室性心律失常课件

室性心律失常1 1精选课件精选课件室性心律失常1精选课件宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS心心心心动过动过动过动过速速速速鉴别鉴别鉴别鉴别：BrugadaBrugadaBrugadaBrugada四步法四步法四步法四步法2 2精选课件精选课件宽QRS心动过速鉴别：Brugada四步法2精选课件VTVT诊诊断断线线索索 1 13 3精选课件精选课件VT诊断线索 13精选课件VTVT诊诊断断线线索索 2 2aVRaVR导联导联起始起始R R波波胸前胸前导联导联QRSQRS波群同向性，高度提示波群同向性，高度提示VTVT。负负向同向性，一般可以肯定向同向性，一般可以肯定为为VTVT。（除外右室心尖起搏）。（除外右室心尖起搏）正向同向性，正向同向性，绝绝大多数大多数为为VTVT。（除外。（除外SVTSVT伴旁路前伴旁路前传传，但，但 这这部分患者部分患者窦窦性心律性心律时时常常可以常常可以见见到到预预激的表激的表现现）4 4精选课件精选课件VT诊断线索 2aVR导联起始R波4精选课件VTVT诊诊断断线线索索 3 35 5精选课件精选课件VT诊断线索 35精选课件无人区无人区电轴电轴的的SVTSVT窦窦律下已存在无人区律下已存在无人区电轴电轴，发发作作时时不不变变。（SVTSVT）左左侧侧旁路下旁路下传传心室逆向型心室逆向型AVRTAVRT，传导传导方向相当于方向相当于旁路插入心室部位的旁路插入心室部位的VTVT6 6精选课件精选课件无人区电轴的SVT6精选课件VTVT诊诊断断线线索：室房分离索：室房分离注意在注意在、aVFaVF和和V1V1导联导联仔仔细寻细寻找，特找，特别别强强调调：有：有时时STSTT T波形波形态态的不的不规规整往往是由于室房分离造成。整往往是由于室房分离造成。7 7精选课件精选课件VT诊断线索：室房分离注意在、aVF和V1导联仔细寻找VTVT诊诊断断线线索：索：V1V1、V6V6形形态态8 8精选课件精选课件VT诊断线索：V1、V6形态8精选课件LBBBLBBB型型VTVTV1V1导联导联：左束支阻滞型：左束支阻滞型 r r波波30 ms30 ms，S S波降至波降至顿顿挫和挫和RSRS时时限限70 ms70 ms符合任何一条均提示室速符合任何一条均提示室速 V6导联：任何宽QRS型心动过速如果出现q波，Q波或QS型波均提示室速（前壁心肌梗塞时例外）9 9精选课件精选课件LBBB型VTV1导联：左束支阻滞型 r波30 ms，SRBBB VTRBBB VT右束支阻滞型右束支阻滞型 单单相相R R波或波或R R波波为为主的双相波形，左主的双相波形，左侧侧兔耳征，提示室兔耳征，提示室速速.V6.V6呈呈QRQR、QSQS、RSRS等等,R/S1,R/S11万万/24hHolter/24hHolter有明有明显显自自觉觉症状症状/药药物无效或不愿服物无效或不愿服药药希望根治希望根治消融无症状性室早以消融无症状性室早以预预防或治防或治疗疗心心动过动过速性心肌速性心肌病（病（IIb IIb）非非频发频发的室早、无症状者不属适的室早、无症状者不属适应应征征2626精选课件精选课件室早消融指征频发室早1万/24hHolter26精选课件室早性心肌病室早性心肌病4444岁岁女性女性,心悸十年伴心悸十年伴劳劳累性呼吸困累性呼吸困难难既往高血既往高血压压病史病史,吸烟史吸烟史PDE:LVEDD:65mm,EF:40%;PDE:LVEDD:65mm,EF:40%;无无节节段性运段性运动动异常异常;无瓣膜疾病无瓣膜疾病MRI:MRI:无无ARVD,ARVD,符合符合扩扩心病表心病表现现CAG:CAG:无冠状无冠状动动脉狭窄脉狭窄Holter:24小时PVC33000,占总心搏的30%2727精选课件精选课件室早性心肌病44岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难Holter室早的消融与心功能的改善室早的消融与心功能的改善EnsiteEnsite标测标测与靶点与靶点图图术术后后3 3个月个月:LVEDD:54mm;EF:62%:LVEDD:54mm;EF:62%24h24h的的PVC:2200PVC:22002828精选课件精选课件室早的消融与心功能的改善Ensite标测与靶点图28精选课件右室和左室流出道并存病灶的室早右室和左室流出道并存病灶的室早2929精选课件精选课件右室和左室流出道并存病灶的室早29精选课件消融成功后消融成功后3030精选课件精选课件消融成功后30精选课件室早危害及消融益室早危害及消融益室早危害及消融益室早危害及消融益处处处处频发频发频发频发室早可室早可室早可室早可导导导导致左室功能障碍致左室功能障碍致左室功能障碍致左室功能障碍频发频发频发频发室早可引起室早可引起室早可引起室早可引起扩张扩张扩张扩张性心肌病性心肌病性心肌病性心肌病室性早搏因引起肺室性早搏因引起肺室性早搏因引起肺室性早搏因引起肺动动动动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性嗽性嗽性嗽性晕晕晕晕厥厥厥厥室性早搏引起室室性早搏引起室室性早搏引起室室性早搏引起室颤见颤见颤见颤见于特于特于特于特发发发发性室性室性室性室颤颤颤颤、长长长长QTQTQTQT综综综综合征、合征、合征、合征、BrugadaBrugadaBrugadaBrugada综综综综合征、缺血性心肌病等合征、缺血性心肌病等合征、缺血性心肌病等合征、缺血性心肌病等心梗后室早多位于室速折返心梗后室早多位于室速折返心梗后室早多位于室速折返心梗后室早多位于室速折返环环环环的出口上的出口上的出口上的出口上消融室早可逆消融室早可逆消融室早可逆消融室早可逆转扩张转扩张转扩张转扩张性心肌病及左室功能性心肌病及左室功能性心肌病及左室功能性心肌病及左室功能消融室早可消除和减少室消融室早可消除和减少室消融室早可消除和减少室消融室早可消除和减少室颤颤颤颤及室速的及室速的及室速的及室速的发发发发生生生生3131精选课件精选课件室早危害及消融益处频发室早可导致左室功能障碍31精选课件特特发发性室性心律失常性室性心律失常类类型型特特发发性室性心性室性心动过动过速：速：特特发发性室性早搏；性室性早搏；特特发发性室性室颤颤；3232精选课件精选课件特发性室性心律失常类型特发性室性心动过速：32精选课件室性心律失常的治室性心律失常的治疗疗策略策略药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗：预预防或防或终终止止VTVT，但属，但属对对症治症治 疗疗，效果差；，效果差；副作用；副作用；器械治器械治器械治器械治疗疗疗疗：体外除体外除颤颤复律复律仪仪；植入型心；植入型心 脏脏除除颤颤复律器（复律器（ICDICD）根治性根治性根治性根治性疗疗疗疗法法法法1 1 外科手外科手术术2 2 导导管射管射频频消融消融消融消融3333精选课件精选课件室性心律失常的治疗策略药物治疗：预防或终止VT，但属对症治特特发发性室性室颤颤原原发发性室性室颤颤部分室部分室颤颤是由起源于左、右心室，浦肯野是由起源于左、右心室，浦肯野纤维纤维或流出道部位的室性早搏或流出道部位的室性早搏诱发诱发，通，通过过消融触消融触发发室室颤颤的室性的室性早搏病灶可以达到早搏病灶可以达到预预防室防室颤颤的目的。的目的。国内外均有国内外均有针对针对特特发发性室性室颤颤采用射采用射频频消融治消融治疗疗成功的成功的临临床床研究研究报报道，表明治道，表明治疗疗具有可行性和具有可行性和预预防的防的疗疗效。效。目前某些目前某些遗传遗传性室性心律失常如性室性心律失常如长长QTQT综综合征及合征及BrugadaBrugada综综合征也有国内外学者正在合征也有国内外学者正在进进行射行射频频消融的有益消融的有益尝试尝试。3434精选课件精选课件特发性室颤原发性室颤部分室颤是由起源于左、右心室，浦肯野纤维室早触室早触发发特特发发性室性室颤颤的消融治的消融治疗疗BruadaBruada综综合征患者中合征患者中频发频发室早反复触室早反复触发发室室颤颤，经经消融室早消融室早终终止室止室颤颤发发作作Circ J 2008;72:1025 10293535精选课件精选课件室早触发特发性室颤的消融治疗Bruada综合征患者中频发室早室早触室早触发发ICDICD电风电风暴的消融暴的消融ICDICD植入植入术术后后发发作作电风电风暴暴HolterHolter示示频发单频发单源室早触源室早触发发多多形室速、室形室速、室颤颤Ensite标测靶点处提前QRS波80ms靶点电位前可见舒张晚期电位JCE 2004:957-9593636精选课件精选课件室早触发ICD电风暴的消融ICD植入术后发作电风暴Ensit20062006年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC器器质质性心性心脏脏病室速消融指南病室速消融指南ICDICD置入置入术术后后频频繁放繁放电电，药药物治物治疗疗无效的室速无效的室速(Class I,C)(Class I,C)；束支折返性室速（束支折返性室速（Class I,CClass I,C）；）；无休止无休止单单形性室速（形性室速（Class II aClass II a）；）；低猝死低猝死风险风险、药药物治物治疗疗无效或不能耐受的持无效或不能耐受的持续续性室速性室速(Class I)(Class I)或非持或非持续续性室速性室速(Class II a)(Class II a)；陈陈旧性心肌梗死（旧性心肌梗死（EFEF4040）患者，）患者，导导管消融可考管消融可考虑虑替代替代ICDICD治治疗疗(Class II b)(Class II b)；局灶性起源触局灶性起源触发发多形性室速，多形性室速，导导管消融控制室速管消融控制室速风风暴暴(Class II b)(Class II b)。3737精选课件精选课件2006年ACC/AHA/ESC器质性心脏病室速消融指南IC器器质质性心性心脏脏病室速消融病室速消融现现状状CHD CHD：心梗后疤痕相关室速是器：心梗后疤痕相关室速是器质质性心性心脏脏病的常病的常见见病因。目前国外病因。目前国外的的VTVT消融多消融多选择选择此此类类病例，已取得很好病例，已取得很好临临床床结结果。果。DCM DCM：心肌均：心肌均纤维纤维化是化是产产生生缓缓慢慢传导传导区和碎裂区和碎裂电电位的基位的基础础。导导管消管消融成功率低，复融成功率低，复发发率高。率高。ARVCARVC：稳稳定室速可采用定室速可采用标测标测及拖及拖带标测带标测，尽管右室壁，尽管右室壁较较薄，但消融薄，但消融仍仍须须采用冷采用冷盐盐水灌注水灌注导导管，管，这这并不增加穿孔及心包填塞的并不增加穿孔及心包填塞的风险风险。先天性心先天性心脏脏病修病修补术补术后室速与手后室速与手术术疤痕及塑料疤痕及塑料补补片有关，激片有关，激动标测动标测及及拖拖带标测带标测指指导导消融可消融可获获得成功，但复得成功，但复发发率率较较高，三高，三维标测维标测系系统统的的应应用用有助于提高成功率。有助于提高成功率。束支折返性室速：可束支折返性室速：可见见于于扩扩心病、冠心病及瓣膜病，心心病、冠心病及瓣膜病，心动过动过速折返速折返环环的主要的主要组组成部分成部分为为右束支和左束支。右束支和左束支。导导管消融右束支或左束支，成功管消融右束支或左束支，成功率甚至达率甚至达100100。3838精选课件精选课件器质性心脏病室速消融现状CHD：心梗后疤痕相关室速是器质性消融策略消融策略消融策略消融策略l l局灶性局灶性VTVTl l折返性折返性VT:VT:关关键键折返通路；折返通路；出口；出口；多个小折返聚集？多个小折返聚集？l l点状消融点状消融l l线线性消融性消融l l片状消融片状消融3939精选课件精选课件消融策略局灶性VT点状消融39精选课件拖拖 带带 现现 象象(entrainment)Constant fusion,progressive fusion and tachycardia termination by pacing associated with slow conduction are classical signs of entrainment 4040精选课件精选课件拖 带 现 象(entrainment)Constant f拖拖带标测带标测部位与折返部位与折返环环的关系的关系Stevenson WG.et al.Circulation,1993,88:1647 隐隐匿性拖匿性拖带带-缓缓慢慢传导传导区区PPI-TCL=30 msPPI-TCL=30 msS-QRS=EG-QRSS-QRS=EG-QRSS-QRS/TCLS-QRS/TCL分分类类-出口（出口（30%30%）-中心或近端中心或近端 （30%30%70%70%）-内内环环/旁旁观观者（者（70%70%）4141精选课件精选课件拖带标测部位与折返环的关系Stevenson WG.et 4242精选课件精选课件42精选课件拖拖带带与折返性心与折返性心动过动过速速HISdRApRAmRAdCSdV1ABLCSp100 ms*240 ms240 msPPITCL220 msA1A1had PPI-TCL20 ms(37%vs 10%,P=0.01)JCE.2004 Dec;15(12):1409-15.4343精选课件精选课件拖带与折返性心动过速HISdRApRAmRAdCSdV1AB110 110 360 ms 360 ms S360 ms 330 ms DPDP（PPI）S应用拖带标测引导ARVC合并室速的消融Courtesy of Dr.Zulu Wang4444精选课件精选课件110 110 360 ms 360 ms S360 ms 室性心律失常室性心律失常诊诊治建治建议议合并器合并器质质性心性心脏脏病病VTVTICDICD、RFCARFCA特特发发性性VTVTRFCARFCA特特发发性室早性室早动态动态心心电图电图争取争取RFCARFCA特特发发性室性室颤颤ICDICD、RFCARFCA 4545精选课件精选课件室性心律失常诊治建议合并器质性心脏病VTICD、RFCA4感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，