导管相关MRSA血流感染的治疗培训ppt课件

内容概述与诊断权威指南推荐规范化使用万古霉素预防与控制1导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024内容概述与诊断1导管相关MRSA血流感染的治疗8/11/201概述与诊断2导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024概述与诊断2导管相关MRSA血流感染的治疗8/11/20232美国每年重症监护病房的中心静脉置管日(在指定时间内特定人群中所有患者暴露于中心静脉插管的总天数)总计1500万日。ICU中每年发生的CRBSI约为8万例,而在整个医院范围内,预计每年发生的病例数可高达25万例。3导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024美国每年重症监护病房的中心静脉置管日(在指定时间内特定人群32009-2010年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性检测分析（复旦大学附属中山医院）4导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20242009-2010年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标4ICU感染的分布感染患者(%)呼吸道感染腹部感染血流感染肾脏/泌尿道感染皮肤感染导管相关感染中枢神经系统感染其他VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.肺部感染，腹部感染和血流感染位居ICU感染前三位5导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024ICU感染的分布感染患者(%)呼吸道腹部血流肾脏/泌尿皮肤5导管相关血流感染定义Catheter-relatedbloodstreaminfection菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉血标本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体征（例如：发热，寒战，和/或低血压），而且除导管外无其他病灶。患者符合以下至少一项：导管半定量培养15CFU，或定量培养103CFU，导管和外周血培养出相同病原；导管与血标本定量培养比值3:1CFU/mL；阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比外周血至少早2小时）Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection:2009 Update by the Infectious Disea es Society of America.Clinical Infectious Disease 2009;49:1456导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024导管相关血流感染定义Catheter-related bl6皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。SafdarN,MakiDG.Inflammationattheinsertionsiteisnotpredictiveofcatheter-relatedbloodstreaminfectionwithshort-term，noncufedcentralvenouscatheters.CritCareMed.2002;30(12):2632-5发病机制7导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端7CRBSI:感染途径皮肤感染接头污染血源性感染输液感染8导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024CRBSI:感染途径皮肤感染8导管相关MRSA血流感8血流感染的分类1、血培养阳性2、可排除心内膜炎3、无修复植入物4、初次血培养后2-4天重复检查细菌不再生长5、初始有效治疗后72小时内退热6、无迁徙病灶的证据1、血培养阳性2、不符合非复杂性BSI的标准血流感染(BSI)汪复等实用抗感染治疗学人民卫生出版社2012年11月第2版非复杂性BSI复杂性BSI9导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024血流感染的分类血流感染(BSI)汪复等 实用抗感染治疗学 人9CRBSI:诊断临床表现包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。10导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024CRBSI:诊断临床表现10导管相关MRSA血流感染的治疗810CRBSI:诊断l实验室诊断快速诊断：主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(acridine-orangeleucocytecytospin,AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法导管培养诊断：金标准定量培养和半定量培养血培养诊断大部分的CRBSI发生于插入部位、导管连接部位或两者。长程导管，尤其是隧道导管，导管尖端尤易发生血流感染。CRBSI为增加住院时间及住院费用的独立因素。11导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024CRBSI:诊断实验室诊断大部分的CRBSI 发生于插入部位11革兰阳性菌是血流感染的主要致病菌G+61.9%G-38.1%李光辉等.2011年中国CHIINET血培养临床分离菌的分布及耐药性.中国感染与化疗杂志2013;13(4):241-24712导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024革兰阳性菌是血流感染的主要致病菌G+G-李光辉等.201112革兰阳性菌在血流感染病原菌中的比例逐年上升1、王进等2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌构成及耐药性中华医院感染学杂志2008;18(9):1238-12422、王进等2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌构成及耐药性中华医院感染学杂志2010;20(16):3、薛峰等Mohnarin2009年度报告:血标本来源的细菌耐药监测中国临床药理学杂志2011;21(5):352-3564、李光辉等.2010年中国CHIINET血流感染的病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂志2012;12(4):251-258革兰阳性菌比例(%)123413导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024革兰阳性菌在血流感染病原菌中的比例逐年上升1、王进等 20013革兰阳性菌所致血流感染的发病率升高革兰阳性菌所致的BSI发病率(/10万)MartaRodrguez-Creixemsetal.BloodstreamInfectionsEvolutionandTrendsintheMicrobiologyWorkload,Incidence,andEtiology,19852006Medicine;2008;87(4):234-24914导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024革兰阳性菌所致血流感染的发病率升高革兰阳性菌所致的BSI发病14葡萄球菌属是革兰阳性菌所致血流感染中最主要的致病菌凝固酶阴性葡萄球菌31.3%金葡菌20.2%肠球菌9.4%念珠菌属9.0%大肠杆菌5.6%克雷白氏杆菌属4.8%绿脓杆菌4.3%肠杆菌种类.3.9%沙雷氏菌属1.7%鲍氏不动杆菌1.3%WisplinghoffH,BischoffT,TallentSM,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.CID2004;39(3):309-317.15导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024葡萄球菌属是革兰阳性菌所致血流感染中最主要的致病菌凝固酶阴性15血流感染患者的葡萄球菌感染以耐药菌株为主李光辉等.2011年中国CHIINET血培养临床分离菌的分布及耐药性.中国感染与化疗杂志2013;13(4):241-247.分离率(%)16导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024血流感染患者的葡萄球菌感染以耐药菌株为主李光辉等.201116CRBSI:诊断分级n1、确诊：至少包括以下各项中的1项l有1次半定量(每导管节段15CFU)或定量(每导管节段1000CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；l从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数5：1；l阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h);l导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。17导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024CRBSI:诊断分级1、确诊：至少包括以下各项中的1项17导172、临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗，症状好转；菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻CRBSI:诊断分级18导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20242、临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源C183、拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。CRBSI:诊断分级19导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20243、拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源CRBSI19a.具有血管内导管的患者；b.具有感染表现，如发热、寒战或/和低血压；c.除了导管感染外，没有其他的明确血源感染灶；d.至少一次外周血细菌或真菌培养阳性；e.且至少包括以下各项中的1项：有1次半定量(每导管节段15CFU)或定量(每导管节段1000CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；同时有5：1的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉)；阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h);导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。诊断标准20导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024具有血管内导管的患者；诊断标准20导管相关MRSA血流感染的20血流感染的治疗原则尽快开始经验治疗(留取血和其他标本送培养后)根据患者原发病种类、免疫缺陷情况、流行病学资料、可能的入侵途径等，对病原菌种类及当地病原菌耐药变迁情况拟定经验治疗方案获知细菌药敏报告后及时调整用药可采用两种有效药物联合，亦可单药治疗开始时宜静脉给药，以保证疗效疗程宜较长，体温平稳后尚需继续用药7-10天，如有迁徙病灶者则需更长汪复等实用抗感染治疗学人民卫生出版社2012年11月第2版21导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024血流感染的治疗原则尽快开始经验治疗(留取血和其他标本送培养后21抗菌药物选择MRSA高发医疗机构,经验治疗建议应用万古霉素。如万古霉素对MRSA 的MIC2g/mL,可考虑替换治疗，如达托霉素（A-）。不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊CRBSI的经验治疗（A-）Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection:2009 Update by the Infectious Disea es Society of America.Clinical Infectious Disease 2009;49:145*根据细菌培养及药敏结果调整用药*在开始抗生素治疗前留取血标本做培养22导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024抗菌药物选择MRSA高发医疗机构,经验治疗建议应用万古霉素。22权威指南推荐23导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024权威指南推荐23导管相关MRSA血流感染的治疗8/11/2023分类推荐治疗方案非复杂性BSI*治疗用万古霉素等糖肽类抗生素或达托霉素6mg/kg每日1次静脉用药，疗程至少2周复杂性BSI*万古霉素等糖肽类抗生素或达托霉素6mg/kg每日1次静脉用药，疗程4-6周，也有专家主张达托霉素剂量增加至810mgkg每日1次静脉用药儿童BSI万古霉素15mg/kg每6小时1次静脉用药或其他糖肽类抗生素，疗程一般为2-6周(取决于感染来源，是否存在血管内感染及迁移性感染灶)*非复杂性BSI：血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后2-4h内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶*复杂性BSI：血培养阳性，但不符合上述非复杂性BSI的定义中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略一专家共识中国感染与化疗杂志2011；11(6):401-416甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略24导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024分类推荐治疗方案非复杂性BSI*治疗用万古霉素等糖肽类抗生素24ClinicalPracticeGuidelines的治疗推荐Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection:2009 Update by the Infectious Disea es Society of America.Clinical Infectious Disease 2009;49:14525导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024Clinical Practice Guidelines的治252011IDSAMRSA菌血症与感染性心内膜炎中的治疗推荐LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推荐药物成人剂量儿童剂量证据级别补充说明菌血症万古霉素15-20 mg/kg/剂IV 每8-12h15 mg/kg/剂IV 每6hAII常规不推荐将庆大霉素(AII)或利福平(AI)加入万古霉素达托霉素6 mg/kg/剂IV QD6-10 mg/kg/剂IV QDAI/CIII对于成人患者，部分专家推荐较高剂量(8-10 mg/kg IV QD)给药(BIII)孕期分级B感染性心内膜炎自体瓣膜感染同菌血症感染性心内膜炎人工瓣膜感染万古霉素15-20 mg/kg/剂IV 每8-12h15 mg/kg/剂IV 每6hBIII庆大霉素1mg/kg/剂IV 每8h1mg/kg/剂IV 每8h利福平300 mg/kgPO/IV 每8h5 mg/kg/剂PO/IV 每8h26导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20242011 IDSAMRSA菌血症与感染性心内膜炎中的治疗推262011万古霉素临床应用专家共识MRSABSI治疗推荐患者特定情况推荐治疗方案成人危及生命的BSI，如无明显感染灶，但考虑源于皮肤或腹腔则抗菌药物治疗需覆盖MRSA，通常选用万古霉素，如怀疑为万古霉素耐药肠球菌(VRE)则加用利奈唑胺、达托霉素或奎奴普汀/达福普汀静脉导管相关BSI选用万古霉素或达托霉素如为免疫功能缺陷者，如烧伤或粒细胞缺乏者治疗选用万古霉素联合抗假单胞菌第3代头孢菌素或抗假单胞菌青霉素、碳青霉烯类、第3代头孢菌素联合抗假单胞菌氨基糖苷类新生儿入住中央ICU且有中央静脉留置导管者加用万古霉素，如气管内插管考虑用用替卡西林/克拉维酸，如怀疑有坏死性小肠结肠炎加用甲硝唑或克林霉素中枢神经系统感染宜联合万古霉素，并需检测血药浓度，应尽量避免应用于新生儿万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)z中国新药与临床杂志2011;30(8):561-57327导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20242011万古霉素临床应用专家共识MRSA BSI治疗推荐患272013热病MRSABSI治疗推荐患者特定情况推荐方案中线导管首选万古霉素1.0gIVq12h经外周中心静脉导(PICC)非隧道型中心静脉导管隧道型中心静脉导管、双腔血透管等患者特定情况推荐治疗方案免疫受损宿主(烧伤、粒缺)万古霉素+抗假单胞菌三代头孢或万古霉素+抗假单胞菌青霉素或亚胺培南或三代头孢菌素氨基糖苷类胃肠外营养(脂肪乳)万古霉素1.0gIVq12h或氟康唑0.4IVqd海绵窦血栓形成万古霉素1.0givq12h+头孢曲松2.0givqd28导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20242013热病MRSA BSI治疗推荐患者特定情况推荐方案28多年CHINET监测数据MRSA与MRCNS对万古霉素始终保持100%敏感1.汪复.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2008;8(1):1-9.2.汪复,朱德妹,胡付品等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2008;8(5):325-333.3.汪复,朱德妹,胡付品等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2009;9(5):321-329.4.汪复,朱德妹,胡付品等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2010;10(5):325-334.5.朱德妹,汪复,胡付品等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2011;11(5):321-329.6.胡付品,朱德妹,汪复等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2012;12(5):321-329.敏感率(%)MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MRCoNS=耐甲氧西林CoNS(n=1258)(n=826)(n=1963)(n=3326)(n=1987)(n=1749)(n=1267)(n=1967)(n=2302)(n=2302)(n=3033)(n=2500)12345629导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024多年CHINET监测数据 MRSA与MRCNS对万古霉292011SENTRY耐药监测项目金葡菌与CNS对万古霉素保持100%敏感美国29家医疗中心分离得到的1555株革兰阳性球菌敏感率(%)*根据2012年欧洲EUCAST药敏判断标准JonesRN,FlammRK,SaderHS,etal.UpdateofDalbavancinActivityintheUSA:ReportfromtheSENTRYProgram(2011).ICAAC2012.30导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20242011 SENTRY 耐药监测项目金葡菌与CNS对万302011LEADER耐药监测项目常见GPC对万古霉素保持100%敏感RossJE,MendesRE,FlammRK,etal.LinezolidExperienceandAccurateDeterminationofResistance(LEADER)Programfor2011:USASurveillanceReport.ICAAC2012.敏感率(%)*美国60家医疗中心分离得到的7303株病原菌*根据2012年美国CLSI药敏判断标准(n=1505)31导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20242011 LEADER 耐药监测项目常见GPC对万古霉31万古霉素杀菌活性持续长达32小时，显著优于利奈唑胺LaPlanteKLandRybakMJ.ImpactofHigh-InoculumStaphylococcusaureusontheActivitiesofNafcillin,Vancomycin,Linezolid,andDaptomycin,AloneandinCombinationwithGentamicin,inanInVitroPharmacodynamicModel.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2004;48(12):4665-4672.C135724689101112081624324048566472小时对照组利奈唑胺万古霉素MRSA细菌数量变化Log10CFU/g杀菌作用仅起抑菌作用32导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024万古霉素杀菌活性持续长达32小时，显著优于利奈唑胺LaPla322012万古霉素治疗GPC的Meta分析电子数据库检索相关文献(1950.1-2011.9)检索关键词：万古霉素、替考拉宁、糖肽类、利奈唑胺、特拉万星、达巴万星、奥利万星、头孢洛林、头孢吡普、达托霉素、替加环素、达福普汀、皮肤软组织、肺炎、菌血症、革兰阳性球菌、金葡菌、MRSA肠球菌最终纳入53个随机对照研究n治疗时间n微生物评估次要研究终点临床有效率ITT人群的全因死亡率研究相关的不良事件主要研究终点KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-36333导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20242012万古霉素治疗GPC的Meta分析电子数据库检索检索关332012万古霉素治疗GPC的Meta分析万古霉素的临床疗效从未被超越0.010.1110100利于对照药物利于万古霉素83169586616806217668393275930637600948401690301615896617182817100.01.314.926.60.15.61.01.10.149.31.09(0.96-1.23)1.59(0.58-4.38)0.93(0.66-1.32)1.09(0.85-1.39)1.49(0.06-37.61)1.25(0.74-2.10)2.12(0.65-6.92)0.52(0.12-2.28)6.98(0.36-135.63)1.08(0.90-1.30)总数(95%CI)万古霉素 vs.达托霉素亚组总数(95%CI)万古霉素 vs.替考拉宁亚组总数(95%CI)万古霉素 vs.特拉万星亚组总数(95%CI)万古霉素 vs.艾拉普林亚组总数(95%CI)万古霉素 vs.奎奴普丁-达福普汀亚组总数(95%CI)万古霉素 vs.替加环素亚组总数(95%CI)万古霉素 vs.头孢吡普亚组总数(95%CI)万古霉素 vs.头孢他诺林亚组总数(95%CI)万古霉素 vs.利奈唑胺亚组总数(95%CI)事件参考事件权重(%)OR(95%CI)OR(95%CI)对照药物 No.万古霉素 No.总数总数总事件 600 525异质性：X2=38.50，df=40(P=0.54);I2=0%总效应检测：z=1.27 (P=0.20)亚组差异检测：X2=5.26，df=8(P=0.73)，I2=0%Konstantinos Z.Vardakas et al.Meta-analysis of Randomized Controlled Trials of Vancomycin for the Treatment of Patients With Gram-Positive Infections:Focus on the Study Design.Mayo Clin Proc.2012;87(4):349-363 34导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20242012万古霉素治疗GPC的Meta分析万古霉素的临床疗效342012万古霉素治疗GPC的Meta分析万古霉素的临床疗效从未被超越l结果显示，对于ITT人群的治疗，万古霉素的疗效从未被超越l万古霉素对中性粒细胞减少伴发热、肺炎、菌血症、SSTIs的疗效与以上抗生素相当KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-36335导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20242012万古霉素治疗GPC的Meta分析万古霉素的临床疗效352007年FDA就利奈唑胺的使用向医生发出警告FDA警告2007年美国FDA向医生发出警告1治疗导管相关感染的研究表明2利奈唑胺治疗首次用药后84天内的死亡率21.5%(78/363)，而对照组为16.0%(58/363)FDAAlert3/18/2007.2.WilcoxMH,TackKJ,BouzaE,etal.ComplicatedskinandskinstructureinfectionsandCatheterRelatedBloodstreamInfectionsNoninferiorityofLinezolidinPhase3Sutdy.ClinicalInfectiousDisease2009,48:203-212.36导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20242007年FDA就利奈唑胺的使用向医生发出警告FDA警告2036万古霉素/庆大霉素vs达托霉素治疗金葡菌所致的BSI及心内膜炎万古霉素组的死亡率及BSI迁徙/复发率较低比率(%)SusanJ.Rehmetal.DaptomycinversusvancomycinplusgentamicinfortreatmentofbacteraemiaandendocarditisduetoStaphylococcusaureus:subsetanalysisofpatientsinfectedwithmethicillin-resistantisolates.JAntimicrobChemother.2008;62(6):1413-1421.37导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024万古霉素/庆大霉素vs达托霉素治疗金葡菌所致的BSI及心内膜372013年关于万古霉素和利奈唑胺的系统性回顾和META分析万古霉素肾毒性的发生率不高于利奈唑胺l研究共纳入9个随机对照研究共4026例患者l万古霉素和利奈唑胺的肾毒性未有显著差异AndreCKaliletal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysisBMJOpen.2013Oct14;3(10):e00391238导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20242013年关于万古霉素和利奈唑胺的系统性回顾和META分析38规范化使用万古霉素39导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024规范化使用万古霉素39导管相关MRSA血流感染的治疗8/1139稳可信说明书用法用量肾功能正常患者：l成人：2g/天，500mgq6h或1gq12h，可根据年龄、体重、症状适量增减l儿童：40mg/kg/天，分2-4次静滴l新生儿：1015mg/kg/次l出生1周内，q12h给药l出生1周到1月，q8h给药l老年人：500mgq12h或1gqd给药肾功能受损患者：l每天剂量应适当减少(参照稳可信产品说明书)万古霉素说明书40导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024稳可信说明书用法用量 肾功能正常患者：万古霉素说明书40导管40肾功能损害患者的给药稳可信产品说明书指出，肾功能损害患者同健康人相比，血中药物浓度的半衰期延长有必要对其用药量加以修正，从下图根据肌酐清除率可计算出给药量的修正值肌酐清除率ml/min/kg盐酸万古霉素的给药量mg/kg/d0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.60.7 0.8 0.91.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.51.6 1.7 1.8 1.92.01.53.14.66.27.79.310.812.413.915.417.018.520.121.623.224.726.327.829.330.9摘自万古霉素说明书l肌酐值以mol/L表示时：K=0.814l肌酐值以mg/dL表示：K=72l本公式应用于女性值，求得值0.85l首次负荷剂量：15mg/kg肌酐清除率(ml/min/kg)K血清肌酐值140-年龄=患者每日万古霉素给药总量肌酐清除率万古霉素用量(mg/kg/日)查阅剂量表(左)体重(kg)说明书推荐调整法：肾功能减退时万古霉素剂量调整方法41导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024肾功能损害患者的给药肌酐清除率 ml/min/kg盐酸万古霉41万古霉素纯度提高肾毒性发生率大大减少1.RybakM,LomaestoB,RotschaferJC,etal.Therapeuticmonitoryofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheASHP,IDSAandtheSIDP.AmJHealth-SystPharm2009,66:82-98.2.林东昉、吴菊芳、张婴元等。利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验。中国感染与化疗杂志2009,9(1):10-173.Stevens D.L.Herr D,Lampiris H,et al.Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections.Clinical Infectious Diseases 2002,34:1481904.Abad F,CalboF,Zapater P,et al.Comparative pharmacoeconomic study of vancomycin and teicoplanin in intensive care patients.International Journal of Antimicrobial Agents,2000,15:65715.Downs NJ,Robert E.Neihart,MD,Jeanette M.Dolezal,et al.Mild Nephrotoxicity Associated With Vancomycin Use.6.Sorrell TC,Collignon PJ.A prospective study of adverse reactions associated with vancomycin therapy.J Antimicrob Chemother.1985 Aug,16(2):235-41.7.Farbert BF,Moellering RC,Retrospective Study of the Toxicity of Preparations of Vancomycin from 1974 to 1981,Antimicrobial agents and chemotherapy.1983,23(1):138-1418.Levine DP.Vancomycin:A History.Clinical Infectious Diseases 2006,42:S5-1242导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024万古霉素纯度提高肾毒性发生率大大减少 Rybak M,Lo42肌酐清除率(ml/min)剂量(mg)给药间隔1010004d-7d10-50100024h-96h50-90100012h-24h1.中华人民共和国卫生部医政司国家抗微生物治疗指南人民卫生出版社2012年12月第1版:2212.RybakMJetal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis.2009Aug1;49(3):325-7注：1.肾功能正常成人患者首剂量基于实际体重，包括肥胖患者，之后的剂量根据测定的血清谷浓度进行调整2.剂量大于1g时，输注时间大于1.5-2h国家抗微生物治疗指南推荐调整法：肾功能减退时万古霉素剂量及给药间隔时间43导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024肌酐清除率(ml/min)剂量(mg)给药间隔101043万古霉素的剂量应用原则*输注过快或剂量过大出现红人综合征，或者发生过敏反应的风险较高，可延长输注时间至2h，或采用负荷剂量前给予抗组胺药高剂量给药时：注意监测肾功能和血药浓度注射速率：维持在10-15mg/min(1000mg，输注时间需要1h)*剂量推荐每天2g，每12小时1g按年龄、体重、病情严重程度适量增减每次15-20mg/kg，每8-12小时给药一次常规应用2011年IDSAMRSA指南单次剂量2g，日剂量一般4g万古霉素血清谷浓度是监测万古霉素治疗效果最准确和最实用的方法应当在稳态条件下，下次刚要用药前采集标本测定谷浓度万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.44导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024万古霉素的剂量应用原则*输注过快或剂量过大出现红人综合征，44万古霉素在儿童与老年人中的维持剂量调整儿童每次15mg/kg，q6h，静脉滴注推荐治疗剂量：谷浓度最佳药代动力学监测参数：AUC/MIC可达到400mg/h/L明显改善药物组织穿透力和临床预后在分次用药至第4次给药前测定肾功能正常患儿每日剂量须分次使用用药期间监测血药浓度及肾功能*针对有条件者，根据监测结果进行剂量调整500mg，q12h或1g，q24h，推荐治疗剂量：静脉滴注维持时间1h老年人(65岁)万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.45导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024万古霉素在儿童与老年人中的维持剂量调整儿童每次15mg/kg45IDSA、ASHP、SIDP联合推出的治疗监测实践指南万古霉素对成人MRSA感染的治疗推荐剂量类型/状况推荐证据等级及推荐强度初始剂量应根据患者实际体重计算(1520mg/kg，1次/812小时)，包括肥胖患者。然后根据实际血药浓度调整剂量AII剂量调整重症感染者可考虑予以2530mg/kg的负荷剂量BIII大部分肾功能正常者，可达到建议的谷浓度当MIC1mg/L时，万古霉素剂量为1520mg/kg，1次/812小时(推荐个体化的剂量调整并验证是否达到目标血药浓度。当每次剂量超过1g，如1.5g和2g时，输注时间应延长至1.52个小时BIII接受大剂量治疗或具有发生肾毒性危险的患者(如同时应用有肾毒性药物者)监测万古霉素的谷浓度BIII肾功能不稳定(肾功能恶化或显著改善)患者和接受长期治疗(35天)的患者推荐监测血药浓度BIIIRybak M,Lomaestro B,Rotschafer JC,et al.Vancomycin therapeutic guidelines:a summary of consensus recommendations fromthe infectious diseases Society of America,the American Society of Health-System Pharmacists,and the Society of InfectiousDiseases Pharmacists.Clin Infect Dis 2009;49(3):325-327.46导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024IDSA、ASHP、SIDP联合推出的治疗监测实践指南万古46IDSA、ASHP、SIDP联合推出的治疗监测实践指南关于万古霉素血药浓度的推荐治疗相关特性推荐证据等级及推荐强度测定时机万古霉素血清谷浓度是监测其效果的最精确和最实际的方法。谷浓度需要在第四剂前稳态时测定BII监测血药浓度来减少毒性没有证据推荐监测峰浓度来减少肾毒性的频率AI在短程(1次的监测)BII监测血药浓度的具体频率需要根据临床来判定BIII注：VISA vancomycinintermediately susceptible S.aureus 万古霉素中介的金黄色葡萄球菌Rybak M,Lomaestro B,Rotschafer JC,et al.Vancomycin therapeutic guidelines:a summary of consensus recommendations fromthe infectious diseases Society of America,the American Society of Health-System Pharmacists,and the Society of InfectiousDiseases Pharmacists.Clin Infect Dis 2009;49(3):325-327.47导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024IDSA、ASHP、SIDP联合推出的治疗监测实践指南关于47预防与控制48导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024预防与控制48导管相关MRSA血流感染的治疗8/11/20248有效预防的干预措施可以使CRBSI明显减少49导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024有效预防的干预措施可以使CRBSI明显减少49导管相关MRS491.培训与管理推荐意见：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制(推荐级别：A)经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率.建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统，目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，减少CRBSI的发生。CRBSI:预防50导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20241.培训与管理CRBSI:预防50导管相关MRSA血流感染502.置管及护理推荐意见：应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位（推荐级别:B）推荐意见：条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置(推荐级别：B）CRBSI:预防51导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20242.置管及护理CRBSI:预防51导管相关MRSA血流感染的513.置管更换推荐意见：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法(推荐级别：D）推荐意见：不需要定期更换中心静脉导管(推荐级别:B)推荐意见：血管内导管应尽早拔除（推荐级别：E）推荐意见：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48h（推荐级别：E）推荐意见：尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要（推荐级别：D）CRBSI:预防52导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20243.置管更换CRBSI:预防52导管相关MRSA血流感染的治524.抗生素的使用推荐意见：不常规推荐抗生素涂层导管（推荐级别：A）全身抗生素和局部抗生素软膏的使用对预防CRBSI并无益处CRBSI:预防53导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20244.抗生素的使用CRBSI:预防53导管相关MRSA血流感染535.消毒推荐意见：正确的手部消毒是减少CRBSI的有效措施(推荐级别：A)推荐意见：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作(推荐级别：A)推荐意见：血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%2碘酊(推荐级别：B)CRBSI:预防54导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20245.消毒CRBSI:预防54导管相关MRSA血流感染的治疗8546.敷料选择及更换透明的,半透性聚安酯敷贴可保护导管,便于发现检查导管位点,可进行淋浴不易受潮,减少更换频率，但是敷贴局部仍然可能较为潮湿，增加定植和感染的机会。患者出汗较多或存在高温,导管置管处血液渗出较多者,纱布为首选。CRBSI:预防55导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20246.敷料选择及更换 CRBSI:预防55导管相关MRSA血流557.压力监测推荐意见：尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开(推荐级别：E)CRBSI:预防56导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/20247.压力监测 CRBSI:预防56导管相关MRSA血流感染的56总结1.血流感染是ICU常见的3大感染之一。革兰阳性菌是最主要的致病菌，尤以耐药葡萄球菌为代表2.各大权威指南奠定了万古霉素在治疗导管相关血流感染中的一线地位。全球上市至今56年，国内万古霉素始终对MRSA以及MRCNS保持100%敏感4.规范化应用万古霉素达可到临床最大效应5.ICU中导管相关血流感染的防控措施是关键57导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024总结1.血流感染是ICU常见的3大感染之一。革兰阳性菌是最主57ThanksAll58导管相关导管相关MRSA血流感染的治疗血流感染的治疗6/24/2024Thanks All58导管相关MRSA血流感染的治疗8/158