危重护理文书书写培训ppt课件

危重危重护理文理文书书写写危重护理文书书写1主主 要要 内内 容容o概述概述o书写存在写存在问题 o书写具体要求写具体要求o提高提高书写写质量的措施量的措施2危重护理文书书写主 要 内 容概述2危重护理文书书写2概述概述v危危重重患患者者系系指指病病情情危危重重、处于于生生死死关关头，甚甚至至有猝死危有猝死危险的患者。的患者。医疗纠纷！医疗纠纷！官司！官司！病情危重、变化快治疗复杂仪器设备应用频繁监测要求严密护理工作要求高3危重护理文书书写概述危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者3 指指护士士在在护理理活活动中中所所记录的的文文字字、符符号号等等资料料的的总和和。是是护士士根根据据医医嘱嘱和和病病情情对患患者在者在住院期住院期间护理理过程的程的客客观记录。是是病病历的的重重要要组成成部部分分，是是医医疗事事故故进行技行技术鉴定的重要依据。定的重要依据。护理文理文书的概念的概念法律依据 客观记录4危重护理文书书写护理文书的概念法律依据 客观记录4危重护理文书书写4与与护理文理文书有关的法律法有关的法律法规v中中华人民共和国民事人民共和国民事诉讼法法 国家主席公布，国家主席公布，1991年年 4月月9日施行。日施行。v医医疗事故事故处理条例理条例 国国务院院颁布，布，2002年年9月月1日起日起实施。施。v病病历书写基本写基本规范范 卫生部生部颁发，2002年年9月月1日起日起实施。施。5危重护理文书书写与护理文书有关的法律法规中华人民共和国民事诉讼法5危重护5中中华人民共和国民事人民共和国民事诉讼法法 关于民事关于民事诉讼证据的若干据的若干规定定v证据据包包括括：物物证、书证、视听听资料料、证人人证言言、当当事人事人陈述、述、鉴定定结论、勘、勘验笔笔录等。等。v在在医医患患纠纷诉讼中中，所所有有病病历资料料、药品品说明明书、与医与医疗行行为相关的相关的记录等均属于等均属于书证。6危重护理文书书写中华人民共和国民事诉讼法 关于民事诉讼证据的若干规6医医疗事故事故处理条例理条例v第第八八条条：医医疗机机构构应当当按按照照国国务院院卫生生行行政政部部门规定，定，书写并写并妥善保管妥善保管病病历资料。料。v第第九九条条：严禁禁涂涂改改、伪造造、隐匿匿、销毁或或者者抢夺病病历资料。料。7危重护理文书书写医疗事故处理条例第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部7医医疗事故事故处理条例理条例v第第十十条条 患患者者有有权复复印印或或者者复复制制其其门诊病病历、住住院院志志（入入院院记录）、体体温温单、医医嘱嘱单、化化验单（检验报告告）、医医学学影影像像检查资料料、特特殊殊检查同同意意书、手手术同同意意书、手手术及及麻麻醉醉记录单、病病理理资料料、护理理记录以以及及国国务院院卫生生行行政政部部门规定的其他病定的其他病历资料。料。8危重护理文书书写医疗事故处理条例第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历8病病历书写基本写基本规范范v第第三三条条 病病历书写写应当当客客观、真真实、准准确确、及及时、完整、完整。v第第九九条条因因抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时书写写病病历的的，有有关关医医务人人员应当当在在抢救救结束束后后6小小时内内据据实补记，并加以注明，并加以注明。9危重护理文书书写病历书写基本规范第三条 病历书写应当客观、真实、准确、9 第第三三十十二二条条 护理理记录分分为一一般般患患者者护理理记录和危重患者和危重患者护理理记录。一一般般患患者者护理理记录是是指指护士士根根据据医医嘱嘱和和病病情情对一般患者住院期一般患者住院期间护理理过程的程的客客观记录。危危重重患患者者护理理记录是是指指护士士根根据据医医嘱嘱和和病病情情对危重患者住院期危重患者住院期间护理理过程的程的客客观记录。病病历书写基本写基本规范范10危重护理文书书写 第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护10危重患者护理文书危重患者护理文书书写中书写中常见问题常见问题11危重护理文书书写危重患者护理文书书写中常见问题11危重护理文书书写11体温体温单v随随意意编造造虚虚假假数数据据（体体温温、脉脉搏搏、体体重重等）等）（案例（案例1 1）v存存在在血血压、大大便便次次数数、出出入入量量等等记录不不实（案例（案例2 2）12危重护理文书书写体温单随意编造虚假数据（体温、脉搏、体重等）（案例1）1212医嘱医嘱单v盲目盲目执行口行口头医嘱，医嘱，补记不及不及时（案例（案例3 3）v对有有疑疑问或或不不确确切切的的医医嘱嘱不不及及时沟沟通通提提出出质疑疑，盲目的盲目的执行行（案例（案例4 4）v医嘱医嘱执行者与行者与签名者不符名者不符v执行医嘱的行医嘱的时间不准确不准确（案例（案例5 5）13危重护理文书书写医嘱单盲目执行口头医嘱，补记不及时（案例3）13危重护理文书13入院入院评估表估表v 填写不准确、有漏填写不准确、有漏项v 疼痛和皮肤状况填写疼痛和皮肤状况填写错误 v 与与护理理记录不一致不一致 14危重护理文书书写入院评估表 填写不准确、有漏项14危重护理文书书写14护理理计划划单v 护理理计划制定不及划制定不及时v 提出的提出的护理理问题不准确不准确v 护理目理目标难以以实现v 护理措施理措施变更更时间、变更内容不及更内容不及时v 护理效果理效果评价不及价不及时v 护理理记录未体未体现护理理计划的内容划的内容15危重护理文书书写护理计划单 护理计划制定不及时15危重护理文书书写15危重患者危重患者护理理记录缺陷情况缺陷情况 缺陷问题缺陷发生次数构成比（%）体温、脉搏、呼吸、血压与体温单不符464617.117.1遗漏医嘱、护嘱的执行记录393914.514.5病情观察未突出重点，记录未体现专科性333312.312.3记录不连贯、不完整292910.810.8记录时间与医嘱执行时间不符272710.010.0主观记录2424 8.9 8.9相互矛盾的记录2323 8.6 8.6眉栏、页码填写不完整、错误1717 6.3 6.3记录有添加、涂改、粘、刮痕1212 4.5 4.5药物剂量、单位不正确1111 4.1 4.1出入量计算错误 8 8 2.9 2.9合计269269100100黄永丽，刘乾惠，陈华容.危重患者护理记录缺陷分析及干预策略.泸州医学院学报，2008，31（3）：）：358-360.16危重护理文书书写危重患者护理记录缺陷情况 缺陷问题缺陷发生次数构成比（%）体16客观性缺陷主观判断主观判断 患者患者“拒拒绝输液液”生命体征平生命体征平稳血血压偏高偏高患者尿少患者尿少患者睡眠好患者睡眠好全身水全身水肿减减轻客观资料客观资料患者提出不想患者提出不想输液液T T、P P、R R、BP BP 具体数具体数值血血压具体数具体数值患者患者10h10h尿量尿量200ml200ml患者自述睡眠好患者自述睡眠好 体重、腹体重、腹围、臂、臂围具体数具体数值变化化17危重护理文书书写客观性缺陷主观判断 客观资料17危重护理文书书写17真实性缺陷（案例（案例6 6）o医医疗护理理文文件件所所记载的的内内容容必必须是是客客观存存在在的的事事实，而而不不是是虚虚构构、主主观臆臆测和和捏捏造造的的。个个别护士未深入病房士未深入病房详细询问患者病史等，表患者病史等，表现为：凭主观记录凭主观记录随意抄写病历随意抄写病历同一笔迹、不同签名同一笔迹、不同签名实事求是记录原则18危重护理文书书写真实性缺陷（案例6）医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的18完整性缺陷o重操作重操作轻记录o漏漏记、补记现象象o记录内容内容过于于简单o记录缺失缺失o记录未能突出或无未能突出或无专科特点科特点19危重护理文书书写完整性缺陷重操作轻记录19危重护理文书书写19准确性缺陷准确：准确：客客观测量、用量、用词准确准确o字迹潦草、涂改字迹潦草、涂改o不使用量化指不使用量化指标记录客客观资料料o对主主诉资料描述不确切料描述不确切o前后前后记录不一致不一致20危重护理文书书写准确性缺陷准确：客观测量、用词准确20危重护理文书书写20规范性缺陷o有有抢救救记录但无但无抢救医嘱，救医嘱，时间不相符不相符o缺乏医学缺乏医学术语或用或用简称称o记录内内容容不不规范范：错别字字，漏漏字字，墨墨迹迹不不一一，语句句不不通通顺，标点点符符号号不不规范范而而导致致记录内内容容不准确，甚至不准确，甚至错误o格式不格式不规范：范：签名，多路名，多路输液未注目液未注目路等，路等，护生生书写写护理理记录后后带教老教老师无注明无注明审阅修改修改日期等日期等21危重护理文书书写规范性缺陷有抢救记录但无抢救医嘱，时间不相符21危重护理文书21及时性缺陷如抗生素静脉如抗生素静脉输液用了液用了3天，但医嘱天，但医嘱单无皮无皮试结果果记录，实际做了皮做了皮试，未及，未及时记录患者已停吸氧未及患者已停吸氧未及时记录，护理理记录仍持仍持续吸氧吸氧病情病情变化体温化体温39.2未及未及时记录22危重护理文书书写及时性缺陷如抗生素静脉输液用了3天，但医嘱单无皮试结果记录，22抢救救记录存在缺陷存在缺陷o病情病情观察与察与护理措施不及理措施不及时o正确医嘱落正确医嘱落实不合理、准确不合理、准确o抢救配合不及救配合不及时o有效有效给药不合理不合理规范范23危重护理文书书写抢救记录存在缺陷病情观察与护理措施不及时23危重护理文书书写23危重患者护理文书危重患者护理文书书写的书写的具体要求具体要求 24危重护理文书书写危重患者护理文书书写的具体要求 24危重护理文书书写24护理文理文书的的书写原写原则v客客观性原性原则v真真实性原性原则v时效效性原性原则v准确准确性原性原则 v完整完整性原性原则v特色性原特色性原则v一致性原一致性原则25危重护理文书书写护理文书的书写原则客观性原则完整性原则25危重护理文书书写25危重患者危重患者护理理记录 适用范适用范围有下列情况之一：有下列情况之一：v有病危、病重医嘱者有病危、病重医嘱者v大大手手术后后患患者者（大大手手术的的界界定定，由由各各专科科讨论自定，可列清自定，可列清单，方便，方便实施）施）v入住入住监护室的患者室的患者v特特级护理患者理患者26危重护理文书书写危重患者护理记录 适用范围有下列情况之一：26危重护理文书26危重患者危重患者护理理记录 格式要求格式要求v眉眉栏、页码、年份、日期、年份、日期、时间书写无漏写无漏项v各班均用各班均用蓝黑墨水黑墨水书写写v词语中数字一律中数字一律采用阿拉伯数字采用阿拉伯数字v时间记录采用采用24小小时制制v字迹工整、易辨字迹工整、易辨认、无无错别字字27危重护理文书书写危重患者护理记录 格式要求眉栏、页码、年份、日期、时间书写27危重患者危重患者护理理记录 格式要求格式要求v不得采用刮、涂、不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写粘的方法掩盖写错字迹字迹 v书写写中中出出错，同同色色笔笔画画双双横横线后后继续书写写，但但关关键词语不得修改不得修改v书写写后后出出错，同同色色笔笔画画双双横横线，出出错的的最最后后一一字字的的右右上上方方写写修修改改字字词、标明明修修改改时间（年年、月月、日、日、时、分）并、分）并签名名28危重护理文书书写危重患者护理记录 格式要求不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写28危重患者危重患者护理理记录 格式要求格式要求v护士士长修改：用不同色笔，方法同上修改：用不同色笔，方法同上v任何修改均必任何修改均必须保保证原字原字词清晰可辨清晰可辨v实习生生、进修修生生单独独顶班班前前书写写的的记录，注注册册护士士须详细检查，并并在在其其签名名前前画画斜斜线，斜斜线前前签全名全名29危重护理文书书写危重患者护理记录 格式要求护士长修改：用不同色笔，方法同上29危重患者危重患者护理理记录 书写要求写要求v频次要求次要求必必须班班班班书写写v记录方方法法实时记录。初初次次记录和和末末次次记录应有有病情小病情小结v重要的重要的时间段必段必须记录，且准确无，且准确无误v病情病情记录要要有有连续性性30危重护理文书书写危重患者护理记录 书写要求频次要求必须班班书写30危重护30危重患者危重患者护理理记录 书写要求写要求v根根据据医医嘱嘱观察察记录生生命命体体征征、SpO2、神神志志、瞳瞳孔孔变化及出入量化及出入量 v特特级护理患者，必理患者，必须记录出入量出入量v记录出入量者，必出入量者，必须进行行10h小小结和和24h总结31危重护理文书书写危重患者护理记录 书写要求根据医嘱观察记录生命体征、SpO31危重患者危重患者护理理记录内容要求内容要求v体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、神志、瞳孔v临床表床表现和和检查情况情况v医医护措施措施执行情况行情况v专科科护理理v生活生活护理理v饮食、出入液量食、出入液量32危重护理文书书写危重患者护理记录内容要求体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔32危重患者危重患者护理理记录内容要求（一）内容要求（一）v体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压：记录测量量的的时间和和次次数数，可可按按各各种种重重症症护理理常常规的的要要求求，或或根根据据病情需要和有关医嘱病情需要和有关医嘱进行行测量，并作好量，并作好记录33危重护理文书书写危重患者护理记录内容要求（一）体温、脉搏、呼吸、血压：记录33生命体征观察与记录v体体温温：发热患患者者应描描述述热型型，有有无无发冷冷、寒寒战、降温方法及效果、在班降温方法及效果、在班时间体温波体温波动范范围等等v脉搏：脉搏：记录脉率、搏脉率、搏动的的强弱、弱、节律等律等v呼呼吸吸：呼呼吸吸的的速速率率、深深浅浅度度和和节律律。呼呼吸吸困困难时是是表表现为深深大大呼呼吸吸还是是浅浅表表呼呼吸吸，有有无无呼呼吸吸急促、鼻翼扇急促、鼻翼扇动、三凹症、三凹症、发绀等症状等症状v血血压：有有无无高高血血压或或血血压过低低，波波动幅幅度度、脉脉压数数值等等34危重护理文书书写生命体征观察与记录体温：发热患者应描述热型，有无发冷、寒战、34危重患者危重患者护理理记录内容要求（二）内容要求（二）v临床床表表现和和检查情情况况：症症状状、体体征征、心心理理活活动的的变化化情情况况，各各种种检查、医医疗仪器器检测结果果的的描述和数据描述和数据记载v病病情情变化化：指指重重要要的的阳阳性性检查结果果或或患患者者新新出出现的的症症状状、体体征征。包包括括：情情绪、神神志志、饮食食、行行动、睡眠、体温、大小便等、睡眠、体温、大小便等35危重护理文书书写危重患者护理记录内容要求（二）临床表现和检查情况：症状、体35症状和体征观察与记录v瞳瞳孔孔：应记录形形状状、大大小小、对称称性性以以及及对光光反反应灵灵敏度敏度v神神志志：是是否否清清醒醒，有有无无嗜嗜睡睡、昏昏睡睡。如如是是昏昏迷迷患患者者，则应描描述述昏昏迷迷程程度度，如如是是高高热患患者者，注注意意有有无无惊惊厥厥、谵妄等妄等v精精神神状状态：是是愉愉快快、兴奋、平平静静还是是表表情情淡淡漠漠、精精神萎靡、神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等躁不安或痛苦表情等v面面色色及及皮皮肤肤：苍白白、蜡蜡黄黄、潮潮红、紫紫绀、有有无无黄黄染染，触及触及时有无灼有无灼热或湿冷的感或湿冷的感觉等等36危重护理文书书写症状和体征观察与记录瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反36症状和体征观察与记录v饮食食：进食食量量，食食欲欲好好或或食食欲欲不不振振，不不能能进食食，呕呕吐，吐，恶心等心等v大大小小便便：除除记录次次数数、量量外外，尚尚需需描描述述颜色色、性性状状、有无异常等有无异常等v疼疼痛痛：部部位位、性性质，如如钝痛痛、刺刺痛痛、压痛痛、隐痛痛、绞痛痛、烧灼灼痛痛等等，是是持持续或或间歇歇痛痛，间隔隔时间，有有无无放射，疼痛放射，疼痛时的姿的姿势、卧位等、卧位等v睡睡眠眠：时间、质量量、习惯，有有无无失失眠眠，原原因因及及用用药效果等效果等37危重护理文书书写症状和体征观察与记录饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食37危重患者危重患者护理理记录内容要求（三）内容要求（三）v医医护措措施施执行行情情况况：各各项医医嘱嘱执行行的的情情况况，用用药的的效效果果及及反反应，护理理措措施施执行行情情况况及及效效果果等等的的记录护理理措措施施不不是是指指准准备采采取取的的措措施施，而而是是将将已已做做的事的事实记录下来下来护理理效效果果：包包括括达达到到或或没没有有达达到到预期期效效果果、甚甚至至出出现不不良良反反应。记录的的原原则是是只只要要有有护理理措措施就施就应有效果有效果评价价38危重护理文书书写危重患者护理记录内容要求（三）医护措施执行情况：各项医嘱执38危重患者危重患者护理理记录内容要求内容要求v患患者者有有异异常常症症状状时医医生生未未给处理理意意见，嘱嘱“继续观察察”，观察察同同样是是医医嘱嘱，要要记录嘱嘱观察察的的医医生生姓名和姓名和观察内容及察内容及结果。果。v药物物过敏敏试验阳阳性性，不不但但要要记在在医医嘱嘱单上上，也也应记于于护理理记录中，必要中，必要时描述皮描述皮试阳性的程度。阳性的程度。39危重护理文书书写危重患者护理记录内容要求患者有异常症状时医生未给处理意见，39危重患者危重患者护理理记录内容要求（四）内容要求（四）v专科科护理理：如如气气管管切切开开，各各种种引引流流管管的的护理理情情况，引流效果，引流物性状、色况，引流效果，引流物性状、色泽、量等、量等记录v生生活活护理理：如如口口腔腔护理理、皮皮肤肤、头发护理理是是否否定定时进行行，口口腔腔黏黏膜膜、受受压部部位位皮皮肤肤有有否否损伤、溃烂、压红（皮肤的（皮肤的动态评估）等估）等记录v饮食、出入液量食、出入液量40危重护理文书书写危重患者护理记录内容要求（四）专科护理：如气管切开，各种引40出入液量的出入液量的记录o对象象：心心肾疾疾病病、肝肝硬硬化化腹腹水水、胃胃肠道道疾疾病病、大大面面积烧伤、休克以及大手、休克以及大手术后；危重患者；医生下达医嘱后；危重患者；医生下达医嘱o内容：内容：摄入入量量：包包括括饮水水量量、食食物物中中的的含含水水量量、输液液、输血血量量以以及及药物物等等，患患者者的的饮水水容容器器固固定定并并测定定容容量量，以以便准便准备记录排排出出量量：包包括括大大小小便便、呕呕吐吐物物、抽抽出出物物(胸胸腹腹水水)、引引流流液液以以及及痰痰液液、呕呕血血、伤口口渗渗血血等等液液量量。除除大大便便记录次数外，液体以毫升次数外，液体以毫升记。41危重护理文书书写出入液量的记录41危重护理文书书写41抢救救记录的的书写写v内容：内容：详细叙叙述述病病情情变化化经过情情况况，如如神神志志、血血压、脉脉搏搏、瞳瞳孔孔等等的的变化化过程程；抢救救过程程中中按按时间顺序序记录所所采采取取的的具具体体措措施施，如如药物物治治疗（药名名、剂量量）、气气管管插插管管、呼呼吸吸器器的的使使用用、心心肺肺复复苏、除除颤器的使用等。器的使用等。42危重护理文书书写抢救记录的书写内容：42危重护理文书书写42抢救救记录的的书写写v要求：要求：对发生生发现的的情情况况，所所采采取取的的抢救救措措施施要要记录具具体体时间；抢救救结束束后后，务必必准准确确记录停停止止抢救救时间；抢救救过程程中中，如如不不能能及及时完完成成记录，应在在抢救工作救工作结束后束后6小小时内及内及时书写并写并补全全护理理记录43危重护理文书书写抢救记录的书写要求：43危重护理文书书写43提高危重患者护理文书提高危重患者护理文书书写质量的措施书写质量的措施44危重护理文书书写提高危重患者护理文书书写质量的措施44危重护理文书书写44v提高法律意提高法律意识v加加强自律、慎独精神养成自律、慎独精神养成v加加强护理文理文书质量的量的质控控v合理配置合理配置护理人力，加理人力，加强人人员培培训v加加强医医护间的配合和的配合和协调提高书写质量的措施提高书写质量的措施45危重护理文书书写提高法律意识提高书写质量的措施45危重护理文书书写45加加强危重患者危重患者护理文理文书的的质控控v建立三建立三级质控网控网络v落落实各各级、各、各类人人员职责v制定常制定常见病的病的书写模版写模版v科科室室进行行实时质量量检查：护士士自自查、互互查，质控控护士和士和护士士长检查v及及时反反馈存在存在问题并并进行行纠正正46危重护理文书书写加强危重患者护理文书的质控建立三级质控网络46危重护理文书书46加加强人人员培培训 v为什么要写什么要写明白明白护理理记录的重要性的重要性v怎怎样写写按按护理文件理文件书写写规范范书写写v写写什什么么写写你你应做做的的，做做你你所所写写的的，记录做做过的，的，检查其效果，其效果，纠正其不足正其不足v强化化专科科护理理知知识、病病情情观察察、逻辑思思维能能力的培力的培训，提高，提高护理人理人员的能力和水平的能力和水平47危重护理文书书写加强人员培训 47危重护理文书书写47危重护理文书书写培训ppt课件48实例例1o入院入院记录：v患患者者入入院院后后，神神志志清清楚楚，可可平平卧卧，持持续续低低流流量量吸吸氧氧2L/分分，未未诉诉胸胸闷闷、憋憋气气、头头昏昏、心心悸悸等等不不适适。示示波波自自主主心心 律律 与与 起起 搏搏 心心 律律 交交 替替，HR6065次次/分分，血血 压压150/90mmHg，Sa0298%，查查患患者者人人工工气气管管造造瘘瘘口口处处清清洁洁、干干燥燥，余余皮皮肤肤完完整整，无无压压红红、破破溃，予予右右上上肢肢留留置置套套管管针针，穿穿刺刺处处无无红红肿肿，无无外外渗渗，遵遵医医嘱嘱给给予予0.9%生生理理盐盐水水500ml，以以30ml/分分静静点点，液液体体输输入入顺顺利利，向向患患者者介介绍绍探探视视，制制度度及及监监护护室室环环境境，介介绍绍护护士士长长及及责责任任护护士士，患者表示理解患者表示理解。49危重护理文书书写实例1入院记录：49危重护理文书书写49入院入院记录点点评o遗漏漏重重要要病病情情：患患者者6年年前前已已行行永永久久起起搏搏器器植植入入术，此此次次入入院院急急诊以以起起搏搏器器术后后入入院院，建建议记录有有无无并并发症症；心心电示示波波自自主主心心律律与与起起搏搏心心律律交交替替，建建议记录心率的次数心率的次数o入入院院时间16时，已已将将后后续治治疗记录，有有可可能能与与医医嘱下达嘱下达时间不一致不一致o遵医嘱遵医嘱给给予予0.9%生理生理盐盐水水500ml，以以30ml/分分静点静点？50危重护理文书书写入院记录点评遗漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入术，此50实例例1o病程病程记录 （7月月2日）日）v17:00 测测血血压压182/52mmHg，遵遵医医嘱嘱给给予予卡卡托托普普利利12.5mg舌舌下下含含服服，患患者者未未诉诉头头痛痛不不适适，将信号灯放置将信号灯放置病人病人手手边边，并教会使用方法。并教会使用方法。v17:10 测测血血压压156/46mmHg，已通知医生。已通知医生。v17:20 测测血血压压83/60mmHg，已已通通知知医医生生，患患者无不适主者无不适主诉诉。v17:50 复复测测血血压压144/56mmHg。v19:00 协协助患者洗漱助患者洗漱，患者无不适主患者无不适主诉诉。51危重护理文书书写实例1病程记录 （7月2日）51危重护理文书书写51实例例1o病程病程记录（7月月3日）日）v6:00 患患者者神神志志清清楚楚，可可平平卧卧，持持续续鼻鼻导导管管吸吸氧氧 (2L/分分)，未未诉诉胸胸闷闷、憋憋气气及及心心前前区区不不适适。示示波波自自主主心心律律与与起起搏搏心心律律交交替替，起起搏搏器器工工作作正正常常，SaO298%100%，测测血血压压为为145/55mmHg，右右上上肢肢套套管管针针留留置置处处无无红红肿肿，无无外外渗渗，遵遵医医嘱嘱给给予予可可来来富富封封管管，人人工工气气管管造造口口处处清清洁洁、干干燥燥，余余皮皮肤肤完完整整，无无压压红红，入入量量500ml，尿尿量量74Oml。52危重护理文书书写实例1病程记录（7月3日）52危重护理文书书写52实例例1o病程病程记录（7月月3日）日）v17:00 患患者者神神志志清清楚楚，平平卧卧位位，持持续续低低流流量量吸吸氧氧2L/分分，未未诉诉明明显显心心前前区区不不适适，示示波波起起搏搏心心律律，起起搏搏器器起起搏搏与与感感知知良良好好，血血压压139/53mmHg，SaO299%100%，人人工工气气管造口管造口处处清清洁洁、干燥、干燥，右上肢套管右上肢套管针针留置留置处处无无红肿红肿，外渗外渗。53危重护理文书书写实例1病程记录（7月3日）53危重护理文书书写53实例例1o病程病程记录（7月月4日）日）v6:00 患患者者神神志志清清楚楚，持持续续鼻鼻导导管管吸吸氧氧2L/分分,未未诉诉胸胸闷闷憋憋气气及及心心前前区区不不适适。示示波波起起搏搏心心律律，起起搏搏器器起起搏搏与与感感知知良良好好，血血压压161/61mmHg，SaO298%100%，人人工工气气管管造造口口处处清清洁洁、干干燥燥，右右上上肢肢套套管管针针留留置置处处无无红红肿肿，外外渗渗。24小小时时入入量量1210 ml，尿尿量量870ml，血血压压偏高偏高，已通知医生。已通知医生。7:00 复复测血血压压113/43mmHg54危重护理文书书写实例1病程记录（7月4日）54危重护理文书书写54病程病程记录点点评o遗漏漏护理措施：建理措施：建议观察并察并记录夜夜间血血压o17:0017:20 血血压波波动很很大大时无无及及时向向病病人人宣宣教，嘱病人卧床，防止摔教，嘱病人卧床，防止摔伤的的记录o7月月3日日6:00记录“入入量量500ml，尿尿量量74Oml”，建建议写写明明是是否否为24小小时总量量？如如是是，则入入量量不不足足，应告知医生告知医生处理理o存在主存在主观描述描述“血血压偏高偏高”55危重护理文书书写病程记录点评遗漏护理措施：建议观察并记录夜间血压55危重护理55实例例1o病程病程记录（7月月4日）日）v17:00 患患者者神神志志清清楚楚，持持续续鼻鼻导导管管吸吸氧氧2L/分分，未未诉诉心心前前区区不不适适。示示波波起起搏搏心心律律，起起搏搏器器起起搏搏与与感感知知良良好好，测血血压压175/56mmHg，SaO298%100%，人人工工气气管管造造口口处处清清洁洁、干干燥燥，右右上上肢肢套套管管针针留留置置处处无无红红肿肿，外外渗渗。遵遵医嘱卡托普利医嘱卡托普利12.5mg舌下含服舌下含服56危重护理文书书写实例1病程记录（7月4日）56危重护理文书书写56实例例1o病程病程记录（7月月4日）日）v14:30 复复测血血压压113/43mmHgv15:15 复复测血血压压177/60mmHg，遵遵医医嘱嘱氨氨氯地地平平5mg舌下含服舌下含服v15:40 患患者者未未诉诉头头晕晕、头头痛痛，复复测测血血压压157/5O mmHg57危重护理文书书写实例1病程记录（7月4日）57危重护理文书书写57实例例1o病程病程记录（7月月5日）日）v7:00 患者自行将右上肢套管患者自行将右上肢套管针针拔除拔除，未未见见渗血渗血 v8:00 患患者者在在服服务务队队人人员员陪陪同同下下推推轮轮椅椅到到门门诊诊心心电电图图室室行行动态动态心心电图检查电图检查v9:00 患患者者自自返返病病房房，未未诉诉头头晕晕、头头痛痛及及心心前前区区不不适适，即即测测血血压压168/55mmHg，示示波波起起搏搏心心律律，起起搏搏器器起起搏搏与与感感知知良良好好。Sa02100%，HR60次次/分分，遵遵医医嘱嘱卡卡托托普普利利12.5mg舌下含服舌下含服v10:00患患 者者 未未 诉诉 头头 晕晕、头头 痛痛 等等 不不 适适，复复 测测 血血 压压145/40mmHg 58危重护理文书书写实例1病程记录（7月5日）58危重护理文书书写58实例例1o病程病程记录（7月月5日）日）v14:00 患患者者神神志志清清楚楚，持持续续鼻鼻导导管管吸吸氧氧2L/分分,未未诉诉未未诉诉头头晕晕、头头痛痛及及心心前前区区不不适适。示示波波起起搏搏心心律律，起起搏搏器器起起搏搏与与感感知知良良好好，测血血压压134/54mmHg，SaO298%100%，人工气管造口人工气管造口处处清清洁洁、干燥、干燥。v15:00 患患者者神神志志清清楚楚，遵遵医医嘱嘱明明日日出出院院,向向患患者者行行出出院院宣宣教教,如如按按时时服服药药，日日常常生生活活中中起起搏搏器器的的相相关关注注意意事事项项及及定期复定期复查查等等,患者表示理解患者表示理解。59危重护理文书书写实例1病程记录（7月5日）59危重护理文书书写59实例例1o病程病程记录（7月月6日）日）v7:00 患患者者摘摘除除动动态态心心电电图图时时发发现现电电极极处处有有表表面面破破皮皮1cm0.5cm及及0.5cm0.5cm，已已给给予予安安尔尔琪琪消消毒毒，并并向向家家属属交交代代皮皮肤肤情情况况，家家属属表表示示理理解解，遵遵医医嘱嘱出出院院，家家属属已已办办理理出出院院手手续续，并并用用轮轮椅接走患者椅接走患者。60危重护理文书书写实例1病程记录（7月6日）60危重护理文书书写60复复习思考思考题简答答题：1.简述述护理文理文书的的书写原写原则61危重护理文书书写复习思考题简答题：61危重护理文书书写61复复习思考思考题单选题：1.抢救救记录应在在抢救救结束束后后几几小小时内内据据实补记，并加以注明？并加以注明？A 4小小时 B 6小小时C 8小小时 D 24小小时 62危重护理文书书写复习思考题单选题：62危重护理文书书写62复复习思考思考题多多选题：1.对危重患者危重患者护理理记录格式要求下列描述哪些是正确的？格式要求下列描述哪些是正确的？A 眉眉栏、页码、年份、日期、年份、日期、时间书写无漏写无漏项B 各班均用各班均用蓝黑墨水或碳素墨水黑墨水或碳素墨水书写写C 词语中数字一律采用阿拉伯数字中数字一律采用阿拉伯数字D 书写中出写中出错，同色笔画双横，同色笔画双横线后后继续书写，但关写，但关键词语不得修改不得修改E 书写写后后出出错，不不同同色色笔笔画画双双横横线，出出错的的最最后后一一字字的的右右上上方方写写修修改字改字词、标明修改明修改时间（年、月、日、（年、月、日、时、分）并、分）并签名名63危重护理文书书写复习思考题多选题：63危重护理文书书写63谢谢64危重护理文书书写谢谢64危重护理文书书写64