危重症病情判断教材课件

06/24/2024危重症病情判断危重症病情判断危重症病情判断危重症病情判断08/10/2023危重症病情判断危重症病情判断6/24/2024本本讲内容内容v概念概念v评判性思判性思维的的应用用v危重症病情危重症病情监测v危重患者的危重患者的评估与估与观察察记录8/10/2023本本讲讲内容概念内容概念一、概一、概念念6/24/2024一、概一、概 念念8/10/20236/24/2024危重症：危重症：v一般是指病（一般是指病（伤）情）情严重、短重、短时间内可能内可能发生生生命危生命危险的病症的病症v一个或多个器官（特一个或多个器官（特别是呼吸和心血管系是呼吸和心血管系统）功能不全或衰竭功能不全或衰竭8/10/2023危重症：危重症：6/24/2024潜在危重症：潜在危重症：临床上床上经常可遇常可遇见一些病人，一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及表面上看病情不是很重，但若不及时进行有行有效的干效的干预处理，病人有可能在数小理，病人有可能在数小时或数天或数天后，病情急后，病情急剧快速快速发展成展成为危重病患者，甚危重病患者，甚至危及生命。至危及生命。北京大学人民医院急北京大学人民医院急诊科楼科楼滨城城教授称之教授称之为“潜在危重病潜在危重病”。8/10/2023潜在危重症：潜在危重症：临临床上床上经经常可遇常可遇见见一些病人，表面一些病人，表面6/24/2024全面重症全面重症监护(comprehensive critical Care):英国英国于于2000年提出了全面重症年提出了全面重症监护方案，要求重症方案，要求重症监护服服务的提供的提供应基于病人的个体需求而不是病人所基于病人的个体需求而不是病人所处的的医医疗单元，重症元，重症监护服服务不不仅应提供提供给已已经出出现的危的危重病人，重病人，还应该提供提供给那些具有潜在危重病那些具有潜在危重病风险的病的病人或正人或正处于危重病恢复于危重病恢复阶段的病人。段的病人。8/10/2023全面重症全面重症监护监护(comprehensive 二、二、评判性思判性思维的的应用用6/24/2024二、二、评评判性思判性思维维的的应应用用8/10/20236/24/2024评判性思判性思维的的发展展v评判性思判性思维（Critical Thinking），也），也译为批判性批判性思思维，是由，是由20世世纪30年代德国法年代德国法兰克福学派克福学派创立立一种批判性理一种批判性理论和思和思维方式。其中，方式。其中，Critical 一一词来源于希腊来源于希腊词：“kritikos”，意思是提出，意思是提出问题，弄清本弄清本质，并加以分析判断。，并加以分析判断。v70年代年代评判性思判性思维开始开始应用于教学用于教学领域，本域，本质是是培养学生具有一种反思能力和建培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。性批判精神。v80年代初，年代初，评判性思判性思维理理论被引入了被引入了护理理领域。域。v1989年，美国年，美国护理理联明（明（the national League for Nursing,NLN)在在护理本科理本科认证指南中将指南中将评判判性思性思维能力作能力作为衡量衡量护理教育水平的一理教育水平的一项重要指重要指标。8/10/2023评评判性思判性思维维的的发发展展评评判性思判性思维维（Critica6/24/2024评判性思判性思维的概念的概念v运用理运用理论、智力和、智力和经验对患者存在或潜在的患者存在或潜在的护理理问题的的综合分析、判断及合理合分析、判断及合理实施施护理措施的决策能理措施的决策能力。力。v从从护理的角度看：理的角度看：护士士对临床复床复杂的的护理理问题进行行有目的、有意有目的、有意义的自我的自我调控性的控性的判断：判断：对事物的性事物的性质、价、价值、精确性、和真、精确性、和真实性性等方面等方面反思、推理：独立的分析、判断、反思、推理：独立的分析、判断、评价、演价、演绎、归 纳的能力的能力决策：决策：“相信什么相信什么”和和“做什么做什么”8/10/2023评评判性思判性思维维的概念运用理的概念运用理论论、智力和、智力和经验对经验对患者患者6/24/2024为什么需要什么需要评判性思判性思维v患者病情患者病情变化快，化快，监测参数参数层出不出不穷，护理要点不理要点不断涌断涌现。v单纯依靠医学知依靠医学知识的死的死记硬背或硬背或护理技能的模式化理技能的模式化实施施难以保以保证患者的安全。患者的安全。8/10/2023为为什么需要什么需要评评判性思判性思维维患者病情患者病情变变化快，化快，监测监测参参6/24/2024提高提高护士的士的评判性思判性思维提高提高发现问题、分析、分析问题，解决，解决问题的能力。的能力。v护士要善于从病情士要善于从病情变化的化的过程及救治效果中找程及救治效果中找规律，并将律，并将规律性与不同患者的个体有机律性与不同患者的个体有机结合。合。v护士士应善于自我提善于自我提问，学会，学会问“为什么什么”8/10/2023提高提高护护士的士的评评判性思判性思维维提高提高发现问题发现问题、分析、分析问题问题6/24/2024提高提高护士的士的评判性思判性思维1.主主动的思考活的思考活动：评判性思判性思维是是对外界信息、刺激以及他人的外界信息、刺激以及他人的“权威威”性性说法法进行行积极思考，不是被极思考，不是被动地、消极地接地、消极地接受刺激，而是受刺激，而是积极参与到相极参与到相应的活的活动中去；不是被中去；不是被动地听候指示，而是建地听候指示，而是建设性地思考，做出自己的判性地思考，做出自己的判断。断。8/10/2023提高提高护护士的士的评评判性思判性思维维1.主主动动的思考活的思考活动动：6/24/2024提高提高护士的士的评判性思判性思维2.批判性思批判性思维质疑、反思的疑、反思的过程程v不断提出不断提出问题产生新的生新的观点。点。v对思思维的再思的再思维。对自己或他人已有的某种自己或他人已有的某种观点点和思想，利用批判性思和思想，利用批判性思维加以加以审查，评价、价、调节和控制等。反思自己和他人的思和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，程是否合理，客客观判断相关判断相关证据，据，坚持正确的方案，持正确的方案，纠正正错误的方案。的方案。8/10/2023提高提高护护士的士的评评判性思判性思维维2.批判性思批判性思维质维质疑、反疑、反6/24/2024v3.审慎开放，博采众慎开放，博采众长：对被反思的思被反思的思维进行全方位的、多行全方位的、多视角的角的审视，经过理性理性审慎的思考，得出慎的思考，得出结论。同。同时要求有高要求有高度的开放性，注意听取不同的意度的开放性，注意听取不同的意见，探，探寻各家的各家的特点、特性，分析后特点、特性，分析后为我所用，吸我所用，吸纳有意有意义的部的部分。分。v 4.具有具有创造性思造性思维的特性：的特性：利用已有的概念、利用已有的概念、规律和原律和原则产生生创造性的想造性的想法和法和见解。解。提高提高护士的士的评判性思判性思维8/10/20233.审审慎开放，博采众慎开放，博采众长长：提高：提高护护士的士的评评判性思判性思三、危重症病情三、危重症病情监测6/24/2024三、危重症病情三、危重症病情监测监测8/10/20236/24/2024危重病人共同特征危重病人共同特征v生命体征及病情生命体征及病情变化快化快v病情重、身体虚弱、卧床病情重、身体虚弱、卧床时间长v因食欲不振或不能因食欲不振或不能进食、多有食、多有营养不良养不良v多有不同程度的器官或系多有不同程度的器官或系统功能障碍功能障碍v随随时可能可能发生生命危生生命危险8/10/2023危重病人共同特征生命体征及病情危重病人共同特征生命体征及病情变变化快化快6/24/2024v濒死症状：瞳孔散大或不等大，死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（死呼吸（6次次和和45次次/分），血分），血压0/0，只有，只有SBP无无DBP，无，无P，无心音，室性自搏心率，无心音，室性自搏心率v危重症状：昏迷，呼吸困危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫，休克，抽搐，紫绀，苍白，大汗淋漓白，大汗淋漓危重病情的症状危重病情的症状8/10/2023危重病情的症状危重病情的症状6/24/2024气道气道呼吸呼吸血压血压心率心率瞳孔瞳孔SaOSaO2 2喉阻喉阻不规则不规则双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样0/00/060/060/040180180扩大扩大固定固定对光对光消失消失80%4040次次/分；不能说话分；不能说话v血压：低血压、高血压血压：低血压、高血压v体温：不升（体温：不升（3540.540.5）v意识：昏迷、谵妄、抽搐意识：昏迷、谵妄、抽搐v心率：心率：40 140140v尿量：尿量：0.5ml/kg/h0.5ml/kg/hvSatO2:90%,FiO235%SatO2:90%,FiO240次次/分；分；6/24/2024病情突病情突变v患者极少会出患者极少会出现突然突然恶化，即使我化，即使我们认为这种种恶化是突然的。化是突然的。v正常范正常范围内生命体征的内生命体征的变化也可能是潜藏着化也可能是潜藏着恶化化的早期征兆。的早期征兆。8/10/2023病情突病情突变变患者极少会出患者极少会出现现突然突然恶恶化，即使我化，即使我们认们认6/24/2024v不少病情突不少病情突变源于我源于我们的疏忽不少病情突的疏忽不少病情突变源源于我于我们的疏忽的疏忽v一定要全面仔一定要全面仔细观察病人的察病人的临床表床表现，不放，不放过任何任何蛛蛛丝马迹，要迹，要为不典型表不典型表现寻找合理的解找合理的解释，当我，当我们的的诊断不能解断不能解释患者的患者的临床表床表现，治，治疗效果不佳，效果不佳，要重新要重新审视我我们的治的治疗及及护理措施。理措施。评判性思判性思维病情突变病情突变8/10/2023病情突病情突变变6/24/2024不少人和不少人和单位等待事故的位等待事故的发生生v少少见事件事件v似乎没有似乎没有趋势v事情事情发生之前无法看到生之前无法看到v我我们在在“安全安全”方面已方面已经很努力了很努力了v但是但是 依然依然 你做的怎么你做的怎么样？病情突变病情突变8/10/2023不少人和不少人和单单位等待事故的位等待事故的发发生生少少见见事件病情突事件病情突6/24/2024一些事件的组合引起了事故一些事件的组合引起了事故病情突变病情突变8/10/2023一些事件的一些事件的组组合引起了事故病情突合引起了事故病情突变变6/24/2024追本溯源追本溯源-可能存在的可能存在的问题v观察不到位察不到位v轻视病情病情v麻痹麻痹v麻木麻木v熟熟视无睹无睹v基本理基本理论不牢不牢v人人员配置不配置不够，“我很忙我很忙v盲目的盲目的轻信信v“传声筒、呼叫声筒、呼叫铃”病情突变病情突变8/10/2023追本溯源追本溯源-可能存在的可能存在的问题问题病情突病情突变变6/24/2024从日常工作中梳理出从日常工作中梳理出8/10/2023从日常工作中梳理出从日常工作中梳理出6/24/2024警惕以下患者警惕以下患者-高危患者高危患者v急急诊入院（信息受限）入院（信息受限）v高高龄（储备能力受限）能力受限）v严重的慢性疾病（重的慢性疾病（储备能力受限，治能力受限，治疗观念受限）念受限）v严重的生理异常（重的生理异常（储备能力受限，治能力受限，治疗耐受）耐受）v需要或近期需要或近期经历较大的外科手大的外科手术，尤其是急，尤其是急诊手手术。v严重的出血或需要大量重的出血或需要大量输血。血。v恶化或没有改善化或没有改善v免疫不全免疫不全8/10/2023警惕以下患者警惕以下患者-高危患者急高危患者急诊诊入院（信息受入院（信息受6/24/2024处理原理原则v先救命后治病先救命后治病确保确保ABCv遵循危遵循危重重轻原原则v危而不危而不显随随时观察及察及时救治救治8/10/2023处处理原理原则则先救命后治病先救命后治病确保确保ABC6/24/2024观察察项目目v生命体征生命体征v神志神志v尿量尿量v瞳孔瞳孔v皮肤黏膜皮肤黏膜v心心电监测vCVPv等等等等8/10/2023观观察察项项目目6/24/2024生命体征生命体征监测v意意识丧失及清楚程度失及清楚程度v瞳孔瞳孔散大不等大，有无光反射，直径散大不等大，有无光反射，直径vR率率 律律 强度度vP率率 律律 强弱弱vBP平均平均压 音音调强弱弱vT 高高热39-41 亚低温低温 32-34 vSPO2第五大生命体征第五大生命体征8/10/2023生命体征生命体征监测监测意意识识丧丧失及清楚程度失及清楚程度6/24/2024v生命体征是生命体征是标志生命活志生命活动存在与存在与质量的重要征象，量的重要征象，是体格是体格检查必必须检查的的项目之一，其内容包括体温、目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛、在也有人把疼痛、还有把脉有把脉氧氧饱和度看作是第五个生命体征。和度看作是第五个生命体征。观察项目观察项目-生命体征生命体征8/10/2023生命体征是生命体征是标标志生命活志生命活动动存在与存在与质质量的重要征象量的重要征象6/24/2024v体温（体温（bodytemperaturebodytemperature）v正常范正常范围v体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达4040以上以上v如何正确如何正确识别发热：v（热程、程度、程、程度、热型）型）v把握合理尺度把握合理尺度什么什么时候需要候需要处理？理？v过高：高：烦躁，躁，谵妄，幻妄，幻觉，惊厥，惊厥v过低：寒低：寒战，心律失常（，心律失常（AVB,室室颤）v降温降温时：平：平稳，严防防骤降，密切降，密切 观察循察循环功能功能观察项目观察项目-生命体征生命体征8/10/2023体温（体温（body temperature）观观6/24/2024脉搏脉搏（pulse）v脉率、脉律（正常脉率、脉律（正常节律是跳律是跳动均匀、均匀、间隔隔时间相等）相等）、脉搏的、脉搏的强弱等弱等。脉搏脉搏6060次次/min/min或或140140次次/min/min观察项目观察项目-生命体征生命体征8/10/2023脉搏（脉搏（pulse）观观察察项项目目-生命体生命体6/24/2024呼吸（呼吸（呼吸（呼吸（respirationrespiration）v观察胸廓起伏的情况。察胸廓起伏的情况。v注意注意频率、深度和率、深度和节律。律。v呼吸困呼吸困难需要慎重需要慎重处置。置。观察项目观察项目-生命体征生命体征8/10/2023呼吸（呼吸（respiration）观观察察项项目目-6/24/2024血血压（Blood pressure）v血血压过低低过高都会造成高都会造成严重后果，血重后果，血压消失是死亡消失是死亡的前兆。的前兆。v无无创血血压有有“正常化正常化趋势”。v警惕交感警惕交感兴奋所致的血所致的血压“正常正常”。观察项目观察项目-生命体征生命体征8/10/2023血血压压（Blood pressure）观观察察项项6/24/2024休克指数休克指数v休克指数心率休克指数心率/收收缩压的比的比值，表示血容量正常，表示血容量正常v0.5为正常正常v1为轻度休克，失血度休克，失血2030v1为休克休克v1.5为严重休克，失血重休克，失血3050v2为重度休克，失血重度休克，失血50%休克指数休克指数8/10/2023休克指数休克指数心率休克指数休克指数心率/收收缩压缩压的比的比值值，表示，表示6/24/2024多功能监护仪多功能监护仪心电监测心电监测呼吸监测呼吸监测无创血压监测无创血压监测有创压力监测有创压力监测血氧饱和度监测血氧饱和度监测 体温监测体温监测呼气末二氧化碳浓度呼气末二氧化碳浓度8/10/2023多功能多功能监护仪监护仪心心电监测电监测6/24/2024v心心电监测的意的意义v主要的主要的观察指察指标v常常见的心律失常有哪几种的心律失常有哪几种v影响心影响心电监测的因素的因素v如何提高心如何提高心电监测的准确性的准确性心电监测心电监测 8/10/2023心心电监测电监测 6/24/2024 持续显示心电活动持续显示心电活动持续监测心率持续监测心率及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常持续观察持续观察S-TS-T段、段、T T波及波及u u波，及时发现心肌损害波，及时发现心肌损害及电解质紊乱及电解质紊乱监测药物的治疗效果监测药物的治疗效果判断起搏器功能判断起搏器功能心电监测心电监测-意义意义8/10/2023 持持续显续显示心示心电电活活动动心心电监测电监测-意意义义6/24/2024心心电监护：v起源、起源、节律、律、频率、率、P-R间期、期、P波与波与R波关系、波关系、QRS波形波形态、ST段、段、T波波心电监测心电监测-观察要点观察要点8/10/2023心心电监护电监护：心：心电监测电监测-观观察要点察要点6/24/2024常见心律失常常见心律失常v窦性心动过速窦性心动过速v窦性心动过缓窦性心动过缓v早搏（房性、室性、结早搏（房性、室性、结性）性）v心房颤动心房颤动v阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速v 室性心动过速室性心动过速v 心室扑动心室扑动v 心室颤动心室颤动v 心室停搏心室停搏v 房室传导阻滞房室传导阻滞心电监测心电监测-观察要点观察要点8/10/2023常常见见心律失常心律失常窦窦性心性心动过动过速速 室性心室性心动过动过速心速心电电6/24/2024窦性心律性心律窦性窦性P P波：波：、avFavF导联直立，导联直立，avRavR导联倒置导联倒置心率：心率：6010060100次次/分分P-RP-R间期：间期：0.12-0.200.12-0.20秒秒8/10/2023窦窦性心律性心律窦窦性性P波：波：、avF导联导联直立，直立，6/24/2024窦性心性心动过速速窦性窦性P P波波心率心率100100次次/分分P-RP-R间期间期0.120.12秒秒8/10/2023窦窦性心性心动过动过速速窦窦性性P波波6/24/2024窦性心性心动过缓窦性窦性P P波波心率心率6060次次/分分P-RP-R间期间期0.120.12秒秒常伴窦性心律不齐常伴窦性心律不齐8/10/2023窦窦性心性心动过缓窦动过缓窦性性P波波6/24/2024成对室早成对室早8/10/2023成成对对室早室早6/24/2024心房心房颤动 各导联各导联P P波消失，代之以形态和振幅不一致、间波消失，代之以形态和振幅不一致、间 距不规则的距不规则的f f波波 QRSQRS波：波：RRRR间距不等、间距不等、QRSQRS波幅变化较大波幅变化较大 f f波的频率一般在波的频率一般在350350600600次次/分之间分之间8/10/2023心房心房颤动颤动 各各导联导联P波消失，代之以形波消失，代之以形态态和振幅和振幅6/24/2024室室颤8/10/2023室室颤颤6/24/2024v监测的意的意义:反反应患者氧合以及心率情况患者氧合以及心率情况v如何解如何解读脉搏血氧脉搏血氧饱和度的和度的监测数数值v影响脉搏血氧影响脉搏血氧饱和度的因素和度的因素 急慢性患者急慢性患者处置不同置不同既既不能盲目相信，也不可全然不不能盲目相信，也不可全然不顾脉搏血氧饱和度的监测脉搏血氧饱和度的监测8/10/2023监测监测的意的意义义:反反应应患者氧合以及心率情况脉搏血患者氧合以及心率情况脉搏血6/24/2024心电监护使用注意事项心电监护使用注意事项v电极安放时：电极安放时：避开听诊和除颤及做心电图的位置；避开听诊和除颤及做心电图的位置；避免贴在易摩擦和经常活动的部位；避免贴在易摩擦和经常活动的部位；一旦定好位一旦定好位 置，不要随意变动。置，不要随意变动。v保证电极与皮肤、各种接头接触良好保证电极与皮肤、各种接头接触良好v肌颤可引起细小而不规则的波动肌颤可引起细小而不规则的波动v呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳只用于监测，不能诊断8/10/2023心心电监护电监护使用注意事使用注意事项项6/24/2024心心电监护的意的意义 v持续显示心电活动持续显示心电活动v持续监测心率持续监测心率v及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常v持续观察持续观察S-TS-T段、段、T T波及波及u u波，及时发现心肌损害及波，及时发现心肌损害及电解质紊乱电解质紊乱v监测药物的治疗效果监测药物的治疗效果v判断起搏器功能判断起搏器功能8/10/2023心心电监护电监护的意的意义义 持持续显续显示心示心电电活活动动6/24/2024神志神志v 正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流答如流v 采用格拉斯哥采用格拉斯哥评分分9分；分；v 休克早期：病人休克早期：病人烦躁、躁、紧张不安；不安；v 而神志模糊或嗜睡，而神志模糊或嗜睡，说明即将明即将发生昏迷；生昏迷；v各种急危重症的晚期都会出各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分昏迷，分为浅昏迷浅昏迷（刺激无（刺激无睁眼反眼反应）、中度昏迷（无）、中度昏迷（无应答反答反应）与深）与深昏迷（无肢体反昏迷（无肢体反应）三种程度。）三种程度。神志神志8/10/2023神志神志 正常神志清楚、正常神志清楚、对对答如流神志答如流神志6/24/2024瞳孔瞳孔v正常瞳孔直径正常瞳孔直径 35毫米，双毫米，双侧等大等等大等圆，对光反光反应灵敏；灵敏；v观察察项目：大小、目：大小、对称性、称性、对光反射光反射v异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。疝形成。瞳孔瞳孔8/10/2023瞳孔正常瞳孔直径瞳孔正常瞳孔直径 35毫米，双毫米，双侧侧等大等等大等圆圆6/24/2024尿量尿量v正常正常 30ml/h；v如果小于如果小于25ml/h称称为尿少尿少v小于小于5ml/h称称为尿尿闭，提示，提示发生了脱水、休克或者急生了脱水、休克或者急性性肾功能衰竭。功能衰竭。尿量尿量8/10/2023尿量正常尿量正常 30ml/h；尿量；尿量6/24/2024v皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；白、四肢湿冷提示休克；v皮肤和口唇甲床紫皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；提示缺氧；v皮肤黏膜黄染可能皮肤黏膜黄染可能为肝肝细胞性、溶血性或者阻塞性胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；黄疸所致；v皮肤黏膜广泛出血皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示明凝血机能障碍，提示发生了生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。（全身弥漫性血管内凝血）。皮肤黏膜皮肤黏膜8/10/2023皮肤皮肤苍苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤黏膜白、四肢湿冷提示休克；皮肤黏膜6/24/2024常常见症状症状v出血出血v缺血缺血v发绀、呼吸困、呼吸困难v低氧血症低氧血症v少尿、无尿少尿、无尿v疼痛疼痛v烦躁躁恐惧恐惧常见症状常见症状8/10/2023常常见见症状出血常症状出血常见见症状症状6/24/2024常常见症状出血性疾患症状出血性疾患v包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。v颅内、骨盆等非内、骨盆等非显性外科性出血更加危性外科性出血更加危险。出血的速度出血的速度量量代偿程度代偿程度其他脏器的危害其他脏器的危害8/10/2023常常见见症状出血性疾患包括呕血、咯血、便血、症状出血性疾患包括呕血、咯血、便血、6/24/2024v心、心、脑等重要等重要脏器。器。v肺呼吸困肺呼吸困难，猝死。，猝死。v肠道腹痛、便血。道腹痛、便血。高凝患者：老年，妇产，长时间卧床高凝患者：老年，妇产，长时间卧床有异物留置尤其是股静脉有异物留置尤其是股静脉房颤或高脂血症、糖尿病房颤或高脂血症、糖尿病病情好转过程中突发病情好转过程中突发常见症状缺血性疾患常见症状缺血性疾患8/10/2023心、心、脑脑等重要等重要脏脏器。高凝患者：老年，器。高凝患者：老年，妇产妇产，长长6/24/2024常常见症状症状发绀和呼吸困和呼吸困难v警惕慢性缺氧患者的突警惕慢性缺氧患者的突发病情病情恶化。化。v不能麻木和麻痹。不能麻木和麻痹。v严重呼吸困重呼吸困难不会持久。不会持久。8/10/2023常常见见症状症状发绀发绀和呼吸困和呼吸困难难警惕慢性缺氧患者的警惕慢性缺氧患者的6/24/2024低氧血症低氧血症v低氧血症（低氧血症（Hypoxemia）PaO2低于正常低于正常预测值低低限限v成年人在海平面静息成年人在海平面静息时，正常范，正常范围1000.32年年龄5mmHgv分分级PaO2(mmHg)SaO2(%)v正常正常8010095v轻度低氧血症度低氧血症6079 9094v中度低氧血症中度低氧血症4059 7589v重度低氧血症重度低氧血症40758/10/2023低氧血症低氧血症（低氧血症低氧血症（Hypoxemia）P6/24/2024常常见症状少尿、无尿症状少尿、无尿v肾功能如何？有无水功能如何？有无水电失衡。失衡。v少尿或无尿少尿或无尿补还是利？是利？8/10/2023常常见见症状少尿、无尿症状少尿、无尿肾肾功能如何？有无水功能如何？有无水电电失失6/24/2024常常见症状疼痛症状疼痛v性性质v部位部位v程度程度v体位体位v并并发症症v可能疾患可能疾患v止痛止痛剂什么什么时候用候用8/10/2023常常见见症状疼痛性症状疼痛性质质6/24/2024常常见临床表床表现烦躁不安躁不安v病情病情变化前的表化前的表现之一。之一。v切忌切忌轻易易错过。v休克休克v脑疝疝v大出血前大出血前v昏迷前昏迷前实际上不少患者的上不少患者的烦躁就是死亡前的躁就是死亡前的挣扎扎8/10/2023常常见临见临床表床表现现烦烦躁不安病情躁不安病情变变化前的表化前的表现现之一之一6/24/2024四、危重患者的四、危重患者的评估与估与观察察记录8/10/2023四、危重患者的四、危重患者的评评估与估与观观察察记录记录6/24/20248/10/20236/24/20248/10/20236/24/2024危重患者的病情危重患者的病情记录v危重病人危重病人护理理记录是是护士士对住院危重病人医住院危重病人医疗护理理过程的客程的客观记录，是第一，是第一时间内内记录临床床抢救病人情况和医救病人情况和医疗护理工作的重要理工作的重要记录和法律凭和法律凭证。v及及时、准确、完整、准确、完整、简要、清晰要、清晰是是书写各写各项医医疗与与护理理记录的基本原的基本原则。8/10/2023危重患者的病情危重患者的病情记录记录危重病人危重病人护护理理记录记录是是护护士士对对6/24/2024及及时v护理理记录必必须及及时，不得拖延或提前，更不能漏，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的按照操作完成的时间先后先后顺序分序分别记录每每项操作，而不操作，而不应有同一有同一时间内同内同时完成多完成多项操作的操作的记录。v应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并注明，并注明抢救救完成完成时间和和补记时间。8/10/2023及及时护时护理理记录记录必必须须及及时时，不得拖延或提前，更不，不得拖延或提前，更不6/24/2024准确准确v记录的内容必的内容必须在在时间、内容及可靠程度上真、内容及可靠程度上真实、无、无误，尤其，尤其对患者的病情患者的病情应进行行详细、真、真实、客、客观的描的描述。述。护理理记录要客要客观的的记录护士士观察到的内容，包括察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人理人员的主的主观想象。想象。v如：如：护理理记录描写病人行肝右叶切描写病人行肝右叶切术，术中中顺利，病利，病情平情平稳，于，于13:00安全返回病房其中所描述的安全返回病房其中所描述的“术中中顺利，病情平利，病情平稳”就不是客就不是客观料，因病房料，因病房护士未参与手士未参与手术过程，未程，未见到到术中情况。中情况。对手手术后病人后病人护理理记录应主要描述手主要描述手术名称、麻醉方式、回病房名称、麻醉方式、回病房时间和回到病和回到病房后病人生命体征及意房后病人生命体征及意识情况、情况、伤口引流情况、注意口引流情况、注意事事项等。等。8/10/2023准确准确记录记录的内容必的内容必须须在在时间时间、内容及可靠程度上、内容及可靠程度上6/24/2024完整完整v 完整是指完整是指记录的每件事情均的每件事情均应有有原因、原因、过程和程和结果果，如病情如病情变化，要反化，要反应出病情起因、出病情起因、时间、临床表床表现、诊断分析、具体断分析、具体处置及置及结果；工作人果；工作人员进行行查房、房、抢救、操作救、操作时要写具体的要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，、姓名以及内容等，要有要有头有尾，有因有果。有尾，有因有果。v如：病人上如：病人上厕所所时发生猝死，描述：生猝死，描述：10:00病人在病人在家属家属搀扶扶下上下上厕所所过程中突然心跳、呼吸停止，程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班班护士接到士接到传呼后赶到病房，呼后赶到病房，检查病人心跳、病人心跳、呼吸已停止，急呼医呼吸已停止，急呼医师到到场抢救，同救，同时立即立即给病人吸病人吸氧、持氧、持续胸外心胸外心脏按按压等。等。8/10/2023完整完整 完整是指完整是指记录记录的每件事情均的每件事情均应应有原因、有原因、过过6/24/2024简要要v记录内容内容应重点突出、重点突出、简洁、流、流畅，使用医学，使用医学术语，避免，避免笼统、含糊不清或、含糊不清或过多修多修饰。v 如：血如：血压偏低、出血偏低、出血较多、多、调节多巴胺滴数等，多巴胺滴数等，应具体写出血具体写出血压数数值、出血量、静脉、出血量、静脉输液每分液每分钟的滴数及的滴数及药物物剂量和量和单位。位。8/10/2023简简要要记录记录内容内容应应重点突出、重点突出、简洁简洁、流、流畅畅，使用医，使用医6/24/2024清晰清晰v 分分别使用使用红、蓝钢笔或笔或签字笔字笔书写，字迹清楚，写，字迹清楚，字体端正，保持干字体端正，保持干净整整洁，不得任意涂改。，不得任意涂改。v 书写写护理理记录过程中有程中有错别字或笔字或笔误时，护士不士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而法，而应当将当将错误处划双横划双横线，并在右上方写出，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并正确的文字，注明修改日期并签名。每名。每页修改只修改只限于限于2处，3处以上要将本以上要将本页重新抄写。重新抄写。8/10/2023清晰清晰 分分别别使用使用红红、蓝钢蓝钢笔或笔或签签字笔字笔书书写，字迹写，字迹6/24/2024最好的最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!8/10/2023最好的最好的监护仪监护仪有有经验经验的的护护士是最好的士是最好的监护仪监护仪!6/24/2024我们的工作我们的工作v知道并且发现之知道并且发现之v发现并且处理之发现并且处理之8/10/2023我我们们的工作知道并且的工作知道并且发现发现之之06/24/202408/10/2023Thank You!