射血分数正常的心衰PPT全面版课件

1射血分数正常的心衰射血分数正常的心衰第1页/共44页1射血分数正常的心衰第1页/共44页心力衰竭的定义及变迁心力衰竭的定义及变迁n n定义：各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。第2页/共44页心力衰竭的定义及变迁定义：各种心脏结构或功能性疾病导致心室充变迁变迁n n心衰收缩性心衰舒张性心衰n n2005年后改为n n左室射血分数正常的心衰（HF-NEF）或左室射血分数保留的心衰（HF-PEF）n n左室射血分数降低的心衰（HF-REF）第3页/共44页变迁心衰 收缩性心衰第3页/共44左室射血分数正常的心衰定义左室射血分数正常的心衰定义n n左室射血分数正常的心衰（HFNEF）：是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or 0.45)但有临床症状和/或体征表现的心力衰竭。第4页/共44页左室射血分数正常的心衰定义左室射血分数正常的心衰（HFNEF心衰的患病率心衰的患病率66-10375-8670-847550402555-95787675606865年龄段平均年龄 (CHS)芬兰(Helsinki)英国(Poole)丹麦.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷兰(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低的比例HF-PSF的比例55516846715939711.Petrie M,McMurray J.Lancet.2001;358:423-434.2.Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.CHF患病率患病率(%)012345678910第5页/共44页心衰的患病率66-10375-8670-84755040流行病学流行病学 HFNEF发病率逐渐升高，约占所有心衰患者的50左右 患者多为老年、女性和肥胖者 生活质量差、合并症多、再入院率高 死亡率与收缩性心衰的死亡率相同第6页/共44页流行病学HFNEF发病率逐渐升高，约占所有心衰患者的50左病理生理机制病理生理机制n n心室主动松弛能力（心室主动松弛能力（relaxationrelaxation）：影响因素有）：影响因素有 Ca2+-ATPCa2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍等；量代谢障碍等；n n心室壁顺应性降低（心室壁顺应性降低（compliancecompliance）：心肌纤维化、）：心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些全身性疾病。全身性疾病。n n年龄老化年龄老化 ：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。第7页/共44页病理生理机制心室主动松弛能力（relaxation）：影响因发病机制发病机制目前研究表明的其他重要机制：目前研究表明的其他重要机制：二尖瓣环缩短速度减慢二尖瓣环缩短速度减慢 左心室变形左心室变形 心室血管偶联心室血管偶联 变时性机能不全变时性机能不全 左心房扩大左心房扩大 容量负荷过度容量负荷过度 肺动脉高压样肺动脉高压样第8页/共44页发病机制目前研究表明的其他重要机制：第8页/共44页正常正常收缩性心衰收缩性心衰HFNEFAurigemma,Zile,GaaschCirculation 2005第9页/共44页正常收缩性心衰HFNEFAurigemma,Zile,G舒张功能不全的评价舒张功能不全的评价n n有创评估：（介入）左心室舒缓时间常数 48ms 左心室舒张末期压力16mmHg或平均肺毛细血管楔嵌压12mmHg。第10页/共44页舒张功能不全的评价有创评估：（介入）第10页/共44页组织多普勒评估左心室舒张功能n测量左心室基底部(二尖瓣环)心肌长轴缩短或伸长的速度，组织多普勒的最大收缩(S)或舒张(E)速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能n左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度(E)和组织多普勒E的比值与左心室充盈压密切相关nEE大于15提示左心室充盈压升高小于8提示充盈压降低或正常第11页/共44页组织多普勒评估左心室舒张功能测量左心室基底部(二尖瓣环)心肌血流多普勒评估左心室舒张功能n采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间(Ard)和二尖瓣A波血流时间(Ad)的差值(Ard-Ad)30ms作为舒张功能不全的标准第12页/共44页血流多普勒评估左心室舒张功能采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续测量左心房容积和内径n左心房容积指数与左心室舒张功能不全的严重程度和持续时间密切相关n正常时236 mlm2n轻度左心室舒张功能不全258 mlm2n中度318 mlm2n重度4812 mlm2第13页/共44页测量左心房容积和内径左心房容积指数与左心室舒张功能不全的严重左心室室壁重量指数n左心室壁重量指数122 gm2(女)或149gm2(男)可作为诊断左室舒张功能不全的充分证据第14页/共44页左心室室壁重量指数左心室壁重量指数122 gm2(女)或钠尿肽n钠尿肽主要用于HFNEF的排除诊断而非诊断n对临床上有气短而无CHF体征且LVEF正常需要排除HFNEF的患者，n如果NT-proBNP120pgml或BNP100pgml，可基本除外HFNEF第15页/共44页钠尿肽钠尿肽主要用于HFNEF的排除诊断而非诊断第15页/共HFNEFHFNEF的诊断的诊断（20072007年年ESC)ESC)n n有慢性心衰的症状或体征。n n正常或轻微异常的左室射血功能。n n有左室舒张功能不全即左室充盈压增高的证据。第16页/共44页HFNEF的诊断（2007年ESC)有慢性心衰的症状或体征诊诊断断n n 在2007年ESC的指南中，第一次将组织多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入诊断标准，如：n n 左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血流与早期二尖瓣环运动速度（E/E）、NT-proBNP等。第17页/共44页诊 断 在2007年ESC的指南中，第一次将组织多普勒正常或轻微异常的左室射血功能正常或轻微异常的左室射血功能LVEF45%LVEDVI45%LVEDVI15或或E/E 8+NT-proBNP220pg/ml3LVEDP16mmHgPCWP12mmHg第19页/共44页有左室舒张功能不全即左室充盈压增高的证据12E/E 1 年我国诊断标准年我国诊断标准n n有充血性心力衰竭的体征或症状，并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病n n左室收缩功能症状或轻度异常（EF45%和LVEDVI 45%且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI)12 mmHg或左心室舒张末压16 mmHg组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流.左房扩大.LVMI.房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHFNEF组织多普勒E/E 8 诊断流程诊断流程第21页/共44页HF的症状或体征LVEF 45%且 左心室舒张末期容积治疗与预后治疗与预后n nHFNEF治疗缺乏有力的循证依据，治疗尚无明确方案，相关药物治疗研究均未显示患者有更多生存获益。n n治疗目标：减轻充血、控制高血压、预防和治疗心肌缺血、控制心动过速、维持心房收缩功能、组织心肌纤维化、促进左室肥厚逆转以及改善左室松弛功能。n生活质量差、合并症多、再入院率高，死生活质量差、合并症多、再入院率高，死亡率与收缩性心衰的死亡率相同亡率与收缩性心衰的死亡率相同第22页/共44页治疗与预后HFNEF治疗缺乏有力的循证依据，治疗尚无明确方案治疗治疗n积极控制血压舒张性心力衰竭患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130mmHg，舒张压12mmHgNumber at risk左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血流与早期二尖瓣环运动速度（E/E）、NT-proBNP等。在2007年ESC的指南中，第一次将组织多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入诊断标准，如：CHARM-Preserved Primary and secondary outcomesm2(男)可作为诊断左室舒张功能不全的充分证据主要研究终点:全因死亡或心力衰竭住院左心室射血分数40%adjustedp-valueYusuf S et al.生活质量差、合并症多、再入院率高，死亡率与收缩性心衰的死亡率相同验证ARB坎地沙坦能否使左心室收缩功能正常的慢性心力衰竭15%RR,p=0.HF hospitalization应用利尿剂应用利尿剂n可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(I类，C级)。第25页/共44页有慢性心衰的症状或体征。应用利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿，但血运重建治疗血运重建治疗n由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠状动脉血运重建(11 a类，C级)。第26页/共44页血运重建治疗由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如可能有效的药物可能有效的药物n使用ACEI、ARB或钙离子拮抗剂控制血压可能有效缓解心力衰竭症状(1I b类，C级)。第27页/共44页可能有效的药物使用ACEI、ARB或钙离子拮抗剂控制血压可能洋地黄制剂洋地黄制剂n不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状(1I b类，C级)第28页/共44页洋地黄制剂不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状(1I b类，PEP-CHF:培哚普利治疗老年人心力衰竭n n入选标准入选标准:n n年龄年龄7070岁岁n n最近最近6 6个月内因心衰住院个月内因心衰住院n n临床诊断临床诊断HFHFn n利尿剂治疗利尿剂治疗n n舒张功能不全舒张功能不全的证据的证据n n随机随机:培哚普利培哚普利2mg安慰剂安慰剂n=426n=424n n 平均随访平均随访 年年n n 主要研究终点主要研究终点:全因死亡或心力衰竭住院全因死亡或心力衰竭住院Cleland JG.Eur Heart J.2006;27:2338-2345.第29页/共44页PEP-CHF:培哚普利治疗老年人心力衰竭入选标准:培哚普利HF hospitalization Cleland,et al.Eur Heart J.2006;27:2338-2345.Death and HF hospitalization37069Placebo3PEP-CHF:Effect of perindopril in HF-PEF patientsPt.at riskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1 yr=HR 0.6995%CI 0.47-1.01P=0.055Overall:HR 0.9295%CI 0.70-1.21 P=0.545Time(y)Proportion having an event(%)403020100012PerindoprilTime(y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1 yr=HR 0.6395%CI 0.41-0.97P=0.033Overall:HR 0.85995%CI 0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportion having an event(%)Time(y)第30页/共44页HF hospitalization Cleland,etCHARM-Preservedn n目的目的n n验证验证ARBARB坎地沙坦能否使坎地沙坦能否使左心室收缩功能正常的左心室收缩功能正常的慢性心力衰竭慢性心力衰竭患者受益患者受益n n设计设计n n多国多中心、随机、双盲、多国多中心、随机、双盲、安慰剂安慰剂对照试验对照试验n n患者患者n n年龄年龄 1818岁的症状性心力衰竭患者岁的症状性心力衰竭患者30233023例例(NYHA(NYHA分级分级 II II IV),IV),左心室射血分数左心室射血分数40%40%n n随访和主要终点随访和主要终点n n主要终点主要终点:心血管死亡心血管死亡或因心力衰竭住院或因心力衰竭住院.平均随访月平均随访月 n n治疗治疗n n安慰剂安慰剂或或坎地沙坦坎地沙坦,剂量逐渐增加到剂量逐渐增加到32 mg32 mg,每天一次每天一次Yusuf S et al.Lancet 2003;362:777-781.第31页/共44页CHARM-Preserved目的Yusuf S et alCHARM 研究研究Number at RiskCandesartanPlacebo单独使用ARB组1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.5Time(Years)3020101504000233.5Time(Years)3020101PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF23%RR,p=0.0004ACEI+ARB组12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time(Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF15%RR,p=0.01左室舒张功能不全组1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time(Years)10233.5Time(Years)1PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF11%RR,p=0.125040030201050400302010第32页/共44页CHARM 研究Number at RiskCandesarCHARM-Preserved Primary outcome:CV death or CHF hospitalisation0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR 0.89(95%CI 0.77-1.03),p=0.118Adjusted HR 0.86,p=0.051%366(24.3%)333(22.0%)Yusuf S et al.Lancet.2003;362:777781.Number at riskCandesartan 1514 1458 1377 833 182Placebo 1509 1441 1359 824 195第33页/共44页CHARM-Preserved Primary outcoCV death,CHF hosp.333 366 -CV death170170 -CHF hosp.241276CV death,HF hosp,365399 MI CV death,HF hosp,388429 MI,stroke CV death,HF hosp,460497 MI,stroke,revasc candesartan betterHazard ratioplacebo better1.0p-valueCovariateadjustedp-valueCandesartan PlaceboCHARM-Preserved Primary and secondary outcomesYusuf S et al.Lancet 2003;362:777-781.第34页/共44页CV death,CHF hosp.333 366ca目前关于治疗的研究进展目前关于治疗的研究进展(1):逆转左室肥厚逆转左室肥厚n n有临床研究表明依那普利、坎迪沙坦等药物能减少左室体积。n n虽然研究表明长期的他汀治疗对于心肌肥厚的改善没有明显作用，但对于左室舒张末直径有改善作用。n n磷酸二酯酶抑制剂，西地那非可逆转压力负荷过重引起的心肌肥厚，并可以改善左室舒张功能至正常。第35页/共44页目前关于治疗的研究进展(1):逆转左室肥厚有临床研究表明依临床上应从病因治疗、病理生理学、甚至MMPs、TIMPs、AGEs等方面寻求更多的治疗依据，使HFNEF得以更好的控制。15%RR,p=0.NT proBNP 220 pg/ml左心室舒张末期压力16mmHg或左室收缩功能症状或轻度异常（EF45%和LVEDVI97ml/m2)Yusuf S et al.最近6个月内因心衰住院心室壁顺应性降低（compliance）：心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些全身性疾病。or Hospitalization for CHF如果NT-proBNP120pgml或BNP100pgml，可基本除外HFNEF目前关于治疗的研究进展目前关于治疗的研究进展(2)：细胞外基质的破坏与更新细胞外基质的破坏与更新n n心肌细胞胶原沉积与基质金属蛋白酶（MMPs）和基质金属蛋白组织抑制剂（TIMPs）有关。n n在HFNEF的病人里，细胞外基质降解减少，这是由于MMPs的向下调节和TIMPs的向上调节。第36页/共44页临床上应从病因治疗、病理生理学、甚至MMPs、TIMPs、A目前关于治疗的研究进展目前关于治疗的研究进展(3)(3)：左室舒张僵硬的研究左室舒张僵硬的研究n n对于代谢综合症的病人，左室舒张僵硬可能是最早表现出来的征象，而它最终成为多数代谢综合征患者合并HFNEF的主要功能障碍。n n过度的左室舒张僵硬与晚期糖基化终末产物（AGEs）在心肌的沉积有关。n n晚期糖基化终末产物的沉积可抑制内皮生成NO，并降低NO的生物利用度。第37页/共44页目前关于治疗的研究进展(3)：左室舒张僵硬的研究对于代谢综总总 结结n nHFNEF这一概念的提出，使我们从另一角度重新审视了舒张型心衰。n n临床上应从病因治疗、病理生理学、甚至MMPs、TIMPs、AGEs等方面寻求更多的治疗依据，使HFNEF得以更好的控制。第38页/共44页总 结HFNEF这一概念的提出，使我们从另一角度重新审视谢谢！谢谢！第39页/共44页谢谢！第39页/共44页射血分数正常的心衰PPT全面版课件