医疗健康档案建立与管理教材课件

第十章第十章 全科医疗健康档案全科医疗健康档案建立与管理建立与管理 第十章 全科医疗健康档案建立与管理 1本讲主要内容第一节 建立全科医疗健康档案的目的和意义第二节 全科医疗健康档案的内容第三节 全科医疗健康档案的管理第四节 计算机化的健康档案第五节 ICPC本讲主要内容第一节 建立全科医疗健康档案的目的和意义2第一节 建立社区居民健康档案目的1.掌握居民的基本情况和健康现状2.开展全科医疗服务3.为解决社区居民主要健康问题提供依据4.为全科医学教学和科研提供信息资料5.为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据6.为司法工作提供依据第一节 建立社区居民健康档案目的掌握居民的基本情况和健康现状3第二节 居民健康档案的基本内容一、个人健康档案二、家庭健康档案三、社区健康档案第二节 居民健康档案的基本内容一、个人健康档案4全科医疗健康档案的记录方式广泛采用以问题为导向的记录方式problem-oriented medical record,POMR 应用：1968年由Weed首先提出的，1970年Bjorn增加暂时性问题表，1977年Grace等增加家庭问题项目。优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。全科医疗健康档案的记录方式广泛采用以问题为导向的记录方式5全科医学的医疗记录具备以下几个特点 第一：全面而系统地把病人的健康状况反映出来第二：病史记录要有连续性、不重复第三：充分反映病人当前的健康状况和健康危险因素第四：便于交流信息第五：阐述问题既要简洁明了、完整而准确第六：要有开放性第七：能从整体上反映医务人员提供照顾的质量全科医学的医疗记录具备以下几个特点 第一：全面而系统地把病人6POMR的内容一般包括病人的基础资料问题目录问题描述（SOAP形式）病程流程表等。POMR的内容一般包括病人的基础资料7 一、个人健康档案封面封面格式参考表101，项目填写要完整，不能漏填。档案号最好“按年社区代号家庭代号个体编码”填写，如199902002503 一、个人健康档案封面8医疗健康档案建立与管理教材课件9表 102.备 忘 录1.血型2.变态反应史3.药物过敏史4.月经史5.生育史6.特殊病史7.计划生育手术史8.免疫接种9.特殊职业史10.其他封二表 102.备 忘 录1.血型2.变态反应史3.10（一）病人的基础资料（一）病人的基础资料11问题目录 一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。包括：主要问题目录 暂时性问题目录 长期用药清单问题目录 一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的12问题目录q目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的（actual problems and observed facts），“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录中。q几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机能亢进”，就取代了前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。问题目录目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的（actu13（二）主要问题目录（master problem list）指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等（二）主要问题目录（master problem lis14目录中的问题是需要诊断或管理的它可以是1个确定的诊断1个目前存在的症状或体征1项异常的实验室检查结果1个影响健康的危险因素；也可以是:心理问题(如抑郁)、经济问题(如无固定经济来源)或社会问题(如婚姻不和谐)等。目录中的问题是需要诊断或管理的它可以是15问题目录 病人姓名：吴某某 出生日期：1966-05-01 序号问题目录发生时间记录时间好转时间备注1甲状腺肿大 95年以前 98-11-3 无变化 2急性粒细胞性白血病 95年 98-11-3 恶化 3头痛 98-11-1 98-11-3 98-11-21 入院前3天呈进行性加重 4右眼眶部包块 98-11-3 98-11-25 5支付医药费困难 98-11-3 6情绪悲观、绝望 98-5 98-11-3 抑郁 7右眼球结膜出血 98-11-7 98-11-8 98-11-158右下肺感染 胸片发现，无症状 问题目录 病人姓名：吴某某 出生日期：19616医疗健康档案建立与管理教材课件17（三）暂时性（或自限性）问题目录（The Temporary or Self-limited Problem List）是1970年由Bjorn 在Weed提出以“问题为导向记录”的基础上提出来的。一般指急性或短期问题。对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索（三）暂时性（或自限性）问题目录（The Tempor18医疗健康档案建立与管理教材课件19（四）长期用药清单(The List of Long term Medications)如病人长期使用激素替代治疗，应把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。药物明细表被列为全科医疗以问题为导向的病历记录中的一部分（四）长期用药清单(The List of Long te20（五）病情流程表（五）病情流程表问题1高血压日期时间血压心率用药与建议备注（五）病情流程表问题1高血压日期时间血压心率用药与建议备注21（六）问题描述及进展情况 问题描述 SOAP的形式S：代表病人主观资料（Subjective data）：主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。（六）问题描述及进展情况 问题描述 SOAP的形22 O：代表客观资料(Objective data)观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。O：代表客观资料(Objective data)23 A：代表对健康问题的评估（Assessment）：评估是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。医疗健康档案建立与管理教材课件24 P:代表对问题的处理计划（Plan）处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物心理社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。P:代表对问题的处理计划（Plan）25POMR记录方式的优点1.格式简洁明了、重点突出、便于资料分类和统计；2.利于同行和国际间的交流；3.此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。4.记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式；促进门诊服务中的教学与科研；5.适合于计算机化的健康资料记录和资料的分析及管理。POMR记录方式的优点格式简洁明了、重点突出、便于资料分类和26表 106.POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 表 106.POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 27（七）周期性健康检查记录 年龄项目4041424344血压心率血糖乳腺肿块宫颈粘液涂片（七）周期性健康检查记录 年龄40414243428（八）保健卡序号时间保健项目医师签名备注（八）保健卡序号时间保健项目医师签名备注29（九）转诊、会诊、住院记录序号转诊日期原因转诊目的地转回时间转诊诊断处理备注（九）转诊、会诊、住院记录序号转诊原因转诊转回时间转诊处理备30（十）慢性病人管理记录、检查化验单（十）慢性病人管理记录、检查化验单31个人健康档案 封面、封二封面、封二（一）病人的基础资料（一）病人的基础资料（二）主要问题目录（二）主要问题目录（三）暂时性问题目录（三）暂时性问题目录（四）长期用药清单（四）长期用药清单（五）病情流程表（五）病情流程表（六）问题描述及进展情况（六）问题描述及进展情况（SOAP）（七）周期性健康检查记录（七）周期性健康检查记录（八）保健卡（八）保健卡（九）转诊、会诊、住院记录（九）转诊、会诊、住院记录（十）慢性病人管理记录、检查化验单（十）慢性病人管理记录、检查化验单个人健康档案 封面、封二32二、家庭健康档案以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（Family Health Record）。无统一格式，但为必备内容二、家庭健康档案以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，33家庭健康档案的内容1.封面2.家庭的基本资料3.家系图4.家庭主要问题目录5.家庭评估资料6.家庭各成员的个人健康档案家庭健康档案的内容封面34 1.封面档案号户主姓名社区家庭住址联系电话建档医生建档日期 1.封面档案号352.家庭的基本资料（family profile）包括家庭住址、居住环境、家庭设施、家庭经济、家庭生活周期、家庭成员的基本资料等。2.家庭的基本资料（family profile）36包括3或3代以上所有成员；所有家庭成员的姓名年龄或出生日期；任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因；家庭成员的主要疾病或问题；标出在同一处居住的成员；结婚和离婚日期；将子女由左至右按年龄大小依次列出；使用的符号及其图例。3.家系图-设计原则包括3或3代以上所有成员；3.家系图-设计原则37医疗健康档案建立与管理教材课件38医疗健康档案建立与管理教材课件39医疗健康档案建立与管理教材课件40医疗健康档案建立与管理教材课件41医疗健康档案建立与管理教材课件42主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。4.家庭问题目录主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、43 5.家庭评估资料APGAR评分等6.家庭各成员的健康档案 5.家庭评估资料APGAR评分等6.家庭各成员的44三、社区健康档案建立社区健康档案（Community Health Records），是把社区视为一个被照顾者，收集社区自身特有的特征和健康问题，并进行社区特征和健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。三、社区健康档案建立社区健康档案（Community Hea45社区健康档案的内容 1、社区基本资料 2、社区卫生服务状况 3、社区居民健康状况 社区健康档案的内容461）社区的自然环境状况（平面结构图）包括社区所处的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不同社区的自然状况间可能存在着很大区别，影响社区居民的危险因素也会有所不同，导致社区存在的卫生问题不同。1.社区基本资料1）社区的自然环境状况（平面结构图）1.社区基本资料47 2）社区的经济和组织状况 包括社区居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等等。1.社区基本资料 2）社区的经济和组织状况1.社区基本资料48 3）社区人口学资料 包括人口数量、年龄及性别构成、社区014岁以及65岁以上负担人口构成、文化构成、民族构成、婚姻状况、职业分布、家庭结构等。1.社区基本资料 3）社区人口学资料1.社区基本资料49v包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。v社区卫生服务统计资料 门诊量统计、就诊原因分类、健康问题及构成；转会诊病种、转会诊率及适宜程度分析等；家庭病床数、家访人次、原因、家庭问题分类及处理等；住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院时间等。2.社区卫生服务状况包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。2.社区卫生服务状503.社区居民健康状况 1）出生、死亡统计资料：出生率、死亡率、人口自然增长率、死因构成、死因谱 2）疾病统计资料：疾病谱、发病率、患病率、病死率、生存率等。3.社区居民健康状况 1）出生、死亡统计资料：出生51 3）危险因素调查及评估：也可以用表格的形式表示。如列出本社区吸烟的人数、缺乏体育锻炼的人数、冠心病及乳腺癌的危险因素评估结果等。3.社区居民健康状况 3）危险因素调查及评估：也可以用表格的形式表示。如列出本社52第三节 社区居民健康档案的管理 1.健康档案建立过程中的管理 1)健康档案建立过程中应遵循的原则2)健康档案建立过程中的管理措施 2.健康档案归档过程中的管理 3.健康档案使用过程中的管理 第三节 社区居民健康档案的管理 健康档案建立过程中的管理 531.健康档案建立过程中的管理健康档案建立过程中应遵循的原则：1)逐步完善速度原则2)资料收集前瞻性原则3)基本项目动态性原则4)客观性和准确性原则5)保密性原则1.健康档案建立过程中的管理健康档案建立过程中应遵循的原则54 建档方式：A.个别建档；B.普遍建档。建档管理：（1）加强全科医生对建立健康档案重要性的认识；（2）制订健康档案管理制度，规范全科医生的建档行为；（3）建立组织机构，加大健康档案建立过程的监督、指导力度；（4）制订健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评，并将考评结果与全科医生服务技能考核相结合。552.健康档案归档过程中的管理归档方式：（1）以家庭为单位，将个体健康档案放入家庭健康档案；（2）以个人为单位，将家庭档案归入个人健康档案。归档管理：（1）编号；（2）应备专门的档案柜；（3）编制姓名索引，方便查找；（4）专人管理；（5）经常进行质量检查。2.健康档案归档过程中的管理归档方式：（1）以家庭为单位，56 社区健康档案一般每年更新或增补一次，对卫生服务站点服务范围的布局结构及重要指标，应绘制成图，贴于墙上，便于相关指标的动态比较。社区卫生状况每年进行一次全面评价，并总结成报告保存，以考核全科医生的社区工作业绩。2.健康档案归档过程中的管理 社区健康档案一般每年更新或增补一次，对卫生服573.健康档案使用过程中的管理（1）健康档案的查找与存放 全科医疗就诊卡上注明家庭健康档案和个体健康档案的编号；使用结束后存放于原处。（2）健康档案的信息使用 临床、教学、科研。（3）健康档案的外借管理 除非十分必要，一般不外借；转诊借用时必须登记，及时收回。3.健康档案使用过程中的管理（1）健康档案的查找与存放58第四节计算机在健康档案管理中作用 计算机化健康档案系统的优点 计算机化健康档案在使用中存在的问题 第四节计算机在健康档案管理中作用 计算机化健康档案系统的优点59本PPT为可编辑版本，您看到以下内容请删除后使用，谢谢您的理解本PPT为可编辑版本，您看到以下内容请删除后使用，谢谢您的理60【解析】【解答】（1）氯化钠是由钠离子和氯离子构成的；金刚石是由碳原子构成的；干冰是由二氧化碳分子构成的；（2）质子数为11的是钠元素，钠元素原子的最外层电子数1，在化学反应中容易失去一个电子形成阳离子；（3）化学变化是生成新分子的变化，其实质是分子分解成原子，原子重新组合形成新的分子，故该反应中没有变的是碳原子和氧原子。故答案为：氯化钠；失去；D。【分析】物质有微粒构成，构成物质的微粒有原子、分子、离子是那种，金属、稀有气体由原子构成；常见气体由分子构成；碱和盐由离子构成。在化学变化中，原子种类、质量、数目保持不变。26.用微粒的观点解释下列现象：（1）今年我国要求“公共场所全面禁烟”非吸烟者往往因别人吸烟而造成被动吸烟。（2）夏天钢轨间的缝隙变小。【答案】（1）分子是在不断的运动的.（2）夏天温度高，铁原子间的间隔变小.【考点】物质的微粒性【解析】【解答】（1）吸烟生成烟雾，烟雾分子因为运动，扩散到空气中，使非吸烟者被动吸入烟雾分子，造成被动吸烟；（2）钢轨由铁原子构成.每两根钢轨间都有一定的间隙，夏天由于气温高，使得钢轨中铁原子的间隔变大，表现为钢轨的体积膨胀，则钢轨间的间隙变小.故答案为：（1）分子是在不断运动的；（2）夏天高温，铁原子间的间隔变小.【分析】微粒观点的主要内容：物质是由分子（或原子构成），分子间有间隔，分子处于永停息的运动状态中.（1）烟雾分子属气体分子，在空气中扩散较快，使非吸烟者被动吸烟；（2）铁原子间有一定的间隔，温度升高，则铁原子间间隔变大，反之则变小，夏天高温状态下，铁原子间间隔变大，使得钢轨体积膨胀，则钢轨间的缝隙变小.【解析】【解答】（1）氯化钠是由钠离子和氯离子构成的；金刚石61【考点】物质的微粒性【解析】【解答】（1）铁属于金属单质，是由铁原子直接构成；氯化钠是由钠离子和氯离子构成的；二氧化碳是由二氧化碳分子构成的（2）当质子数=核外电子数，为原子，a=2+8=10，该粒子是原子原子序数=质子数=10当a=8时，质子数=8，核外电子数=10，质子数核外电子数，为阴离子。故答案为：原子；离子；分子；10；10；阴离子。【分析】物质有微粒构成，构成物质的微粒有原子、分子、离子是那种，金属、稀有气体由原子构成；常见气体由分子构成；碱和盐由离子构成。当核电荷数等于核外电子数，表示原子，小于时表示阴离子，大于时表示阳离子。25.初中化学学习中，我们初步认识了物质的微观结构。（3）升高温度分子运动速度就加快，只要能说明温度高了运动速度快了的例子都可以，例如阳光下或者温度高衣服干得快，温度高水蒸发的快，糖在热水里比在冷水里溶解的快等；（4）由于注射器装入的药品少，现象明显，又是封闭状态，所以可以控制体积节省药品、可以减少气体挥发造成的污染等故答案为：（1）固体；（2）分子的质量大小或者相对分子质量大小（合理即给分）；（3）阳光下或者温度高衣服干得快，温度高水蒸发的快，糖在热水里比在冷水里溶解的快等；（4）可以控制体积节省药品、可以减少气体挥发造成的污染等【分析】（1）根据实验现象判断氯化铵的状态；（2）根据它们的相对分子质量的区别考虑；（3）根据温度与运动速度的关系考虑；（4）根据注射器的特点考虑【考点】物质的微粒性62【解析】【解答】A、向一定质量的盐酸和氯化钙的混合溶液中逐滴加入碳酸钠溶液至过量的过程中，生成氯化钠的质量不断增大，当碳酸钠与盐酸和氯化钙完全反应时，氯化钠的质量不再增大，A符合题意；B、向稀硫酸中加水，溶液的pH逐渐增大至接近于7，B不符合题意；C、向一定质量的稀硫酸中逐滴加入氢氧化钡溶液至过量的过程中，氢氧化钡不断和硫酸反应生成硫酸钡沉淀和水，溶质的质量减小，质量分数也减小，当氢氧化钡和稀硫酸完全反应时，继续滴加氢氧化钡溶液时，质量分数应该由小变大，C不符合题意；D、加热高锰酸钾时，当温度达到一定程度时，高锰酸钾开始分解生成锰酸钾、二氧化锰和氧气，随着反应的进行，剩余固体的质量不断减少，当高锰酸钾完全反应时，剩余固体的质量不再变化，D符合题意。【解析】【解答】A、可燃物的在着火点是一定的，不会降低，故说法错误，可选；B、爆炸是物质在有限的空间内，发生急剧燃烧，短时间内聚集大量的热，使周围的气体的体积膨胀造成的可见爆炸需要氧气的参与，可使燃烧处于暂时缺氧状态，达到灭火的目的故说法正确，不可选；【解析】【解答】燃烧需要同时满足三个条件：一是要有可燃物，二是可燃物要与氧气接触，三是温度要达到可燃物的着火点；以上三个条件都能满足时，可燃物才能发生燃烧。灭火的原理就是破坏燃烧的条件。根据描述，自动灭火陶瓷砖会喷出氦气和二氧化碳，故灭火的原理是隔绝氧气。【解析】【解答】A、向一定质量的盐酸和氯化钙的混合溶液中逐滴63【解析】【解答】解：A、从题目中表格知，H2体积分数为10%70%的H2和空气混合气体，点燃时会发生爆炸，故A正确；B、收集的H2能安静燃烧，说明H2的纯度大于等于80%，故B项错误；C、用向下排空气法收集H2，保持试管倒置移近火焰，如果没有听到任何声音，表示收集的H2纯度大于等于80%，故C项错误；D、氢气和空气的混合气体点燃不一定发生爆炸，只有在爆炸极限范围内才会发生爆炸，故D项错误故选A【分析】可燃物质（可燃气体、蒸气和粉尘）与空气（或氧气）在一定的浓度范围内均匀混合，遇着火源可能会发生爆炸，这个浓度范围称为爆炸极限可燃性混合物能够发生爆炸的最低浓度和最高浓度，分别称为爆炸下限和爆炸上限，在低于爆炸下限时不爆炸也不着火，在高于爆炸上限同样不燃不爆因此可燃性气体在点燃前需要先检验气体的纯度，以防发生爆炸【解析】【解答】A、通过实验可以知道烧杯中的白磷没有燃烧，说明烧杯中的白磷虽然温度达到着火点，但没有与氧气接触，所以不能燃烧，从而可以判断烧杯中的热水不仅仅是只起到加热的作用，故A说法正确；B、铜片上白磷燃烧是温度达到了着火点且与氧气接触，满足燃烧的条件，故B说法正确；C、铜片上的红磷没有燃烧是温度过低没有达到其着火点，没有满足燃烧的条件，故C说法正确；D、烧杯中的白磷通入空气（氧气）就会燃烧，出现“水火相容”的奇观，故D说法错误故选D【解析】【解答】解：A、从题目中表格知，H2体积分数为10%6424.能源、环境、安全已成为人们日益关注的问题（1）三大化石燃料包括煤、_、天然气等；它们都是_（填“可再生”或“不可再生”）能源（2）控制反应的条件可使燃料充分燃烧燃煤发电时，将煤块粉碎成煤粉的目的是_（3）天然气主要成分为甲烷，写出甲烷充分燃烧的化学方程式_下列有关天然气（或甲烷）的说法正确的是_（填字母）A沼气中的主要成分是甲烷B甲烷气体不会产生温室效应C用天然气代替煤作燃料，有利于减少酸雨形成YouandyourfriendsareleavingaconcertonaFridaynight.Whenyougetoutside,yourearsareringing.Youhavetoshouttobeheard.36Sonoharmdoneright?Notquite.Temporarybuzzingmaybeeasytoignore,butrepeatedexposuretoloudnoisewilleventuallycauseserious-andirreversible(无法治愈的)-hearingloss.AnewstudyconductedbyresearchersatBrighamandWomensHospitalinBostonshowsthatoneinfivepeoplebetweentheagesof12and19areexperiencingslighthearingloss,andonein20havemildhearingloss.37Butthegoodnewsisthatthereplentyofwaysyoucanprotectyourearsfromfurtherdamageandstilllistentothemusicyoulove:Askaround.Putyourearbudsinoryourheadphoneson,andthenaskafriendnexttoyouwhetherornotheorshecanhearwhatyourelisteningto.38Turnitdown.Buynoise-cancelingheadphones.Apairofearbudsorheadphonesthatfitscomfortablywilllimitoutsidenoisesothatyoucanhearyourmusicbetteratlowervolumes.24.能源、环境、安全已成为人们日益关注的问题65