对间质性肺炎的新认识课件

特发性间质性肺炎（）分类的演变ATS和和ERS共同制定的共同制定的分分类（七（七类）首次系首次系统规范范2002年年ATS和和ERS共同共同修修订的分的分类（三大（三大类+五大五大临床分床分类）2013年年IPF急性加重的急性加重的专家家共共识2007特特发性非特异性性非特异性间质性肺炎性肺炎的的专家共家共识2008IPF的的诊治治指南指南2011特发性间质性肺炎（）分类的演变ATS和ERS共同制定的分类（12002年前分类2002年前分类22002年分类主要解决的问题n规范、统一和标准化术语规范、统一和标准化术语n分类并定义了七大类分类并定义了七大类n制定了诊断标准制定了诊断标准(临床临床-影像影像-病理）病理）n以以“动态多学科研究（动态多学科研究（)”)”替代以往的组织学替代以往的组织学“金标准金标准”2002年分类主要解决的问题 规范、统一和标准化术语3概念n是一是一组组“不明原因不明原因”的的间质间质性性()或弥漫性的肺或弥漫性的肺实质实质性（）疾病性（）疾病n许许多共同特点多共同特点n相互差相互差别别足以分足以分为为不同的疾病不同的疾病n慢性炎症慢性炎症n纤维纤维化化 J ，2002，165：277-304概念是一组“不明原因”的间质性()或弥漫性的肺实质性（）疾病42002年和共同制定的分类n寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎，对应的临床诊断为特发性肺纤维化，对应的临床诊断为特发性肺纤维化()()n非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎()()n隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎()()n脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎()()n呼吸性细支气管炎并间质性肺疾病呼吸性细支气管炎并间质性肺疾病()()n淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎()()n急性间质性肺炎急性间质性肺炎()()2002年和共同制定的分类寻常型间质性肺炎，对应的临床诊断5组织学和临床分类对照组织学和临床分类对照62002版未能明确的问题2002版未能明确的问题7:n具有非典型特征的患者是否具有不同的临床特征和病程？确切的临具有非典型特征的患者是否具有不同的临床特征和病程？确切的临床病程和治疗有待明确；床病程和治疗有待明确；n 的纤维化是肺癌除吸烟以外的另一个易感因素吗？的纤维化是肺癌除吸烟以外的另一个易感因素吗？n发病机制需要明确；发病机制需要明确；n需要寻找组织学预后因素；需要寻找组织学预后因素；n 急性加重的特征和原因；急性加重的特征和原因；n病理学家解释的差别问题；病理学家解释的差别问题；n的临床特征和预后与已知原因如胶原血管病的区别？的临床特征和预后与已知原因如胶原血管病的区别？:具有非典型特征的患者是否具有不同的临床特征和病程？确8:n发发病率情况如何？病率情况如何？n临临床能否可靠地与其他床能否可靠地与其他类类型区型区别别；n鉴鉴于病理学（于病理学（细细胞性和胞性和纤维纤维化）化）对对治治疗疗反反应应和和预预后的不同，是否有必要后的不同，是否有必要进进一步分一步分亚类亚类？n如何解如何解释释影像学不同的影像学不同的类类型。型。:发病率情况如何？9:n的的发发病率病率?n在在诊诊断的作用怎断的作用怎样样?n复复发发率率?复复发发影响影响长长期期结结果果吗吗?n治治疗时间长疗时间长短影响病程和复短影响病程和复发发率率吗吗?n疾病可以自行改善或痊愈疾病可以自行改善或痊愈吗吗?n原原发发性与性与继发继发性有区性有区别吗别吗?n为为什么此病的什么此病的纤维纤维化化进进程能程能缓缓解而的成解而的成纤维纤维化灶化灶会会进进展至晚期展至晚期纤维纤维化化?:的发病率?10:n发发病率病率?n 与其他与其他类类型的型的?n糖皮糖皮质质激素能否改激素能否改变变自然病程自然病程n肺肺损伤损伤和和纤维纤维化的机制是什么化的机制是什么?n持持续续/进进展或复展或复发发的机制是什么的机制是什么?n在其他在其他类类型型间质间质性肺炎的急性加重起什么性肺炎的急性加重起什么样样的作的作用用?:发病率?11:n 可可发发展成展成?n除吸烟外，除吸烟外，还还有其他原因有其他原因吗吗?:可发展成?12:n的的发发病率病率?n 与与纤维纤维化型的关系化型的关系?n 与的关系与的关系?n 与与组织细组织细胞病的关系胞病的关系?n被被动动吸烟在吸烟在发发病的作用病的作用?无烟草接触无烟草接触发发病病吗吗?n糖皮糖皮质质激素改激素改变变病程病程吗吗?n遗传遗传因素影响因素影响发发病易感性病易感性吗吗?遗传遗传因素改因素改变变疾病的表疾病的表现吗现吗?n肺肺损伤损伤和和纤维纤维化的机制是什么化的机制是什么?n导导致疾病持致疾病持续续和复和复发发的机制是什么的机制是什么?:的发病率?13:n发发病率？特病率？特发发性病例常性病例常见吗见吗?n 与淋巴瘤的关系与淋巴瘤的关系?恶恶性可能有多大性可能有多大?n假性淋巴瘤与的关系假性淋巴瘤与的关系?n 与与滤滤泡性支气管炎泡性支气管炎/细细支气管炎（肺淋巴支气管炎（肺淋巴样过样过度增度增生）、生）、结节结节性肺淋巴性肺淋巴样过样过度增生、血管免疫母度增生、血管免疫母细细胞性淋巴腺病、病的关系胞性淋巴腺病、病的关系?n糖皮糖皮质质激素改激素改变变病程病程吗吗?n遗传遗传因素影响疾病易感性因素影响疾病易感性吗吗?:发病率？特发性病例常见吗?14不能分类的间质性肺炎n临床资料不足临床资料不足n影像学资料不足影像学资料不足n活检标本不足或不足以诊断（如标本小或质量差）活检标本不足或不足以诊断（如标本小或质量差）n临床、影像、病理存在较大差距临床、影像、病理存在较大差距n前期治疗导致影像及病理改变前期治疗导致影像及病理改变n组织学不同经对照临床和影像学未能解决组织学不同经对照临床和影像学未能解决n不同肺叶组织学不同不同肺叶组织学不同n同一肺叶或组织标本存在多种病理类型同一肺叶或组织标本存在多种病理类型不能分类的间质性肺炎临床资料不足15无开胸肺活检的诊断标准 ,a .,a .无开胸肺活检的诊断标准 ,162002版存在的问题n病理检查在临床难以实现病理检查在临床难以实现n大多需要开胸或胸腔镜下多肺叶活检；大多需要开胸或胸腔镜下多肺叶活检；n经皮肺活检不适应于大部分类型，除和部分患经皮肺活检不适应于大部分类型，除和部分患者者n某些外科肺活检患者的病理不能归入上述某些外科肺活检患者的病理不能归入上述7 7个病个病理类型理类型n发现一些新的病理类型发现一些新的病理类型2002版存在的问题病理检查在临床难以实现172007年急性加重专家共识n建议急性加重的定义建议急性加重的定义n患者临床上不明原因的急性、明显恶化患者临床上不明原因的急性、明显恶化n建议诊断标准建议诊断标准2007年急性加重专家共识建议急性加重的定义182007年急性加重诊断标准2007年急性加重诊断标准19n不明原因不明原因临临床床恶恶化，由于化，由于资资料缺失不能料缺失不能满满足足诊诊断断标标者，包括以下情况：者，包括以下情况：n病程超病程超过过30天天n单侧单侧磨玻璃磨玻璃样样阴影阴影n没有没有进进行支气管内抽吸或行支气管内抽吸或检查检查，不能排除感染。，不能排除感染。不明原因临床恶化，由于资料缺失不能满足诊断标者，包括202007年急性加重专家共识进步n明确急性加重的定义明确急性加重的定义n提出诊断标准提出诊断标准n初步总结了发病率和死亡率初步总结了发病率和死亡率n2 2年发病率年发病率9.6%9.6%，死亡率达，死亡率达78%78%（147147例回顾性研究）例回顾性研究）n可能的危险因素可能的危险因素n与肺功能损伤程度无关与肺功能损伤程度无关n与年龄、吸烟无关与年龄、吸烟无关n男性多见男性多见n外科肺活检可能是危险因素外科肺活检可能是危险因素n病因仍然不清，推测可能：病因仍然不清，推测可能：n原发性、特发性急性肺损伤原发性、特发性急性肺损伤n隐匿性因素，如病毒感染、胃内容物吸入等隐匿性因素，如病毒感染、胃内容物吸入等n急性的、直接的肺应激急性的、直接的肺应激2007年急性加重专家共识进步明确急性加重的定义212008年非特异性间质性肺炎专家共识n多学科专家共识认为为区别于其他的疾病，多学科专家共识认为为区别于其他的疾病，并总结了其临床、和病理特征并总结了其临床、和病理特征n命名为以区分于其他疾病导致的，改善了原命名为以区分于其他疾病导致的，改善了原分类（）成为分类（）成为“”“”的问题的问题n大部分患者预后好，大部分患者预后好，5 5年生存率不低于年生存率不低于18%18%，细胞型好于纤维化型，但尚缺乏足够的依据细胞型好于纤维化型，但尚缺乏足够的依据2008年非特异性间质性肺炎专家共识多学科专家共识认为为区别22专家共识需要进一步解决的问题n进一步依据临床、和病理特征与已知原因导致的的区别进一步依据临床、和病理特征与已知原因导致的的区别n明确其发病率明确其发病率n明确是否与性别和种族有关明确是否与性别和种族有关n明确其是否为自身免疫性疾病明确其是否为自身免疫性疾病n明确与胶原血管病的不同特征明确与胶原血管病的不同特征n分子及遗传学研究分子及遗传学研究n探讨最佳治疗探讨最佳治疗专家共识需要进一步解决的问题进一步依据临床、和病理特征与已知232011年指南n由共识到指南由共识到指南n废除了废除了20022002版诊断标准，制定新的标准：版诊断标准，制定新的标准：n排除其他（如家庭或职业环境暴露相关，结缔组织疾病相关和药物排除其他（如家庭或职业环境暴露相关，结缔组织疾病相关和药物毒性相关）毒性相关）n表现为型者，不建议行外科肺活检表现为型者，不建议行外科肺活检n表现不典型者需接受外科肺活检表现不典型者需接受外科肺活检n简化了诊断程序简化了诊断程序n提出支气管肺活检（）和支气管肺泡灌洗（）细胞分析对诊断帮助提出支气管肺活检（）和支气管肺泡灌洗（）细胞分析对诊断帮助不大，不推荐作为患者的常规检查，建议大部分患者行结缔组织病不大，不推荐作为患者的常规检查，建议大部分患者行结缔组织病血清学检测血清学检测2011年指南由共识到指南242011年指南诊断分级标准2011年指南诊断分级标准252011年指南病理诊断分级标准2011年指南病理诊断分级标准262011年指南病理诊断分级标准2011年指南病理诊断分级标准272013年和制定的分类n主要的主要的(2(22020是家族性的，是家族性的，8080以上是散发性的以上是散发性的)n慢性致纤维化性间质性肺炎慢性致纤维化性间质性肺炎(包括、包括、)n吸烟相关性间质性肺炎吸烟相关性间质性肺炎(包括包括、)n急性亚急性间质性肺炎急性亚急性间质性肺炎(包括、包括、)n少见的少见的n特发性淋巴细胞性间质性肺炎特发性淋巴细胞性间质性肺炎()()n特发性胸膜肺弹性纤维组织增生症特发性胸膜肺弹性纤维组织增生症()()n未能分类的未能分类的(约占约占10103030)n临床、影像、病理学资料不全，不足以确定类型临床、影像、病理学资料不全，不足以确定类型n临床、影像、病理存在明显不一致的情况临床、影像、病理存在明显不一致的情况2013年和制定的分类主要的(220是家族性的，80282013年分类主要的诊断2013年分类主要的 诊断292013年和制定的临床分类2013年和制定的临床分类30新分类方案与2002年专家共识的区别n重申特发性重申特发性()()是一种独立的类型；是一种独立的类型；n更多吸烟相关性间质性肺疾病的信息，如肺气肿合并肺纤维化更多吸烟相关性间质性肺疾病的信息，如肺气肿合并肺纤维化()()；n认为的自然病程多种多样，可以表现为长期稳定、缓慢进展或快速进展，认为的自然病程多种多样，可以表现为长期稳定、缓慢进展或快速进展，且病程中可出现急性加重；且病程中可出现急性加重；n对慢性间质性肺疾病的对慢性间质性肺疾病的“急性加重急性加重”有了较明确的定义和描述；有了较明确的定义和描述；n明确提出部分患者的病理表现难以归入现有的类型明确提出部分患者的病理表现难以归入现有的类型(不能分类的原因主要是不能分类的原因主要是病理表现为混合类型病理表现为混合类型)；n提出了的临床分类，尤其是对于没有肺组织病理支持和胸部高分辨率不符提出了的临床分类，尤其是对于没有肺组织病理支持和胸部高分辨率不符合某一典型的影像学表现时；合某一典型的影像学表现时；n提出了一种新的类型提出了一种新的类型特发性胸膜肺弹性纤维增生症（）；特发性胸膜肺弹性纤维增生症（）；n某些分子生物学标志物和基因学研究结果可能对的分类和诊断有一定作用。某些分子生物学标志物和基因学研究结果可能对的分类和诊断有一定作用。新分类方案与2002年专家共识的区别重申特发性()是一种独立31新分类方案的问题n未对未对20022002年专家共识做根本性的调整，仅仅作为年专家共识做根本性的调整，仅仅作为补充；补充；n将混合型的肺纤维化合并肺气肿（）也称为吸烟将混合型的肺纤维化合并肺气肿（）也称为吸烟相关性，但具体要由确定；相关性，但具体要由确定；n未能分类的一类是对上一版的明确化，但可能是未能分类的一类是对上一版的明确化，但可能是又一个又一个“”“”；n临床分类有利于临床分组治疗和观察；临床分类有利于临床分组治疗和观察；n分子生物学和基因检查可能为未来带来希望。分子生物学和基因检查可能为未来带来希望。新分类方案的问题未对2002年专家共识做根本性的调整，仅仅作32的治疗问题n分类中并没有涉及到治疗问题，除外，大部分分类中并没有涉及到治疗问题，除外，大部分糖皮质激素或加免疫抑制剂治疗有效；糖皮质激素或加免疫抑制剂治疗有效；n治疗由治疗由“八仙过海，不显神通八仙过海，不显神通”到到“循证治疗，循证治疗，失望之境失望之境”；的治疗问题分类中并没有涉及到治疗问题，除外，大部分糖皮质激素332011版的循证治疗推荐2011版的循证治疗推荐34的治疗药物再评价n乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸n治疗不推荐但可选的单用或联合治疗不推荐但可选的单用或联合n需要长期再评价需要长期再评价n吡非尼酮吡非尼酮n不推荐但可选的不推荐但可选的n正在复活正在复活的治疗药物再评价乙酰半胱氨酸35的治疗其他药物n百令胶囊百令胶囊n抗炎、抗氧化、抗衰老抗炎、抗氧化、抗衰老n抗纤维化抗纤维化n免疫调节功能免疫调节功能n抗肿瘤抗肿瘤n抗菌、抗病毒、抗真菌抗菌、抗病毒、抗真菌n抗心率失常、抗血管硬化抗心率失常、抗血管硬化n汉防己甲素治疗汉防己甲素治疗n可有效改善患者临床症状，疗效确切。可有效改善患者临床症状，疗效确切。n不良反应少，安全可靠。不良反应少，安全可靠。的治疗其他药物百令胶囊36临床诊治的问题和困难n隐匿性：病因不清，发病隐匿；隐匿性：病因不清，发病隐匿；n复杂性：病变复杂，分类、诊断困难，可能：复杂性：病变复杂，分类、诊断困难，可能：n同病异型同病异型n异病同型异病同型n同期异型同期异型n异期同型异期同型n难治性：难治性：n病因不清，难以对因治疗病因不清，难以对因治疗n治疗之困境治疗之困境n举步维艰，任重道远举步维艰，任重道远临床诊治的问题和困难隐匿性：病因不清，发病隐匿；37谢谢！谢谢！谢谢！38