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对比剂肾病指南的解读对比剂肾病指南的解读（Contrast Medium-induced Nephropathy)1 对比剂肾病指南的解读（Contrast Medium-i对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施2对比剂肾病（CIN）定义2概 况 介入影像学在临床诊治中应用越来越多 对比剂引起的肾损伤是一个重要的临床问题对比剂肾病已成为住院患者急性肾损伤的第三大常见病因心血管疾病介入治疗所占50%。3概 况 介入影像学在临床诊治中应用越来越多3概 况 2010年年欧洲泌尿系统放射学会欧洲泌尿系统放射学会(The European Society of Urogenital Radiology，ESUR)对比剂对比剂安全委员会安全委员会(The Contrast Media Safety Committee，CMSC)对对1999年的对比剂肾病年的对比剂肾病（Contrast medium-induced nephropathy,CIN）指南进行更新，并于）指南进行更新，并于2010年年10月月在在CMSC会会议通过。议通过。European Society Radiology.21:2527-2541,2011 4概 况 2010年欧洲泌尿系统放射学会(定 义 血管内注射对比剂后三日内出现肾功能损伤，血清肌酐值升高0.5mg/dl(44mol/L)或比基础值升高25%，需排除其他原因。European Society Radiology.21:2527-2541,2011 延用延用1999年年CMSC对对CIN的诊断标准的诊断标准5定 义 血管内注射对比剂后三日内出现肾功绝对值或相对值？绝对值或相对值？有专家提出肌酐增加量不适于有专家提出肌酐增加量不适于肌酐基线值正肌酐基线值正常常的患者，的患者，SCr从从0.6 mg/dl升高至升高至0.75 mg/dl（52.8-66 umol/L，升高，升高25%），不具有临），不具有临床意义。床意义。European Society Radiology.21:2527-2541,2011 肌酐肌酐绝对值绝对值升高比相对值升高对诊断升高比相对值升高对诊断CIN更有意义更有意义提示：提示：6绝对值或相对值？有专家提出肌酐增加量不假阳性？假阳性？急性肾损伤协会（AKIN）建议绝对和相对SCr变化可作为2个独立的CIN终点AKI的诊断标准：48小时内，SCr升高0.3mg/dl(26.4umol/L)，或SCr升高50%(基线值的1.5倍),或尿量减少（尿量60ml/min）的患者，eGFR的准确性尚未得到验证对肾功能下降（eGFR60ml/min）的患者，eGFR可能更准确的反映GFR变化European Society Radiology.21:2527-2541,2011 GFR下降下降25%尚不能尚不能广泛应用于广泛应用于CIN诊断诊断8新指标、新标准？有专家提出诊断CIN的标准为eGFR较基线水检测时机？检测时机？检测血肌酐的时机又是一个争论的焦点AKIN建议48小时诊断CIN，是急性且有代表性Molitoris BA.Nat Clin Pract Nephrol.3:419-442、2007有研究者认为：一些肌酐亚急性增高的患者可能未被确定 Weikar SS.J Am Soc Nephrol.20:672-679、2009 European Society Radiology.21:2527-2541,2011 肌酐亚急性增高的意义及临床结果肌酐亚急性增高的意义及临床结果尚未明确尚未明确9检测时机？检测血肌酐的时机又是一个争论的焦点European检测次数？检测次数？24小时单次检测血肌酐与48小时再次检测确诊的CIN患者相比，可能漏诊58.2%CIN患者Davidson CJ.Ann Inter Med.110:119-124,1989对比剂使用后3-5日血肌酐达到高峰，1-3周内恢复或接近基线水平McCullough.Rev Cardiovasc Med.4:53-59,2003European Society Radiology.21:2527-2541,2011 诊断期限内诊断期限内SCr的检测次数的检测次数会影响诊断结果，会影响诊断结果，建议制定统一标准建议制定统一标准10检测次数？24小时单次检测血肌酐与48小时再次检测确诊的CI排除其他原因（假阳性排除其他原因（假阳性)？为了避免过度诊断CIN，要了解肌酐水平的生理波动以及任何的病理情况或药物都可能影响到肾功能CIN研究要重视更多或严重的临床结果，特别是长期结果，如肾脏替代治疗等为排除其他原因引起的急性肾损伤，在应用对比剂前至少检测两次eGFR以评估肾功能的稳定性11排除其他原因（假阳性)？为了避免过度诊断CIN，要了解肌酐水对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施12对比剂肾病（CIN）定义12CIN发生率发生率Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.%13CIN发生率Kidney Int Suppl.2006(10流行病学流行病学Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.心血管造影心血管造影(7586)PCI(1826)3.3%14.5%0.3%0.7%14流行病学Kidney Int Suppl.2006(100)J.Am Coll Cardiol 2002 79:168-79:168-173173N=8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999%PCI术后术后CIN患者的院内不良事件发生率高患者的院内不良事件发生率高15J.Am Coll Cardiol 2002 79:168Circulation 2002：69:238-24569:238-245美国美国 MAYO CLINICAL 长达长达4年的研究经验年的研究经验:N=7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00%PCI术后术后CIN患者的长期死亡率高患者的长期死亡率高16Circulation 2002：69:238-245美国J Am Coll Cardiol.2002;39:2ACIN对预后的影响对预后的影响17J Am Coll Cardiol.2002;39:2AC对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施18对比剂肾病（CIN）定义18对比剂肾病对比剂肾病(CIN)的发病机制的发病机制肾小管内的渗透压肾小管内的渗透压升高升高肾脏髓质血管收缩肾脏髓质血管收缩刺激血管活性物质刺激血管活性物质（内皮素、腺苷）（内皮素、腺苷）的释放的释放肾脏髓质缺血缺肾脏髓质缺血缺氧损伤氧损伤对比剂的高渗性对比剂的高渗性红细胞变形红细胞变形能力降低能力降低肾脏髓质肾脏髓质血粘滞度血粘滞度增加增加球管反射球管反射造成入球小动脉的收缩造成入球小动脉的收缩 肾小管的水、钠渗漏肾小管的水、钠渗漏激活远曲小管的致密斑激活远曲小管的致密斑肾小管重吸收水分肾小管重吸收水分和钠离子减少和钠离子减少19对比剂肾病(CIN)的发病机制肾小管内的渗透压升高肾脏髓质血发病机制发病机制局部肾血流量改变导致肾髓质缺血、缺氧氧化应激状态直接细胞毒作用Cronin RE.Pediatr Nephrol.25:191-201,201020发病机制局部肾血流量改变导致肾髓质缺血、缺氧Cronin R对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施21对比剂肾病（CIN）定义21患者相关的危险因素患者相关的危险因素European Society Radiology.21:2527-2541,2011 主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABP）操作前后低血压操作前后低血压低红细胞压积低红细胞压积年龄超过年龄超过70岁岁合并使用肾毒性药物合并使用肾毒性药物糖尿病肾病糖尿病肾病脱水脱水充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（NYHA3-4 级）或低级）或低LVEF(左室射血分数减左室射血分数减 低低)近期心肌梗死（近期心肌梗死（24小时）小时）动脉内注射对比剂，动脉内注射对比剂，eGFR60ml/min/1.73m2静脉内注射对比剂，静脉内注射对比剂，eGFR45ml/min/1.73m2已知或疑似急性肾衰竭已知或疑似急性肾衰竭合并以下情况合并以下情况22患者相关的危险因素European Society Ra患者相关的危险因素患者相关的危险因素-CKD是CIN最重要的危险因素，且是独立危险因素MDRD公式：与种族、性别、年龄、SCr相关；不适用于肾功能不稳定、饮食异常、严重肝病患者CKD-EPI：可能更准确European Society Radiology.21:2527-2541,2011 23患者相关的危险因素-CKD是CIN最重要的危险因素，且是独立对比剂操作相关的危险因素对比剂操作相关的危险因素动脉内注射高渗性对比剂大剂量数天内多次应用European Society Radiology.21:2527-2541,2011 24对比剂操作相关的危险因素动脉内注射European Soci肾动脉以上的动脉内注射对比剂与静脉用药相比，发生CIN的风险明显增加增强CT静脉用药比动脉用量少，肾脏中对比剂浓度也相对降低增强CT检查的患者较少伴有血流动力学不稳定，动脉注射过程中动脉血栓脱落引起胆固醇栓塞，发生假性CIN的风险较低European Society Radiology.21:2527-2541,2011 对比剂操作相关的危险因素对比剂操作相关的危险因素25肾动脉以上的动脉内注射对比剂与静脉用药相比，发生CIN的风险对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施26对比剂肾病（CIN）定义26临床现状 对比剂肾病是急性肾损伤的一种重要病因，已为临床医师和实验室研究人员所关注。与其他原因所致急性肾损伤不同，可准确判断肾脏受损时间，并可进行早期诊断和干预性治疗。27临床现状 对比剂肾病是急性肾损伤的一种重要病因临床应用的对比剂类型临床应用的对比剂类型分子结构 名称 含碘量（mg/ml）渗透压（mOsm/kgH2O）低渗离子型二聚体 甲基葡安碘克酸 320 580碘克沙酸葡胺钠（海赛显 320 580低渗非离子型单体 碘帕醇（碘必乐）300 616碘海醇（欧乃派克）300 640碘佛醇 300 645碘葡罗胺（优维显）300 610高渗离子型单体 异泛影葡胺 325 1843泛影葡胺 306 1530等渗非离子型二聚体 碘曲伦 300 320碘克沙醇（威视派克）320 290临床研究显示对比剂对肾脏的损伤，临床研究显示对比剂对肾脏的损伤，高渗高渗对对比剂大于比剂大于低渗低渗，低渗又大于，低渗又大于等渗等渗28临床应用的对比剂类型分子结构 对比剂类型的选择对比剂类型的选择尽管证据仅来自于CKD患者动脉应用对比剂的观察，但仍认为高渗对比剂是CIN的危险因素CMSC以往的指南提出使用低渗或等渗对比剂有CIN风险，2011年指南对此观点未做修改European Society Radiology.21:2527-2541,2011 29对比剂类型的选择尽管证据仅来自于CKD患者动脉应用对比剂的观对比剂的应用途径对比剂的应用途径静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生率动脉应用对比剂存在CIN风险的患者，静脉给药可降低CIN的发生率European Society Radiology.21:2527-2541,2011 30对比剂的应用途径静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生率Eu对比剂的剂量对比剂的剂量（一）（一）CIN的发生与对比剂剂量密切相关，在所有患者中都应避免过量使用推荐的标准剂量以对比剂含量（碘1克）适合或等同于eGFR 1 ml/min，或对比剂容量/肌酐清除率比值 3.7European Society Radiology.21:2527-2541,2011 31对比剂的剂量（一）CIN的发生与对比剂剂量密切相关，在所有患对比剂的剂量（二）对比剂的剂量（二）European Society Radiology.21:2527-2541,2011 没有绝对的没有绝对的安全剂量，对于高危患者即安全剂量，对于高危患者即 使极少量的对比剂也可导致使极少量的对比剂也可导致CIN 对于所有患者均应选择对比剂的对于所有患者均应选择对比剂的最小剂最小剂 量量32对比剂的剂量（二）European Society Radi对比剂的应用对比剂的应用间隔间隔CMSC认为在临床工作中，血管内注射对比剂的最佳间隔时间至关重要理想的间隔时间为2周（AKI恢复所需时间）如果不能间隔2周时间，应在临床允许的情况下尽可能延长间隔时间European Society Radiology.21:2527-2541,2011 33对比剂的应用间隔CMSC认为在临床工作中，血管内注射对比剂的对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施34对比剂肾病（CIN）定义34CIN预防措施建议的强度等级预防措施建议的强度等级European Society Radiology.21:2527-2541,2011 35CIN预防措施建议的强度等级European SocietEuropean Society Radiology.21:2527-2541,2011 CIN预防措施的证据水平预防措施的证据水平36European Society Radiology.择期影像学检查需监测肾功能状态的患者择期影像学检查需监测肾功能状态的患者European Society Radiology.21:2527-2541,2011 eGFR60ml/min/1.73m2动脉注射对比剂，和eGFR45ml/min/1.73m2静脉注射对比剂的标准European Society Radiology.21:2527-2541,2011 39急诊行影像学检查的患者 高危患者需监测肾功能：Europea急诊影像学检查的高危患者急诊影像学检查的高危患者检查前准备检查前准备考虑是否有不应用碘对比剂的其他影像学方法尽早开始水化疗法：（水化扩容疗法方案同择期检查）European Society Radiology.21:2527-2541,2011 40急诊影像学检查的高危患者检查前准备考虑是否有不应用碘对比剂减少减少CIN发病率的预防措施发病率的预防措施检查过程中高危患者：使用低渗或等渗对比剂 使用可以进行诊断的最小剂量非高危患者：使用可以进行诊断的最小剂量检查后高危患者：继续水化 使用对比剂48-72小时检测eGFREuropean Society Radiology.21:2527-2541,2011 41减少CIN发病率的预防措施检查过程中European Soc停用肾毒性药物停用肾毒性药物（一）（一）推荐等级推荐等级IIa 证据水平证据水平C袢利尿剂、非甾体抗炎药、昔布类药物、氨基糖苷类、两 性霉素B等可能增加CIN发病率接受顺铂治疗的患者也曾发生过CINACEI类药物可能增加CIN危险，也可能降低发生率Alamatine E.Eur J Inter Med.14:426-431,2003Naughton CA.Am Fam Physician.78:743-750,2008Pannu N.Crt Care Med.36:S216-223，200842停用肾毒性药物（一）推荐等级IIa 证据水平C袢利尿剂、以往的指南建议高危人群至少在应用对比剂前24小时停用肾毒性药物Fashman N.Acta Radiology.49:310-320,2008 European Society Radiology.21:2527-2541,2011 肾功能稳定的患者可以肾功能稳定的患者可以酌情继续使用酌情继续使用ACEI类、袢利类、袢利尿剂、小剂量非甾体抗炎药及抗血小板凝集药，暂时停尿剂、小剂量非甾体抗炎药及抗血小板凝集药，暂时停药药可能可能对患者更为不利。对患者更为不利。停用肾毒性药物停用肾毒性药物（二）（二）43以往的指南建议高危人群至少在应用对比剂前24小时停用肾毒性药European Society Radiology.21:2527-2541,2011 CMSC认为停用肾毒性药物仍认为停用肾毒性药物仍没有充分没有充分的证据的证据，因此推荐，因此推荐CIN危险人群应用对比剂前危险人群应用对比剂前是否停用肾毒性药物应是否停用肾毒性药物应咨询咨询医生，医生，权衡利弊权衡利弊关系后决定。关系后决定。停用肾毒性药物停用肾毒性药物（三）（三）44European Society Radiology.2水化扩容疗法水化扩容疗法（一）（一）推荐等级推荐等级IIa，证据水平，证据水平C优先采用静脉补液来进行扩容0.9%生理盐水优于0.45%盐水碳酸氢钠等效或优于等渗盐水碱化尿液可减少氧自由基产生清除活性氧，增加尿量等渗盐水中大量氯离子可致血管收缩European Society Radiology.21:2527-2541,2011 45水化扩容疗法（一）推荐等级IIa，证据水平C优先采用静脉补至少以1.0-1.5ml/kg/h的速度在对比剂应用前和后6小时静脉输注等渗盐水对比剂应用前1小时按3ml/kg/h，和对比剂应用后按1ml/kg/h、6小时输注等渗盐水（急诊患者）碳酸氢钠方案比等渗盐水方案迅速，可能更适合于门诊患者European Society Radiology.21:2527-2541,2011 水化扩容疗法水化扩容疗法（二）（二）46至少以1.0-1.5ml/kg/h的速度在对比剂应用前和后6药物预防药物预防（一）（一）推荐等级推荐等级IIb 证据水平证据水平A常用药物包括：诺多泮、多巴胺、CCB、心房利钠肽、L-精氨酸、PGE、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂。药物试验有局限性、争议性一些药物可能有潜在益处，如他汀类、抗坏血酸及伊洛，但还需要进一步验证没有一个药物是持续有效的，其中一些（茶碱和氨茶碱）可能还有有害作用，不建议应用European Society Radiology.21:2527-2541,2011 47药物预防（一）推荐等级IIb 证据水平A常用药物包括N-乙酰半胱氨酸（NAC）有抗氧化和扩血管作用，价格便宜，容易获得，可减低CIN发生率观察结果不一致，存在争议静脉应用大剂量NAC，可出现低血压和支气管痉挛European Society Radiology.21:2527-2541,2011 药物预防药物预防（二）（二）结论：结论：CMSC认为认为NAC的有效性及其他药的有效性及其他药物减少物减少CIN的发生率尚不确切，的发生率尚不确切，不推荐使用。不推荐使用。48N-乙酰半胱氨酸（NAC）有抗氧化和扩血管作用，价格便宜，容血液透析血液透析 和血液滤过和血液滤过（一）（一）对比剂的药代动力学特征 水溶性 蛋白结合率低 可通过肾小球滤过排泄 无代谢产物 能被透析有效清除Cronin RE.Pediatr Nephrol.25:191-200、201149血液透析 和血液滤过（一）对比剂的药代动力学特征Cronin 血液透析：推荐等级III 证据水平A 对比剂使用后立即血液透析可以清除对比剂，但不能预防CIN发生，因此CMSC不推荐预防性血液透析血液滤过：推荐等级IIb 证据水平B 极高危患者（CKD5期和ICU患者）使用对比剂后需要进行血液滤过European Society Radiology.21:2527-2541,2011 血液透析血液透析 和血液滤过和血液滤过（二）（二）50 血液透析：推荐等级III 证据水平AEuropean S对比剂肾病：对比剂肾病：-解读解读ESUR对比剂安全委员会指南对比剂安全委员会指南相同剂量的对比剂，静脉给药致CIN风险明显低于动脉给药 eGFR45ml/min/1.73m2的患者静脉给予对比剂可增加CIN风险碳酸氢钠或生理盐水水化疗法可有效预防CIN发生51对比剂肾病：-解读ESUR对比剂安全委小小 结结（Take Home Message）CIN是一种常见的急性肾损伤病因，增加死亡率及医疗费用高危因素包括患者和对比剂操作两个方面，具有易患因素的患者发病率更高尽量使用低渗或等渗对比剂、尽可能减少对比剂的用量以及延长使用的间隔时间预防措施主要有停用肾毒性药物、水化疗法、药物预防以及肾脏替代治疗等52小 结（Take Home Message）CIN是一谢谢！53 谢谢！53