小讲课冠心病课件

冠心病冠心病山西医科大学山西医科大学冠心病1 冠心病冠心病定定义：指冠状指冠状动脉粥脉粥样硬化使血管硬化使血管腔狭窄、阻塞、和（或）因冠状腔狭窄、阻塞、和（或）因冠状动脉功脉功能性改能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死致心肌缺氧或坏死而引起的心而引起的心脏病，病，统称称为冠状冠状动脉心脉心脏病，病，简称冠心病，亦称缺血性心称冠心病，亦称缺血性心脏病病。冠心病定义：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞、和（或21 1、定义、定义2 2、病因、病因3 3、发病机制、发病机制4 4、临床分型（心绞痛、临床分型（心绞痛、心肌梗死心肌梗死）5 5、治疗（、治疗（1 1、2 2）6 6、护理问题及护理措施（、护理问题及护理措施（1 1、2 2）7 7、健康教育（、健康教育（1 1、2 2）8 8、冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥1、定义3病因病因主要危主要危险因素因素年年龄、性性别多见于40岁以上人群，男性较女性多见。血脂异血脂异常常脂质代谢异常是动脉粥样硬化是最重要的危险因素。高血高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病及糖耐及糖耐量异常量异常病因主要危险因素年龄、性别多见于40岁以上人群，男性较女性多4次要危次要危险因素因素肥胖肥胖缺少体力活缺少体力活动进食食过多的多的动物脂物脂肪、胆固醇、糖和肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素因素A型性格等型性格等次要危险因素肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和5发病机制：发病机制：由于脂由于脂质代代谢异常，血液中的脂异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的沉着在原本光滑的动脉内脉内膜上，在膜上，在动脉内膜一些脉内膜一些类似粥似粥样的脂的脂类物物质堆堆积而成白色斑而成白色斑块，这些斑些斑块渐渐增多造成增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，脉腔狭窄，使血流受阻，导致致心心脏缺血，缺血，产生心生心绞痛。如果痛。如果动脉壁上的斑脉壁上的斑块形成形成溃疡或破或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状病机制是冠状动脉脉痉挛（血管可以没有粥（血管可以没有粥样硬化），硬化），产生生变异性心异性心绞痛，如果痛，如果痉挛超超过30分分钟，也会，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）致急性心肌梗死（甚至猝死）。发病机制：由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉6临床分型临床分型隐匿型：匿型：ST段段压低、低、T波地平或倒置波地平或倒置心心绞痛型：痛型：最常最常见，发作性胸骨后疼痛作性胸骨后疼痛心肌梗死型：心肌梗死型：症状症状严重，由冠脉重，由冠脉闭塞致心肌缺血塞致心肌缺血性急性坏死所致性急性坏死所致心力衰竭心力衰竭型（缺血性心肌病型（缺血性心肌病）：）：心心脏增大、心力增大、心力衰竭和心率失常。衰竭和心率失常。猝死型：猝死型：严重室性心律失常所致重室性心律失常所致以上以上5种可合并出种可合并出现临床分型隐匿型：ST段压低、T波地平或倒置7心绞痛心绞痛稳定性心定性心绞痛痛：定定义：冠状冠状动脉狭窄的基脉狭窄的基础上，由于心肌上，由于心肌负荷加重而荷加重而引起的心肌急引起的心肌急剧的、的、暂时性的缺血缺氧的性的缺血缺氧的临床床综合症合症典型典型表表现：发作性胸骨后作性胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前榨性疼痛，可放射至心前区和左上肢尺区和左上肢尺侧，常，常发生于生于劳力力负荷增加荷增加时，持，持续数分数分钟，休息或用硝酸休息或用硝酸酯制后消失制后消失心绞痛稳定性心绞痛：8发作期的治作期的治疗：立即休息立即休息药物治物治疗：选用作用快的硝酸用作用快的硝酸酯制制剂；如硝酸甘油、硝；如硝酸甘油、硝酸异山梨酸异山梨酯缓解期的治解期的治疗：一般不需要卧床休息，避免各种一般不需要卧床休息，避免各种诱因；因；药物治物治疗：阿司匹林、：阿司匹林、氯吡格雷、吡格雷、调血管血管药物、物、ACEI、硝酸硝酸酯制制剂、CA通道阻滞通道阻滞剂等等非非药物治物治疗：运：运动锻炼法、血管重建治法、血管重建治疗、增、增强型体外型体外反搏等反搏等非非药物治物治疗：冠状冠状动脉搭脉搭桥术发作期的治疗：9不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛定定义：除除稳定型心定型心绞痛以外痛以外的缺血性胸痛的缺血性胸痛临床床表表现：休息休息时或或轻微活微活动即可即可诱发，发作作时表表现有有ST段抬高的段抬高的变异异型心型心绞痛痛原有原有稳定型在定型在1个月内个月内发作作频率增加，程度增加，率增加，程度增加，时限延限延长、诱因改因改变、硝酸、硝酸酯类药物物缓解解作用减弱作用减弱1个月内新个月内新发生的生的较轻负荷所荷所发生的心生的心绞痛痛不稳定型心绞痛定义：除稳定型心绞痛以外的缺血性胸痛10非手非手术治治疗：卧床休息，密切卧床休息，密切观察病情察病情止痛，止痛，变异型心异型心绞痛以痛以钙通道阻滞通道阻滞剂首首选抗凝，尽早抗凝，尽早应用阿司匹林、用阿司匹林、氯吡格雷和低分子吡格雷和低分子肝素肝素手手术治治疗：冠状冠状动脉搭脉搭桥术非手术治疗：11心心绞痛的痛的护理理问题及及护理措施：理措施：一、疼痛：胸痛一、疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关休息与活休息与活动：发作作时卧床休息卧床休息心理心理护理理给氧氧疼痛疼痛观察察用用药护理：硝酸甘油静滴要控制滴数，防低血理：硝酸甘油静滴要控制滴数，防低血压的的发生；生；他汀他汀类药物要物要监测生化指生化指标，因其能引起肝，因其能引起肝脏损伤和肌和肌病病减少减少和避免和避免诱因因二、活二、活动无耐力无耐力与心肌氧的供需失与心肌氧的供需失调有关有关评估活估活动受限程度受限程度制定制定活活动计划划观察和察和处理活理活动中不良反中不良反应心绞痛的护理问题及护理措施：12健康指健康指导：疾病知疾病知识指指导：合理合理饮食，少食多餐，多食，少食多餐，多摄入膳食入膳食纤维；戒烟、限酒；适量运；戒烟、限酒；适量运动；自我心理；自我心理调适适用用药指指导：出院后遵医嘱服出院后遵医嘱服药，自我，自我检测药物的不良物的不良反反应，外出随身携，外出随身携带硝酸甘油以硝酸甘油以备急用急用病情病情监测指指导：教会家属心教会家属心绞痛的痛的缓解方法，胸痛解方法，胸痛发作作时应立即停止活立即停止活动或舌下含服硝酸甘油或舌下含服硝酸甘油健康指导：13心肌梗死心肌梗死定定义：在冠状在冠状动脉病脉病变的基的基础上，上，发生冠状生冠状动脉血供脉血供急急剧减少或中断，使相减少或中断，使相应心肌心肌严重而持久重而持久 地急性缺血所地急性缺血所致的心肌致的心肌细胞死亡胞死亡。临床床表表现：持久的胸骨后持久的胸骨后剧烈疼痛、烈疼痛、发热、白、白细胞胞计数和血清心肌坏死数和血清心肌坏死标志物增高以及心志物增高以及心电图进行性改行性改变。诊断：断：必必须具具备以下以下3条条标准的准的2 条条缺血缺血性胸痛的性胸痛的临床病史床病史心心电图的的动态演演变血清心肌坏死血清心肌坏死标志物志物浓度的度的动态改改变心肌梗死定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减14治治疗：一、一般治一、一般治疗休息：休息：未未进行再灌注治行再灌注治疗前前应绝对卧床休息。卧床休息。给氧：氧：常常规给氧氧监测：急性期常急性期常规安置于心安置于心脏重症重症监护病房，病房，进行生命行生命体征、心体征、心电监测35天，除天，除颤仪处于随于随时备用状用状态。阿司匹林阿司匹林：抗血小板聚集，：抗血小板聚集，为溶栓治溶栓治疗前常前常规用用药。二、解除疼痛：二、解除疼痛：哌替替啶；可待因；硝酸甘油等；可待因；硝酸甘油等三、再灌注心肌：三、再灌注心肌：积极的治极的治疗措施措施为起病起病36小小时（最多（最多12小小时）内使）内使闭塞的冠状塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。脉再通，心肌得到再灌注。常用常用为和溶栓治和溶栓治疗治疗：15四、消除心律失常四、消除心律失常五、控制休克五、控制休克六、治六、治疗心力衰竭心力衰竭七、其它治七、其它治疗：如抗凝：如抗凝疗法、极化液法、极化液疗法法四、消除心律失常16护理问题及护理措施护理问题及护理措施一、疼痛：胸痛与心肌缺血性坏死有关一、疼痛：胸痛与心肌缺血性坏死有关休息：休息：发病病12小小时内内应该绝对卧床休息，保持卧床休息，保持环境安静，境安静，限制探限制探视。饮食：起病后食：起病后412小小时内内给予流予流质饮食，以减食，以减轻胃胃扩张，随后随后过渡到低脂低胆固醇渡到低脂低胆固醇饮食，少食多餐。食，少食多餐。给氧：鼻氧：鼻导管管给氧，氧流量氧，氧流量25L/min。心理心理护理理止痛治止痛治疗：遵医嘱：遵医嘱给予予吗啡或啡或哌替替啶，注意，注意观察有无呼察有无呼吸抑制等不良反吸抑制等不良反应。溶栓治溶栓治疗护理问题及护理措施一、疼痛：胸痛与心肌缺血性坏死有关17首先，患者需要避免过度使用手臂，比如将自己推离座椅或在坐下之前拖动座位。一般不需要卧床休息，避免各种诱因；休息：未进行再灌注治疗前应绝对卧床休息。心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌缺血性急性坏死所致用药指导：出院后遵医嘱服药，自我检测药物的不良反应，外出随身携带硝酸甘油以备急用一、疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关4、冠状动脉严重狭窄:冠状动脉三个主要分支(前降支、回旋支、右冠状动脉)有重度狭窄者(狭窄程度超过75%)，不论症状轻重，均可考虑手术。充分供氧，保持呼吸道通畅，预防肺不张的发生。定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久 地急性缺血所致的心肌细胞死亡。手术切口：手术后切口处会有轻微的发红、疼痛、肿胀，局部麻木等现象，是常见现象，随着身体恢复和营养的逐步加强，不适会减轻直至消失；6、护理问题及护理措施（1、2）其次，患者应该避免提任何重物。术后观察要点及护理措施隐匿型：ST段压低、T波地平或倒置定义：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞、和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。多见于40岁以上人群，男性较女性多见。非药物治疗：冠状动脉搭桥术3mg50ml）或硝普钠（公斤体重*0.二、活二、活动无耐力：与心肌的供需失无耐力：与心肌的供需失调有关有关评估估进行康复行康复训练的适的适应症症解解释合理运合理运动的重要性的重要性制定个体化运制定个体化运动处方方活活动时的的监测：心率增加：心率增加1020次次/分分为正常反正常反应三、有便秘的危三、有便秘的危险：与：与进食少、活食少、活动少、不少、不习惯床上排便有关床上排便有关评估排便情况：如排便次数、性状及排便估排便情况：如排便次数、性状及排便难易程度，平易程度，平时有无有无习惯性便秘，是否服用通便性便秘，是否服用通便药物物指指导病人采取通便措施：合理病人采取通便措施：合理饮食；食；缓泻泻剂四、潜在并四、潜在并发症：猝死症：猝死急性急性期期严密心密心电监测，及，及时发现心率及心律的心率及心律的变化化五、潜在并五、潜在并发症：心理衰竭症：心理衰竭首先，患者需要避免过度使用手臂，比如将自己推离座椅或在坐下之18健康指健康指导:疾病知疾病知识指指导心理指心理指导康复康复指指导用用药指指导和健康和健康监测照照顾者指者指导健康指导:19心力衰竭型（缺血性心肌病）：心脏增大、心力衰竭和心率失常。药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、调血管药物、ACEI、硝酸酯制剂、CA通道阻滞剂等原有稳定型在1个月内发作频率增加，程度增加，时限延长、诱因改变、硝酸酯类药物缓解作用减弱五、潜在并发症：心理衰竭一、疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关隐匿型：ST段压低、T波地平或倒置饮食：部分患者术后有胃胀、恶心、呕吐等症状，初期饮食结构以清淡、易消化的食物为主，辅以适当活动刺激，消化系统会逐渐恢复；4、冠状动脉严重狭窄:冠状动脉三个主要分支(前降支、回旋支、右冠状动脉)有重度狭窄者(狭窄程度超过75%)，不论症状轻重，均可考虑手术。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。一、疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关一、疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关CABGCABG（冠状动脉搭桥术）（冠状动脉搭桥术）定定义：冠状冠状动脉脉旁路移植旁路移植术即冠状即冠状动脉搭脉搭桥术，简称冠脉称冠脉搭搭桥术，英文，英文Coronary Artery Bypass Grafting缩写写CABG，是，是国国际上上公公认的治的治疗冠心病最有冠心病最有效的方法。效的方法。心力衰竭型（缺血性心肌病）：心脏增大、心力衰竭和心率失常。C20小讲课冠心病课件21方法方法：用用移植的血移植的血管即管即桥血管血管(常常为大大隐静静脉脉及及带蒂的乳内蒂的乳内动脉脉，也有用也有用桡动脉脉，带蒂胃蒂胃网膜网膜动脉脉和其它肢体和其它肢体动静脉静脉)在升主在升主动脉根部与脉根部与病病变冠状冠状动脉梗阻以脉梗阻以远建立一条血管建立一条血管通路通路；带蒂蒂动脉不必与升主脉不必与升主动脉脉根部相接。根部相接。方法：用移植的血管即桥血管(常为大隐静脉及带蒂的乳内动脉，也22手术适应症手术适应症1、稳定性心定性心绞痛痛:心心绞痛影响日常生活、工作，内科保守治痛影响日常生活、工作，内科保守治疗无效，无效，经冠状冠状动脉造影脉造影发现冠状冠状动脉主干或前降支脉主干或前降支/回旋之近端明回旋之近端明显狭窄狭窄70%，冠状，冠状动脉三支病脉三支病变者，尤其心功能左室射血分数低者。者，尤其心功能左室射血分数低者。2、不、不稳定性心定性心绞痛痛:典型心典型心绞痛影响日常生活、工作，内科保守治痛影响日常生活、工作，内科保守治疗无效，无效，经冠状冠状动脉造影脉造影发现冠状冠状动脉主干或前降支脉主干或前降支/回旋之近端明回旋之近端明显狭窄狭窄70%。3、心肌梗塞后、心肌梗塞后:内科介入治内科介入治疗失失败者，患者症状持者，患者症状持续，血流，血流动力学不力学不稳定，以及合并室壁瘤、二尖瓣关定，以及合并室壁瘤、二尖瓣关闭不全和室不全和室间隔缺隔缺损。4、冠状、冠状动脉脉严重狭窄重狭窄:冠状冠状动脉三个主要分支脉三个主要分支(前降支、回旋支、右冠前降支、回旋支、右冠状状动脉脉)有重度狭窄者有重度狭窄者(狭窄程度超狭窄程度超过75%)，不，不论症状症状轻重，均可考重，均可考虑手手术。5、冠心病、冠心病导致的致命性室性心律失常，如由左主干或冠状致的致命性室性心律失常，如由左主干或冠状动脉三支脉三支病病变所致。所致。6、内科介入治、内科介入治疗失失败病例。病例。7、既往曾、既往曾经接受接受过冠状冠状动脉搭脉搭桥术，出，出现症状，非外科治症状，非外科治疗无效病无效病例。例。手术适应症1、稳定性心绞痛:心绞痛影响日常生活、工作，内科保23术后并发症术后并发症I.I.急性心肌梗死急性心肌梗死II.II.冠状冠状动脉血管脉血管痉挛III.III.血运重建不全血运重建不全IV.IV.心律失常心律失常V.V.左左心功能不全心功能不全VI.VI.术后后出血出血VII.VII.心包心包填塞填塞VIII.VIII.胸骨裂开胸骨裂开IX.IX.呼吸功呼吸功能不全能不全术后并发症急性心肌梗死24冠状动脉搭桥术后监测要点冠状动脉搭桥术后监测要点心率、心律心率、心律血血压体温、末梢循体温、末梢循环 心心电图观察引流察引流水、水、电解解质、酸碱平衡、酸碱平衡呼吸功能呼吸功能血糖血糖患肢的患肢的护理理冠状动脉搭桥术后监测要点心率、心律25术后观察要点及护理措施术后观察要点及护理措施观察察心率的心率的变化。最好控制在化。最好控制在6080次分。次分。保持保持血血压的的稳定，血定，血压最后控制在最后控制在100-14060-90mmHg，合并高血，合并高血压患者患者应控制在控制在120-14080-90mmHg为宜。宜。术后血后血压高的患者高的患者应持持续静脉静脉泵入硝酸甘油（公斤体重入硝酸甘油（公斤体重*0.3mg50ml）或硝普）或硝普钠（公斤体重（公斤体重*0.3mg50ml）监测心心电图。观察心律察心律变化及各化及各导联心心电图ST-T变化化术后后应用抗凝及抗血小板用抗凝及抗血小板药物。注意出血情况和血栓形成。物。注意出血情况和血栓形成。术后后应密切密切观察胸腔或心包腔的出血。准确察胸腔或心包腔的出血。准确记录胸腔引流胸腔引流量，及量，及时发现出血并确出血并确诊后及早二次开胸止血。后及早二次开胸止血。充分充分供氧，保持呼吸道通供氧，保持呼吸道通畅，预防肺不防肺不张的的发生。生。观察察尿量、尿比重、尿糖及患者取血管肢体情况。尿量、尿比重、尿糖及患者取血管肢体情况。维持持水水电解解质酸碱平衡，注意酸碱平衡，注意观察肝察肝肾功能、血糖、心肌功能、血糖、心肌酶谱 术后观察要点及护理措施观察心率的变化。最好控制在6080次26术后注意事项及措施术后注意事项及措施活活动：早期体力允早期体力允许的情况下即可的情况下即可进行适量的小范行适量的小范围活活动，从床上活，从床上活动到床到床边活活动直至下地活直至下地活动，都，都应在家属在家属的帮助下完成。适当活的帮助下完成。适当活动有利于恢复，减少感染几率有利于恢复，减少感染几率。饮食：食：部分患者部分患者术后有胃后有胃胀、恶心、呕吐等症状，初期心、呕吐等症状，初期饮食食结构以清淡、易消化的食物构以清淡、易消化的食物为主，主，辅以适当活以适当活动刺刺激，消化系激，消化系统会逐会逐渐恢复；恢复；术后要限制食物中的后要限制食物中的脂肪；脂肪；补充充足的充充足的蛋白蛋白质手手术切口：切口：手手术后切口后切口处会有会有轻微的微的发红、疼痛、疼痛、肿胀，局部麻木等，局部麻木等现象，是常象，是常见现象，随着身体恢复和象，随着身体恢复和营养的逐步加养的逐步加强，不适会减，不适会减轻直至直至消失；消失；由于截取大由于截取大隐静静脉，会出脉，会出现下肢疼痛，回流不下肢疼痛，回流不畅导致下肢致下肢肿胀，解决方，解决方法包括抬高患肢，使用法包括抬高患肢，使用弹力袜或力袜或弹力力绑带等。等。术后注意事项及措施活动：早期体力允许的情况下即可进行适量的小27胸骨伤口：胸骨伤口：心心脏手手术大多通大多通过开胸途径开胸途径进行，手行，手术结束后用束后用钢丝固定胸骨，故患者在接受冠脉搭固定胸骨，故患者在接受冠脉搭桥后的后的8到到12周内双上肢需避免做一些运周内双上肢需避免做一些运动，以利胸骨早期愈合，以利胸骨早期愈合，减少并减少并发症的症的发生。首先，患者需要避免生。首先，患者需要避免过度使用手臂，度使用手臂，比如将自己推离座椅或在坐下之前拖比如将自己推离座椅或在坐下之前拖动座位。其次，患座位。其次，患者者应该避免提任何重物。最后，患者避免提任何重物。最后，患者应该避免将手避免将手举过头做事。做事。12周周(3月月)后，基本可以恢复正常生活后，基本可以恢复正常生活。随访随访胸骨伤口：心脏手术大多通过开胸途径进行，手术结束后用钢丝固28感感谢观看看!感谢观看!THANKS!29小讲课冠心病课件