小儿复杂先心病心脏手术的麻醉--课件

pptppt课件课件1 1小儿复杂性心脏手术麻醉管理小儿复杂性心脏手术麻醉管理ppt课件1小儿复杂性心脏手术麻醉管理2 2pptppt课件课件小儿复杂性心脏手术麻醉管理小儿复杂性心脏手术麻醉管理前言（管理思路、病型、手术方式）前言（管理思路、病型、手术方式）前言（管理思路、病型、手术方式）前言（管理思路、病型、手术方式）麻醉管理要点（核心内容、术前评估、麻醉管理原则）麻醉管理要点（核心内容、术前评估、麻醉管理原则）麻醉管理要点（核心内容、术前评估、麻醉管理原则）麻醉管理要点（核心内容、术前评估、麻醉管理原则）2ppt课件小儿复杂性心脏手术麻醉管理前言（管理思路、病型、pptppt课件课件3 3前言前言管理思路、病型、手术方式管理思路、病型、手术方式管理思路、病型、手术方式管理思路、病型、手术方式ppt课件3前言管理思路、病型、手术方式4 4pptppt课件课件前前言言小儿心脏手术麻醉管理的思路：小儿心脏手术麻醉管理的思路：1.心脏病理解剖学心脏病理解剖学是心脏麻醉病理生理学的是心脏麻醉病理生理学的起始点。起始点。2.根据根据病型病型、手术方式手术方式产生不同心脏麻醉病产生不同心脏麻醉病理生理学特点。理生理学特点。3.心脏麻醉病理生理学心脏麻醉病理生理学链条的各个环节链条的各个环节是其是其麻醉管理的关键点麻醉管理的关键点,并依此制定并依此制定麻醉原则麻醉原则。4.小儿心脏手术麻醉需要有小儿心脏手术麻醉需要有特殊监护重点特殊监护重点。4ppt课件前言小儿心脏手术麻醉管理的思路：5 5pptppt课件课件前前言言 先先心心病病解解剖剖类类型型 根根据据先先心心病病病病变变的的节节段段系系统统分分类类。1.1.大大大大静静静静脉脉脉脉（体体体体静静静静脉脉脉脉、肺肺肺肺静静静静脉脉脉脉）：狭狭窄窄、畸畸形形、缺缺如如、异异位位连连接接等等；2.2.心心心心房房房房：房房间间隔隔缺缺损损、单单心心房房等等；3.3.房房房房室室室室连连连连接接接接：二二尖尖瓣瓣、三三尖尖瓣瓣的的发发育育不不良良、下下移移、关关闭闭不不全全，共共同同房房室室瓣瓣等等；4.4.心心心心室室室室（右右心心室室、室室间间隔隔、左左心心室室）：法法洛洛四四联联症症、室室间间隔隔缺缺损损、左左或或右右心心室室双双出出口口、单单心心室室等等；5.5.心心心心室室室室动动动动脉脉脉脉连连连连接接接接：主主动动脉脉瓣瓣和和肺肺动动脉脉瓣瓣病病变变（狭狭窄窄、闭闭锁锁），大大动动脉脉转转位位，共共同同心心室室动动脉脉瓣瓣等等；6.6.大大大大动动动动脉脉脉脉：肺肺动动脉脉和和主主动动脉脉所所致致的的缩缩窄窄、缺缺如如、吊吊带带、中中断断等等，以以及及动动脉脉导导管管未未闭闭，冠冠状状动动脉脉起起源源异异常常等等。5ppt课件前言先心病解剖类型根据先心病病变的节段系统分类6 6pptppt课件课件前言前言 小儿心脏麻醉病理生理学分型小儿心脏麻醉病理生理学分型小儿心脏麻醉病理生理学分型小儿心脏麻醉病理生理学分型 按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型 分型分型 典型病种典型病种 左向右分流左向右分流左向右分流左向右分流 室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）右向左分流右向左分流右向左分流右向左分流 肺血少肺血少 发乐氏四联征（发乐氏四联征（TOFTOF）肺血多肺血多 完全肺静脉畸形引流（完全肺静脉畸形引流（TAPVCTAPVC）血流方向异常血流方向异常血流方向异常血流方向异常 先天性心脏瓣膜发育不良，先天性心脏瓣膜发育不良，Eberstein,MI,Eberstein,MI,体循环肺循环血流倒置体循环肺循环血流倒置体循环肺循环血流倒置体循环肺循环血流倒置（功能解剖心室倒置）（功能解剖心室倒置）紫绀紫绀 完全大动脉转位（完全大动脉转位（TGATGA）非紫绀非紫绀 矫正型大动脉转位（矫正型大动脉转位（cTGA)cTGA)部分紫绀部分紫绀 主动脉弓离断（主动脉弓离断（IAA)IAA)体循环肺循环血流完全混合体循环肺循环血流完全混合体循环肺循环血流完全混合体循环肺循环血流完全混合 永存动脉干（永存动脉干（TATA）单心室（单心室（SVSV），右室双出口（），右室双出口（DORVDORV）血流完全梗阻病变血流完全梗阻病变血流完全梗阻病变血流完全梗阻病变 肺动脉瓣闭锁（肺动脉瓣闭锁（PAPA）三尖瓣闭锁（三尖瓣闭锁（TATA）心肌缺血心肌缺血 冠状动脉起源于肺动脉冠状动脉起源于肺动脉(ALCAPA)(ALCAPA)冠状动脉瘘（冠状动脉瘘（CAFCAF），前降支），前降支A A起源右冠起源右冠A A6ppt课件前言小儿心脏麻醉病理生理学分型7 7pptppt课件课件前前言言 VSD:VSD:心内左向右分流心内左向右分流肺血流量增高肺血流量增高肺动脉高压肺动脉高压心心功能不全功能不全 TOF(VSDTOF(VSD、右室流出道梗阻、主动脉骑跨、右心室肥厚、右室流出道梗阻、主动脉骑跨、右心室肥厚)：心室右向左分流：心室右向左分流 肺血肺血低氧血症低氧血症心功能不全心功能不全 心瓣膜发育不良：二尖瓣返流心瓣膜发育不良：二尖瓣返流 COCO、肺血、肺血 肺和肝、肺和肝、肾功能不全肾功能不全心功能不全、心功能不全、低氧血症低氧血症 复杂心脏畸形复杂心脏畸形复杂心脏畸形复杂心脏畸形:血液流动发生（左右）分流、（瓣膜）返血液流动发生（左右）分流、（瓣膜）返流、（完全）梗阻、倒置（完全或校正性）、（完全）混流、（完全）梗阻、倒置（完全或校正性）、（完全）混合、心肌窃血合、心肌窃血PVR/SVRPVR/SVR变化、变化、Qs/QpQs/Qp变化变化低氧血症，血低氧血症，血液动力学紊乱，心功能不全液动力学紊乱，心功能不全 7ppt课件前言VSD:心内左向右分流肺血流量增高肺动脉8 8pptppt课件课件前前言言 手手术术方方式式1.1.解剖学矫治手术解剖学矫治手术：大多数肺循环发育良好，左、右心解大多数肺循环发育良好，左、右心解剖和功能匹配的先心病都能够实施解剖学矫治。剖和功能匹配的先心病都能够实施解剖学矫治。2.2.姑息性手术或叫减状手术姑息性手术或叫减状手术：B-TB-T分流术、肺动脉环缩术。分流术、肺动脉环缩术。前者改善缺氧症状、增宽肺动脉；后者平衡左右心室、前者改善缺氧症状、增宽肺动脉；后者平衡左右心室、减少肺血流量，为根治术创造条件，赢得时间。减少肺血流量，为根治术创造条件，赢得时间。3.3.部分性生理学矫治手术部分性生理学矫治手术：即双向即双向GlennGlenn分流术（分流术（FontanFontan手术的第一阶段），明显减轻手术的第一阶段），明显减轻TATA婴儿右心室容量和压力婴儿右心室容量和压力负荷，单心室或左心发育不良综合症负荷，单心室或左心发育不良综合症期手术。期手术。4.4.完全性生理学矫治手术完全性生理学矫治手术：FontanFontan类手术，这类手术使上、类手术，这类手术使上、下腔静脉血流直接进入肺动脉而不经过右心室。下腔静脉血流直接进入肺动脉而不经过右心室。8ppt课件前言手术方式解剖学矫治手术：大多数肺循环发育良9 9pptppt课件课件麻麻醉醉管管理理要要点点核心内容核心内容术前评估术前评估麻醉原则麻醉原则9ppt课件麻醉管理要点核心内容1010pptppt课件课件麻醉管理要点麻醉管理要点核心内容核心内容1.提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性。提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性。2.减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度。减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度。3.促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化。促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化。4.为心脏手术顺利进行创造必要条件。为心脏手术顺利进行创造必要条件。10ppt课件麻醉管理要点核心内容提高病人对手术创伤和体1111pptppt课件课件麻麻醉醉管管理理要要点点核核心心内内容容提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性：提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性：手术和体外循环创伤手术和体外循环创伤伤害性应激反应 神经体液水平、全身炎症反应、分解代谢、能量代谢血液动力学紊乱、氧代谢紊乱、内环境紊乱、重要脏器功能治疗原则：调整恰当的麻醉深度，抗炎治疗，血液动力学、氧动力学和内环境稳定。11ppt课件麻醉管理要点核心内容提高病人对手术创伤和体1212pptppt课件课件麻麻醉醉管管理理要要点点核核心心内内容容减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度：减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度：1.分流（心内、心外）分流（心内、心外）2.心室射血受阻（流出道梗阻）心室射血受阻（流出道梗阻）3.心内血流方向异常（心瓣膜狭窄或闭锁，关闭不全）心内血流方向异常（心瓣膜狭窄或闭锁，关闭不全）4.动脉、静脉血流完全混合（单心室）动脉、静脉血流完全混合（单心室）5.动脉、静脉血流完全倒置（动脉、静脉血流完全倒置（TGATGA）治疗原则：调整治疗原则：调整PVRPVR：SVRSVR、心率、心率、Qs:Qp,Qs:Qp,控制低氧血控制低氧血症，呼吸治疗，强心治疗。症，呼吸治疗，强心治疗。12ppt课件麻醉管理要点核心内容减轻心、肺、血管病理生1313pptppt课件课件麻麻醉醉管管理理要要点点核核心心内内容容 促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化：1.1.全身血液分布异常（全身血液分布异常（Qs:Qp Qs:Qp 失配）。失配）。2.2.左心或右心发育不良（心肌收缩、舒张功能异常）。左心或右心发育不良（心肌收缩、舒张功能异常）。3.3.心肌缺血（灌注不良，梗阻，心室舒张末高压）心肌缺血（灌注不良，梗阻，心室舒张末高压）4.4.心律失常（传导束损伤，心肌保护不良，电解质紊乱）心律失常（传导束损伤，心肌保护不良，电解质紊乱）5.5.肺通气肺通气/血流失配血流失配6.6.低氧血症低氧血症7.7.内环境紊乱内环境紊乱 治疗原则：调整治疗原则：调整PVRPVR：SVRSVR，平衡左右心功能，对因治疗心，平衡左右心功能，对因治疗心肌缺血、心律失常，呼吸治疗，控制或纠正低氧血症，改肌缺血、心律失常，呼吸治疗，控制或纠正低氧血症，改善内环境。善内环境。13ppt课件麻醉管理要点核心内容促进病人从病理生理状态1414pptppt课件课件麻麻醉醉管管理理要要点点核核心心内内容容为心脏手术顺利进行创造必要条件：1.建立特殊的血流动力学监护建立特殊的血流动力学监护。2.非体外循环时阻断大血管后需保证血液动力学、氧动非体外循环时阻断大血管后需保证血液动力学、氧动力学、内环境、血容量稳定和正常。力学、内环境、血容量稳定和正常。3.姑息手术中、后积极控制姑息手术中、后积极控制Qs:QpQs:Qp、SaO2SaO2和调整和调整PVRPVR：SVRSVR。4.应用血液回输技术，洗涤库血，维护有效循环血容量。应用血液回输技术，洗涤库血，维护有效循环血容量。14ppt课件麻醉管理要点核心内容为心脏手术顺利进行创造1515pptppt课件课件麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估 病型病型病型病型 手术方式手术方式手术方式手术方式 病理生理学特点病理生理学特点病理生理学特点病理生理学特点1.1.左向右分流左向右分流 根治手术根治手术 全身发育不良全身发育不良,反复肺炎反复肺炎,肺通气和弥散肺通气和弥散 功能障碍功能障碍,心衰心衰;呼吸机肺呼吸机肺,肺高压危象肺高压危象,心衰心衰.2.2.右向左分流右向左分流 根治手术根治手术 低氧血症低氧血症,创伤出血多创伤出血多,HCT,HCT;心衰心衰.B-T B-T分流分流 术后术后PVR/SVRPVR/SVR失平衡失平衡心衰心衰,低氧血症低氧血症.3.3.血流方向异常血流方向异常 成形手术成形手术 肺血淤滞肺血淤滞,低排高阻低排高阻,肺水肿肺水肿;右心右心(TVP)(TVP)或左心或左心(MVP)(MVP)心衰心衰.4.4.体体,肺血流倒置肺血流倒置 根治手术根治手术 低氧血症低氧血症,心衰心衰;冠脉缺血冠脉缺血,心衰心衰,创伤出血多创伤出血多.减状手术减状手术 左心功能不全左心功能不全;低氧血症低氧血症.5.5.血流完全混合血流完全混合 根治手术根治手术 同同1.1.和和2.2.病理特点病理特点;肺高压危象肺高压危象,心衰心衰.Gleen Gleen术术 上腔上腔V V高压高压.腔腔-肺转流术肺转流术 腔腔V V高压高压,心衰心衰.6.6.完全梗阻病变完全梗阻病变 矫治手术矫治手术 同同2.2.和和5.5.病理特点病理特点;B-T B-T分流分流 同同2.2.Gleen Gleen 术术 上腔上腔V V高压高压.腔腔-肺转流术肺转流术 腔腔V V高压高压,心衰心衰.7.7.心肌窃血心肌窃血 根治手术根治手术 冠脉缺血冠脉缺血,心衰心衰15ppt课件麻醉管理要点术前评估 1616pptppt课件课件麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估术前重点评估心、肺、血管病变的严重程度：术前重点评估心、肺、血管病变的严重程度：1.QsQs、QpQp失配失配2.发绀发绀3.心功能不全心功能不全4.肺功能不良肺功能不良5.其它其它16ppt课件麻醉管理要点术前评估术前重点评估心、肺、血1717pptppt课件课件麻麻醉醉管管理理要要点点术术前前评评估估术前Qs、Qp失配：1.先心病病型2.体格发育3.发绀程度4.分流量、肺血管发育（心导管检查）17ppt课件麻醉管理要点术前评估术前Qs、Qp失配：1818pptppt课件课件麻麻醉醉管管理理要要点点术术前前评评估估发发发发绀绀绀绀1.1.S S S Sp p p pO O O O2 2 2 22.2.H H H HC C C CT T T T3.3.缺缺缺缺氧氧氧氧发发发发作作作作4.4.代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒18ppt课件麻醉管理要点术前评估发绀1919pptppt课件课件麻麻醉醉管管理理要要点点术术前前评评估估心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全 根根根根据据据据纽纽纽纽约约约约心心心心脏脏脏脏病病病病协协协协会会会会（N NY YH HA A）四四四四级级级级分分分分类类类类法法法法对对对对心心心心脏脏脏脏病病病病人人人人心心心心功功功功能能能能进进进进行行行行分分分分级级级级：级级级级：仅仅仅仅有有有有心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的体体体体征征征征（如如如如杂杂杂杂音音音音），但但但但体体体体力力力力活活活活动动动动不不不不受受受受限限限限。级级级级：日日日日常常常常活活活活动动动动轻轻轻轻度度度度受受受受限限限限，较较较较重重重重的的的的劳劳劳劳动动动动可可可可出出出出现现现现疲疲疲疲劳劳劳劳、心心心心悸悸悸悸、呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难或或或或心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛。级级级级：体体体体力力力力活活活活动动动动显显显显著著著著受受受受限限限限，轻轻轻轻度度度度活活活活动动动动即即即即出出出出现现现现心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全症症症症状状状状和和和和体体体体征征征征，但但但但休休休休息息息息后后后后尚尚尚尚感感感感舒舒舒舒适适适适。级级级级：体体体体力力力力活活活活动动动动能能能能力力力力完完完完全全全全丧丧丧丧失失失失，休休休休息息息息时时时时仍仍仍仍出出出出现现现现心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全症症症症状状状状和和和和体体体体征征征征。19ppt课件麻醉管理要点术前评估心功能不全2020pptppt课件课件麻麻醉醉管管理理要要点点术术前前评评估估 婴婴婴婴儿儿儿儿心心心心功功功功能能能能分分分分级级级级也也也也为为为为四四四四级级级级分分分分类类类类法法法法：级级级级：无无无无症症症症状状状状，吮吮吮吮乳乳乳乳和和和和活活活活动动动动与与与与正正正正常常常常儿儿儿儿无无无无异异异异。级级级级：在在在在乳乳乳乳儿儿儿儿，吮吮吮吮乳乳乳乳时时时时可可可可有有有有轻轻轻轻度度度度呼呼呼呼吸吸吸吸急急急急促促促促或或或或多多多多汗汗汗汗，年年年年长长长长儿儿儿儿活活活活动动动动时时时时有有有有异异异异常常常常的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，但但但但生生生生长长长长发发发发育育育育尚尚尚尚正正正正常常常常。级级级级：吮吮吮吮乳乳乳乳和和和和活活活活动动动动有有有有明明明明显显显显的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸急急急急促促促促，喂喂喂喂哺哺哺哺时时时时间间间间延延延延长长长长，生生生生长长长长发发发发育育育育因因因因心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭而而而而落落落落后后后后。级级级级：休休休休息息息息时时时时亦亦亦亦有有有有症症症症状状状状，呼呼呼呼吸吸吸吸急急急急促促促促，有有有有三三三三凹凹凹凹征征征征，呻呻呻呻吟吟吟吟和和和和多多多多汗汗汗汗。20ppt课件麻醉管理要点术前评估2121pptppt课件课件麻麻醉醉管管理理要要点点术术前前评评估估肺肺功功能能不不良良1.肺肺炎炎、肺肺不不张张 2.肺肺动动脉脉高高压压3.肺肺血血少少和和肺肺动动脉脉发发育育不不良良4.呼呼吸吸衰衰竭竭5.气气管管或或支支气气管管畸畸形形、狭狭窄窄、软软化化 21ppt课件麻醉管理要点术前评估肺功能不良2222pptppt课件课件麻麻醉醉管管理理要要点点术术前前评评估估其其它它1.代谢性酸中毒2.脱水3.电解质紊乱4.低血糖5.营养不良6.心脏外畸形22ppt课件麻醉管理要点术前评估其它2323pptppt课件课件麻麻醉醉管管理理要要点点麻麻醉醉原原则则建建立立特特殊殊的的血血流流动动力力学学监监护护维维持持恰恰当当的的麻麻醉醉深深度度正正确确对对待待低低氧氧血血症症调调控控PVR和和SVR纠纠正正心心功功能能不不全全积积极极防防治治肺肺动动脉脉高高压压23ppt课件麻醉管理要点麻醉原则建立特殊的血流动力学监2424pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 建建立立特特殊殊的的血血流流动动力力学学监监护护 右侧上肢置管测动脉压（用于右侧上肢置管测动脉压（用于右侧上肢置管测动脉压（用于右侧上肢置管测动脉压（用于COACOA，IAAIAA患儿）患儿）患儿）患儿）左侧上肢置管测动脉压左侧上肢置管测动脉压左侧上肢置管测动脉压左侧上肢置管测动脉压(用于右侧用于右侧用于右侧用于右侧B-TB-T分流术分流术分流术分流术)上、下肢同时置管测动脉压（用于上、下肢同时置管测动脉压（用于上、下肢同时置管测动脉压（用于上、下肢同时置管测动脉压（用于COACOA，IAAIAA患儿）患儿）患儿）患儿）上、下同时置管测上、下腔上、下同时置管测上、下腔上、下同时置管测上、下腔上、下同时置管测上、下腔V V压（用于压（用于压（用于压（用于GleenGleen术，术，术，术，FontanFontan术）术）术）术）左、右心房置管测压（用于左、右心房置管测压（用于左、右心房置管测压（用于左、右心房置管测压（用于TAPVCTAPVC，TOFTOF患儿）患儿）患儿）患儿）SpO2SpO2、PetCO2PetCO2的特殊意义（用于的特殊意义（用于的特殊意义（用于的特殊意义（用于TOFTOF患儿）患儿）患儿）患儿）肺动脉导管技术肺动脉导管技术肺动脉导管技术肺动脉导管技术(用于围术期用于围术期用于围术期用于围术期PAHPAH，循环功能低下患儿，循环功能低下患儿，循环功能低下患儿，循环功能低下患儿)SvO2SvO2、SaO2SaO2、HCTHCT、血压、血压、血压、血压、CVPCVP、血乳酸值联合监测（循环功、血乳酸值联合监测（循环功、血乳酸值联合监测（循环功、血乳酸值联合监测（循环功能低下患儿能低下患儿能低下患儿能低下患儿)24ppt课件麻醉原则建立特殊的血流动力学监护右侧上肢2525pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 建建立立特特殊殊的的血血流流动动力力学学监监护护l术中比较各项生理指标判断Qs：Qp：1.上、下腔静脉压力的比较，2.PetCO2、SaO2和ABP关系，3.SaO2与SvO2的关系，25ppt课件麻醉原则建立特殊的血流动力学监护术中比较2626pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 维维持持恰恰当当的的麻麻醉醉深深度度麻醉过浅或过深均可导致血液动力学紊乱。麻醉过浅或过深均可导致血液动力学紊乱。芬太尼对芬太尼对CRPCRP，IL-10IL-10（抗炎性反应因子）的促进（抗炎性反应因子）的促进作用大剂量优于小剂量。作用大剂量优于小剂量。大剂量芬太尼组，大剂量芬太尼组，IL-8IL-8（促炎性反应因子）血浆（促炎性反应因子）血浆中浓度升高出现迟于小剂量组而后者在主动脉中浓度升高出现迟于小剂量组而后者在主动脉开放后即出现峰值。开放后即出现峰值。CPBCPB下行心脏手术时使用下行心脏手术时使用大剂量芬太尼大剂量芬太尼，其，其调节调节患者机体组织炎性反应效能而言小儿强于成人患者机体组织炎性反应效能而言小儿强于成人。方能新 张健 曾一平。临床麻醉学杂志2004年3月第2O卷第3期曾一平 方能新 张健等。临床麻醉学杂志2004年2月第2O卷第2期26ppt课件麻醉原则维持恰当的麻醉深度麻醉过浅或过深2727pptppt课件课件麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度 两组新生儿术后并发症和结果两组新生儿术后并发症和结果两组新生儿术后并发症和结果两组新生儿术后并发症和结果K.J.S.Anand,M.B.,B.S.,D.Phil.,and P.R.Hickey,M.D.The New England Journal of Medicine 326:1-9(January 2).1992.27ppt课件麻醉原则维持恰当的麻醉深度两组新生儿术后2828pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 维维持持恰恰当当的的麻麻醉醉深深度度 表表表表4 4 不同麻醉方法在非发绀先心病患儿不同麻醉方法在非发绀先心病患儿不同麻醉方法在非发绀先心病患儿不同麻醉方法在非发绀先心病患儿 体外循环后体外循环后体外循环后体外循环后血糖分布血糖分布血糖分布血糖分布 分组分组分组分组 重度高血糖重度高血糖重度高血糖重度高血糖 正常血糖正常血糖正常血糖正常血糖 高血糖高血糖高血糖高血糖 S S组组组组 11 39 26 11 39 26 F1F1组组组组 8 22 138 22 13 F2F2组组组组 2525 1818 1515 使用使用Chi-square test,分析分析：S组与组与 F2比较，比较，P=0.001,P0.01;F2组与组与F2组比较，组比较，P=0.027,P0.05.刘亚光，欧阳川，李书闻等。中国医药 2010年，3期重度高血糖组（血糖170 mg/dL）；血糖正常组（血糖122mg/dL）；高血糖组（122mg/dL血糖170mg/dL）。S组舒芬太尼2-3ug/kg/h,F1组大剂量芬太尼组20-30ug/kg/h，F2组小剂量芬太尼组10ug/kg/h。28ppt课件麻醉原则维持恰当的麻醉深度 表4 不同麻2929pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 维维持持恰恰当当的的麻麻醉醉深深度度表表1 两两组组心心脏脏病病诊诊断断情情况况诊诊断断名名称称 F组组 S组组室室间间隔隔缺缺损损 10例例 6例例法法乐乐氏氏四四联联征征 5例例 9例例右右室室双双出出口口 2例例 1例例完完全全心心内内膜膜垫垫缺缺损损-1例例合合计计 17例例 17例例欧阳川 卿恩明 赵丽云等。临床麻醉学杂志 2009年，7期 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。中华麻醉学杂志 2008年12期舒芬太尼对血液动力学的影响舒芬太尼对血液动力学的影响舒芬太尼对氧代谢的影响舒芬太尼对氧代谢的影响29ppt课件麻醉原则维持恰当的麻醉深度表1 两组心脏3030pptppt课件课件麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度 项目项目项目项目 F F组组组组 S S组组组组 性别性别性别性别(男男男男/女女女女)11/6 7/10)11/6 7/10 年龄年龄年龄年龄(月月月月)16.3811.23 16.688.75)16.3811.23 16.688.75 体重体重体重体重(kg)9.153.80 9.622.45(kg)9.153.80 9.622.45 阻断升主动脉时间阻断升主动脉时间阻断升主动脉时间阻断升主动脉时间(min)73.8(min)73.8 34.1 76.634.1 76.6 33.933.9 体外循环时间体外循环时间体外循环时间体外循环时间(min)108.6(min)108.6 59.8 109.259.8 109.2 39.339.3 手术时间手术时间手术时间手术时间(min)215.1(min)215.1 71.8 217.171.8 217.1 55.955.9 Fentanylug.kgFentanylug.kg-1 -1 诱导诱导 10 -10 -Fentanyl ug.kgFentanyl ug.kg-1-1.h.h-1 -1 维持维持 20203030 -Sulfentanylug.kgSulfentanylug.kg-1-1诱导诱导 -1 1 Sulfentanyl ug.kgSulfentanyl ug.kg-1-1.h.h-1-1维持维持 -2 23 3 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。临床麻醉学杂志 2009年，7期 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。中华麻醉学杂志 2008年12期30ppt课件麻醉原则维持恰当的麻醉深度项目 3131pptppt课件课件表表表表2 2 两组病人各项血液动力学指标的比较（两组病人各项血液动力学指标的比较（两组病人各项血液动力学指标的比较（两组病人各项血液动力学指标的比较（）参数指标参数指标参数指标参数指标 T1 T2 T3T1 T2 T3 CICI (LminMLminM-2-2 )F F组组组组 4.010.81 3.440.77b 2.940.49a4.010.81 3.440.77b 2.940.49a S S组组组组 4.071.05 4.070.884.071.05 4.070.88c c 3.760.90 3.760.90c c SI(mlbeatmSI(mlbeatm-2-2)F)F组组组组 27.497.42 23.267.55 23.083.98 27.497.42 23.267.55 23.083.98 S S组组组组 27.917.64 27.727.61 30.1313.0027.917.64 27.727.61 30.1313.00 SVRISVRI F F组组组组 1215.8352.5 1399.3397.5 1670.6694.8b1215.8352.5 1399.3397.5 1670.6694.8b （dynes*seccmdynes*seccm-5-5mm-2-2）S S组组组组 1093.2395.6 1099.6282.11093.2395.6 1099.6282.1c c 1362.0370.1b 1362.0370.1bc c PVRIPVRI F F组组组组 244.5141.2 269.6163.1 323.1241.7244.5141.2 269.6163.1 323.1241.7 （dynes*seccmdynes*seccm-5-5mm-2-2）S S组组组组 191.486.3 166.384.6191.486.3 166.384.6c c 143.384.0 143.384.0c c 麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度 注：与T1时对比，a为P0.01，b为P0.05;与s组比较，c为P0.05 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。临床麻醉学杂志 2009年，7期 舒芬太尼对血液动力学的影响舒芬太尼对血液动力学的影响31ppt课件表2 两组病人各项血液动力学指标的比较（3232pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 维维持持恰恰当当的的麻麻醉醉深深度度 表表表表3 3 两组各时间点氧动力学比较两组各时间点氧动力学比较两组各时间点氧动力学比较两组各时间点氧动力学比较（）参数指标参数指标参数指标参数指标 T1 T2 T3T1 T2 T3 CI FCI F组组组组 4.010.81 3.440.77#2.940.49#4.010.81 3.440.77#2.940.49#S S组组组组 4.071.05 4.070.884.071.05 4.070.88*3.760.90 3.760.90*SVO2 FSVO2 F组组组组 71.957.82 68.9911.70 68.967.8771.957.82 68.9911.70 68.967.87 S S组组组组 76.186.39 75.606.07 70.107.1476.186.39 75.606.07 70.107.14 DO2I FDO2I F组组组组 566.24103.51 542.17145.49 501.3392.23 566.24103.51 542.17145.49 501.3392.23 S S组组组组 646.56138.44 645.31124.32646.56138.44 645.31124.32*681.5054.45 681.5054.45*VO2I FVO2I F组组组组 168.9141.42 170.2050.86 180.6759.08 168.9141.42 170.2050.86 180.6759.08 S S组组组组 164.7734.89 164.9538.61 189.6533.23164.7734.89 164.9538.61 189.6533.23 O2ER FO2ER F组组组组 0.300.08 0.320.08 0.350.07 0.300.08 0.320.08 0.350.07 S S组组组组 0.260.040.260.04*0.260.06 0.260.06*0.280.06 0.280.06*S S组与组与组与组与F F组比较组比较组比较组比较*P0.05;*P0.05;组内与组内与组内与组内与T1T1比较比较比较比较#P P0.05,#0.05,#P P0.010.01 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。中华麻醉学杂志 2008年12期舒芬太尼对氧代谢的影响32ppt课件麻醉原则维持恰当的麻醉深度表3 两组各时3333pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 维维持持恰恰当当的的麻麻醉醉深深度度表表表表2 2 婴幼儿心脏病诊断婴幼儿心脏病诊断婴幼儿心脏病诊断婴幼儿心脏病诊断(左向右分流，非发绀患儿左向右分流，非发绀患儿左向右分流，非发绀患儿左向右分流，非发绀患儿)病种病种病种病种 S S组组组组 F F组组组组VSD or/and ASDVSD or/and ASD、PDA 153 187 PDA 153 187 TECDTECD、PECD 10 10 PECD 10 10 COA or/and VSD 9 6 COA or/and VSD 9 6 ASD 15 7 ASD 15 7 PDA 8 0 PDA 8 0 S S组或组或组或组或F F组合计组合计组合计组合计/总例数总例数总例数总例数 195/405 210/405195/405 210/405注明：注明：注明：注明：VSD VSD 室间隔缺损，室间隔缺损，室间隔缺损，室间隔缺损，ASDASD房间隔缺损，房间隔缺损，房间隔缺损，房间隔缺损，PDAPDA动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭(或或或或窗型窗型窗型窗型)，COACOA降主动脉缩窄，降主动脉缩窄，降主动脉缩窄，降主动脉缩窄，TECDTECD完全心内膜垫缺损，完全心内膜垫缺损，完全心内膜垫缺损，完全心内膜垫缺损，PECDPECD部分部分部分部分心内膜垫缺损心内膜垫缺损心内膜垫缺损心内膜垫缺损。欧阳川 王学勇 张晶等。心肺血管病杂志 2010年3期舒芬太尼对乳酸代谢的影响舒芬太尼对乳酸代谢的影响33ppt课件麻醉原则维持恰当的麻醉深度表2 婴幼3434pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 维维持持恰恰当当的的麻麻醉醉深深度度 表表表表3 3 舒芬太尼与芬太尼乳酸值和高乳酸发生率比较舒芬太尼与芬太尼乳酸值和高乳酸发生率比较舒芬太尼与芬太尼乳酸值和高乳酸发生率比较舒芬太尼与芬太尼乳酸值和高乳酸发生率比较 组别组别组别组别/时间点时间点时间点时间点 T1 T2 T3 T4 T5 T6T1 T2 T3 T4 T5 T6 乳酸值乳酸值乳酸值乳酸值 全组全组全组全组 0.940.35 2.401.16 2.081.10 1.741.14 1.480.94 0.930.590.940.35 2.401.16 2.081.10 1.741.14 1.480.94 0.930.59 S S组组组组 0.880.290.880.29*2.201.012.201.01*1.851.29*1.591.16*1.450.94 0.940.59 1.851.29*1.591.16*1.450.94 0.940.59 F F组组组组 1.010.39 2.301.15 2.301.15 1.881.11 1.510.94 0.920.601.010.39 2.301.15 2.301.15 1.881.11 1.510.94 0.920.60 高乳酸血症发高乳酸血症发高乳酸血症发高乳酸血症发 生率生率生率生率 全组全组全组全组 0/405 82/323 72/333 52/353 29/376 4/4010/405 82/323 72/333 52/353 29/376 4/401 S S组组组组 0/195 30/165*26/169*25/170 14/181 1/1940/195 30/165*26/169*25/170 14/181 1/194 F F组组组组 0/210 52/158 46/164 27/183 15/195 3/2070/210 52/158 46/164 27/183 15/195 3/207 注：乳酸值单位注：乳酸值单位mmol/Lmmol/L；S S组与组与F F组在切皮前组在切皮前(T1)(T1)、心脏复跳、心脏复跳15min(T2)15min(T2)、体外循环结束、体外循环结束15min(T3)15min(T3)、ICU1h(T4)ICU1h(T4)、ICU8h(T5)ICU8h(T5)、ICU24h(T6)6ICU24h(T6)6个时间点抽取动脉血检测血乳酸值；全组为个时间点抽取动脉血检测血乳酸值；全组为S S组组+F+F组；高乳酸血症发生率为高乳酸血组；高乳酸血症发生率为高乳酸血症例数症例数/非高乳酸血症；组间比较非高乳酸血症；组间比较 P0.05P0.05、*P0.01*P0.01，组内比较，组内比较，P0.01P0.01。欧阳川 王学勇 张晶等。心肺血管病杂志 2010年3期34ppt课件麻醉原则维持恰当的麻醉深度表3 舒芬太尼3535pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 维维持持恰恰当当的的麻麻醉醉深深度度静脉诱导麻醉可以采用下列步骤：镇静：异丙酚22.5 mg/kg或/和咪达唑仑0.050.2 mg/kg，当循环不稳定时可应用氯胺酮12 mg/kg。肌肉松弛：维库溴铵0.2 mg/kg或罗库溴铵1 mg/kg。止痛：芬太尼510 g/kg或舒芬太尼0.51.0 g/kg。35ppt课件麻醉原则维持恰当的麻醉深度静脉诱导麻醉可3636pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 维维持持恰恰当当的的麻麻醉醉深深度度当静脉复合麻醉采用持续给药时1.持续静脉泵入芬太尼1030gkg-1h-1或舒芬太尼13gkg-1h-1，2.静安24mgkg-1h-1或咪达唑仑0.150.2 mgkg-1h-1，3.哌库溴铵0.050.1 mgkg-1h-1。36ppt课件麻醉原则维持恰当的麻醉深度当静脉复合麻醉3737pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 正正确确对对待待低低氧氧血血症症低氧血症是复杂先心病的病理特点之一。低氧血症是复杂先心病的病理特点之一。积极纠正肺源性低氧血症。积极纠正肺源性低氧血症。肺血少型复杂先心病行肺血少型复杂先心病行B-TB-T分流术后，分流术后，SaO2SaO2应维持应维持在在85%-90%85%-90%才能使才能使QsQs与与QpQp匹配。匹配。TGATGA患儿肺动脉环缩后需同时行患儿肺动脉环缩后需同时行B-TB-T分流术才能改善分流术才能改善严重低氧血症。严重低氧血症。TECDTECD、肺动脉高压型、肺动脉高压型DORVDORV小婴儿肺动脉环缩后，小婴儿肺动脉环缩后，SaO2SaO2应维持在应维持在85%-90%85%-90%才能降低肺血流量至满意状才能降低肺血流量至满意状态。态。37ppt课件麻醉原则正确对待低氧血症低氧血症是复杂先3838pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 调调控控PVR和和SVR 肺肺高高动动力力型型非非限限制制性性心心内内左左向向右右分分流流者者，PVRPVR降降低低可可增增加加分分流流量量，而而SVRSVR降低可减少分流量。降低可减少分流量。肺肺梗梗阻阻型型非非限限制制性性心心内内双双向向分分流流者者，PVRPVR降降低低可可减减少少右右向向左左分分流流量，而量，而SVRSVR降低可能增加右向左分流量。降低可能增加右向左分流量。心心内内双双向向分分流流伴伴右右室室流流出出道道梗梗阻阻时时，SVRSVR增增加加将将减减少少右右向向左左分分流流并增加并增加SaO2SaO2。当重度当重度ASAS、MSMS时，应避免时，应避免SVRSVR降低。降低。当重度当重度AIAI、MIMI时，应避免时，应避免SVRSVR增加。增加。B-TB-T分流术后，分流术后，QpQp：QsQs依赖于依赖于PVRPVR：SVRSVR。GleenGleen术、术、FontanFontan术后，应避免术后，应避免PVRPVR增加。增加。当左房压过高时可通过当左房压过高时可通过PEEPPEEP增加增加PVRPVR以减轻左心前负荷，防止肺以减轻左心前负荷，防止肺水肿发生。水肿发生。38ppt课件麻醉原则调控PVR和SVR肺高动力型非3939pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 调调控控PVR和和SVR血血流流完完全全梗梗阻阻（T TA A）当当P PV VR R过过高高时时，血血流流更更易易于于流流入入体体循循环环，临临床床可可出出现现S Sa aOO2 2降降低低，动动脉脉血血压压增增加加。当当P PV VR R过过低低时时，血血流流更更易易于于流流入入肺肺循循环环，S Sa aOO2 2升升高高，动动脉脉血血压压降降低低。S SV VR R过过低低可可能能引引起起冠冠脉脉灌灌注注不不良良，继继发发心心功功能能不不全全。动动脉脉血血与与静静脉脉血血完完全全混混合合病病型型先先心心病病（如如伴伴肺肺动动脉脉狭狭窄窄的的单单心心室室）也也有有上上述述相相似似血血液液动动力力学学特特点点。39ppt课件麻醉原则 调控PVR和SVR血流完全梗阻4040pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 调调控控PVR和和SVR 控控控控制制制制和和和和改改改改变变变变肺肺肺肺血血血血管管管管阻阻阻阻力力力力的的的的因因因因素素素素（除除除除血血血血管管管管活活活活性性性性药药药药物物物物外外外外）：P PV VR R升升升升高高高高P PV VR R降降降降低低低低缺缺缺缺氧氧氧氧吸吸吸吸氧氧氧氧高高高高碳碳碳碳酸酸酸酸血血血血症症症症低低低低碳碳碳碳酸酸酸酸血血血血症症症症酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒过过过过度度度度肺肺肺肺膨膨膨膨胀胀胀胀正正正正常常常常F FR RC C肺肺肺肺不不不不张张张张刺刺刺刺激激激激交交交交感感感感神神神神经经经经阻阻阻阻断断断断交交交交感感感感神神神神经经经经的的的的刺刺刺刺激激激激H HC CT T升升升升高高高高H HC CT T降降降降低低低低外外外外科科科科手手手手术术术术40ppt课件麻醉原则 调控PVR和SVR控制和改变肺4141pptppt课件课件提提高高体体血血管管阻阻力力、体体循循环环灌灌注注压压的的策策略略：1.1.血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩剂剂剂剂（a a a a受受受受体体体体激激激激动动动动剂剂剂剂）如如如如苯苯苯苯肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素、去去去去甲甲甲甲肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素或或或或血血血血管管管管加加加加压压压压素素素素（拮拮拮拮抗抗抗抗血血血血管管管管舒舒舒舒张张张张）。2.2.液液液液体体体体管管管管理理理理 -晶晶晶晶体体体体和和和和/或或或或5 5 5 5白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白，低低低低血血血血细细细细胞胞胞胞比比比比容容容容时时时时给给给给予予予予浓浓浓浓缩缩缩缩血血血血球球球球。3.3.正正正正性性性性肌肌肌肌力力力力药药药药物物物物 -多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺、肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素（当当当当伴伴伴伴有有有有流流流流出出出出道道道道梗梗梗梗阻阻阻阻病病病病变变变变时时时时其其其其使使使使用用用用应应应应极极极极端端端端谨谨谨谨慎慎慎慎）。麻醉原则麻醉原则 调控调控PVR和和SVR41ppt课件提高体血管阻力、体循环灌注压的策略：麻醉原则4242pptppt课件课件麻醉原则麻醉原则纠正心功能不全纠正心功能不全心功能不全、心衰的主要原因：1.心肌损伤2.心内血流方向异常3.左右心发育不平衡4.心律失常5.心肌缺血,心肌毒性因素6.心外因素心功能失代偿（容量，SVR,PVR）42ppt课件麻醉原则纠正心功能不全心功能不全、心衰的4343pptppt课件课件麻醉原则麻醉原则纠正心功能不全纠正心功能不全药药物物治治疗疗1 1.正正性性肌肌力力药药物物多多巴巴胺胺（3 31 10 0 g g k kg g-1 1 mmi in n-1 1)肾肾上上腺腺素素（0 0.0 03 30 0.2 2 g g k kg g-1 1 mmi in n-1 1)米米力力农农（0 0.3 30 0.7 75 5 g g k kg g-1 1 mmi in n-1 1)2 2.抗抗心心律律失失常常药药：应应用用阿阿托托品品、异异丙丙肾肾上上腺腺素素、苯苯肾肾、抗抗心心律律失失常常药药、除除颤颤器器和和临临时时起起搏搏器器等等调调整整心心率率增增加加心心排排出出量量。3 3.血血管管扩扩张张药药（硝硝酸酸甘甘油油、硝硝普普钠钠、前前列列腺腺素素E E1 1）调调整整S SV VR R、P PV VR R降降低低心心脏脏的的容容量量和和/或或压压力力负负荷荷。43ppt课件麻醉原则纠正心功能不全4444pptppt课件课件麻醉原则麻醉原则纠正心功能不全纠正心功能不全呼吸机治疗：1.调调整整麻麻醉醉机机使使动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度达达到到最最佳佳状状态态。2 2.通通过过呼呼吸吸治治疗疗控控制制左左心心前前负负荷荷。3 3.适适当当过过度度通通气气（呼呼碱碱）以以降降低低右右心心后后负负荷荷。44ppt课件麻醉原则纠正心功能不全4545pptppt课件课件麻醉原则麻醉原则纠正心功能不全纠正心功能不全 改改善善心心肌肌缺缺血血：纠纠正正低低主主动动脉脉压压力力。修修补补损损伤伤、扭扭曲曲和和狭狭窄窄的的冠冠状状动动脉脉及及其其吻吻合合口口。防防止止冠冠脉脉气气栓栓。防防止止心心脏脏外外机机械械压压迫迫冠冠状状动动脉脉。纠纠正正严严重重低低氧氧血血症症。纠纠正正严严重重低低血血红红蛋蛋白白。纠纠正正快快速速心心律律失失常常降降低低心心肌肌氧氧耗耗量量。纠纠正正低低血血钾钾、酸酸中中毒毒、浅浅麻麻醉醉等等以以解解除除冠冠脉脉痉痉挛挛。应应用用扩扩张张冠冠状状动动脉脉药药如如硝硝酸酸甘甘油油。45ppt课件麻醉原则纠正心功能不全4646pptppt课件课件麻醉原则麻醉原则纠正心功能不全纠正心功能不全其它其它1.1.控制输血、输液速度和总量以保持恰当的心脏前负荷。控制输血、输液速度和总量以保持恰当的心脏前负荷。2.2.调整麻醉深度、通气状态和应用血管活性药保持恰当的心脏后调整麻醉深度、通气状态和应用血管活性药保持恰当的心脏后负荷。负荷。3.3.应避免出现抑制心肌收缩力的因素如手术操作、过度使用麻醉应避免出现抑制心肌收缩力的因素如手术操作、过度使用麻醉药和抗心律失常药，患儿酸中毒、电解质紊乱等。药和抗心律失常药，患儿酸中毒、电解质紊乱等。4.4.体外循环后行改良超滤。体外循环后行改良超滤。5.5.延迟关胸。延迟关胸。6.6.机械辅助机械辅助:主动脉内气囊反搏泵（主动脉内气囊反搏泵（IABPIABP）,体外膜肺（体外膜肺（ECMOECMO）和心室辅助设备（和心室辅助设备（VADVAD）。）。46ppt课件麻醉原则纠正心功能不全4747pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 积积极极防防治治肺肺动动脉脉高高压压在心导管室，在心导管室，PHT的不可逆程度可通过的不可逆程度可通过PAP、PVR在吸入在吸入100%氧气或肺血管扩氧气或肺血管扩张药前后的变化来评估。张药前后的变化来评估。47ppt课件麻醉原则积极防治肺动脉高压在心导管室，P4848pptppt课件课件麻麻醉醉原原则则 积积极极防防治治肺肺动动脉脉高高压压术后重度肺动脉高压的管理：1.通过肺动脉导管监测肺动脉压。2.呼吸管理 避免低氧血症和呼吸性酸中毒。3.调控麻醉 手术中需有足够的麻醉深度。4.手术后加强镇静、止痛治疗。5.抗炎治疗。6.应用扩张肺动脉药积极降低肺动脉压。7.维持适当的SVR，避免过度的高排低阻。48ppt课件麻醉原则积极防治肺动脉高压术后重度肺动脉pptppt课件课件4949谢谢！谢谢！ppt课件49谢谢！