宫颈癌的放射治疗与防护课件

江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院宫颈癌的放射治疗与防护江西省妇幼保健院肿瘤科江西省妇幼保健院肿瘤科曾四元曾四元江西省妇幼保健院宫颈癌的放射治疗与防护江西省妇幼保健院肿瘤科江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 1、概、概 况况 2、腔内放疗技术的进展腔内放疗技术的进展 3、常用的后装放射源、常用的后装放射源 4、以铱、以铱-192为例的腔内后装放疗的防护为例的腔内后装放疗的防护 5、体外放疗的进展、体外放疗的进展 6、对妇科肿瘤医师的要求、对妇科肿瘤医师的要求 内内 容容 1、概 况 2、腔内放疗技术的进展 3、江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院宫颈癌在我国妇科恶性肿瘤中占第一位宫颈癌在我国妇科恶性肿瘤中占第一位,也是全世界妇也是全世界妇女中第二种最常见的恶性肿瘤女中第二种最常见的恶性肿瘤放射治疗适合于各期别的宫颈癌治疗放射治疗适合于各期别的宫颈癌治疗FIGOFIGO国际年报，国际年报，1982198219931993年间在世界范围内，约年间在世界范围内，约8080以上的宫颈癌患者需要放射治疗。以上的宫颈癌患者需要放射治疗。【概【概 况】况】放射治疗在宫颈癌中占有重要放射治疗在宫颈癌中占有重要的地位的地位【概 况】放射治疗在宫颈癌中占有重要的地位 江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院【宫颈癌放疗】【宫颈癌放疗】根据照射方式根据照射方式 近距离照射近距离照射 体外照射体外照射 腔内放疗腔内放疗 6060COCO、加速器、加速器 后装放疗机后装放疗机 远距离照射远距离照射【宫颈癌放疗】近距离照射 体外照射 腔内放疗 60CO、加江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 根据腔内及体外照射给予A点的剂量 腔内放疗为主，体外照射为辅腔内放疗为主，体外照射为辅(2/3)(1/3)三个类型三个类型早期宫颈癌早期宫颈癌 晚期宫颈癌宫旁浸润严重晚期宫颈癌宫旁浸润严重晚期宫颈癌宫旁浸润严重晚期宫颈癌宫旁浸润严重阴道浸润多阴道浸润多阴道浸润多阴道浸润多阴道狭窄、术后辅助放疗阴道狭窄、术后辅助放疗阴道狭窄、术后辅助放疗阴道狭窄、术后辅助放疗 中晚期宫颈癌中晚期宫颈癌中晚期宫颈癌中晚期宫颈癌 腔内放疗、体外照射并重腔内放疗、体外照射并重 C 腔内放疗为辅，体外照射为主腔内放疗为辅，体外照射为主(1/3)(2/3)根据腔内及体外照射给予A点的剂量 腔内放疗为主，体江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院一、腔内放疗技术的进展腔内镭疗开创了宫颈癌放射治疗的新纪元腔内镭疗开创了宫颈癌放射治疗的新纪元腔内镭疗未解决工作人员受辐射问题腔内镭疗未解决工作人员受辐射问题上世纪上世纪60年代开始的腔内后装技术逐步解决了这一问年代开始的腔内后装技术逐步解决了这一问题。题。腔内后装技术：即先把不带源的容器置于治疗部位，腔内后装技术：即先把不带源的容器置于治疗部位，然后再将放射源送入容器内进行治疗。然后再将放射源送入容器内进行治疗。一、腔内放疗技术的进展江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 后装后装治疗治疗手工后装手工后装 机械控制机械控制 计算机控制计算机控制 带有三维治疗计划系统带有三维治疗计划系统 后装手工后装 机械控制 计算机控制 带有三维治疗计划系江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院腔内后装治疗机根据A点剂量率分为高、中、低剂量率3类 高剂量率（高剂量率（HDR）:A点剂量率为点剂量率为12Gy/h以上以上 中剂量率（中剂量率（HDR）:A点剂量率为点剂量率为212Gy/h低剂量率（低剂量率（HDR）:A点剂量率为点剂量率为2Gy/h腔内后装治疗机根据A点剂量率分为高、中、低剂量率3类 高剂量江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 低剂量率腔内后装治疗，受欧洲国家如低剂量率腔内后装治疗，受欧洲国家如法国偏爱，认为低剂量率有优越的放射法国偏爱，认为低剂量率有优越的放射生物效应。但机器多为一机一床，或一生物效应。但机器多为一机一床，或一机二床，治疗时间以小时计算，治疗过机二床，治疗时间以小时计算，治疗过程中尚有一定的护理问题及必备的观察程中尚有一定的护理问题及必备的观察病房；对于治疗负担大的单位，需要多病房；对于治疗负担大的单位，需要多台机器，经济负担较大。放射源为台机器，经济负担较大。放射源为137铯。铯。低剂量率腔内后装治疗，受欧洲国家如法国偏爱，认为低剂量江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 高剂量率后装治疗的优点为治疗时间短，高剂量率后装治疗的优点为治疗时间短，治疗以分钟计算，一台机器即可满足治疗治疗以分钟计算，一台机器即可满足治疗单位的需要，无治疗过程中的护理问题，单位的需要，无治疗过程中的护理问题，不需特殊病房。放射源多为不需特殊病房。放射源多为60钴，近年来多钴，近年来多用用192铱。铱。高剂量率后装治疗的优点为治疗时间短，治疗以分钟计算，一江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院二、常用的后装放射源后装使用的核素选择：后装使用的核素选择：1、半衰期不能太短，否则会在运输和治疗、半衰期不能太短，否则会在运输和治疗准备过程中由于衰变而丧失使用价值。准备过程中由于衰变而丧失使用价值。但半衰期不宜过长，因为只有短半衰期但半衰期不宜过长，因为只有短半衰期的放射源才能制作成微型源。的放射源才能制作成微型源。2、能量上要求在组织中必须有足够的穿透、能量上要求在组织中必须有足够的穿透力，而辐射防护难度不应太大。力，而辐射防护难度不应太大。二、常用的后装放射源后装使用的核素选择：江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院（1）226镭镭的镭的射线能谱复杂，平均能量为，最高为，要厚的防射线能谱复杂，平均能量为，最高为，要厚的防护层。护层。半衰期长，半衰期长，T=1622Y，如遇到战争或意外会造成严重，如遇到战争或意外会造成严重污染，且影响时间长。污染，且影响时间长。衰变过程中产生放射性气体氡衰变过程中产生放射性气体氡，如操作过程中不小心，如操作过程中不小心或发生意外，镭管破损，氡气逸出，会造成环境污染。或发生意外，镭管破损，氡气逸出，会造成环境污染。镭的生物半衰期长，在患者体内停留时间长，特别是镭的生物半衰期长，在患者体内停留时间长，特别是使骨髓损伤严重。使骨髓损伤严重。因此，原则上镭在医学上应禁用。目前已被钴因此，原则上镭在医学上应禁用。目前已被钴-60、铯、铯-137、铱、铱-192等人工放射性同位素代替。等人工放射性同位素代替。（1）226镭镭的射线能谱复杂，平均能量为，最高为，要厚江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院（2）137铯半衰期半衰期T=33Y射线能谱是单能，。射线能谱是单能，。铯铯-137的化学提纯存在两个问题：的化学提纯存在两个问题：放放射射性性比比活活度度（单单位位体体积积的的放放射射性性强强度度）不不可可能能做做得得太太高高。因因而而很很少少用用于于远远距距离离治治疗疗机机的的放放射源，多用于腔内照射。射源，多用于腔内照射。提提纯纯铯铯-137过过程程中中混混有有铯铯-134。铯铯-134能能谱谱较较复复杂杂，半半衰衰期期。若若铯铯-137中中含含铯铯-134太太多多，使使剂量计算困难。剂量计算困难。（2）137铯半衰期T=33Y江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院（3）60CO半衰期半衰期 由钴由钴-59（Z=27,A=59）在原子核反应堆中经）在原子核反应堆中经过热中子照射轰击而生成。核中的中子不断衰过热中子照射轰击而生成。核中的中子不断衰变为质子并放出能量为的变为质子并放出能量为的线，过剩能量以线，过剩能量以线线形式放出。能量分别为和形式放出。能量分别为和，平均能量为平均能量为。不易加工成微型源、半衰期偏长、能量偏高，不易加工成微型源、半衰期偏长、能量偏高，限制了其治疗范围。限制了其治疗范围。（3）60CO半衰期江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院（4）192铱192铱半衰期铱半衰期由铱由铱-191在原子核反应堆中经过热中子照射轰击而在原子核反应堆中经过热中子照射轰击而生成的不稳定的同位素。平均能量为生成的不稳定的同位素。平均能量为360KeV，由于，由于铱铱-192的的能量范围使其在水中的指数衰减恰好被散能量范围使其在水中的指数衰减恰好被散射线建成所补偿，在距离射线建成所补偿，在距离5cm范围内任意点的剂量率范围内任意点的剂量率与距离平方的乘积近似不变。与距离平方的乘积近似不变。铱铱-192源体积很小，点源的等效性好，便于剂量计源体积很小，点源的等效性好，便于剂量计算。算。110Ci的铱源普遍用于高剂量率（的铱源普遍用于高剂量率（HDR）的后装治）的后装治疗。疗。（4）192铱192铱半衰期江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院三、以铱三、以铱-192为例的腔内后装放疗的为例的腔内后装放疗的防护防护 ICRP33号出版物规定：放射治疗用的每个号出版物规定：放射治疗用的每个射射线源必须封装在源壳中，当线束控制机械处在线源必须封装在源壳中，当线束控制机械处在关闭位置时，在距离放射源一米处测得的泄漏关闭位置时，在距离放射源一米处测得的泄漏辐射的空气比释动能率不大于辐射的空气比释动能率不大于10Gy/h；在离；在离源壳表面源壳表面5cm处的任何一个容易接近的位置上，处的任何一个容易接近的位置上，泄漏辐射的空气比释动能率不得大于泄漏辐射的空气比释动能率不得大于200Gy/h。而国家近距离而国家近距离源后装放射治疗卫生防护标源后装放射治疗卫生防护标准则将上述值分别修改为准则将上述值分别修改为1Gy/h及及10Gy/h。实际上，这一要求并不难达到，因为铱实际上，这一要求并不难达到，因为铱-192的的十分之一防护厚度（十分之一防护厚度（TVL）为）为1cmPb。三、以铱-192为例的腔内后装放疗的防护 ICRP33号出版江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 土建设计防护设计及其它防护措施：土建设计防护设计及其它防护措施：（1）、控制室尽足够的宽敞，可同时放置控制）、控制室尽足够的宽敞，可同时放置控制台及计算机治疗计划系统。台及计算机治疗计划系统。（2）、迷路的设计是防止原射线直接照射治疗）、迷路的设计是防止原射线直接照射治疗室入口，以降低控制室本底水平。室入口，以降低控制室本底水平。（3）、治疗室在条件允许下应足够大，一般不）、治疗室在条件允许下应足够大，一般不小于小于20平方米。平方米。（4）、治疗室周围侧墙及屋顶的厚度应根据工）、治疗室周围侧墙及屋顶的厚度应根据工作负荷及环境的居住占用因素按暴露源设计。作负荷及环境的居住占用因素按暴露源设计。土建设计防护设计及其它防护措施：江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 治疗室周围侧墙及屋顶的厚度步骤是：治疗室周围侧墙及屋顶的厚度步骤是：1、测量后装机放射源的总活度。、测量后装机放射源的总活度。2、根据源照射量率常数（、根据源照射量率常数（）、防护距离，按平方）、防护距离，按平方反比定律计算防护测算点的照射量率。反比定律计算防护测算点的照射量率。3、根据辐射防护年剂量当量限值和、根据辐射防护年剂量当量限值和ALARA（as low as reasonably achievable）优化原则，合理地尽可）优化原则，合理地尽可能达到的低指标计算衰减倍数（能达到的低指标计算衰减倍数（K）。）。4、从不同能量、从不同能量射线衰减因数射线衰减因数K对应密度为对应密度为2300kg/m3混凝土防护厚度数据查询相应的防护混凝土防护厚度数据查询相应的防护材料厚度。材料厚度。治疗室周围侧墙及屋顶的厚度步骤是：江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院现代后装放疗机防护要求电源总开关锁电源总开关锁电脑密码管理、电脑自动监控电脑密码管理、电脑自动监控放射源、治疗室监视放射源、治疗室监视各种安全联锁装置各种安全联锁装置射线报警仪射线报警仪警急退源装置警急退源装置现代后装放疗机防护要求电源总开关锁江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 对鳞癌对鳞癌 中高度敏感中高度敏感 小肠小肠 45GY盆腔脏器耐受剂量盆腔脏器耐受剂量 乙状乙状 65GY 膀胱膀胱 70GY宫颈癌体外照射可弥补腔内治疗的不足，增加宫颈癌体外照射可弥补腔内治疗的不足，增加A点外的宫旁浸润区和淋巴转移区的剂量。点外的宫旁浸润区和淋巴转移区的剂量。四、体外放疗的进展四、体外放疗的进展【放疗特点】【放疗特点】四、体外放疗的进展【放疗特点】江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 60钴治疗机钴治疗机 多种加速器多种加速器 X线治疗机线治疗机 体外放疗机体外放疗机调强适形放射治疗（调强适形放射治疗（IMRT)三维适形照射治疗（三维适形照射治疗（3)常规放疗常规放疗 60钴治疗机 多种加速器 X线治疗机 调强适形放江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院三维适形放疗是射线高剂量区域与临床病变靶区形状高度一是射线高剂量区域与临床病变靶区形状高度一致的一种现代肿瘤放射治疗手段致的一种现代肿瘤放射治疗手段,根据扫根据扫描三维重建图像资料描三维重建图像资料,由放射治疗师筛选射线由放射治疗师筛选射线入射方向和形状入射方向和形状,调整剂量分布调整剂量分布,使使90%等剂量等剂量曲线包绕全部的计划照射区曲线包绕全部的计划照射区,以使整个肿瘤组以使整个肿瘤组织能够受到较均匀的照射织能够受到较均匀的照射,并最大限度地减少并最大限度地减少对周围正常组织的放射量。对周围正常组织的放射量。三维适形放疗是射线高剂量区域与临床病变靶区形状高度一致的一种江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院调强适形放疗则通过改变相应形状射野内的则通过改变相应形状射野内的射束强度使剂量分布在三维上适合靶区射束强度使剂量分布在三维上适合靶区,同时将正常组织的剂量减至最小同时将正常组织的剂量减至最小,因而具因而具有分别调节肿瘤靶区和邻近敏感器官照有分别调节肿瘤靶区和邻近敏感器官照射程度的独特优势射程度的独特优势,对膀胱、直肠、脊髓对膀胱、直肠、脊髓等均有较好的保护作用。等均有较好的保护作用。调强适形放疗则通过改变相应形状射野内的射束强度使剂量江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 预期采用预期采用3 及治疗宫颈癌能及治疗宫颈癌能够提高患者局部控制率、远期生存率和生存质够提高患者局部控制率、远期生存率和生存质量量,故二者被认为是故二者被认为是21世纪宫颈癌放射治疗的世纪宫颈癌放射治疗的趋势和方向。趋势和方向。国内有条件的单位正在应用国内有条件的单位正在应用3 及及治疗宫颈癌治疗宫颈癌,但目前治疗病例尚少。在国但目前治疗病例尚少。在国内广泛推广内广泛推广3 及尚有一定难及尚有一定难度度,一是设备昂贵一是设备昂贵,治疗时间长治疗时间长;二是治疗质量二是治疗质量控制要求高控制要求高,放射医师必须经过培训放射医师必须经过培训;三是目前三是目前及诊断宫旁浸润及淋巴转移的符合及诊断宫旁浸润及淋巴转移的符合率仍不高率仍不高,如何确定照射靶区仍有待探讨。如何确定照射靶区仍有待探讨。预期采用3 及治疗宫颈癌能够提高患者局江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院五、对妇科肿瘤医师的要求五、对妇科肿瘤医师的要求 近年来，放疗发展很快，新技术不近年来，放疗发展很快，新技术不断出现，新一代从事妇科肿瘤治疗的妇断出现，新一代从事妇科肿瘤治疗的妇科医师应了解放射治疗，才能很好地为科医师应了解放射治疗，才能很好地为患者选择治疗方法及疗后随诊。从事妇患者选择治疗方法及疗后随诊。从事妇科肿瘤治疗的放疗医师要有妇科基本功，科肿瘤治疗的放疗医师要有妇科基本功，否则不能分期、不能操作、不会随诊则否则不能分期、不能操作、不会随诊则难以胜任妇科肿瘤放疗。难以胜任妇科肿瘤放疗。五、对妇科肿瘤医师的要求 近年来，放疗发江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 26