循证医学临床实践步骤课件

6循循证医学医学临床床实践步践步骤6循证医学临床实践步骤6循证医学临床实践步骤6循证医学临床实1循循证证医学医学实实践的五步曲践的五步曲1 1、确定、确定拟拟弄清的弄清的问题问题l人群人群/病人病人l干干预预措施措施l比比较较l结结局指局指标标l检检索策略索策略l电电子子检检索索l手工手工检检索索3 3、严严格格评评价价证证据据l真真实实性性l重要性重要性l适适应应性性4 4、得出、得出结论结论l肯定的最佳肯定的最佳证证据：推荐据：推荐临临床床应应用用l无效或有害：建无效或有害：建议议停止或停止或废废弃弃临临床床应应用用l尚无尚无证证据：建据：建议进议进一步研究一步研究5 5、后效、后效评评价、与价、与时时俱俱进进lEvidence is never enoughEvidence is never enoughl不断更新不断更新l终终身教育身教育2 2、全面、全面查查找找证证据据循证医学实践的五步曲1、确定拟弄清的问题人群/病人干预措施比2收集收集证证据据证证据据评评价价提出提出问题问题临临床决策床决策循循证证医学医学实实践的步践的步骤骤后效后效评评价价收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤后效3临临床床问题问题病因病因诊诊断断治治疗疗预预后后这这些些问题临问题临床医生关心床医生关心,患者也关患者也关心心关关关关键键键键的一步的一步的一步的一步提出提出临临床床问题问题?病因这些问题临床医生关心,患者也关心关键的一步提出临床问题4n 疑疑难难癌癌证证的抗病毒的抗病毒疗疗效是否确切？效是否确切？n 重要重要阿司匹林是否能降低急性阿司匹林是否能降低急性脑脑梗死患者的短期死亡率？梗死患者的短期死亡率？n 发发展展抗菌抗菌药药在消化道在消化道溃疡溃疡疾病中的疾病中的应应用前景如何？用前景如何？n 提高提高冠心病二冠心病二级预级预防措施中可否常防措施中可否常规应规应用他汀用他汀药药？提出提出临临床床问题问题 疑难提出临床问题5u针对针对所提出的所提出的临临床床问题问题开始开始设计设计收集相关收集相关证证据据u收集收集证证据的途径据的途径 文献文献检检索索 科学研究科学研究http:/www.websters-online-dictionary.org/收集收集证证据据针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据http:/www6期刊、期刊、电电子光子光盘检盘检索；索；参考文献目参考文献目录录；与同事、与同事、专专家、家、药药厂厂联联系系获获得未得未发发表的文献，如学表的文献，如学术报术报告、会告、会议论议论文、文、毕业论毕业论文等；文等；个人通信；个人通信；电电子数据子数据库库。收集收集证证据文献据文献检检索索期刊、电子光盘检索；收集证据文献检索7 真真实实性：研究性：研究结结果是否真果是否真实实可信可信?重要性：研究重要性：研究结结果的是什么果的是什么?有多大有多大?适用性：研究适用性：研究结结果能否果能否应应用于我的病人？用于我的病人？证证据据评评价价 真实性：研究结果是否真实可信?证据评价8研究方法研究方法选择选择 一般来一般来讲讲病因研究以病因研究以队队列研究或巢式病例列研究或巢式病例对对照研究提供的照研究提供的证证据最佳据最佳,临临床治床治疗试验疗试验以随机以随机对对照照试验试验最佳。最佳。证证据金字塔据金字塔证证据据评评价真价真实实性性研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究9研研究究对对象象选选择择 临临床床研研究究所所选选用用的的对对象象主主要要是是病病人人,评评价价时时要要考考虑虑诊诊断断标标准准是是否否可可靠靠、所所选选的病例是否具有代表性、分的病例是否具有代表性、分组组是否是否坚坚持随机化、研究所用的持随机化、研究所用的样样本是否足本是否足够够大等。大等。证证据据评评价真价真实实性性研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊10因因素素确确定定 研研究究中中所所选选用用的的观观测测指指标标应应当当客客观观、定定量量、稳稳定定、灵灵敏敏,否否则则研研究究的的结结果果是是不可靠的。不可靠的。盲盲法法观观察察 这这是是衡衡量量一一项项研研究究真真实实性性的的重重要要条条件件之之一一,只只有有按按照照盲盲法法设设计计的的临临床床研研究究所所得到的得到的结论结论才具有真才具有真实实性。非盲法性。非盲法设计设计的的临临床研究床研究证证据是不可采用的。据是不可采用的。我猜我猜我猜猜猜我猜我猜我猜猜猜宏观(社会因素)微观(分子水平)证证据据评评价真价真实实性性因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏11统计统计统计统计分析方法分析方法分析方法分析方法 未未未未进进进进行行行行统计检验统计检验统计检验统计检验的的的的证证证证据不能排除机遇可能据不能排除机遇可能据不能排除机遇可能据不能排除机遇可能,也就不能采用。如果也就不能采用。如果也就不能采用。如果也就不能采用。如果进进进进行了行了行了行了统计统计统计统计学学学学检验检验检验检验,其方法其方法其方法其方法选择选择选择选择是否恰当是否恰当是否恰当是否恰当,应应应应用是否合理也用是否合理也用是否合理也用是否合理也应应应应当当当当进进进进行分析。行分析。行分析。行分析。偏倚的偏倚的偏倚的偏倚的认识认识认识认识与控制与控制与控制与控制 如果文献未如果文献未如果文献未如果文献未讨论讨论讨论讨论可能可能可能可能发发发发生的偏倚生的偏倚生的偏倚生的偏倚,或未采取控制措施或未采取控制措施或未采取控制措施或未采取控制措施,或采取的措施或采取的措施或采取的措施或采取的措施不足以控制偏倚不足以控制偏倚不足以控制偏倚不足以控制偏倚,其其其其证证证证据是不真据是不真据是不真据是不真实实实实的。的。的。的。证证据据评评价真价真实实性性统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇可能,也就不12根据根据证证据的据的质质量和可靠程度分量和可靠程度分为为5 5个等个等级级A A级级：全部随机：全部随机对对照照试验试验的的协调评协调评价价B B级级：单单个大个大样样本的随机本的随机对对照照试验试验C C级级：非随机的：非随机的对对照研究照研究D D级级：无：无对对照的系列病例照的系列病例观观察察E E级级：专专家意家意见见证证据据评评价重要性价重要性根据证据的质量和可靠程度分为5个等级证据评价重要性131.结果能否用于自己的病人检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大2.是否考虑到临床上所有的重要结果3.治疗的利与弊 治疗作用；不良事件；费用证证据据评评价适用性价适用性结果能否用于自己的病人证据评价适用性14 临临床决策是床决策是针对针对一个患者所制定的一系列一个患者所制定的一系列诊诊治方案。治方案。将将获获取的最佳取的最佳证证据据结结合医院的具体情况、以往的合医院的具体情况、以往的经验经验、社会的接受能力、病人的自身情、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。况等提出的新方案。通通过过决策分析技决策分析技术术与与传统传统方案比方案比较较,确定其确定其优优越性后开始越性后开始应应用于用于临临床床实实践。践。最最佳佳证证据据个人个人经验经验医院情况医院情况病人意愿病人意愿社会意社会意识识临临床决策床决策 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。最佳证据个15 当当临临床决策确定以后，开始具体床决策确定以后，开始具体实实施决策的内容施决策的内容,这这就是就是临临床床实实践的践的过过程。程。要求要求临临床医生床医生边实边实践践,边总结经验边总结经验与教与教训训,为进为进一步研究提供一步研究提供证证据。据。临临床床实实践的践的过过程是程是临临床决策床决策实实施的施的过过程程,患者接受患者接受诊诊治的治的过过程程,也是医生研究提高的也是医生研究提高的过过程。程。评评价价临临床床实实践与后效践与后效评评价价 当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践16男男性性，7373岁岁，高高血血压压1010多多年年。近近1 1年年出出现现活活动动后后胸胸闷闷气气短短，2 2个个月月前前开开始始出出现现阵阵发发性性夜夜间间呼呼吸吸困困难难，并伴有心前区疼痛。并伴有心前区疼痛。入入院院后后查查体体BP150/BP150/70mmHg70mmHg，双双下下肺肺湿湿性性罗罗音音。超超声声心心动动图图示示左左室室肥肥厚厚，射射血血分分数数50%50%，ECGECG示示前前壁心肌缺血，壁心肌缺血，窦窦性心律伴性心律伴频频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾肾功功:血肌苷血肌苷180mmol/L180mmol/L。临临床床诊诊断断:原原发发性性高高血血压压2 2级级，非非常常高高危危;冠冠心心病病、慢慢性性左左心心功功能能不不全全、心心功功级级;慢慢性性肾肾功功能能不不全全，氮氮质质血症期。血症期。入院后入院后经过经过抗心衰治抗心衰治疗疗，夜，夜间间呼吸困呼吸困难难消失，患者仍有消失，患者仍有间间断心断心绞绞痛痛发发作。作。男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个17主管医生面主管医生面临临的的问题问题目前使用的目前使用的ACEI制制剂剂，有无可能加重病人，有无可能加重病人肾肾功能功能损损害，害，进进一步升高肌一步升高肌酐酐和血清和血清钾钾水平水平?病人病人应该进应该进行冠状行冠状动动脉造影，但造影脉造影，但造影剂剂是否会加重是否会加重肾肾功功损损害害?主管医生面临的问题目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾18 提出提出临临床床问题问题lACEI类药类药物是否会加重物是否会加重肾肾功能功能损损害？害？l造影造影剂剂可使可使肾肾功不全患者的血清肌苷水平功不全患者的血清肌苷水平进进一步升高一步升高吗吗?l如何如何预预防造影防造影剂对肾剂对肾功不全患者的功不全患者的进进一步一步损损害害?l 提出临床问题ACEI类药19 针对针对ACEI制制剂问题寻剂问题寻找找证证据据将关将关键词键词定定为为“angiotensin-converting-enzyme inhibitors”AND“heart failure”l限限定定于于“clinical trial”中中进进行行检检索索，仅仅在在MEDLINE中中就就检检出出666篇篇有有关关ACEIs治治疗疗心心衰衰的的相相关关文献。文献。l限定限定“Randomized clinical trial”,可得到可得到523篇。篇。l限定于限定于“Meta-analysis”仅仅有有5篇相关文献。篇相关文献。针对ACEI制剂问题寻找证据将关键词定为“ang20l已已有有多多个个大大型型试试验验和和大大量量临临床床随随机机对对照照研研究究（达达10,000多多例例患患者者）显显示示ACEI可可降降低低慢慢性性心心衰病人的死亡率。衰病人的死亡率。l1995年以后的多篇年以后的多篇Meta分析分析进进一步一步证实证实了了这这一事一事实实。l在在“National Guideline Clearinghouse”中中检检索索发现发现了了3篇循篇循证证指南已采用了指南已采用了这这些些证证据。据。评评价价证证据据已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达10,000多例患21有有关关造造影影剂剂问问题题，用用关关键键词词“prevention and renal insuciency and contrast”从从Tripdatabase中中检检索到数十篇索到数十篇临临床床试验试验。l研研究究均均提提示示，对对以以前前有有严严重重肾肾功功能能损损害害的的病病人人，冠冠脉脉造造影影后后发发生生肾肾衰衰的的可可能能性性有有所所增增加加；肾肾功功损损害害越越重重者者危危险险性性越越大大。但但有有许许多多方方法法可可以以预预防防肾肾功功能能加加重重。如如对对有有发发生生肾肾衰衰可可能能的的病病人人，使用非离子型造影使用非离子型造影剂剂或在造影前或在造影前补补液、用甘露醇或速尿有一定好液、用甘露醇或速尿有一定好处处。针对针对造影造影问题寻问题寻找找证证据据有关造影剂问题，用关键词“prevention and re22 l当收集到当收集到证证据，通据，通过评过评价价证证据确据确实实真真实实可靠，并具有可靠，并具有临临床意床意义时义时；l还还须须考考虑虑该该证证据据是是否否适适用用于于自自己己的的具具体体病病人人，比比较较病病人人是是否否与与研研究究证证据据中中纳纳人人病病人人的的特特征征相相似似(考考虑诊虑诊断断标标准、准、纳纳入和排除入和排除标标准、准、临临床特征等床特征等)?l研研究究中中的的干干预预措措施施在在当当地地可可行行性性如如何何?是是否否受受到到条条件件限限制制(技技术术、经经费费、观观念念)?如如果果不不治治疗疗病病人会有什么后果，治人会有什么后果，治疗疗又会又会带带来什么副作用来什么副作用?治治疗疗后是否利大于害后是否利大于害?病人和家属的病人和家属的态态度如何度如何?临临床决策床决策 当收集到证据，23应应用用ACEI后后疗疗效如何？效如何？应应用相关造影用相关造影剂剂后后对肾脏对肾脏影响？影响？收集多个病例后收集多个病例后进进行行统计评统计评价。价。后效后效评评价价应用ACEI后疗效如何？24患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病。经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特特发发性血小板减少性紫癜（性血小板减少性紫癜（ITPITP）。）。妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。应应用循用循证证医学方法医学方法处处理妊娠合并理妊娠合并特特发发性血小板减少性紫癜一例性血小板减少性紫癜一例患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x25临床问题现现患者妊娠患者妊娠7 7个月，合并个月，合并ITPITP，无明，无明显显出血出血倾倾向，是否向，是否应该给应该给予治予治疗疗？是否需要用？是否需要用泼泼尼松尼松治治疗疗？分娩前用什么治分娩前用什么治疗疗可以减少分娩可以减少分娩时时母母亲亲和胎儿的出血并和胎儿的出血并发发症？症？分娩分娩时应该时应该采取什么分娩方式，以保采取什么分娩方式，以保证证母母婴婴平安？平安？临床问题现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是否应26文献检索以以检检索索词词“ITP“ITP and and pregnant pregnant and and(treatment(treatment or or therapy)”therapy)”为为检检索索策策略略，在在PubMedPubMed上上检检索索19801980年年20042004年的文献，共有年的文献，共有3838篇相关文献，篇相关文献，其其中中实实践践指指南南2 2篇篇（实实为为同同一一实实践践指指南南，在在不不同同的的杂杂志志发发表表），随随机机对对照照研研究究（RCTRCT）1 1篇篇，普普通通综综述述1414篇篇，回回顾顾性性病病例例分分析析1212篇篇，前前瞻瞻性性队队列列研研究究1 1篇篇，病病例例报报告告4 4篇篇，发发病病机机制制和和诊诊断断方法学文献方法学文献4 4篇，无篇，无MetaMeta分析文献。分析文献。在在CochraneCochrane图图书书馆馆进进行行检检索索，未未发发现现相相关关的的系系统统综综述述。剔剔除除发发病病机机制制和和诊诊断断方方法法学学的的文文献献，逐篇逐篇阅读阅读其余的文献。其余的文献。文献检索以检索词“ITP and pregnant and 27文献评阅（1）中晚期妊娠）中晚期妊娠ITP的治的治疗选择疗选择：血小板10 x109/L，或血小板在10 x109/L30 x109/L，同时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于30 x109/L，无出血倾向，不需治疗，只需密切观察病情变化。治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（IVIG），糖皮质激素（泼尼松）也可以应用。一般认为在妊娠6个月后应用糖皮质激素是比较安全的，但有引起母亲血糖升高和新生儿体重过重等并发症。而IVIG在孕期任何时间应用安全性均较高，并可重复应用。如果糖皮质激素和IVIG均无效，血小板持续10 x109/L，有出血倾向，可以考虑脾切除，一般在妊娠36个月之间进行手术安全性较高，但引起胎儿流产的可能性增加，而且脾切除后的ITP母亲分娩的新生儿容易发生血小板减少，所以尽量不选择脾切除。文献评阅28（2）分娩前的）分娩前的处处理：理：不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提高胎儿血小板计数，因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能预测胎儿血小板计数，但如果ITP母亲曾经生育过血小板减少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大。ITP母亲生产的新生儿发生血小板减少的可能性约为20，大多数为轻中度血小板减少，新生儿血小板20 x109/L的发生率为5，有出血倾向的新生儿约为5，有严重出血如颅内出血的新生儿很少（1）。如果母亲血小板计数30 x109/L，无出血倾向，不论经阴道分娩或采用剖腹产，均不必预防性输注血小板。文献评阅（2）分娩前的处理：文献评阅29（3）分娩方式的）分娩方式的选择选择：如果母亲分娩前血小板50 x109/L，则可以经阴道分娩，不需要采用剖腹产；如果经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计数20 x109/L，一般主张用剖腹产，但目前并不推荐采用上述创伤性的方法测定胎儿血小板计数，因为创伤性检查会带来一些并发症，如引起胎儿出血、窒息、死亡等，而且胎儿血小板计数高低与分娩时出血的发生率并无绝对的关联。如果母亲血小板计数50 x109/L，采用经阴道分娩或剖腹产有较大的争议，剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率存在争议，何种分娩方式为佳目前尚无定论。新生儿娩出后前3天为出血最危险期，需进入监护病房，每天测定血小板计数，如血小板降低明显、有出血倾向可给以IVIG、输注浓缩血小板，或给予糖皮质激素治疗。文献评阅（3）分娩方式的选择：文献评阅30结果处理根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案：（1）目前不需要用泼尼松治疗，密切观察有无出血倾向，每周随访血小板计数，如血小板10 x109/L可以给予泼尼松治疗。（2）分娩前根据血小板计数，决定是否预防性输注浓缩血小板。（3）分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意愿选择分娩方式，经阴道分娩和剖腹产均可行。结果处理根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案：31后效评价随访此病人，未予特殊药物治疗，血小板计数维持在30 x109/L左右，分娩前血小板计数为33x109/L，无出血倾向，根据病人及家属意愿，选择剖腹产，术后无明显大出血。新生儿血小板计数正常。后效评价随访此病人，未予特殊药物治疗，血小板计数维持在30 x32循证医学临床实践步骤课件33谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏34