小儿结核病讲述课件

小 儿 结 核 病(tuberculosis for children)四川大学华西第二医院儿科万朝敏6/24/20245年制小 儿 结 核 病(tuberculosis for ch1主要内容：l结核病的概括l儿童结核病的特点l流行病学l临床类型、表现 l诊断的特点l 治疗的特点6/24/20245年制主要内容：结核病的概括8/11/20235年制2一.概况 l结核病是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病l严重危害人们健康的疾病l感染率高6/24/20245年制一.概况 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病8/11/325-4950-99100-3000-910-24300 or moreNo estimateRate per 100,000Source:WHO 2002.Estimated TB Incidence Rates,20006/24/20245年制25-4950-99100-3000-9104国内外流行状况(WHO Report 2002)世界总人口的1/3有潜在TB感染2003年（每10万人）o 新病人 140，其中涂片阳性 62oHIV感染人群 11o患病率 245,涂片阳性 109o死亡率 28中国 150万/年，西部12省、市、自治 区比全国平均高24.4%6/24/20245年制国内外流行状况(WHO Report 2002)世界总人口5目标：l2005年，发现 70%涂片阳性病例l2005年成功治疗 85%的病例l到2015年,发病率下降l1990-2015年,TB患病率和死亡数减半6/24/20245年制目标：2005年，发现 70%涂片阳性病例8/11/20266/24/20245年制8/11/20235年制7原因:1.HIV流行2.发达国家发病急剧上升3.HLA-BW35抗原者发生TB高达7倍4.TB耐药菌增加平均39.9%(初治耐药31.7%,复治耐药47.8%)6/24/20245年制原因:HIV流行8/11/20235年制8二.病因及发病机理l病原1.分枝杆菌2.抗酸性3.生长缓慢，37C培养4-6周4.分型：牛型和人型6/24/20245年制二.病因及发病机理病原8/11/20235年制9 传染途径1.呼吸道为主要传播途径2.消化道感染很少3.皮肤及胎盘传播极少6/24/20245年制 传染途径呼吸道为主要传播途径8/11/20235年制10发病机理呼吸道TB进展血行播散6/24/20245年制发病机理呼吸道TB进展血行播散8/11/20235年制11结核菌在儿童中的三种表现形式6/24/20245年制结核菌在儿童中的三种表现形式TB暴露 感染病人 Diseas12Exposure Exposure(close contact)TB,PPD negative6/24/20245年制Exposure Exposure(close conta13暴露 Exposure：l与结核病人接触后，PPD皮试（-），胸片和症状体征（-），三月后PPD皮试可能阳性，成为感染者。l 在5岁的小儿可能在PPD皮试尚未反应的三月内发展成为严重的结核病（包括结核性脑膜炎和粟粒性结核。l在5岁的小儿主张INH预防治疗，直到感染排除。6/24/20245年制暴露 Exposure：与结核病人接触后，PPD皮试（-）14TB infectionPerson:Not illNot contagiousGerms:Sleeping but still aliveSurrounded(walled off)by bodys defense system6/24/20245年制TB infectionPerson:8/11/20235年15感染 Infection：lPPD皮试呈阳性反应l无临床症状和体征l胸片正常或在肺实质和局部淋巴结纤维化或钙化6/24/20245年制感染 Infection：PPD皮试呈阳性反应8/11/2016Germs:Awake and multiplyCause damagePerson:May feel sickTB disease6/24/20245年制Germs:TB disease8/11/20235年制17病人 Disease：l临床上具有结核病的症状、体征和胸片的改变。l临床表现的轻重和胸片的改变与患儿对TB菌的反应、感染TB菌的量有关，前者更为重要。l未治疗的小儿结核感染，40-50%在1-2年内发展成为结核病。6/24/20245年制病人 Disease：临床上具有结核病的症状、体征和胸片的改18Risk of Progression to DiseaselAge43%in infants(children 1year)25%in children aged one to five years15%in adolescents10%in adultslMalnutritionlImmunosuppression,particularly HIV6/24/20245年制Risk of Progression to Disease19儿童TB的特点l浓厚感染l对TB菌高敏l淋巴系统广泛受累l全身播散-肺外结核l预后并非良性-青春期复发率高达12.7%l硬结 红晕=硬结 6/24/20245年制 结核菌素试验(Mantoux test)致敏淋巴细胞和23方法方法:6/24/20245年制方法:8/11/20235年制24l结果观察结果观察:Read reaction 48-72 hours after injectionRead reaction 48-72 hours after injection Measure only Measure only indurationinduration Record reaction in millimeters Record reaction in millimetersl结核菌素试验假阴性为结核菌素试验假阴性为10-25%10-25%6/24/20245年制结果观察:8/11/20235年制253.临床意义:阳性反应 阴性反应 真阴性 假阴性接种过卡介苗 未感染过结核 免疫抑制结核感染 感染早期(4-8周)试剂和操作技术活动性感染 6/24/20245年制3.临床意义:8/11/20235年制26疫苗反应与自然感染 疫苗反应 自然感染局部反应 弱(5-9)强(10)硬结形态 软 色浅 边缘不整 硬 色深 边缘清楚持续时间 短 长 6/24/20245年制疫苗反应与自然感染8/11/20235年制27TB SKIN TEST l该试验是唯一发现无症状感染的l阴性结果不能排除结核病，10%的结核病儿为阴性，治疗后转阳l婴儿接种BCG，80-90%在5岁时为阴性l儿童期接种BCG，80-90%在15岁时为阴性6/24/20245年制TB SKIN TEST 该试验是唯一发现无症状感染的8/128Interpretation of tuberculin skin test reactionsInterpretation of tuberculin skin test reactions Degree of Risk Risk factorsPositive ReachtionHigh近期与活动性TB病人接触胸片发现结核灶HIV感染者5mmMedium曾在高发区居住PPD皮试在2年内变化近期出现营养不良或消瘦年龄10mmLow年龄4岁,无危险因素15mm6/24/20245年制Interpretation of tuberculin s29 实验室检查1.病原学:寻找结核菌,涂片敏感性30-40%(死菌)培养结核菌,6-8周 BACTEC系统 标准化培养系统原理:测定分枝杆菌的产物.用于快速鉴别TB菌群与非典型分枝杆菌,分析生长指数.6/24/20245年制 实验室检查1.病原学:8/11/20235年制30l痰中查抗酸杆菌，成人70%阳性，小儿20%阳性。l小儿结核病的病原诊断来源，主要靠清晨空腹洗胃，查抗酸杆菌，阳性率30-50%，婴儿可达70%。l肺外结核的阳性率50%。l支气管镜检阳性率低于洗胃，除非是支气管内膜结核和排除其他肺部疾病6/24/20245年制痰中查抗酸杆菌，成人70%阳性，小儿20%阳性。8/11/2312.免疫学检测评价:未取得满意的结果1.抗体:假阴性(1)免疫复合物的存在 (2)局灶化TB病人,细胞免疫发育良好的TB病人 (3)抑制性T细胞的增加6/24/20245年制2.免疫学检测评价:未取得满意的结果8/11/20235年制32假阳性:相关抗原或决定簇的原故 (1)广泛的TB感染 (2)非TB分枝杆菌的感染 (3)组织共同的交差感染2 抗原:痰或其他临床标本的TB菌抗原更有意义Little value!6/24/20245年制Little value!8/11/20235年制33l血沉 协助判断活动性l X线检查l 其他检查 6/24/20245年制血沉 协助判断活动性8/11/20235年制34tuberculous lymphadenopathy.Hilar tuberculosis6/24/20245年制tuberculous lymphadenopathy.Hi35原发型肺结核结核菌初次侵入肺部后的原发感染包括原发综合征和支气管淋巴结核临床特点:起病缓;临床症状轻重不一;肺部体征不明显 6/24/20245年制原发型肺结核结核菌初次侵入肺部后的原发感染8/11/202336 治疗 敏感药物A 快速繁殖菌 INH RFP SMB 间断繁殖菌 RFPC 慢速繁殖菌 PZAD 完全休眠菌 人体免疫6/24/20245年制 治疗 37l短疗程6-9月,2-3联抗结核药l常用方案:2HRZ/4HR注意:1.2月强化 4月巩固2.两价半以上的杀菌药3.必须有INH RF 6/24/20245年制短疗程8/11/20235年制38结核性脑膜炎简称结脑,是最严重结核之一.多发生于3岁以内的婴幼儿早期诊断及合理治疗是改善预后的关键.临床表现:典型病例起病较缓慢,可分为三期6/24/20245年制结核性脑膜炎简称结脑,是最严重结核之一.多发生于3岁以内39Meningitis脑积水脑积水交通性和非交通性交通性和非交通性 脑压升高脑压升高脑水肿脑水肿血管炎血管炎脑和颅神经损害脑和颅神经损害精氨酸、抗精氨酸、抗利尿激素升高利尿激素升高6/24/20245年制Meningitis脑积水脑压升高脑水肿血管炎脑和颅神经损害40典型结脑的临床表现6/24/20245年制典型结脑的临床表现8/11/20235年制41诊断:早期诊断靠综合分析最可靠诊断依据脑脊液中查见结核菌早期诊断:l病史及临床表现l脑脊液*外观清或毛玻璃状,静止12-24小时后可有薄膜形成,白细胞在50-500X106/L,以淋巴细胞为主,糖和氯化物同时降低.(结脑的典型改变)6/24/20245年制诊断:早期诊断靠综合分析8/11/20235年制42l X线检查:有粟粒样改变对结脑的诊断很有帮助 6/24/20245年制 X线检查:8/11/20235年制43l脑CT或 MRI扫描 脑积水,脑室扩大等.l 结核菌素试验 阳性有帮助,阴性不能排除结脑.6/24/20245年制脑CT或 MRI扫描8/11/20235年制44鉴别诊断:1.化脓性脑膜炎2.易混淆:婴儿起病急的结脑3.治疗不彻底的化脑4.6/24/20245年制鉴别诊断:化脓性脑膜炎8/11/20235年制456/24/20245年制8/11/20235年制46主要鉴别点:化脑 结脑病变部位 脑顶部 脑底部颅神经损害 少有 常见病原 化脓菌 结核菌脑脊液氯化物 正常 低抗化脑治疗 有效 无效6/24/20245年制主要鉴别点:8/11/20235年制472 病毒性脑膜炎l 病程l 脑脊液 蛋白轻度升高或正常,糖和氯化物正常.6/24/20245年制2 病毒性脑膜炎 病程8/11/20235年制483.隐球菌性脑膜炎l起病更慢l多有长期免疫功能低下l头痛突出l墨汁染色可找到菌体6/24/20245年制3.隐球菌性脑膜炎起病更慢8/11/20235年制49治疗注意两个环节:抗结核;降颅压l 一般治疗:休息 营养 避免交叉感染l抗结核治疗 原则:早期 适量 联合 规律 全程 分段6/24/20245年制治疗注意两个环节:抗结核;降颅压8/11/20235年制501.强化阶段 迅速杀灭大量结核菌 联合用易透过血脑屏障的杀菌药4联3-4月2.巩固治疗消灭剩余的结核杆菌2-3联总疗程大于12月6/24/20245年制1.强化阶段8/11/20235年制51 降颅压1.脱水:甘露醇 7-10天2.减少脑脊液的产生:乙酰唑胺 可用1-3月3.侧脑室穿刺引流4.腰穿减压和鞘内注射5.分流术6/24/20245年制 降颅压脱水:甘露醇 7-10天8/11/20235年制52 糖皮质激素 抑制炎症渗出;减轻中毒症状;有利于脑脊液循环(1)decrease inflammation,especially in the subarachnoid space.(2)reduce cerebral and spinal cord oedema.(3)reduce inflammation of small blood vessels and therefore reduce damage from blood flow slowing to the underlying brain tissue.足量1月后减量,疗程8-12周.6/24/20245年制 糖皮质激素 抑制炎症渗出;减轻中毒症状;有利于脑脊液53It is possible that steroids may It is possible that steroids may harmharm TBM patients by TBM patients by suppressing the immune mechanism.Steroids may:suppressing the immune mechanism.Steroids may:l(1)suppress the immune response to mycobacteria,making the systemic effects worse;(2)reduce inflammation of the meninges,reducing drug penetration into the subarachnoid space;(3)cause gastrointestinal haemorrhage,electrolyte imbalance,hyperglycaemia,infections from fungi or bacteria,and psychosis.6/24/20245年制It is possible that steroids m54 对症治疗水电解质紊乱的处理1.稀释性低钠血症:抗利尿激素分泌增多所致.表现为尿少,头痛 惊厥等,治疗可用3%氯化钠,并控制入水量2.脑性失盐综合症:醛固酮分泌减少或促尿钠排泄激素增多,排钠多,尿钠高,尿量不减少,治疗先用2:1等张含钠液补充体液6/24/20245年制 对症治疗水电解质紊乱的处理8/11/20235年制55结脑的预后l治疗在Stage 1，临床可以痊愈l治疗在 Stage 2 and 3,血管炎常常不能完全恢复l 25%死亡和至少 60%存在不同程度的功能障碍Stage 1Stage 3Stage 26/24/20245年制结脑的预后治疗在Stage 1，临床可以痊愈Stage 1S56小结 诊断：诊断困难综合分析6/24/20245年制小结 诊断：诊断困难8/11/20235年制57仔细分析结核菌素试验（PPD皮试）6/24/20245年制仔细分析结核菌素试验（PPD皮试）8/11/20235年制58肺外病变多特别是脑临床特点临床特点6/24/20245年制肺外病变多临床特点8/11/20235年制59治疗l不同年龄，抗结核的用药不同6/24/20245年制治疗不同年龄，抗结核的用药不同8/11/20235年制60小儿的结核几乎不传染传染性传染性6/24/20245年制小儿的结核几乎不传染传染性8/11/20235年制616/24/20245年制问题？8/11/20235年制62