提高透析患者生活质量课件

（八）提高透析患者的生活提高透析患者的生活质量量（,000）110,617Renji Hospital,2000 上海地区腹透人群增长情况(图)Renji Hospital,2000Renji Hospital,2000 如何提高透析患者的如何提高透析患者的生活质量生活质量？Renji Hospital,2000Health A state of complete physical,psychological and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.World Health Organization,1958Renji Hospital,2000生活质量的评定（生活质量的评定（1）36-Item MOS-Short Form Health Survey (SF-36)Kidney Disease Quality of life (KDQOLTM)EuroQol (EQ-5D)Renji Hospital,2000生活质量评定（生活质量评定（2）Beck Depression Inventory(BDI)Depressive symptomsIllness Effects Questionaire(IEQ)Perception of illness effectsMultidimensional Scale of Perceived Social Support(MSP)Social supportSatisfaction With Life Scale (SWLS)Satisfaction with lifeKarnofsky Scale Objective fuctioningRenji Hospital,2000 在在CRI和和HD患者中生活质量的比较患者中生活质量的比较变量变量 CRI(50)HD(99)BDI 8.0 7.0 10.1 8.3*CDI 4.1 4.1 5.6 5.3MSP 16.3 4.1 22.4 4.2*IEQ 37.9 24.7 60.6 2.9*Karnofsky 86.9 14.7 72.3 16.1*SWLS 22.8 8.4 23.2 7.6*P0.01Shidler NR.Am J Kidney Dis 98Renji Hospital,2000透析前的尿毒症患者与普通人群的生活质量的比较透析前的尿毒症患者与普通人群的生活质量的比较 表现正常的百分比表现正常的百分比 普通人群普通人群 血透前血透前 腹透前腹透前 (n=750)(n=152)(n=149)Mobility(%)95.1 28.3a 50.3a bSelf care(%)96.7 73.8a 85.7a bUsual activities(%)85.8 23.1a 29.9aPain/discomfort(%)68.0 37.0a 48.3aAnxiety/Depression(%)83.6 55.9a 67.3aValuation of won health 85.3 55.7a 58.6a (0-100)a 与普通人群相比与普通人群相比 P0.05 b 与血透前人群比较与血透前人群比较 P0.05Korevaar JC.PDI,2000Renji Hospital,2000Merkus MP.Am J Kidney Dis,1997Merkus MP.KI,1999Merkus MP.KI,1999我国与加拿大血透患者生活质量的比较我国与加拿大血透患者生活质量的比较 我国我国HD 加拿大加拿大HDAffect Score 50.396.86 51.9 7.27Life satisfaction 5.12 1.61 4.90 1.21General affect 4.81 1.88 5.10 1.21Well-being 10.4 3.11 10.6 4.84 karnofsky activity score 2.19 0.64 2.30 1.21Objective quality of life 7.35 1.64 8.10 1.21*P0.01Wang M.Hongkong J Neph,2000Renji Hospital,2000与透析患者生活质量相关的因素与透析患者生活质量相关的因素适时透析适时透析充分透析与残肾功能的保护充分透析与残肾功能的保护减少并发症减少并发症心理健康心理健康患者选择与教育患者选择与教育Renji Hospital,20001997年年DOQI准则准则 Krt/V0.8g/kg/d,SGA 示营养良好示营养良好2.无尿毒症症状和体征无尿毒症症状和体征Renji Hospital,2000透析开始的临床准则透析开始的临床准则慢性肾衰的早期转诊慢性肾衰的早期转诊 Scr200mol/L 肾功能的准确测定肾功能的准确测定Ccr30ml/min的处理的处理 每三月进行肾功能评估每三月进行肾功能评估 以以SGA或或NPNA评估患者营养状态评估患者营养状态透析开始透析开始 GFR6ml/min,应应透析透析 GFR12ml/min 伴尿毒症症状或营养不良伴尿毒症症状或营养不良,应透析应透析 GFR4月月)9$44981 6%LR(1月月)30$23633 19%Campbell JD.Dial Transplant.1989Renji Hospital,2000透析初始月的残肾功能透析初始月的残肾功能 对患者生存率的影响对患者生存率的影响 RRF 2年生存率 2ml/min 81%2ml/min 100%*P0.05姚强姚强 钱家麒钱家麒,等。等。中华内科中华内科 99Renji Hospital,2000Chung SH.PDI,2000早期转诊对腹透患者早期转诊对腹透患者心理状态的影响心理状态的影响 透前进行规律性 肾科门诊百分比*抑郁组(16人)58.2%非抑郁组(27人)85.7%*透前肾科门诊随访3月Renji Hospital,2000适时透析的优点适时透析的优点患者生存率的提高患者生存率的提高饮食摄入增加，保证营养状态饮食摄入增加，保证营养状态充分的透前准备和病人教育充分的透前准备和病人教育住院时间缩短、费用低住院时间缩短、费用低避免机体严重的避免机体严重的 代谢紊乱代谢紊乱心理状态较健康心理状态较健康Renji Hospital,2000与透析患者生活质量相关的因素与透析患者生活质量相关的因素适时透析适时透析充分透析与残肾功能的保护充分透析与残肾功能的保护减少并发症减少并发症心理健康心理健康患者教育患者教育Renji Hospital,2000透析充分性的概念透析充分性的概念清除一定的毒素清除一定的毒素清除过多的水分清除过多的水分维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡不发生心血管意外等并发症不发生心血管意外等并发症Renji Hospital,2000许多研究表明：许多研究表明：透析充分性是预示患透析充分性是预示患者生存率的重要指标。者生存率的重要指标。Renji Hospital,2000Expected 2-year patient survival according to sustained weekly Kt/V and CcrKt/V survival(%)Ccr survival(%)2.3 81 95 86 2.1 78 80 81 1.9 74 70 78 1.7 71 55 72 1.5 66 40 65Churchill DN JASN,96Renji Hospital,2000Relationship between solute clearance and relative risk of death(CANUSA)relative mortality risk Kt/V 0.1/wk 5%Ccr 5L/wk/1.73m2 7%Churchill DN,JASN,96Renji Hospital,2000 CSNCSN标准标准 1998 1998（CAPDCAPD，APDAPD）高及高平均转运高及高平均转运 Kt/V2.0/wkKt/V2.0/wk CcrCcr60L/wk/1.73m60L/wk/1.73m2 2低及低平均转运低及低平均转运 CcrCcr50L/wk/1.73m50L/wk/1.73m2 2v不能接受不能接受 Kt/VKt/V1.7/wk1.7/wk CcrCcr50L/wk50L/wk 目前透析充分性标准目前透析充分性标准JASN,1999Renji Hospital,2000不同不同Kt/V组的组的2年生存率比较年生存率比较P0.05（天（天 数）数）姚强姚强 钱家麒钱家麒 等等,待发表待发表 2000Renji Hospital,2000不同不同Kt/V组的组的2年技术存活率比较年技术存活率比较（天（天 数）数）P2.0，Ccr60L/wk/1.73m2 还还希望有更长期更大样本探讨。希望有更长期更大样本探讨。Renji Hospital,2000 透析充分性是否也是反映患透析充分性是否也是反映患者生活质量的重要指标呢者生活质量的重要指标呢?Renji Hospital,2000有研究报道有研究报道:许多因素影响患者的生活质许多因素影响患者的生活质许多因素影响患者的生活质许多因素影响患者的生活质量量量量,包括治疗方式和透析充分性包括治疗方式和透析充分性包括治疗方式和透析充分性包括治疗方式和透析充分性.Blagg CR.Am J Kidney Dis,1994Renji Hospital,2000 但另有多项研究并但另有多项研究并未未发现透发现透析充分性指标析充分性指标(Kt/V和和Ccr)与生与生活质量之间存在相关性活质量之间存在相关性.Merkus,MP.KI,1999Morton,AR.ASAIO,1996Merkus,MP.Am J Kidney Dis,1997Renji Hospital,2000 在腹透患者中透析充分性与预后之间的关系在腹透患者中透析充分性与预后之间的关系Variable Poor Outcome(%)Total creatinine appearance52(mmol/wk/1.73m2)1452(mmol/wk/1.73m2)43*Dialysis creatinine appearance30(mmol/wk/1.73m2)1430(mmol/wk/1.73m2)40*P0.01Merkus MP.Am J Kidney Dis,2000Renji Hospital,2000有人认为有人认为:小分子溶质的量的清除可能比清小分子溶质的量的清除可能比清除率参数更能反映生活质量的状况除率参数更能反映生活质量的状况.Merkus MP.Am J Kidney Dis,2000Renji Hospital,2000Renji Hospital,2000 由尿毒症患者与普通人群生活由尿毒症患者与普通人群生活质量比较存在显著差异，可以推测质量比较存在显著差异，可以推测残肾功能在维持肾衰患者生活质量残肾功能在维持肾衰患者生活质量中的作用。中的作用。不同程度肾衰患者生活质量的比较不同程度肾衰患者生活质量的比较变量 CRF CRIScr(mg/dl)5.4 3.4 3.5 2.1*IEQ 72.1 10.5 37.8 24.7*BDI 14.1 10.4 8.0 7.0*CDI 8.0 7.9 4.1 4.1*P0.05 *P0.01 *P0.001Shidler NR.Am J Kidney Dis 98Renji Hospital,2000多元多元Logistic回归分析表明：回归分析表明：rGFR 2.5ml/min/1.73m2比比高于此值的患者有更差的预后高于此值的患者有更差的预后*（P=0.02），），但经过校正后其但经过校正后其预示危险比例的作用有所降低预示危险比例的作用有所降低（P=0.07）.*生活质量为预后判断指标之一生活质量为预后判断指标之一Merkus,MP.Am J Kidney Dis,2000Renji Hospital,2000与透析患者生活质量相关的因素与透析患者生活质量相关的因素适时透析适时透析充分透析与残肾功能的保护充分透析与残肾功能的保护减少并发症减少并发症心理健康心理健康患者教育患者教育Renji Hospital,2000多项研究表明多项研究表明*：血色素水平低的患者生活血色素水平低的患者生活质量较差。质量较差。*Evans RW.N Engl J Med.1985 *Bremer BA.Am J Kidney Dis,1989 *Auer BA.PDI,1992Renji Hospital,2000贫血与生活质量（贫血与生活质量（SF-36）的相关性的相关性 Pearsons correlationPhysical functioning 0.17*Social functioning 0.18*Role-functioning physical 0.12Role-functioning emotional 0.15*Mental health 0.18*vitality 0.15*bodily pain 0.14*P0.05Merkus MP.AM J Kidney Dis,97Renji Hospital,2000许多研究表明许多研究表明 营养状态是预示患者生存率营养状态是预示患者生存率及生活质量的重要指标及生活质量的重要指标 Renji Hospital,2000Lowrie.Semin Dial,97ESRD 患者营养不良指数患者营养不良指数Salb4.0g/LTf200mg/dlIGF-1200mg/mlPre-Alb30mg/dl或明显下降或明显下降体重持续下降或理想体重体重持续下降或理想体重 85%皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常BIA和和 DEXA测定显示测定显示 LBM降低降低每日蛋白质摄入减少每日蛋白质摄入减少,PCR1.0g/kg/dRenji Hospital,2000营养状态与生活质量营养状态与生活质量(SF-36)的相关性的相关性 Pearsons correlation sAlb nPNAPhysical functioning 0.21*0.38*Vitality 0.20*Merkus MP,Am J Kidney Dis 97Renji Hospital,2000多元多元Logistic回归分析表明回归分析表明 血清白蛋白血清白蛋白 30g/dl的患者比高于的患者比高于此值者预后更差此值者预后更差*（P=0.01）。）。*生活质量为预后判断指标之一生活质量为预后判断指标之一Merkus,MP.Am J Kidney Dis,2000Renji Hospital,2000合并症与生活质量合并症与生活质量(SF-36)的相关性的相关性 Pearsons correlationPhysical functioning -0.44*Social functioning -0.12Role-functioning physical -0.17*Role-functioning emotional -0.22 Mental health -0.13*Vitality 0.19Bodily pain -0.21General health perceptions -0.23*P0.05Merkus MP.Am J Kidney Dis 97Renji Hospital,2000与透析患者生活质量相关的因素与透析患者生活质量相关的因素适时透析适时透析充分透析与残肾功能的保护充分透析与残肾功能的保护减少并发症减少并发症心理健康心理健康患者教育患者教育Renji Hospital,2000我国与美国血透患者心理失衡百分比我国与美国血透患者心理失衡百分比 我国我国HD 美国美国HDAnxiety 15.3%5.5%*Depression 12%10%*P0.01Wang M.Hongkong Journal of Nephrology 00Renji Hospital,2000仁济资料表明仁济资料表明:在腹透中有在腹透中有37.2%的患者处于不的患者处于不同程度的抑郁状态同程度的抑郁状态Renji Hospital,2000抑郁状态的危害性抑郁状态的危害性兴趣下降兴趣下降 腹透操作不规范腹透操作不规范食欲减退食欲减退 营养不良营养不良睡眠不佳睡眠不佳 血压难以控制血压难以控制自信心减退自信心减退 就业率降低就业率降低绝望绝望 自杀率上升自杀率上升Renji Hospital,2000抑郁组与非抑郁组间充分性和营养的比较抑郁组与非抑郁组间充分性和营养的比较 营养不良营养不良%nPCR sAlb Kt/V (SGA)(g/kg/d)(g/L)(/周周)抑郁组抑郁组 62%0.90.2 33.6 6.6 1.7 0.4(n=16)非抑郁组非抑郁组 4.3%1.1 0.2 36.6 3.4 2.1 0.5(n=27)P值值 0.01 0.07 0.08 0.04姚强姚强 钱家麒等钱家麒等.待发表待发表,2000Renji Hospital,2000抑郁组与非抑郁组间感染率、抑郁组与非抑郁组间感染率、顺应性和就业率的比较顺应性和就业率的比较 腹腔感染率腹腔感染率 不顺应性比例不顺应性比例 就业率就业率 （次（次/病人月）病人月）（%）（%）抑郁组抑郁组 0.048 53.3 0(n=16)非抑郁组非抑郁组 0.016 7.7 22.2(n=27)P值值 0.05 0.05Renji Hospital,2000姚强姚强 钱家麒等钱家麒等.待发表待发表,2000与透析患者生活质量相关的因素与透析患者生活质量相关的因素适时透析适时透析充分透析与残肾功能的保护充分透析与残肾功能的保护减少并发症减少并发症心理健康心理健康患者教育患者教育Renji Hospital,2000良好的透前教育可使患者对不同的透析良好的透前教育可使患者对不同的透析方式有全面了解以便与医师共同作出最方式有全面了解以便与医师共同作出最适合的透析方式的选择适合的透析方式的选择.患者对重大问题的参与患者对重大问题的参与,可使其积极主动可使其积极主动地配合整个治疗过程地配合整个治疗过程.Renji Hospital,2000透前教育对治疗方式选择的影响透前教育对治疗方式选择的影响 教育教育 未教育未教育国家国家 选选PD 选选HD 选选PD 选选HD 法国法国 7 5 12 130德国德国 15 51 6 99意大利意大利 19 17 29 39日本日本 28 13 101 604西班牙西班牙 10 23 16 146美国美国 9 14 84 309总数总数 88 123 248 1327百分比百分比 42%58%16%84%Williams J.1999,Shanghai 腹透与血透患者的就业率比较腹透与血透患者的就业率比较 Merkus MP,Am J Kidney Dis,97 Powe N.1997 Julius M.Arch Intern Med,89 Renji Hospital,2000小小 结结透析患者的生活质量问题应当受透析患者的生活质量问题应当受到重视到重视提高透析患者的生活质量可从适提高透析患者的生活质量可从适时透析、保护残肾功能及充分透时透析、保护残肾功能及充分透析、减少并发症及心理健康等着析、减少并发症及心理健康等着手。手。Renji Hospital,2000