宫颈上皮内瘤变课件

宫颈上皮内瘤变二附属医院 宫颈上皮内瘤变ppt课件1宫颈上皮内瘤变二附属医院宫颈上皮内瘤变ppt课件1定义宫颈上皮内瘤变 (cervicalintraepithelial neoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称。包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻中重)原位癌早期浸润癌浸润癌的一系列病理变化。目前CIN已被国内外病理学者和妇科肿瘤学者所接受。宫颈上皮内瘤变ppt课件2定义宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepith流行病学特点多发于25-35岁，宫颈癌多见于40岁以上妇女，大部分低级别CIN可自然消退，但高级别具有癌变潜能，CIN到浸润癌的自然演变一般需要10-15年，因此宫颈癌的预防关键在CIN阶段的及时诊断和正确处理。宫颈上皮内瘤变ppt课件3流行病学特点多发于25-35岁，宫颈癌多见于40岁以上妇女，病因（1 1）人）人类类乳乳头头状瘤病毒感染状瘤病毒感染 ：近年来随着人：近年来随着人类类乳乳头头状状瘤病毒瘤病毒(HPV)(HPV)感染与下生殖道关系研究的不断深入，感染与下生殖道关系研究的不断深入，发发现现HPVHPV感染与子感染与子宫颈宫颈癌前病癌前病变变的的发发生有着一定的关生有着一定的关联联。HPVHPV感染作感染作为为一种特殊一种特殊类类型的性型的性传传播疾病是子播疾病是子宫颈宫颈上皮上皮内瘤内瘤样样病病变发变发生的病因。生的病因。（2 2）人乳头瘤病毒感染（）人乳头瘤病毒感染（HPVHPV）高危高危高危高危：1616、1818、4545、5656型型CIN1:6CIN1:6、1111型型CIN3:80%CIN3:80%为为1616型型宫颈上皮内瘤变ppt课件4病因（1）人类乳头状瘤病毒感染：近年来随着人类乳头状瘤病毒病因（3 3）吸烟（降解物尼古丁与致肺癌类似的宫颈刺激性）吸烟（降解物尼古丁与致肺癌类似的宫颈刺激性）（4 4）微生物感染（淋菌、单纯疱疹病毒、滴虫感染可）微生物感染（淋菌、单纯疱疹病毒、滴虫感染可增加增加HPVHPV易感性）易感性）（5 5）免疫缺陷）免疫缺陷（6 6）性活）性活跃跃、性生活、性生活过过早（早（1616岁岁）、性伴）、性伴侣侣有癌症或有癌症或前妻前妻宫颈宫颈癌、免疫抑制相关癌、免疫抑制相关宫颈上皮内瘤变ppt课件5病因（3）吸烟（降解物尼古丁与致肺癌类似的宫颈刺激性）宫颈上临床表现n nCINCIN一般无明一般无明显显症状和体征，部分有白症状和体征，部分有白带带增增多、白多、白带带带带血、接触性出血及血、接触性出血及宫颈宫颈肥大、充肥大、充血、糜血、糜烂烂、息肉等慢性、息肉等慢性宫颈宫颈炎的表炎的表现现，正常，正常外外观宫颈观宫颈也占相当比例（也占相当比例（10%10%50%50%），故），故单单凭肉眼凭肉眼观观察无法察无法诊诊断断CINCIN。（。（1 1）偶有阴道排）偶有阴道排液增多；（液增多；（2 2）可有接触性出血：如）可有接触性出血：如妇检妇检或或同房同房时时；（；（3 3）妇检妇检：宫颈宫颈光滑或局部光滑或局部红红斑斑或或宫颈宫颈糜糜烂烂。宫颈上皮内瘤变ppt课件6临床表现CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血分型n nCIN根据细胞的异型程度也分为三个级别：n nCIN级：相当于极轻度和轻度不典型增生。n nCIN级：相当于中度不典型增生n nCIN级：相当于重度不典型增生和原位癌。宫颈上皮内瘤变ppt课件7分型CIN根据细胞的异型程度也分为三个级别：宫颈上皮内瘤变p分型CINCIN：上皮成熟，核异常少，有丝分裂少见：上皮成熟，核异常少，有丝分裂少见图图1 1。未分化的细胞限于上皮深层。未分化的细胞限于上皮深层(下下1/3)1/3)。有。有丝分裂象可见，但不多，丝分裂象可见，但不多，HPVHPV感染的细胞病理感染的细胞病理变化在全层上皮均可观察到。变化在全层上皮均可观察到。CINCIN：不典型增生的细胞变化主要在上皮下：不典型增生的细胞变化主要在上皮下的的1/21/2或或1/31/3核异常比核异常比CINCIN明显。上皮下明显。上皮下1/21/2可可见到核分裂象。见到核分裂象。CINCIN：上皮分化和分层可以缺乏或仅在上皮：上皮分化和分层可以缺乏或仅在上皮表层的表层的1/41/4出现并伴有许多核分裂象，核异常出现并伴有许多核分裂象，核异常可遍布上皮全层，许多核分裂象有异常。可遍布上皮全层，许多核分裂象有异常。宫颈上皮内瘤变ppt课件8分型CIN：上皮成熟，核异常少，有丝分裂少见图1。未分化的辅助检查1.1.宫颈细宫颈细胞学胞学检测检测：长长期的期的临临床床实实践践证证明此法具有明此法具有简简便易行、便易行、经经济济有效及多次重复的特点，已成有效及多次重复的特点，已成为妇为妇科常科常规检查规检查的重要内容及的重要内容及宫宫颈颈癌普癌普查查中首中首选选的初的初筛筛工具。主要有巴氏五工具。主要有巴氏五级级法和法和TBSTBS分分类类法两法两种种2.2.阴道镜检查是利用阴道镜放大技术（阴道镜检查是利用阴道镜放大技术（10-3010-30倍），观察病变部倍），观察病变部位的血管和上皮改变。阴道镜检查与位的血管和上皮改变。阴道镜检查与HCHC、II II法法HPV-DNAHPV-DNA检测联检测联合应用能显著提高宫颈上皮内瘤变的诊断水平。阴道镜检查对合应用能显著提高宫颈上皮内瘤变的诊断水平。阴道镜检查对CINCIN的诊断价值：的诊断价值：早期诊断宫颈癌；早期诊断宫颈癌；指导定位活检，提高指导定位活检，提高早期诊断准确率；早期诊断准确率；在镜下鉴别良恶性病变；在镜下鉴别良恶性病变；病变长期随访病变长期随访的工具。阴道镜检查的独特的优势，能直接暴露宫颈。的工具。阴道镜检查的独特的优势，能直接暴露宫颈。但其仍但其仍有自身的局限性。有自身的局限性。宫颈上皮内瘤变ppt课件9辅助检查宫颈上皮内瘤变ppt课件9辅助检查3 3、活体组织学检查（、活体组织学检查（3 3、6 6、9 9、1212、宫颈搔刮）目前宫颈癌筛、宫颈搔刮）目前宫颈癌筛查国内外普遍遵循三阶梯技术。查国内外普遍遵循三阶梯技术。1.1.薄层液基细胞学初筛薄层液基细胞学初筛2.2.结果异结果异常者行阴道镜检查并在阴道镜指导下活检，常者行阴道镜检查并在阴道镜指导下活检，3.3.组织学检查确诊组织学检查确诊（病理）。阴道镜直视下活检确诊（病理）。阴道镜直视下活检确诊CINCIN尚不够准确，尚不能代宫尚不够准确，尚不能代宫颈锥形切除术。颈锥形切除术。4 4、人乳头状瘤病毒检测（人乳头状瘤病毒检测（人乳头状瘤病毒检测（人乳头状瘤病毒检测（human papilloma virvus,HPVhuman papilloma virvus,HPV）高危型高危型高危型高危型HPVHPV与宫颈癌发生，进展密切相关与宫颈癌发生，进展密切相关与宫颈癌发生，进展密切相关与宫颈癌发生，进展密切相关 目前可以检测的高危目前可以检测的高危目前可以检测的高危目前可以检测的高危HPVHPV分型有：分型有：分型有：分型有：1616、1818、3131、3535、3939、4545、5151、5252、5656、5858、5959、68.68.宫颈上皮内瘤变ppt课件10辅助检查3、活体组织学检查（3、6、9、12、宫颈搔刮）目前诊断三三阶阶梯的梯的筛查筛查：细细胞学（胞学（CytologyCytology）+HPV +HPV 初初筛筛 阴道阴道镜镜（ColpscopyColpscopy）助助诊诊 组织组织学（学（HistologyHistology）确确诊诊（金（金标标准）准）宫颈上皮内瘤变ppt课件11诊断三阶梯的筛查：宫颈上皮内瘤变ppt课件11诊断由于由于CINCIN常缺乏典型的常缺乏典型的临临床表床表现现，根据，根据临临床床检查检查很很难诊难诊断断CINCIN，趋趋于借助多种于借助多种辅辅助助诊诊断方法的断方法的联联合使用但最合使用但最后确后确诊诊必必须须依靠病理。依靠病理。宫颈细宫颈细胞学涂片胞学涂片+宫颈宫颈多点活多点活检检（碘染肉眼（碘染肉眼观观察察VIAVIA或阴道或阴道镜镜下）下）+颈颈管刮管刮术术已成已成为为CINCIN和早期和早期宫颈宫颈癌普遍采用的癌普遍采用的综综合早期合早期诊诊断方法。断方法。宫颈上皮内瘤变ppt课件12诊断由于CIN常缺乏典型的临床表现，根据临床检查很难诊断CI鉴别诊断宫颈上皮内瘤变应与正常化生及亚临床湿疣鉴别。宫颈上皮内瘤变应与正常化生及亚临床湿疣鉴别。CINCIN经巴氏宫颈细胞学涂片染色可在显微镜下进行鉴别在细胞学经巴氏宫颈细胞学涂片染色可在显微镜下进行鉴别在细胞学制片中观察单个细胞的改变进行制片中观察单个细胞的改变进行CINCIN诊断和分级。组织学诊断还诊断和分级。组织学诊断还可观察到整个组织的其他特征，细胞学评价可观察到整个组织的其他特征，细胞学评价CINCIN基于细胞核和细基于细胞核和细胞质的改变，经常很难判断。胞质的改变，经常很难判断。所有不典型增生细胞核不同程度增大和形态多样是公认的。另一所有不典型增生细胞核不同程度增大和形态多样是公认的。另一个主要的特点是核深染核染色体分布不均形成团块状有丝分裂象个主要的特点是核深染核染色体分布不均形成团块状有丝分裂象和核仁较少见。表层或中层细胞出现异常核仁多为低度和核仁较少见。表层或中层细胞出现异常核仁多为低度CINCIN而附而附基底层和基底层核仁异常则为高度基底层和基底层核仁异常则为高度CINCIN胞浆量和核大小的关系胞浆量和核大小的关系(核核浆比例浆比例)是评价是评价CINCIN级别的最重要依据之一核浆比例增高，级别的最重要依据之一核浆比例增高，CINCIN级级别越高同一张细胞学涂片中经常出现各种变化的细胞，包括有诊别越高同一张细胞学涂片中经常出现各种变化的细胞，包括有诊断争议的细胞需有经验的细胞学专家鉴别。断争议的细胞需有经验的细胞学专家鉴别。宫颈上皮内瘤变ppt课件13鉴别诊断宫颈上皮内瘤变应与正常化生及亚临床湿疣鉴别。宫颈上皮CINCIN的两种的两种结结局：自然消退，局：自然消退，发发展展为为浸浸润润癌癌根据根据宫颈细宫颈细胞学、阴道胞学、阴道镜镜和和组织组织学学结结果决定治果决定治疗疗方案方案CIN I 60%-85%CIN I 60%-85%可自然消退，可自然消退，11%11%进进展位展位CINCIN、CINCIN或癌。其中或癌。其中0.3%0.3%发展为浸润癌，故发展为浸润癌，故LSILLSIL及以下，可观及以下，可观察随访，若病变持续或进展持续察随访，若病变持续或进展持续2 2年，需治疗。若年，需治疗。若HSILHSIL应治疗。病变发展或持续应治疗。病变发展或持续2 2年应治疗，冷冻货激年应治疗，冷冻货激光。阴道镜满意，行激光或冷冻。不满意，或光。阴道镜满意，行激光或冷冻。不满意，或ECCECC阳阳性，推荐宫颈锥切性，推荐宫颈锥切治治疗宫颈上皮内瘤变ppt课件14治疗宫颈上皮内瘤变ppt课件14治疗治疗1)冷冻治疗(cryosurgery)CIN、级的治愈率可达90%97%，而CIN级的治疗效果较差80%90%，但也有报道达96%。冷冻治疗简易有效冷冻最大的优点就是没有电灼所产生的疼痛治疗深度与电灼一样，也可达34mm。不过，少数病人因为需要重复治疗，尤其在行深部治疗时仍会感觉不舒服可能是子宫收缩的结果。2)激光治疗：在40岁以上病人以及CIN的失败率最高，达75%，CIN最低。Townsend和Richard报道100位病人用激光治疗，另100位病人用冷冻治疗，失败分别为11及7人，表示没有统计学上的差别。这两种方法可用于门诊，为方便病人最不痛又可省钱的方法。连续的治疗比断续的治疗效果要好。深度可达57mm。坏处：比电灼、冷冻还要痛，这是深部组织破坏后的必然现象。宫颈上皮内瘤变ppt课件15治疗1)冷冻治疗(cryosurgery)CIN、级的 治疗治疗3)电凝治疗(electrocoagulationdiathermy)对CIN和CIN的治疗，几乎也没有失败的报道。对CIN，治疗失败率约13%，零期癌有无腺体侵犯者没有区别。优点是治疗面积较广，深度可达34mm。但电凝不宜过深，否则会引起疼痛和术后出血，故治疗时常需麻醉。4)宫颈环状电切术(loopelectrosurgicalexcisionprocedureLEEP)5)宫颈锥切术，尤其适合重度CIN和年轻未育的CIS患者的治疗，术后残存病灶及复发率高，又有一定的并发症锥切术后的近期并发症主要是出血(5%10%)，远期并发症有宫颈管狭窄、宫颈内口松弛，以致发生晚期流产或早产等。宫颈上皮内瘤变ppt课件16治疗3)电凝治疗6)全子宫切除术是宫颈原位癌最常用而彻底的治疗方法，在癌前病灶，适用于尤其是CIN及CIN已经不再想生育的人，或者合伴有其他子宫、卵巢和输卵管疾病者，譬如良性肿瘤。7)放射治疗：凡有手术禁忌证或拒绝手术的原位癌患者，采用单纯腔内放疗即可。治疗治疗宫颈上皮内瘤变ppt课件176)全子宫切除术是宫颈原位癌最常用而彻底的治疗方法，在癌前CIN：约：约65%的患者可以逆转正常，的患者可以逆转正常，20%的患者可以维持稳定，大的患者可以维持稳定，大约约15%CIN最终可能进一步发展，因此可采用随诊观察，最终可能进一步发展，因此可采用随诊观察，6个月个月和和12个月复查细胞学，或个月复查细胞学，或12个月个月HPV检测。也可以通过物理治疗检测。也可以通过物理治疗或手术的手段治疗病变。或手术的手段治疗病变。2.CIN：进展为：进展为CIN3或宫颈浸润癌的几率比或宫颈浸润癌的几率比CINI高，约高，约25%，故推，故推荐进行治疗，并通过病理排除高级别病变，一般采用宫颈冷刀锥荐进行治疗，并通过病理排除高级别病变，一般采用宫颈冷刀锥切术或切术或LEEP术切除病灶。术切除病灶。3.CIN：推荐进行治疗，宫颈锥形切除术包括冷刀锥切或：推荐进行治疗，宫颈锥形切除术包括冷刀锥切或LEEP术，术，术后密切随访。不采用全子宫切除术作为初始治疗，如锥切术后术后密切随访。不采用全子宫切除术作为初始治疗，如锥切术后病理已排除宫颈浸润癌，可行全子宫切除术。病理已排除宫颈浸润癌，可行全子宫切除术。治疗治疗宫颈上皮内瘤变ppt课件18CIN：约65%的患者可以逆转正常，20%的患者可以维持稳预后预后宫颈上皮内瘤变预后好，经过标准的诊治，能阻宫颈上皮内瘤变预后好，经过标准的诊治，能阻断进一步发展至宫颈癌的可能。断进一步发展至宫颈癌的可能。HPV疫苗对宫疫苗对宫颈上皮内瘤变及宫颈癌有一级预防意义。细胞颈上皮内瘤变及宫颈癌有一级预防意义。细胞学筛查的广泛开展，联合阴道镜检查及镜下活学筛查的广泛开展，联合阴道镜检查及镜下活检有助于早期发现、早期诊断宫颈上皮内瘤变。检有助于早期发现、早期诊断宫颈上皮内瘤变。宫颈上皮内瘤变ppt课件19预后宫颈上皮内瘤变预后好，经过标准的诊治，能阻断进一步发展至谢 谢宫颈上皮内瘤变ppt课件20谢谢宫颈上皮内瘤变ppt课件20