心力衰竭诊治进展-课件

心力衰竭诊治进展心力衰竭诊治进展1心力衰竭诊治进展心力衰竭诊治进展心力衰竭诊治进展2流行病学流行病学n心衰是心血管疾病的最后战场心衰是心血管疾病的最后战场“五高五高”：发病率高、致残率高、死亡率：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高高、住院率高、治疗费高 目前全球心衰患者的数量高达目前全球心衰患者的数量高达22502250万万 并且仍以并且仍以每年每年200200万万的速度递增的速度递增 5 5年年存活率存活率与与恶性肿瘤相仿恶性肿瘤相仿流行病学心衰是心血管疾病的最后战场3中国心衰的患病率中国心衰的患病率2003年全国年全国10省市抽样调查显示：省市抽样调查显示：中国心衰患病率为中国心衰患病率为0.9%，并随着年龄的增长而升高，并随着年龄的增长而升高4.顾东风,等.中华心血管杂志2003;31(1):3-6.中国心衰的患病率2003年全国10省市抽样调查显示：4.顾42012、2013年欧美先后公布心衰诊治新指南年欧美先后公布心衰诊治新指南2012年年ESC急慢性心力衰竭急慢性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南2.McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.20132013年年ACCF/AHAACCF/AHA心力衰竭管理指南心力衰竭管理指南2012、2013年欧美先后公布心衰诊治新指南2012年ES5慢性心力衰竭的诊治慢性心力衰竭的诊治慢性心力衰竭的诊治6HFrEFHFrEF和和HFpEFHFpEF的定义的定义nHFrEF HFrEF (HF(HF With With Reduced Reduced EF)EF)即即射射血血分分数数降降低低的的心心衰衰或或收收缩缩性性心心衰衰，是是指指临临床床上上诊诊断断为为心心衰衰且且LVEF40%LVEF40%者者，HFrEFHFrEF常常伴伴有有不不同同程程度度LVLV扩扩大大和和舒舒张功能障碍。张功能障碍。nHFpEF HFpEF(HF(HF With With Preserved Preserved EF)EF)即即射射血血分分数数保保留留的的心心衰衰或或舒舒张张性性心心衰衰，LVLVEFEF在在40%50%40%50%之之间间，收收缩缩功功能能无无明明显显降降低低，常常见见于于有有高高血血压压病病史史的的老老年年女女性性，在在肥肥胖胖、冠冠心心病病、糖糖尿尿病病、房房颤颤和和高高脂脂血血症症患者中也常见。其诊断标准如下：患者中也常见。其诊断标准如下：(a)(a)有有HFHF的临床症状和体征的临床症状和体征;(b)(b)有有LVEFLVEF保留或正常的证据保留或正常的证据;(c)(c)经多普勒心脏超声检查或心导管检查有经多普勒心脏超声检查或心导管检查有LVLV舒张功能障碍舒张功能障碍的证据。的证据。HFrEF和HFpEF的定义HFrEF (HF With 7HFrEFHFrEF和和HFpEFHFpEF的定义的定义 HFrEF和HFpEF的定义 8心衰分期心衰分期nACCF/AHA ACCF/AHA 心衰分期（阶段）心衰分期（阶段）包括心衰发生和进展的全过程，提供了从防到治的全面概念包括心衰发生和进展的全过程，提供了从防到治的全面概念nNYHANYHA心功能分级心功能分级 重点是运动能力和疾病的症状状态重点是运动能力和疾病的症状状态n两两者者提提供供了了关关于于心心衰衰存存在在和和严严重重程程度度的的有有用用而而互互补补的的信息信息心衰分期ACCF/AHA 心衰分期（阶段）9HFHF分期与分期与NYHANYHA心功能分级的比较心功能分级的比较HF分期与NYHA心功能分级的比较 10心功能评估心功能评估nNYHANYHA心功能分级心功能分级n6 6分钟步行试验：分钟步行试验：6 6分钟步行距离分钟步行距离300m300m提示预后不良提示预后不良 150m 150m 重度心衰重度心衰 150-450m 150-450m 中度心衰中度心衰 450m 450m 轻度心衰轻度心衰n血血浆浆脑脑钠钠肽肽 (BNP)(BNP)和和N N末末端端脑脑钠钠肽肽前前体体（NT-proBNPNT-proBNP）测定测定心功能评估NYHA心功能分级11Pre-Pro-BNP1-13426-aa signalsequenceN-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18 min WALLSTRESSt1/2=60-120 minBNP与与NT-proBNP的合成与分泌的合成与分泌Pre-Pro-BNP1-13426-aa signalN-12BNP/NT-proBNP检测的意义检测的意义（1 1 1 1）心衰的诊断和鉴别诊断心衰的诊断和鉴别诊断心衰的诊断和鉴别诊断心衰的诊断和鉴别诊断（2 2 2 2）心衰的危险分层心衰的危险分层心衰的危险分层心衰的危险分层（3 3 3 3）评估心衰的预后评估心衰的预后评估心衰的预后评估心衰的预后（4 4 4 4）指导心衰的治疗指导心衰的治疗指导心衰的治疗指导心衰的治疗BNP/NT-proBNP检测的意义（1）心衰的诊断和鉴别诊132013ACCF/AHA指南对HF生物标志物测定的推荐2013ACCF/AHA指南对HF生物标志物测定的推荐 14利钠肽浓度升高的可能原因利钠肽浓度升高的可能原因心脏原因心脏原因 心衰，包括右室综合征心衰，包括右室综合征 ACS 心肌疾病，包括左室肥厚心肌疾病，包括左室肥厚 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 心包疾病心包疾病 房颤房颤 心肌炎心肌炎 心脏手术心脏手术 心脏复律心脏复律非心脏原因非心脏原因 高龄高龄 贫血贫血 肾功能衰竭肾功能衰竭 肺部疾病：阻塞性睡眠呼吸暂停，肺部疾病：阻塞性睡眠呼吸暂停，重症肺炎，肺动脉高压重症肺炎，肺动脉高压 危重疾病危重疾病 细菌性脓毒症细菌性脓毒症 严重烧伤严重烧伤 中毒中毒-代谢损害，包括癌症化疗和中代谢损害，包括癌症化疗和中毒毒利钠肽浓度升高的可能原因心脏原因非心脏原因15对于疑诊心衰患者的诊断流程图对于疑诊心衰患者的诊断流程图2012 ESC指南对于疑诊心衰患者的诊断流程图2012 ESC指南16初始心肌损伤初始心肌损伤初始心肌损伤初始心肌损伤心肌梗死心肌梗死血液动力负荷过重血液动力负荷过重炎症炎症继发性介导因素继发性介导因素继发性介导因素继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激炎症性细胞因子、氧化应激心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构心肌细胞肥大心肌细胞肥大胚胎基因表型胚胎基因表型心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡细胞外基质变化细胞外基质变化疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展症状症状并发症并发症死亡死亡心衰的病理生理机制心衰的病理生理机制心衰是一种进行性、自身不断发展的疾病心衰是一种进行性、自身不断发展的疾病初始心肌损伤心肌梗死继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素心17心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变n短期改善血液动力学短期改善血液动力学:20世纪70年代以前，治疗以洋地黄强心药及利尿剂为主。20世纪70年代到90年代，治疗以血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物为核心。n长期生物学治疗长期生物学治疗:20世纪90年代以后，认识到心衰时交感神经和RAAS激活、体液因子分泌增多的不利作用。修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环是治疗的关键。的激活和心肌重塑之间的恶性循环是治疗的关键。目前治疗核心目前治疗核心 以以ACEIACEI、-阻滞剂等神经内分泌拮抗剂为阻滞剂等神经内分泌拮抗剂为主主心衰治疗决策的演变短期改善血液动力学:18治疗原则和目的治疗原则和目的v减轻心脏负荷，增加心排量，缓解临床症减轻心脏负荷，增加心排量，缓解临床症状，改善生活质量状，改善生活质量v阻止和延缓心肌重塑及心肌损害进一步加阻止和延缓心肌重塑及心肌损害进一步加重，改善长期预后，降低住院率和病死率重，改善长期预后，降低住院率和病死率治疗原则和目的减轻心脏负荷，增加心排量，缓解临床症状，改善生19治疗方法治疗方法n针对病因和诱因治疗针对病因和诱因治疗n一般治疗一般治疗 限制体力活动、控制钠盐摄入、心理治疗；限制体力活动、控制钠盐摄入、心理治疗；监测体重（监测体重（3 3天体重增加天体重增加2kg2kg以上提示隐性水肿）以上提示隐性水肿）n药物治疗药物治疗 利尿剂利尿剂 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 正性肌力药：洋地黄类、非洋地黄类正性肌力药：洋地黄类、非洋地黄类 其他药物：肼苯达嗪和硝酸异山梨酯其他药物：肼苯达嗪和硝酸异山梨酯n非非药药物物治治疗疗：CRTCRT、ICDICD、CRT-DCRT-D、心心脏脏辅辅助助装装置置、心脏移植等心脏移植等治疗方法针对病因和诱因治疗20利尿剂利尿剂n心衰治疗的基础心衰治疗的基础 缓解症状最迅速，但不能改善心脏重塑和缓解症状最迅速，但不能改善心脏重塑和生存率生存率 所有有液体潴留证据或原先有液体潴留者所有有液体潴留证据或原先有液体潴留者均应使用均应使用 必须与必须与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用利尿剂心衰治疗的基础21推荐用于治疗慢性推荐用于治疗慢性HFHF的口服利尿剂的口服利尿剂推荐用于治疗慢性HF的口服利尿剂 22抑制交感和抑制交感和RAASRAAS的药物的药物n心衰治疗的关键心衰治疗的关键 改善症状改善症状 改善心功能改善心功能 阻止或逆转左室重塑阻止或逆转左室重塑 提高生存率提高生存率n此此类类药药物物包包括括：ACEIACEI、受受体体阻阻滞滞剂剂、ARBARB和和醛醛固酮受体拮抗剂固酮受体拮抗剂抑制交感和RAAS的药物心衰治疗的关键23ACEIACEInACEIACEI是治疗心衰的基石和首选药物是治疗心衰的基石和首选药物 慢性心衰患者都必须终身应用，包括慢性心衰患者都必须终身应用，包括B期期无症状性心衰和无症状性心衰和A期期人群。人群。从小剂量开始，直至目标剂量或患者能够从小剂量开始，直至目标剂量或患者能够耐受的最大剂量。耐受的最大剂量。注意监测血压、血钾和肾功能。注意监测血压、血钾和肾功能。ACEIACEI是治疗心衰的基石和首选药物2439项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处ACEIACEI组降低组降低2424 P0.001 ACEIACEI降低降低3535 P5.5mmol/L5.5mmol/L）v以下情况慎用：血肌酐水平显著升高以下情况慎用：血肌酐水平显著升高225mol/L225mol/L（3mg/dl3mg/dl）、低血压（收缩压）、低血压（收缩压90 mmHg90 mmHg）ACEI应用注意事项不良反应：咳嗽、低血压、肾功能恶化、钾潴27ARBnARBARB可用于不能耐受可用于不能耐受ACEIACEI的患者的患者n应用要点：应用要点：ARBARB可用于可用于A A期患者，以预防心衰的发生；亦可用于期患者，以预防心衰的发生；亦可用于B B、C C和和D D期患者。期患者。从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。需监测血压、肾功能和血钾需监测血压、肾功能和血钾ARBARB可用于不能耐受ACEI的患者28常用常用ARBARB的参考剂量的参考剂量 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量 坎地沙坦坎地沙坦 4mg QD 32mg QD 4mg QD 32mg QD 氯沙坦氯沙坦 25mg QD 50150 mg QD 25mg QD 50150 mg QD 缬沙坦缬沙坦 20mg QD 160mg BID 20mg QD 160mg BID常用ARB的参考剂量 29受体阻滞剂受体阻滞剂n慢性心衰治疗必不可少的药物：慢性心衰治疗必不可少的药物：NYHANYHA、级均需无限期使用，级均需无限期使用，NYHA NYHA 级待病情稳定后使用级待病情稳定后使用 应在应在ACEIACEI和利尿剂基础上加用和利尿剂基础上加用受体阻滞剂受体阻滞剂 从极小剂量开始，逐渐增加剂量。从极小剂量开始，逐渐增加剂量。目标剂量：清晨静息心率目标剂量：清晨静息心率55556060次次/分，不能按照患者治疗反应来确定剂量分，不能按照患者治疗反应来确定剂量 监测：心率、血压、液体潴留监测：心率、血压、液体潴留受体阻滞剂慢性心衰治疗必不可少的药物：30心力衰竭诊治进展-课件31推荐使用的推荐使用的受体阻滞剂制剂、剂量受体阻滞剂制剂、剂量推荐使用的受体阻滞剂制剂、剂量32 ACE抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰 每治疗每治疗74例可防止例可防止1例死亡例死亡 相对危险相对危险24%ACE抑制剂合并抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰 每治疗每治疗21例可防止例可防止1例死亡例死亡 相对危险相对危险36%ACE抑制剂治疗心衰33醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n应用要点应用要点 适用于适用于NYHA-NYHA-级的中、重度心衰患者；级的中、重度心衰患者；AMIAMI后并发后并发心衰且心衰且LVEF40%LVEF40%患者亦可应用。患者亦可应用。螺内酯起始量螺内酯起始量10mg/d10mg/d，最大剂量为，最大剂量为20mg/d,20mg/d,可隔日给予。可隔日给予。应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。应应用用中中应应监监测测血血钾钾和和肾肾功功能能，血血钾钾5.5mmol/L5.5mmol/L即即停停用用或减量。或减量。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，停用钾盐，ACEI减量。减量。醛固酮受体拮抗剂应用要点34神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用nACEIACEI受体阻滞剂：有协同作用，尽早合用受体阻滞剂：有协同作用，尽早合用nACEIACEIARBARB：有争论，临床试验结论并不一致：有争论，临床试验结论并不一致nACEIACEIARBARB醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂：增增加加肾肾功功能能异异常和高钾血症的危险，不主张合用。常和高钾血症的危险，不主张合用。nACEIACEI醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ACEI ACEIARBARBnACEIACEIARBARB 受受体体阻阻滞滞剂剂：无无证证据据表表明明对对心心衰衰患患者预后不利。者预后不利。神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI受体阻滞剂：有协同作35洋地黄类药物洋地黄类药物n适适应应证证：心心腔腔扩扩大大的的慢慢性性充充血血性性心心衰衰，尤尤其其是是伴伴有快速心室率房颤的患者。有快速心室率房颤的患者。n禁禁用用情情况况：肥肥厚厚梗梗阻阻型型心心肌肌病病、预预激激并并房房颤颤、二二度以上度以上AVBAVB、病窦。、病窦。n慎慎用用情情况况：肺肺心心病病所所致致右右心心衰衰、单单纯纯舒舒张张性性心心衰衰、单单纯纯重重度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄伴伴窦窦性性心心律律而而无无右右心心衰衰者者、AMI(AMI(尤其是尤其是2424小时内小时内)。n疗疗效效欠欠佳佳情情况况：高高排排血血量量心心衰衰(如如贫贫血血、甲甲亢亢、维维生素生素B1B1缺乏缺乏)、心肌炎、心肌病。、心肌炎、心肌病。洋地黄类药物适应证：心腔扩大的慢性充血性心衰，尤其是伴有快速36应用要点应用要点n不主张早期应用。不主张早期应用。n适适用用于于ACEI/ARBACEI/ARB、受受体体阻阻滞滞剂剂和和利利尿尿剂剂治治疗疗仍仍有有症症状状的的心衰患者和心衰伴快速心室率房颤患者。心衰患者和心衰伴快速心室率房颤患者。n多采用维持量疗法，多采用维持量疗法，0.125mg-0.25mg/d 0.125mg-0.25mg/d。应用要点不主张早期应用。37其他药物其他药物n肼苯达嗪和硝酸异山梨酯：对不能耐受肼苯达嗪和硝酸异山梨酯：对不能耐受ACEIACEI者可考虑用者可考虑用n钙钙拮拮抗抗剂剂：不不宜宜使使用用(必必要要时时可可用用长长效效的的氨氨氯氯地地平平 非非洛洛地地平平)n血血管管扩扩张张剂剂：对对阻阻塞塞性性心心瓣瓣膜膜病病和和左左室室流流出出道道梗梗阻阻者者不不宜宜使用使用n正性肌力药物静脉应用：正性肌力药物静脉应用：对慢性心衰患者不主张长期间歇静脉滴注对慢性心衰患者不主张长期间歇静脉滴注 D D期患者可作为姑息疗法应用期患者可作为姑息疗法应用 心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用心衰，可短期应用3 35 5天天其他药物肼苯达嗪和硝酸异山梨酯：对不能耐受ACEI者可考虑用382013ACCF/AHA指南：B阶段HFrEF2013ACCF/AHA指南：B阶段HFrEF 392013ACCF/AHA指南：C阶段HFrEF：循证的、指南导向的药物治疗(GDMT)或或2013ACCF/AHA指南：C阶段 HFrEF：循证的、40C C阶段阶段HFrEFHFrEF药物治疗的推荐药物治疗的推荐2013ACCF/AHA指南指南C阶段HFrEF药物治疗的推荐 2013ACCF/AHA指南412013ACCF/AHA指南指南2013ACCF/AHA指南422013ACCF/AHA指南指南2013ACCF/AHA指南432013ACCF/AHA指南指南2013ACCF/AHA指南44治疗HFpEF的推荐治疗HFpEF的推荐45非药物治疗非药物治疗n心心脏脏再再同同步步化化治治疗疗(cardiac(cardiac resynchronization resynchronization therapytherapy，CRT)CRT)n埋埋 藏藏 式式 心心 律律 转转 复复 除除 颤颤 器器(implanable(implanable cardioverter cardioverter defibrillatordefibrillator，ICD)ICD)和和CRT-DCRT-Dn心脏移植心脏移植非药物治疗心脏再同步化治疗(cardiac resynchr46CRTCRT47CRTCRT适应证适应证类，类，A A级级n左室射血分数左室射血分数35%35%n窦性心律窦性心律n最佳药物治疗后心功能仍为最佳药物治疗后心功能仍为NHYA NHYA 级或级或级级nQRSQRS波群时限波群时限120 ms120 msaa类类n对对于于房房颤颤患患者者，如如果果符符合合上上述述条条件件，也也可可行行CRTCRT治疗治疗 CRT适应证类，A级48ICDICD适应证适应证n二级预防：二级预防：LVEF40%LVEF40%曾有心脏停搏、心室颤动或伴有血流动力学不稳定的曾有心脏停搏、心室颤动或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速者室性心动过速者n一级预防：一级预防：缺血性心脏病（心梗后至少缺血性心脏病（心梗后至少4040天）或非缺血性心肌病天）或非缺血性心肌病 LVEF35%LVEF35%长期优化药物治疗后长期优化药物治疗后NYHANYHA心功能心功能级或级或级级 预期生存期超过预期生存期超过1 1年且功能良好年且功能良好ICD适应证二级预防：492013ACCF/AHA指南：C C阶段阶段CRTCRT治疗适应证选择流程治疗适应证选择流程绿色绿色:I类类;黄色黄色:IIa类类橙色橙色:IIb;红色红色:III类类2013ACCF/AHA指南：C阶段CRT治疗适应证选择流程502013ACCF/AHA指南：对C阶段HF管理装置治疗的推荐 2013ACCF/AHA指南：对C阶段HF管理装置治疗的推51心力衰竭诊治进展-课件52对对C C阶段阶段HFHF管理装置治疗的推荐管理装置治疗的推荐对C阶段HF管理装置治疗的推荐532013ACCF/AHA住院HF患者的治疗推荐2013ACCF/AHA住院HF患者的治疗推荐542013ACCF/AHA住院HF患者的治疗推荐2013ACCF/AHA住院HF患者的治疗推荐55慢性心衰诊治慢性心衰诊治小结小结n慢性心衰发病率、死亡率高，重在早期防治。慢性心衰发病率、死亡率高，重在早期防治。n慢性心衰以药物治疗为主慢性心衰以药物治疗为主 ACEI(ACEI(或或ARB)ARB)和和 受体阻滞剂是治疗慢性心衰的基石。受体阻滞剂是治疗慢性心衰的基石。必要时可加用利尿剂、醛固酮拮抗剂、地高辛。必要时可加用利尿剂、醛固酮拮抗剂、地高辛。n有有选选择择的的病病例例应应用用CRTCRT、ICDICD、CRT-DCRT-D，有有助助于于改改善症状、降低猝死。善症状、降低猝死。慢性心衰诊治小结慢性心衰发病率、死亡率高，重在早期防治。56急性心力衰竭的诊治急性心力衰竭的诊治 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 急性心力衰竭的诊治 2010年中国57急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的常见病因 1.慢性心衰急性加重58急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 2.2.血流动力学障碍血流动力学障碍 3.3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4.4.心肾综合征心肾综合征 5.5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 急性左心衰竭的病理生理机制 1.急性心肌损伤和坏死59急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制右心室梗死右心室梗死右心室梗死右心室梗死右侧心瓣膜右侧心瓣膜右侧心瓣膜右侧心瓣膜病病病病急性大块肺急性大块肺急性大块肺急性大块肺栓塞栓塞栓塞栓塞主要是以下主要是以下3 3个方面个方面:很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约 10%10%15%15%可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷 增加和扩张导致右心衰。增加和扩张导致右心衰。不常见，多为慢性右心衰竭，只有急性加重不常见，多为慢性右心衰竭，只有急性加重 时才表现为急性右心衰竭。时才表现为急性右心衰竭。急性右心衰竭的病因和病理生理机制 右心室梗死右侧心瓣膜病急性60急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病考虑肺部疾病或其他疾病或其他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度度、确确定定病因病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改61急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、吗吗啡啡、毛毛花甙花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正正性性肌肌力药物、缩血管药物等力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气和血液净化等和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治治疗方案疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等根据收缩62急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用63急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）此此类类药药物物不不宜宜用用于于冠冠心心病病如如急急性性心心肌肌梗梗死死或或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性左心衰竭的药物治疗（一）镇静剂64药物治疗药物治疗（三）利尿剂（三）利尿剂 适适用用于于急急性性心心衰衰伴伴肺肺循循环环和和（或或）体体循循环环明明显显淤淤血血以以及及容容量负荷过重的患者。量负荷过重的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 (1)(1)硝硝酸酸酯酯类类药药物物：急急性性心心衰衰时时此此类类药药在在不不减减少少每每搏搏心心输输出出量量和和不不增增加加心心肌肌氧氧耗耗情情况况下下能能减减轻轻肺肺淤淤血血，特特别别适适用用于于急急性性冠冠状状动动脉综合征伴心衰的患者。脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2)(2)硝普钠硝普钠 适适 用用 于于 严严 重重 心心 衰衰、原原 有有 后后 负负 荷荷 增增 加加 以以 及及 伴伴 心心 原原 性性 休休 克克(?)患患 者者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗（三）利尿剂65药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP 该该药药近近几几年年刚刚应应用用于于临临床床，属属内内源源性性激激素素物物质质，与与人人体体内内产生的产生的BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新活素完全相同。国内制剂商品名为新活素(rhBNP)(rhBNP)。主主要要药药理理作作用用是是扩扩张张静静脉脉和和动动脉脉（包包括括冠冠状状动动脉脉），从从而而降降低低前前、后后负负荷荷，在在无无直直接接正正性性肌肌力力作作用用情情况况下下增增加加心心输输出出量量，故将其归类为血管扩张剂。故将其归类为血管扩张剂。实实际际该该药药并并非非单单纯纯的的血血管管扩扩张张剂剂，而而是是一一种种兼兼具具多多重重作作用用的治疗药物；的治疗药物；可可以以促促进进钠钠的的排排泄泄，有有一一定定的的利利尿尿作作用用；还还可可抑抑制制RAASRAAS和和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。药物治疗（3）rhBNP66药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP VMAC VMAC 和和 PROACTION PROACTION 研研究究表表明明，该该药药的的应应用用可可以以带带来来临临床和血流动力学的改善，床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰推荐应用于急性失代偿性心衰。应应应应用用用用方方方方法法法法：先先给给予予负负荷荷剂剂量量1.500g/kg1.500g/kg，静静脉脉缓缓慢慢推推注注，继继以以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1-1.min.min-1-1静静脉脉滴滴注注；也也可可以以不不用用负负荷剂量而直接静脉滴注。荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般疗程一般3d-7d3d-7d。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）药物治疗（3）rhBNP672012ESC指南2012ESC指南68药物治疗药物治疗 （五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 此此类类药药物物能能轻轻度度增增加加心心输输出出量量和和降降低低左左心心室室充充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 此此药药应应用用个个体体差差异异较较大大，一一般般从从小小剂剂量量起起始始，逐渐增加剂量，短期应用。逐渐增加剂量，短期应用。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗（五）正性肌力药物69药物治疗药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 该该药药短短期期应应用用可可以以缓缓解解症症状状，但但并并无无临临床床证证据据表表明明对对降降低病死率有益。低病死率有益。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其其正正性性肌肌力力作作用用独独立立于于肾肾上上腺腺素素能能刺刺激激，可可用用于于正正接接受受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）药物治疗（3）多巴酚丁胺70非药物治疗非药物治疗（一）主动脉内球囊反搏（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABP）适应证：适应证：（1 1）急急性性心心肌肌梗梗死死或或严严重重心心肌肌缺缺血血并并发发心心原原性性休休克，且不能由药物治疗纠正；克，且不能由药物治疗纠正；(2(2）伴伴血血流流动动力力学学障障碍碍(如如机机械械并并发发症症）的的严严重重冠冠心病；心病；(3 (3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。）心肌缺血伴顽固性肺水肿。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）非药物治疗（一）主动脉内球囊反搏（IABP）71（二）机械通气（二）机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 适适用用对对象象：型型或或型型呼呼吸吸衰衰竭竭患患者者经经常常规规吸吸氧氧和和药药物物治治疗疗仍仍不不能能纠纠正正时时应应及及早早应应用用。主主要要用用于于呼呼吸吸频频率率2525次次/min/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 应应用用指指征征：心心肺肺复复苏苏时时、严严重重呼呼吸吸衰衰竭竭经经常常规规治治疗疗不不能能改改善善者者，尤尤其其是是出出现现明明显显的的呼呼吸吸性性和和代代谢谢性性酸酸中中毒毒并并影影响响到意识状态的患者。到意识状态的患者。非药物治疗非药物治疗（二）机械通气非药物治疗 72非药物治疗非药物治疗（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用：出现下列情况之一时可以考虑采用：（1 1）高高容容量量负负荷荷如如肺肺水水肿肿或或严严重重的的外外周周组组织织水水肿肿，且且对对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2 2）低低钠钠血血症症（血血钠钠110mmol/L110mmol/L）且且有有相相应应的的临临床床症症状状如如神神志志障障碍碍、肌肌张张力力减减退退、腱腱反反射射减减弱弱或或消消失失、呕呕吐吐以以及及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；（3 3）肾肾功功能能进进行行性性减减退退，血血肌肌酐酐500mol/L500mol/L或或符符合合急急性血液透析指征的其他情况。性血液透析指征的其他情况。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）非药物治疗（三）血液净化治疗73非药物治疗非药物治疗（四）心室机械辅助装置（四）心室机械辅助装置（ECMO)ECMO)急急性性心心衰衰经经常常规规药药物物治治疗疗无无明明显显改改善善时时，有有条条件件的的可可应应用用此此种种技技术术。根根据据急急性性心心衰衰的的不不同同类类型型，可可选选择择应应用用心心室室辅辅助助装装置置，在在积积极极纠纠治治基基础础心心脏脏病病的的前前提提下下，短短期期辅辅助助心心脏脏恢恢复复，可可作作为为心心脏移植或心肺移植的过渡。脏移植或心肺移植的过渡。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）(五五)外科手术外科手术非药物治疗（四）心室机械辅助装置（ECMO)74急性心衰处理要点急性心衰处理要点n确诊后即应采用规范的处理流程。确诊后即应采用规范的处理流程。n初初始始治治疗疗包包括括吸吸氧氧，静静脉脉给给予予吗吗啡啡、襻襻利利尿尿剂剂、毛毛花花甙甙C C、氨氨茶碱等。茶碱等。n初初始始治治疗疗仍仍不不能能缓缓解解病病情情者者应应做做进进一一步步治治疗疗，可可根根据据收收缩缩压压和和肺肺淤淤血血状状况况选选择择应应用用血血管管活活性性药药物物包包括括正正性性肌肌力力药药、血血管管扩扩张张药和缩血管药。药和缩血管药。n病病情情严严重重或或心心原原性性休休克克者者，应应在在血血流流动动力力学学监监测测下下进进行行治治疗疗，并并酌酌情情采采用用各各种种非非药药物物治治疗疗方方法法包包括括IABPIABP、机机械械通通气气支支持持、血血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。nBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗的动态测定有助于指导急性心衰的治疗n要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。急性心衰处理要点确诊后即应采用规范的处理流程。75