枢神经系统淋巴瘤一、病因4 一、流行病学、病因一、流行病学、病因 近近年年来来，所所有有结结外外淋淋巴巴瘤瘤呈呈上上升升趋趋势势，脑脑和和眼眼部部尤尤为为突突出出。这这种种上上升升原原因因不不能能用用现现代代的的神神经经影影像像学学和和肿肿瘤瘤诊诊断断学学技术的提高来解释。技术的提高来解释。5 一、流行病学、病因 近年来，所有结外一、流行病学、病因一、流行病学、病因 PCNSLPCNSL主主要要发发生生在在年年龄龄6060岁岁以以上上者者，似似乎乎与与人人口口的的老老龄龄化化呈呈正正相相关关。在在有有免免疫疫缺缺陷陷的的HIVHIV患患者者中中PCNSLPCNSL占占1.6%-9.9%,1.6%-9.9%,是常见的一种继发性脑肿瘤。是常见的一种继发性脑肿瘤。EBEB病病毒毒及及疱疱疹疹病病毒毒等等病病毒毒可可能能促促发发淋巴瘤。淋巴瘤。6一、流行病学、病因 PCNSL主要发生在 一、流行病学、病因一、流行病学、病因 除正常人群中散发外除正常人群中散发外,PCNSL,PCNSL 最常见于最常见于 器官移植后应用免疫抑制剂者，器官移植后应用免疫抑制剂者，AIDSAIDS病人病人 遗遗传传性性免免疫疫缺缺陷陷及及其其他他获获得得性性免免疫缺陷者。疫缺陷者。中中枢枢神神经经系系统统非非何何杰杰金金氏氏淋淋巴巴瘤瘤中中，发发生生于于肾肾移移植植和和心心移移植植者者约约30%30%；AIDSAIDS病病人占人占3%3%。7 一、流行病学、病因 除正常人群中散发外,PCN 二、发病机理二、发病机理 PCNSLPCNSL在在正正常常免免疫疫力力人人群群中中的的发发病病机机理理不不清清楚楚，中中枢枢神神经经系系统统与与眼眼同同属属免免疫疫“盲盲区区”，无无淋淋巴巴循循环环和和淋淋巴巴组组织织聚聚集集，体体液液和和细细胞胞免免疫疫均均较较弱弱，PCNSLPCNSL起起源源有有以以下下观点：观点：8 二、发病机理 PCNSL在正常免疫力人群中的二、发病机理二、发病机理1 1、在在某某些些致致病病因因素素（如如病病毒毒）所所致致的的感感染染和和炎炎症症过过程程中中，非非肿肿瘤瘤的的，反反应应性性淋淋巴巴细细胞胞聚聚集集于于中中枢枢神神经经，以以后后这这些些炎炎性性细细胞胞在在中中枢枢神神经经系系统统内内转变成肿瘤细胞。转变成肿瘤细胞。9二、发病机理1、在某些致病因素（如病毒）所致的感染和炎症过二、发病机理二、发病机理n2 2、淋淋巴巴结结或或结结外外的的B B淋淋巴巴细细胞胞被被激激活活增增生生，继继而而转转变变成成肿肿瘤瘤细细胞胞。这这些些细细胞胞随随血血流流迁迁移移，因因其其细细胞胞表表面面携携带带有有中中枢枢神神经经系系统统特特异异性性吸吸附附标标记记物物，故故仅仅集集于于中中枢枢神神经经系系统统。以以后后这这些些肿肿瘤瘤细细胞胞在在中中枢枢神神经经系系统统内内的的某某个部位增生，形成肿瘤。个部位增生，形成肿瘤。10二、发病机理2、淋巴结或结外的B淋巴细胞被激活增生，继而转 二、发病机理二、发病机理n n3 3、位位于于脉脉络络丛丛基基底底和和蛛蛛网网膜膜下下腔腔的的淋淋巴巴细细胞胞被被激激活活，引引起起增增殖殖，最最后后变变成成肿肿瘤瘤，然然 后后 这这 些些 细细 胞胞 沿沿 着着 血血 管管 周周 围围 间间 隙隙（Virchow-RobinVirchow-Robin）进进入入脑脑实实质质，最最后后到到达肿瘤生长的部位。达肿瘤生长的部位。11 二、发病机理 11三、病理三、病理 最常见的是中线部位结节样病灶，最常见的是中线部位结节样病灶，24%24%的病例为弥散性脑膜及脑室周围受累；的病例为弥散性脑膜及脑室周围受累；最容易损害部位为脑白质或胼胝体内及最容易损害部位为脑白质或胼胝体内及其附近，其次为基底节深部中央灰质或其附近，其次为基底节深部中央灰质或下丘脑、后颅窝及脊髓下丘脑、后颅窝及脊髓,葡萄膜或玻璃葡萄膜或玻璃体也可受累。体也可受累。12三、病理 最常见的是中线部位结节样病灶，24%的病例三、病理三、病理 大大脑脑白白质质以以额额叶叶最最常常受受累累，然然后后依依次次是是颞颞叶叶、顶顶叶叶和和枕枕叶叶。罕罕见见侵侵及及硬硬脑脑膜膜和和头皮。头皮。大大体体标标本本多多为为边边界界不不清清肿肿块块，弥弥漫漫浸浸润润生生长长，无无包包膜膜，鱼鱼肉肉状状，偶偶尔尔可可见见坏坏死死出血，囊变少见。出血，囊变少见。13三、病理 大脑白质以额叶最常受累，然后依次是三、病理三、病理 光镜下，可见密集的淋巴样肿瘤细胞光镜下，可见密集的淋巴样肿瘤细胞弥漫密集，瘤细胞大小较一致，胞质少，弥漫密集，瘤细胞大小较一致，胞质少，核大，染色质呈颗粒状，瘤细胞围绕血核大，染色质呈颗粒状，瘤细胞围绕血管呈袖套样浸润，是诊断本病有价值的管呈袖套样浸润，是诊断本病有价值的形态学特征形态学特征。14三、病理 光镜下，可见密集的淋巴样肿瘤细胞弥漫密集，镜下表现与节内淋巴结相似，见肿瘤镜下表现与节内淋巴结相似，见肿瘤细胞大小、形态基本一致，圆形或软圆细胞大小、形态基本一致，圆形或软圆形，与脑组织相互交错，核染色质粗，形，与脑组织相互交错，核染色质粗，核膜清楚，核分裂多见。核膜清楚，核分裂多见。肿瘤呈片状排列，无淋巴滤泡形成，肿瘤呈片状排列，无淋巴滤泡形成，周围脑组织有不同程度变性周围脑组织有不同程度变性 瘤细胞围绕血管呈袖套状排列为本病瘤细胞围绕血管呈袖套状排列为本病组织学特征（即肿瘤细胞血管现象）组织学特征（即肿瘤细胞血管现象）三、病理三、病理15 镜下表现与节内淋巴结相似，见肿瘤细胞大小、形态基本三、病理三、病理 电电镜镜下下见见淋淋巴巴细细胞胞胞胞质质少少，细细胞胞核核大大，常常染染色色质质丰丰富富，细细胞胞器器缺缺乏乏，核核糖糖体体丰丰富富。该该病病在在病病理理上上通通常常属属中中度度恶恶性性非非霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤，大大部部分分为为弥弥漫漫型型大大B B细细胞胞，而而来来源源T T细细胞胞的的很很少少，约约占占2%2%。免免疫疫组组化化染染色色可可显显示示CD20CD20（白白细细胞胞表表面面分分化化抗抗原原簇簇）阳阳性性，LCALCA（白白细细胞胞共共同同抗抗原原）阳性。阳性。16三、病理 电镜下见淋巴细胞胞质少，细胞核大三、病理三、病理 肿瘤细胞间可见散在的吞噬细胞呈肿瘤细胞间可见散在的吞噬细胞呈“满天星满天星”现象。现象。肿瘤边缘和中心均有增生反应的胶质肿瘤边缘和中心均有增生反应的胶质细胞。细胞。以银盐染色时形成明显的网状结构，以银盐染色时形成明显的网状结构，故有成为故有成为“网状肉瘤网状肉瘤”17三、病理 肿瘤细胞间可见散在的吞噬细胞呈“满天星”三、病理三、病理18三、病理18弥漫性大弥漫性大B B细胞性淋巴瘤，细胞性淋巴瘤，HE400HE40019弥漫性大B细胞性淋巴瘤，HE40019三、病理三、病理免疫组化：免疫组化：LCALCA：白细胞共同抗原阳性：白细胞共同抗原阳性GFAPGFAP：神经胶质纤维酸性蛋白：神经胶质纤维酸性蛋白(glial(glial fibrillary acidic protein)fibrillary acidic protein)均阴性，均阴性，与胶质母细胞瘤可以鉴别与胶质母细胞瘤可以鉴别PCNSLPCNSL多为弥漫性大多为弥漫性大B B细胞淋巴瘤，表达多细胞淋巴瘤，表达多发性骨髓瘤致癌蛋白发性骨髓瘤致癌蛋白-1(multiple-1(multiple myeloma oncogene protein 1myeloma oncogene protein 1，MUM-1)MUM-1)20三、病理免疫组化：20三、病理三、病理免疫组化：免疫组化：VimentinVimentin：波形蛋白阳性：波形蛋白阳性CD34CD34：内皮细胞标记物阴性：内皮细胞标记物阴性EMAEMA：上皮细胞膜抗原阴性：上皮细胞膜抗原阴性CD20CD20：成熟：成熟B B淋巴细胞标志物淋巴细胞标志物CD45CD45：成熟：成熟T T淋巴细胞标志物淋巴细胞标志物21三、病理免疫组化：21CD20CD20阳性，阳性，HE200HE200，可见围管现象，可见围管现象22CD20阳性，HE200，可见围管现象22三、病理三、病理是否为组织细胞和泡沫细胞反应？是否为组织细胞和泡沫细胞反应？在明确患者临床治疗经过后，应停用在明确患者临床治疗经过后，应停用激素至少激素至少1 1周后再行组织活检，切忌轻易周后再行组织活检，切忌轻易诊断泡沫细胞反应而延误病情诊断泡沫细胞反应而延误病情是肿瘤坏死还是脱髓鞘病变？是肿瘤坏死还是脱髓鞘病变？建议行髓鞘染色和免疫组织化学染色建议行髓鞘染色和免疫组织化学染色（神经微丝蛋白（神经微丝蛋白（NFNF）染色）以协助判）染色）以协助判断病灶内髓鞘和轴索存在状态断病灶内髓鞘和轴索存在状态23三、病理是否为组织细胞和泡沫细胞反应？23三、病理三、病理是炎症还是淋巴瘤？是炎症还是淋巴瘤？网状纤维染色具有重要的鉴别诊断网状纤维染色具有重要的鉴别诊断价值。浸润血管壁的肿瘤细胞被纤细的价值。浸润血管壁的肿瘤细胞被纤细的胶原纤维包绕，网状纤维染色显示肿瘤胶原纤维包绕，网状纤维染色显示肿瘤细胞被网状纤维包绕的特征性表现，这细胞被网状纤维包绕的特征性表现，这是脑炎或胶质瘤血管周围是脑炎或胶质瘤血管周围“袖套袖套”状结状结构所不具备的构所不具备的24三、病理是炎症还是淋巴瘤？24三、病理三、病理是原发性中枢神经系统淋巴瘤还是系统性是原发性中枢神经系统淋巴瘤还是系统性淋巴瘤累及中枢神经系统？淋巴瘤累及中枢神经系统？考虑为原发性中枢神经系统淋巴瘤，考虑为原发性中枢神经系统淋巴瘤，建议进行全身检查以排除系统性淋巴瘤建议进行全身检查以排除系统性淋巴瘤累及中枢神经系统的可能。累及中枢神经系统的可能。25三、病理是原发性中枢神经系统淋巴瘤还是系统性淋巴瘤累及中枢神四、临床表现四、临床表现 1 1、孤立或多发分散的颅内结节、孤立或多发分散的颅内结节 PCNSLPCNSL最最常常见见的的临临床床类类型型，病病变变最最常常见见于于颞颞上上部部，其其次次是是颞颞下下部部，15%15%的的病病人人主主诉诉在在神神经经系系统统症症状状出出现现前前数数周周内内有有上上呼吸道和胃肠道症状。呼吸道和胃肠道症状。26四、临床表现26四、临床表现四、临床表现 神神经经系系统统症症状状包包括括局局灶灶性性神神经经功功能能障障碍碍如如无无力力、感感觉觉障障碍碍、步步态态异异常常或或癫癫痫痫发发作作，非非局局灶灶性性表表现现包包括括颅颅内内压压增增高高如如头头痛痛、呕呕吐吐、视视乳乳头头水水肿肿，或或认认知知功功能能进进行行性性下下降降。体体征征以以视视乳乳头头水水肿肿最最常常见见，其其次次为为肢肢体体瘫瘫痪痪（轻轻偏瘫多见）。偏瘫多见）。27四、临床表现 神经系统症状包括局灶性神经功能障碍如无四、临床表现四、临床表现 2 2、弥散性脑膜或脑室周围损害、弥散性脑膜或脑室周围损害 此此型型占占PCNSLPCNSL的的24%24%。以以脑脑膜膜损损害害为为主主要要表表现现（头头痛痛、呕呕吐吐、脑脑膜膜刺刺激激征征阳阳性性等等）类类似似病病毒毒和和细细菌菌性性脑脑膜膜炎炎临临床床症症状状。部部分分患患者者出出现现性性格格改改变变，抑抑郁郁焦焦虑虑情情绪绪、记记忆忆障碍和精神症状等。障碍和精神症状等。28四、临床表现 2、弥散性脑膜或脑室周围损害28四、临床表现四、临床表现3 3、葡萄膜或玻璃体病变、葡萄膜或玻璃体病变 病病变变常常侵侵犯犯眼眼的的后后半半部部葡葡萄萄膜膜，包包括括晶晶状状体体、脉脉络络膜膜和和视视网网膜膜，表表现现为为视视物物模模糊糊和和视视敏敏度度的的改改变变。眼眼部的症状常先于脑部的症状。部的症状常先于脑部的症状。29四、临床表现3、葡萄膜或玻璃体病变29四、临床表现四、临床表现 裂裂隙隙灯灯检检查查发发现现双双侧侧前前房房角角膜膜沉沉淀淀，类类似似于于眼眼部部的的感感染染性性疾疾病病，视视网网膜膜和和脉脉络络膜膜正正常常。可可以以通通过过玻玻璃璃体体穿穿刺刺查查出出淋淋巴巴瘤瘤细胞，这比脑穿刺活检要容易的多。细胞，这比脑穿刺活检要容易的多。30四、临床表现 裂隙灯检查发现双侧前房角膜沉淀，类似于四、临床表现四、临床表现4 4、硬膜内脊髓占位、硬膜内脊髓占位 最为少见，最常侵犯脊髓的下颈段最为少见，最常侵犯脊髓的下颈段和上胸段，先出现不对称的下肢无力，和上胸段，先出现不对称的下肢无力，随后不久出现感觉障碍，诊断依据活检随后不久出现感觉障碍，诊断依据活检 31四、临床表现4、硬膜内脊髓占位31五、辅助检查：脑脊液检查五、辅助检查：脑脊液检查 n50%50%的病人脑脊液压力轻、中度增高的病人脑脊液压力轻、中度增高n蛋白浓度升高、葡萄糖浓度降低、白细蛋白浓度升高、葡萄糖浓度降低、白细胞计数增高胞计数增高n细胞学异常可见多型淋巴细胞（细胞学异常可见多型淋巴细胞（15%-15%-31%31%）n克隆性克隆性B B淋巴细胞增多结合影像学强烈提淋巴细胞增多结合影像学强烈提示示PCNSLPCNSL32五、辅助检查：脑脊液检查 50%的病人脑脊液压力轻、中度五、辅助检查：影像学诊断五、辅助检查：影像学诊断n肿瘤的密度和信号与脑灰质相似。肿瘤的密度和信号与脑灰质相似。n几乎所有几乎所有MRIMRI及及80%-90%CT80%-90%CT有对比增强有对比增强n受累：幕上脑白质近中线部位多见，额受累：幕上脑白质近中线部位多见，额叶、胼胝体、丘脑基底节、深部脑室周叶、胼胝体、丘脑基底节、深部脑室周围结构。也有弥漫性脑部异常而无肿块围结构。也有弥漫性脑部异常而无肿块性损害。幕下小脑半球多见。性损害。幕下小脑半球多见。n常与其他常与其他CNSCNS肿瘤难以鉴别。肿瘤难以鉴别。33五、辅助检查：影像学诊断肿瘤的密度和信号与脑灰质相似。33五、辅助检查：影像学诊断五、辅助检查：影像学诊断nPCNSLPCNSL一般密度及信号较均匀，很少囊变一般密度及信号较均匀，很少囊变及坏死，较大病灶周边均有不同程度的及坏死，较大病灶周边均有不同程度的水肿及占位效应，而弥漫型小病变无瘤水肿及占位效应，而弥漫型小病变无瘤周水肿及占位效应。周水肿及占位效应。n免疫功能正常单发多见，免疫功能正常单发多见，28%-40%28%-40%可见多可见多发病灶，而发病灶，而AIDSAIDS则以多发病灶为主。则以多发病灶为主。34五、辅助检查：影像学诊断PCNSL一般密度及信号较均匀，很少五、辅助检查：影像学诊断五、辅助检查：影像学诊断nPCNSLPCNSL强化机制是肿瘤细胞围绕正常血管强化机制是肿瘤细胞围绕正常血管周围呈袖套样浸润，致血脑屏障破坏，周围呈袖套样浸润，致血脑屏障破坏，其肿瘤本身无明显血供，肿瘤新生血管其肿瘤本身无明显血供，肿瘤新生血管较少，故较少，故MRMR灌注成像（灌注成像（PWIPWI）呈低灌注，）呈低灌注，与胶质瘤高灌注明显不同。与胶质瘤高灌注明显不同。35五、辅助检查：影像学诊断PCNSL强化机制是肿瘤细胞围绕正常C CT T表表现现n病灶单发或多发，多呈类圆形，不规则病灶单发或多发，多呈类圆形，不规则团块状或点状，显示为等或稍高密度，团块状或点状，显示为等或稍高密度，增强扫描呈轻中度强化，少数免疫正常增强扫描呈轻中度强化，少数免疫正常或或50%50%免疫缺陷环形强化，延迟后强化更免疫缺陷环形强化，延迟后强化更明显，部分病灶内可见血管影。明显，部分病灶内可见血管影。n瘤周水肿程度不一。瘤周水肿程度不一。n钙化、出血、坏死、囊变少见钙化、出血、坏死、囊变少见nMSCTMSCT灌注成像灌注成像36CT表现病灶单发或多发，多呈类圆形，不规则团块状或点状，显示CT延迟延迟1 1分钟增强分钟增强可见血管穿行其内可见血管穿行其内37CT延迟1分钟增强可见血管穿行其内37M MR RI I表表现现nMRIMRI检查，检查，T1WIT1WI呈等或低信号，呈等或低信号，T2WIT2WI呈等呈等或稍高信号，弥散加权像（或稍高信号，弥散加权像（DWIDWI）呈高信）呈高信号；号；n弥漫型小病灶呈长弥漫型小病灶呈长T1T1、长、长T2T2信号；信号；n注射造影剂后，注射造影剂后，T1T1像显示比像显示比CTCT范围更大范围更大的病变。的病变。n血管周围间隙血管周围间隙Virchow-RobinVirchow-Robin腔内如果出腔内如果出现强化，则较具有特异性。现强化，则较具有特异性。38MRI表现MRI检查，T1WI呈等或低信号，T2WI呈等或稍M MR RI I表表现现n部分肿瘤可见部分肿瘤可见“尖角征尖角征”，“脐凹征脐凹征（缺口征）（缺口征）”：肿瘤内新生血管少。：肿瘤内新生血管少。n累及胼胝体者则可呈蝶翼形，称为累及胼胝体者则可呈蝶翼形，称为“蝶蝶翼征翼征”(butterfly sign)(butterfly sign)，表现具一，表现具一定特征性。定特征性。n若有囊变，可见若有囊变，可见“硬化环硬化环”表现。表现。39MRI表现部分肿瘤可见“尖角征”，“脐凹征（缺口征）”：肿瘤MRIMRI表现表现n肿瘤的大小与瘤周水肿和占位效应不成肿瘤的大小与瘤周水肿和占位效应不成比例可能是此类肿瘤最具特征性的影像比例可能是此类肿瘤最具特征性的影像学改变，即肿瘤体积较大而占位效应和学改变，即肿瘤体积较大而占位效应和瘤周水肿均较轻，尤其是位于中线以及瘤周水肿均较轻，尤其是位于中线以及深部靠近脑室周围病例。深部靠近脑室周围病例。n水肿两极化，无明显水肿或显著水肿。水肿两极化，无明显水肿或显著水肿。n不是所有肿瘤都有以上表现。不是所有肿瘤都有以上表现。n接受过激素治疗病人接受过激素治疗病人MRIMRI可不强化可不强化。40MRI表现肿瘤的大小与瘤周水肿和占位效应不成比例可能是此类肿MRIMRI表现表现n脑室旁病灶容易侵犯脑室，引起室管膜脑室旁病灶容易侵犯脑室，引起室管膜下播散，而脑膜转移极少。下播散，而脑膜转移极少。n室管膜下播散多表现为实性、明显均匀室管膜下播散多表现为实性、明显均匀强化结节，此时更加有利于淋巴瘤的诊强化结节，此时更加有利于淋巴瘤的诊断。断。nMRIMRI表现与高细胞密度肿瘤如脑膜瘤相似。表现与高细胞密度肿瘤如脑膜瘤相似。n部分血管内生长的淋巴瘤和淋巴瘤病没部分血管内生长的淋巴瘤和淋巴瘤病没有增强，与局部血管阻塞有关有增强，与局部血管阻塞有关。41MRI表现脑室旁病灶容易侵犯脑室，引起室管膜下播散，而脑膜转MRIMRI表现表现42MRI表现42MRIMRI：尖角征、脐凹征、硬环征：尖角征、脐凹征、硬环征43MRI：尖角征、脐凹征、硬环征43MRIMRI：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征44MRI：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征44MRIMRI：脑膜强化：脑膜强化45MRI：脑膜强化45MRIMRI：多发结节、大脑镰、软脑膜强化：多发结节、大脑镰、软脑膜强化46MRI：多发结节、大脑镰、软脑膜强化46MRIMRI：病灶沿脑脊液播散：病灶沿脑脊液播散47MRI：病灶沿脑脊液播散47MRIMRI：鉴别诊断：鉴别诊断n神经胶质瘤多为长神经胶质瘤多为长T1T1、长、长T2T2信号，表现信号，表现为囊变坏死或出血，病灶多见不规则环为囊变坏死或出血，病灶多见不规则环状强化，环壁厚薄不均。状强化，环壁厚薄不均。n颅内转移瘤多位于大脑灰白质交界处，颅内转移瘤多位于大脑灰白质交界处，病灶周围占位效应明显（小病灶、大水病灶周围占位效应明显（小病灶、大水肿），坏死出血多见，肿），坏死出血多见，DWIDWI呈等或稍低信呈等或稍低信号。号。48MRI：鉴别诊断神经胶质瘤多为长T1、长T2信号，表现为囊变 MRI:MRI:鉴别诊断鉴别诊断n脑膜瘤：密度和信号特点与脑膜瘤：密度和信号特点与PCNSLPCNSL相似，相似，而靠近脑膜的而靠近脑膜的PCNSLPCNSL因肿瘤浸润也可以形因肿瘤浸润也可以形成脑膜尾征。脑膜瘤属于脑外肿瘤，有成脑膜尾征。脑膜瘤属于脑外肿瘤，有白质挤压征。白质挤压征。n多发性硬化好发成年女性，症状常缓解、多发性硬化好发成年女性，症状常缓解、复发交替出现。患者大脑内病灶长复发交替出现。患者大脑内病灶长T1T1、长长T2 T2，急性期病灶可强化，病灶周围水，急性期病灶可强化，病灶周围水肿和占位效应不明显等，矢状面病灶垂肿和占位效应不明显等，矢状面病灶垂直侧脑室，即直侧脑室，即”直角脱髓鞘征直角脱髓鞘征“。49 MRI:鉴别诊水肿的初步判定水肿的初步判定n轻度水肿：小于肿瘤直径轻度水肿：小于肿瘤直径1/21/2n中度水肿：大于肿瘤直径中度水肿：大于肿瘤直径1/21/2但小于肿瘤但小于肿瘤直径直径n重度水肿：大于肿瘤直径重度水肿：大于肿瘤直径50水肿的初步判定轻度水肿：小于肿瘤直径1/250MRSMRS表现表现n检测肿瘤组织中检测肿瘤组织中N-N-乙酰天门冬氨酸乙酰天门冬氨酸（NAANAA）、胆碱（）、胆碱（Cho Cho）、肌酸（）、肌酸（CrCr）等化合物含量（波峰）的变化。等化合物含量（波峰）的变化。n最大信号来源于最大信号来源于NAANAA，存在神经元中，不，存在神经元中，不存在胶质细胞中。存在胶质细胞中。51MRS表现检测肿瘤组织中N-乙酰天门冬氨酸（NAA）、胆碱（NAA NAA主要存在于成熟的神经元内，是神主要存在于成熟的神经元内，是神经元的内标物，其含量的多少可反映神经经元的内标物，其含量的多少可反映神经元的功能状态。元的功能状态。NAANAA含量的降低代表神经含量的降低代表神经元的缺失。肿瘤、多发性硬化、梗死、缺元的缺失。肿瘤、多发性硬化、梗死、缺氧、神经细胞变性疾病、代谢性疾病及脱氧、神经细胞变性疾病、代谢性疾病及脱髓鞘疾病等均可引起髓鞘疾病等均可引起NAANAA浓度的下降；不浓度的下降；不含神经元的脑部肿瘤（如脑膜瘤、转移瘤）含神经元的脑部肿瘤（如脑膜瘤、转移瘤）MRSMRS显示显示NAANAA缺失。在婴儿脑发育、成熟过缺失。在婴儿脑发育、成熟过程中以及神经损伤后轴索恢复中程中以及神经损伤后轴索恢复中NAANAA会升会升高。高。52 NAA主要存在于成熟的神经元内，是神经元的内标物，其 Cho Cho峰的高低可以作为肿瘤细胞增殖峰的高低可以作为肿瘤细胞增殖的指标。的指标。ChoCho峰是评价脑瘤的重要共振峰峰是评价脑瘤的重要共振峰之一，在几乎所有的原发性和继发性脑之一，在几乎所有的原发性和继发性脑瘤中（除颅咽管瘤外）均升高，是由于瘤中（除颅咽管瘤外）均升高，是由于细胞膜转换和细胞增加所致。肿瘤增殖细胞膜转换和细胞增加所致。肿瘤增殖的的Cho/CrCho/Cr和和Cho/NAACho/NAA比值随恶性程度的增比值随恶性程度的增高而升高。高而升高。ChoCho也是髓鞘磷脂崩溃的标志，也是髓鞘磷脂崩溃的标志，在急性脱髓鞘疾病中在急性脱髓鞘疾病中ChoCho的水平显著升高，的水平显著升高，反映了磷脂降解产物的堆积。反映了磷脂降解产物的堆积。53 Cho峰的高低可以作为肿瘤细胞增殖的指标。Cho峰 Cr Cr是高能磷酸化合物的储备以及是高能磷酸化合物的储备以及ATPATP和和ADPADP的缓冲剂。作为脑组织能量代谢的的缓冲剂。作为脑组织能量代谢的提示物，提示物，CrCr在能量代谢减退的情况下增在能量代谢减退的情况下增加，而在能量代谢增加的情况下降低。加，而在能量代谢增加的情况下降低。CrCr在许多疾病的发展过程中维持一定的在许多疾病的发展过程中维持一定的稳定性，因此常以稳定性，因此常以CrCr作为一种参照物，作为一种参照物，和其他代谢物水平相比，例如和其他代谢物水平相比，例如Cho/CrCho/Cr、NAA/CrNAA/Cr。54 Cr是高能磷酸化合物的储备以及ATP和ADP的缓冲 Lac Lac峰的出现提示正常细胞的有氧呼峰的出现提示正常细胞的有氧呼吸被抑制，是无氧糖酵解的终产物。在吸被抑制，是无氧糖酵解的终产物。在脑缺氧、缺血、癫痫和肿瘤等情况下会脑缺氧、缺血、癫痫和肿瘤等情况下会出现出现LacLac峰。峰。在高级别星形细胞瘤中，脂质峰升高，在高级别星形细胞瘤中，脂质峰升高，可反映坏死存在。来源于肿瘤边缘的巨可反映坏死存在。来源于肿瘤边缘的巨噬细胞或者坏死组织细胞，将组织结构噬细胞或者坏死组织细胞，将组织结构中的脂肪分解成小分子脂质。中的脂肪分解成小分子脂质。55 Lac峰的出现提示正常细胞的有氧呼吸被抑制，是无氧MRSMRS表现表现nChoCho升高与肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷升高与肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱酯酶升高密切相关。酸胆碱酯酶升高密切相关。nNAANAA中度降低，与肿瘤细胞沿组织间隙浸中度降低，与肿瘤细胞沿组织间隙浸润性生长，单位体积内神经元细胞减少润性生长，单位体积内神经元细胞减少密切相关。密切相关。nLacLac升高与肿瘤组织的无氧代谢有关。肿升高与肿瘤组织的无氧代谢有关。肿瘤局部低灌注以及局部微循环障碍也是瘤局部低灌注以及局部微循环障碍也是造成造成LacLac升高的原因。升高的原因。56MRS表现Cho升高与肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱酯酶升MRSMRS表现表现nLipLip峰的出现是由于淋巴细胞和巨噬细胞峰的出现是由于淋巴细胞和巨噬细胞成分更新加快引起，成分更新加快引起，LipLip升高可能与升高可能与PCNSLPCNSL富含脂质及局部有小的坏死有关。富含脂质及局部有小的坏死有关。也有专家认为出现高耸的也有专家认为出现高耸的LipLip峰与肿瘤内峰与肿瘤内大量巨噬细胞吞噬游离脂肪有关。大量巨噬细胞吞噬游离脂肪有关。57MRS表现Lip峰的出现是由于淋巴细胞和巨噬细胞成分更新加快MRSMRS表现表现58MRS表现58MR-DWIMR-DWIn磁磁共共振振弥弥散散加加权权成成像像：m ma ag gn ne et ti ic c r re es so on na an nc ce e d di if ff fu us si io on n w we ei ig gh ht te ed d i im ma ag gi in ng g）nD DW WI I：反反映映组组织织中中（细细胞胞内内）水水分分子子运运动动。nP PC CN NS SL L肿肿瘤瘤实实质质D DW WI I高高信信号号，主主要要是是由由于于淋淋巴巴瘤瘤具具有有较较高高的的细细胞胞密密度度，肿肿瘤瘤组组织织细细胞胞外外间间隙隙明明显显减减少少。59MR-DWI磁共振弥散加权成像：magnetic resoMR-DWIMR-DWIn细细胞胞毒毒性性水水肿肿时时，N NA A+-K K+泵泵失失调调，细细胞胞内内水水肿肿，细细胞胞外外间间隙隙减减少少，则则D DW WI I高高信信号号，A AD DC C低低信信号号。因因此此D DW WI I高高多多提提示示细细胞胞毒毒性性水水肿肿。n随随着着血血脑脑屏屏障障的的破破坏坏，水水分分子子细细胞胞外外间间隙隙形形成成血血管管源源性性水水肿肿，D DW WI I低低信信号号，A AD DC C高高信信号号，提提示示细细胞胞外外（血血管管源源性性）水水肿肿。60MR-DWI细胞毒性水肿时，NA+-K+泵失调，细胞内水肿，MRIMRI：ADCADCn表表观观扩扩散散系系数数（A AD DC C）：a ap pp pa ar re en nt t d di if ff fu us si io on n c co oe ef ff fi ic ci ie en nt t。nA AD DC C：反反映映水水分分子子在在组组织织中中扩扩散散能能力力，扩扩散散的的主主要要贡贡献献在在于于细细胞胞外外的的水水分分子子。nA AD DC C值值与与组组织织中中细细胞胞核核/细细胞胞浆浆比比呈呈负负相相关关。61MRI：ADC表观扩散系数（ADC）：apparent dMRIMRI：DWIDWI、ADCADC62MRI：DWI、ADC62PET/CTPET/CTn正正电电子子发发射射计计算算机机断断层层显显像像n由由于于淋淋巴巴瘤瘤组组织织的的代代谢谢高高，无无氧氧酵酵解解增增强强，P PE ET T/C CT T常常表表现现为为1 18 8F F-氟氟脱脱氧氧葡葡萄萄糖糖（f fl lu uo or ro od de eo ox xy yg gl lu uc co os se e ,1 18 8F F-F FD DG G ）高高摄摄取取。nS SU UV Vm ma ax x（最最大大标标准准化化摄摄取取值值）达达到到1 15 5即即可可确确诊诊为为淋淋巴巴瘤瘤。nP PE ET T/C CT T诊诊断断淋淋巴巴瘤瘤的的灵灵敏敏度度大大于于9 90 0%。63PET/CT正电子发射计算机断层显像63DSADSA 数数字字减减影影脑脑血血管管造造影影诊诊断断(DSA)(DSA)：脑脑血血管管造造影影显显示示多多数数肿肿瘤瘤病病灶灶无无血血管管区区，邻邻近近病病灶灶的的血血管管移移位位等等占占位位征征象象较轻，此种表现具有鉴别诊断价值较轻，此种表现具有鉴别诊断价值。64DSA 数字减影脑血管造影诊断(DSA)：脑血管造影六、诊断六、诊断1 1、以颅内或椎管内病变症状为首发表现、以颅内或椎管内病变症状为首发表现 2 2、病理、组织形态学、免疫组化证实、病理、组织形态学、免疫组化证实3 3、除除继继发发性性病病变变 如如淋淋巴巴结结、血血液液、骨骨髓髓等部位的病变等部位的病变4 4、活活检检确确诊诊后后3 3个个月月未未发发现现全全身身其其他他部部位位肿瘤肿瘤65六、诊断1、以颅内或椎管内病变症状为首发表现 65n12.5%12.5%表现为局限于表现为局限于CNSCNS病变的患者被发病变的患者被发现有现有CNSCNS外的损害外的损害n必要时需全身必要时需全身CTCT扫描（胸、腹、盆腔）、扫描（胸、腹、盆腔）、骨髓穿刺及活检骨髓穿刺及活检n老年男性患者需行双侧睾丸超声检查，老年男性患者需行双侧睾丸超声检查，因为睾丸淋巴瘤很容易侵犯因为睾丸淋巴瘤很容易侵犯CNSCNSn眼前房、玻璃体、眼底检查眼前房、玻璃体、眼底检查n所有患者均应行所有患者均应行HIVHIV血清学检查血清学检查6612.5%表现为局限于CNS病变的患者被发现有CNS外的损害六、诊断六、诊断 随随着着分分子子生生物物学学技技术术的的发发展展，有有关关PCNSLPCNSL的的诊诊断断技技术术成成为为新新的的研研究究热热点点。现现在在主主要通过两条途径对该病行辅助诊断：要通过两条途径对该病行辅助诊断：1.1.检检测测与与原原发发中中枢枢神神经经系系统统淋淋巴巴瘤瘤有有关关的特异性基因，的特异性基因，2.2.对免疫球蛋白进行序列分析。对免疫球蛋白进行序列分析。67六、诊断 随着分子生物学技术的发展，有 六、诊断六、诊断确诊：病理诊断确诊：病理诊断n立体定向组织活检立体定向组织活检n单纯眼内：玻璃体活检、最好联合视网膜下或单纯眼内：玻璃体活检、最好联合视网膜下或脉络膜视网膜活检脉络膜视网膜活检n立即固定送检立即固定送检n活检前尽可能避免使用激素，或停用激素治疗活检前尽可能避免使用激素，或停用激素治疗至少至少1 1周后再活检周后再活检n立体活检优于外科手术立体活检优于外科手术68 六、诊断确诊：病理诊断68病理诊断病理诊断n形态学、免疫组化、形态学、免疫组化、PCRPCRnWHOWHO分型：分型：90%90%为弥漫性大为弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（DLBCLDLBCL），其余包括伯基特），其余包括伯基特（BurkittBurkitt）淋巴瘤、富）淋巴瘤、富T T细胞细胞B B细胞淋巴细胞淋巴瘤、瘤、T T细胞淋巴瘤，偶见低度恶性细胞淋巴瘤，偶见低度恶性B B细胞细胞淋巴瘤。淋巴瘤。n白细胞共同抗原白细胞共同抗原CD45CD45：区分：区分PCNSLPCNSL、神经、神经胶质瘤、转移癌胶质瘤、转移癌69病理诊断69六、诊断六、诊断70六、诊断70七、鉴别诊断七、鉴别诊断1 1、胶质瘤、胶质瘤 分分化化好好的的胶胶质质瘤瘤常常有有钙钙化化，但但淋淋巴巴瘤瘤无无钙钙化化。胶胶质质瘤瘤增增强强扫扫描描强强化化不不如如淋淋巴巴瘤瘤明明显显，恶恶性性胶胶质质瘤瘤CTCT平平扫扫常常为为低低密密度度灶灶，而而淋淋巴巴瘤瘤则则为为略略高高密密度度灶或等密度灶。灶或等密度灶。71七、鉴别诊断1、胶质瘤 71七、鉴别诊断七、鉴别诊断 2 2、颅内转移瘤、颅内转移瘤 常常为为多多发发病病灶灶，但但周周围围脑脑水水肿肿比比淋淋巴巴瘤瘤明明显显；多多有有原原发发部部位位肿肿瘤瘤的的临临床床表表现。现。72七、鉴别诊断 72七、鉴别诊断七、鉴别诊断 3 3、多发性硬化、多发性硬化 影像学表现脑白质多发病灶，用激影像学表现脑白质多发病灶，用激素治疗后症状体征可缓解，淋巴瘤不仅素治疗后症状体征可缓解，淋巴瘤不仅在白质也见于灰质，且病灶大，占位效在白质也见于灰质，且病灶大，占位效应明显。应明显。PCNSLPCNSL经激素治疗后或不经任何经激素治疗后或不经任何治疗可以自发缓解和消退。数周或数月治疗可以自发缓解和消退。数周或数月后复发，常易误诊为多发性硬化。后复发，常易误诊为多发性硬化。73七、鉴别诊断 3、多发性硬化 73七、鉴别诊断七、鉴别诊断 一种机制是淋巴瘤可能有周期性的一种机制是淋巴瘤可能有周期性的生物学活性，皮质激素可以改变肿瘤组生物学活性，皮质激素可以改变肿瘤组织的生物学活性，并在淋巴网状细胞上织的生物学活性，并在淋巴网状细胞上发挥直接的细胞毒素作用；另一种机制发挥直接的细胞毒素作用；另一种机制可因肿瘤细胞沿血管周围浸润，并侵入可因肿瘤细胞沿血管周围浸润，并侵入血管造成堵塞，因此肿瘤内可以继发脑血管造成堵塞，因此肿瘤内可以继发脑梗塞或出血。当梗塞或出血消失时，肿梗塞或出血。当梗塞或出血消失时，肿瘤的密度、占位效应和强化均可减弱瘤的密度、占位效应和强化均可减弱 74七、鉴别诊断 一种机制是淋巴瘤可能有周期性的生物学八、治疗进展八、治疗进展 既既往往治治疗疗后后中中位位生生存存期期只只有有12-12-1818个个月月，5 5年年生生存存率率为为3-4%3-4%，由由于于放放疗疗及及化化疗疗策策略略的的改改进进，以以含含高高剂剂量量氨氨甲甲碟碟呤呤（MTAMTA）为为主主的的化化疗疗方方案案联联合合全全脑脑放放疗疗的的应应用用，中中位位生生存存期期达达3-43-4年，年，5 5年生存率为年生存率为22-40%22-40%。75八、治疗进展 75激素激素nPCNSLPCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。性作用。n4848小时内可检测到病变缩小，撤去激素小时内可检测到病变缩小，撤去激素后疾病迅速复发。有后疾病迅速复发。有“幽灵瘤幽灵瘤”之称。之称。n对激素治疗快速反应不具备对激素治疗快速反应不具备PCNSLPCNSL的诊断的诊断意义，神经类肉瘤或多发性硬化患者也意义，神经类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现可以出现n姑息性治疗免使用激素措施姑息性治疗免使用激素措施n活检前尽量避免使用活检前尽量避免使用76激素PCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。76放疗放疗n因病变多灶性，通常全脑放疗（因病变多灶性，通常全脑放疗（WBRTWBRT）n高度敏感，高度敏感，90%90%有反应有反应n50%50%患者可完全缓解（患者可完全缓解（CRCR）或接近完全缓解）或接近完全缓解（uCRuCR）n61%61%在放疗范围内复发在放疗范围内复发n中位生存中位生存1212个月个月77放疗因病变多灶性，通常全脑放疗（WBRT）77n副作用：神经毒性（神经认知障碍），副作用：神经毒性（神经认知障碍），表现为痴呆、共济失调、尿失禁表现为痴呆、共济失调、尿失禁nWBRTWBRT是有效的姑息性治疗手段，对于足是有效的姑息性治疗手段，对于足够适合化疗患者而言，不做一线治疗方够适合化疗患者而言，不做一线治疗方案。（案。（B B级、级、IIIIII）78副作用：神经毒性（神经认知障碍），表现为痴呆、共济失调、尿失化疗：化疗：MTXMTXnHD-MTXHD-MTX治疗治疗PCNSLPCNSL疗效确切疗效确切n是一种二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑是一种二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑制制DNADNA和和RNARNA合成而抑制肿瘤细胞增殖合成而抑制肿瘤细胞增殖n一种周期特异性药物，对一种周期特异性药物，对S S期有较强作用，期有较强作用，不影响休止期细胞，呈时间依赖性，选不影响休止期细胞，呈时间依赖性，选择性较差择性较差n副作用影响细胞生长活跃的口腔及胃肠副作用影响细胞生长活跃的口腔及胃肠粘膜：骨髓抑制、粘膜溃疡、胃肠道反粘膜：骨髓抑制、粘膜溃疡、胃肠道反应、肝肾功能受损应、肝肾功能受损79化疗：MTXHD-MTX治疗PCNSL疗效确切79大剂量系统性大剂量系统性MTXMTX化疗（化疗（HD-MTXHD-MTX）n静脉静脉MTXMTX（氨甲喋呤（氨甲喋呤methotrexatemethotrexate）可透过血）可透过血脑屏障脑屏障n为保证治疗浓度，剂量要大为保证治疗浓度，剂量要大n稳态时，血稳态时，血/脑脊液浓度达脑脊液浓度达30:130:1n3 3小时输注可达更高的脑脊液浓度小时输注可达更高的脑脊液浓度n如果足够适合，所有患者都应以化疗作为一线如果足够适合，所有患者都应以化疗作为一线治疗手段治疗手段nMTXMTX：大于：大于3-8g/m23-8g/m2，在，在2-32-3个小时内输完，共个小时内输完，共3-53-5次，每次间隔不超过次，每次间隔不超过2-32-3周。（周。（B B级，级，IIaIIa）n可联用其他能够进入可联用其他能够进入CNSCNS的药物，如阿糖胞苷的药物，如阿糖胞苷80大剂量系统性MTX化疗（HD-MTX）静脉MTX（氨甲喋呤mHD-MTXHD-MTX的解毒的解毒n使用前水化和碱化尿液使用前水化和碱化尿液n使尿液使尿液PHPH大于大于7.07.0，防止肾功能损伤，防止肾功能损伤n亚叶酸钙：进入人体后变为亚甲基四氢叶酸和亚叶酸钙：进入人体后变为亚甲基四氢叶酸和N-N-甲酰四氢叶酸，可从旁路越过甲酰四氢叶酸，可从旁路越过MTXMTX阻断的代阻断的代谢途径而解毒。谢途径而解毒。n用量为用量为MTXMTX的的4%4%，12-15mg12-15mg，每，每6 6小时一次，用小时一次，用至至7272小时。小时。n到到MTXMTX血药浓度小于血药浓度小于0.05umol/l0.05umol/l才可停止，否才可停止，否则需延长则需延长81HD-MTX的解毒使用前水化和碱化尿液81 HD-MTX HD-MTX的解毒的解毒n亚叶酸钙亚叶酸钙+NS+NS（0.3mg/ml0.3mg/ml），漱口，），漱口，BIDBIDn一般在一般在MTXMTX用后用后20-2420-24小时后开始使用小时后开始使用n监测监测MTXMTX血药浓度（大于血药浓度（大于0.1umol/l0.1umol/l，持续超过，持续超过4848小时，副作用开始出现）小时，副作用开始出现）82 HD-MTX的解毒亚叶酸钙+NS（0.3mg/ml），漱口放放-化疗化疗nM MT TX X为为基基础础化化疗疗联联合合M MB BR RT Tn有有效效，伴伴随随着着年年龄龄相相关关的的神神经经毒毒性性n特特别别是是老老年年患患者者的的迟迟发发性性神神经经毒毒性性n通通过过以以M MT TX X为为基基础础化化疗疗获获得得完完全全缓缓解解的的患患者者应应考考虑虑W WB BR RT T巩巩固固治治疗疗，对对于于6 60 0岁岁以以下下患患者者也也应应提提供供W WB BR RT T，除除非非存存在在化化疗疗后后神神经经认认知知障障碍碍。对对于于6 60 0岁岁或或6 60 0岁岁以以上上患患者者，神神经经认认知知障障碍碍的的副副作作用用更更有有可可能能超超过过获获得得的的好好处处。（B B级级，I II Ia a）83放-化疗MTX为基础化疗联合MBRT83自体造血干细胞移植（自体造血干细胞移植（ASCTASCT）化化疗疗后后完完全全缓缓解解患患者者，联联合合A AS SC CT T，仍仍在在试试验验中中84自体造血干细胞移植（ASCT）化疗后完全缓解患者，联合AS鞘内化疗鞘内化疗 足足量量系系统统使使用用M MT TX X的的情情况况下下，鞘鞘内内注注射射化化疗疗药药无无益益处处（B B级级，I II II I）85鞘内化疗 足量系统使用MTX的情况下，鞘内注射化疗药利妥昔单抗利妥昔单抗n人人源源化化的的抗抗C CD D2 20 0单单克克隆隆抗抗体体n不不能能透透过过完完整整血血脑脑屏屏障障n除除临临床床试试验验外外，通通过过鞘鞘内内或或脑脑室室内内使使用用利利妥妥昔昔单单抗抗不不应应作作为为治治疗疗P PC CN NS SL L的的常常规规手手段段（B B，I II II I级级）86利妥昔单抗人源化的抗CD20单克隆抗体86破坏血脑屏障治疗破坏血脑屏障治疗n动动脉脉给给甘甘露露醇醇+化化疗疗n除除临临床床试试验验外外，药药物物破破坏坏血血脑脑屏屏障障不不应应作作为为治治疗疗P PC CN NS SL L的的常常规规手手段段（B B，I II Ib b级级）87破坏血脑屏障治疗动脉给甘露醇+化疗87复发和拯救治疗复发和拯救治疗nM MT TX X为为基基础础的的治治疗疗失失败败，而而且且之之前前没没有有接接受受过过M MB BR RT T的的患患者者可可以以用用W WB BR RT T作作为为拯拯救救治治疗疗（B B级级，I II II I）n地地塞塞米米松松可可以以作作为为短短期期姑姑息息性性治治疗疗n其其他他化化疗疗如如替替莫莫唑唑胺胺88复发和拯救治疗MTX为基础的治疗失败，而且之前没有接受过MB手术切除手术切除n单单纯纯手手术术切切除除治治疗疗没没有有意意义义n部部分分切切除除肿肿瘤瘤是是预预后后的的不不利利因因素素之之一一n以以安安全全获获取取诊诊断断所所需需的的组组织织为为目目的的n顽顽固固性性脑脑水水肿肿的的姑姑息息性性治治疗疗，如如果果诊诊断断明明确确后后仅仅需需行行去去骨骨瓣瓣减减压压。n激激进进的的全全切切可可能能增增加加术术后后神神经经功功能能障障碍碍89手术切除单纯手术切除治疗没有意义89延迟神经毒性延迟神经毒性n放化疗后出现的神经系统恶化，为治疗相关的放化疗后出现的神经系统恶化，为治疗相关的毒性作用。毒性作用。n神经毒性的神经毒性的5 5年累计发生率为年累计发生率为24%24%，并随时间的，并随时间的延长而升高。延长而升高。n快速进行性皮质下痴呆：精神运动迟缓，执行快速进行性皮质下痴呆：精神运动迟缓，执行及记忆功能障碍，行为改变，步态共济失调，及记忆功能障碍，行为改变，步态共济失调，大小便失禁等大小便失禁等n影像学表现为弥漫性白质病变，皮质影像学表现为弥漫性白质病变，皮质-皮质下皮质下萎缩萎缩n放疗、高龄是主要原因，其他：诊断时的精神放疗、高龄是主要原因，其他：诊断时的精神状态、女性。状态、女性。90延迟神经毒性放化疗后出现的神经系统恶化，为治疗相关的毒性作用 91 91PCNSLPCNSL的疗效评价标准的疗效评价标准n完全缓解：治疗后病灶较治疗前完全消失，完全缓解：治疗后病灶较治疗前完全消失，如为曾活检部位和如为曾活检部位和(或或)曾经有出血、感染的曾经有出血、感染的部位或治疗前病灶直径部位或治疗前病灶直径5 cm5 cm的部位，治疗的部位，治疗后病灶直径后病灶直径5 mm5 mm，且病灶周围水肿完全消，且病灶周围水肿完全消失；失；n部分缓解：病灶较治疗前缩小部分缓解：病灶较治疗前缩小5050以上，但以上，但未达到完全缓解；未达到完全缓解；n稳定：病灶体积缩小稳定：病灶体积缩小5050或病灶增大或病灶增大252525，或出，或出现新病灶。现新病灶。92PCNSL的疗效评价标准完全缓解：治疗后病灶较治疗前完全消失PCNSLPCNSL预后预后n预预后后差差n最最常常见见的的死死亡亡原原因因：局局部部复复发发n复复发发类类型型：脑脑内内、脊脊髓髓、眼眼、全全身身n老老年年人人预预后后差差、幕幕下下比比幕幕上上好好、单单发发比比多多发发好好、综综合合治治疗疗比比单单一一治治疗疗好好93PCNSL预后预后差93原发性眼内淋巴瘤（原发性眼内淋巴瘤（PIOLPIOL）n同同时时发发生生P PI IO OL L和和P PC CN NS SL L，因因给给予予以以H HD D-M MT TX X为为基基础础的的系系统统化化疗疗，再再予予以以双双侧侧眼眼球球照照射射，如如果果年年龄龄小小于于6 60 0岁岁且且有有条条件件，还还应应给给予予全全脑脑照照射射。对对于于孤孤立立的的眼眼内内病病变变处处理理方方法法相相同同。对对于于局局限限于于眼眼内内复复发发，玻玻璃璃体体内内注注射射M MT TX X是是一一个个有有效效的的可可选选用用的的治治疗疗措措施施。nP PI IO OL L 比比P PC CN NS SL L提提前前数数月月发发生生，8 80 0%P PI IO OL L将将发发生生为为P PC CN NS SL L94原发性眼内淋巴瘤（PIOL）同时发生PIOL和PCNSL，因原发性软脑膜淋巴瘤原发性软脑膜淋巴瘤n淋淋巴巴细细胞胞性性脑脑膜膜炎炎、脑脑性性神神经经病病、进进行行性性腰腰骶骶综综合合征征。n可可表表现现为为恶恶性性脑脑积积水水而而无无脑脑实实质质病病变变n表表现现为为：颅颅内内压压增增高高，意意识识障障碍碍，颅颅神神经经麻麻痹痹及及腰腰骶骶部部神神经经根根刺刺激激症症状状n软软脑脑膜膜性性P PC CN NS SL L预预后后极极差差95原发性软脑膜淋巴瘤淋巴细胞性脑膜炎、脑性神经病、进行性腰骶综脊髓性脊髓性PCNSLPCNSLn双双下下肢肢肌肌力力减减退退，不不伴伴有有腰腰背背部部疼疼痛痛n逐逐渐渐出出现现下下肢肢的的感感觉觉障障碍碍、疼疼痛痛n脑脑脊脊液液多多为为正正常常96脊髓性PCNSL双下肢肌力减退，不伴有腰背部疼痛96PCNSLPCNSL的特点总结的特点总结n发发病病年年龄龄大大，6 60 0岁岁左左右右n单单发发病病灶灶多多见见，幕幕上上多多于于幕幕下下，病病灶灶多多位位于于脑脑室室周周围围深深部部组组织织及及大大脑脑半半球球深深部部白白质质内内，胼胼胝胝体体容容易易受受累累。nM MR RI I信信号号接接近近脑脑灰灰质质，信信号号较较均均匀匀，稍稍有有囊囊变变、坏坏死死、出出血血、钙钙化化等等。增增强强后后扫扫描描病病灶灶明明显显强强化化，部部分分病病例例可可见见裂裂隙隙状状低低信信号号，D DW WI I明明显显高高信信号号，A AD DC C信信号号较较低低。n对对化化疗疗、放放疗疗、激激素素敏敏感感。97PCNSL的特点总结发病年龄大，60岁左右97 98 98