宫腔镜的应用教材课件

宫腔镜的应用宫腔镜的应用宫腔镜的应用1一、宫腔镜发展史一、宫腔镜发展史130130年年前前发发明明宫宫腔腔镜镜，7070年年代代用用于于检检查查，8080年代用于治疗年代用于治疗6060年年代代引引进进宫宫腔腔镜镜技技术术，8080年年代代用用于于计计划划生育，生育，9090年代用于妇科临床年代用于妇科临床一、宫腔镜发展史130年前发明宫腔镜，70年代用于检查，802 宫腔镜类型宫腔镜类型l、硬管型宫腔镜、硬管型宫腔镜 2、软管型宫腔镜（可屈曲型、软管型宫腔镜（可屈曲型）宫腔镜类型l、硬管型宫腔镜3宫腔镜配套设施和技术电视录象监视系统电视录象监视系统 自动灌流系统自动灌流系统 B超应用超应用 腹腔镜应用腹腔镜监视宫腔镜手术腹腔镜应用腹腔镜监视宫腔镜手术 一般手术器械一般手术器械宫腔镜配套设施和技术电视录象监视系统4膨宫介质膨宫介质子子宫宫是是一一个个潜潜在在的的腔腔隙隙，使使用用膨膨宫宫介介质质目目的的是是膨膨胀胀宫宫腔腔、降降低低局局部部组组织织的的高高温温、高高热热，并并借借助助液液体体流流动动清除血液和组织碎片。清除血液和组织碎片。膨宫介质分为气体和液体两种膨宫介质分为气体和液体两种膨宫介质子宫是一个潜在的腔隙，使用膨宫介质目的是膨胀宫腔5膨宫介质膨宫介质最最常常使使用用的的气气体体膨膨宫宫介介质质是是COCO2 2，19251925年年首首次次报报道道。COCO2 2膨膨宫宫不不适适于于做做电电切切术术，切切忌忌使使用用腹腹腔腔镜镜气气腹腹机机。COCO2 2流流速速为为400ml/min 400ml/min 时时出出现现呼呼吸吸加加速速、心心率率不不齐齐；1L/min1L/min时时1 1分分钟钟即即可可导导致致 死死 亡亡。气气 体体 膨膨 宫宫 的的 设设 置置 气气 体体 流流 速速100ml/min100ml/min、宫宫内内压压100mmHg(100mmHg(通通常常7070100 100 mmHg)mmHg)，最最适适流流速速404080ml/min80ml/min、最最适适宫宫内压内压6060100 mmHg100 mmHg。膨宫介质最常使用的气体膨宫介质是CO2，196液体膨宫介质液体膨宫介质液液体体膨膨宫宫介介质质包包括括高高粘粘度度膨膨宫宫液液-葡葡聚聚糖糖-7070（已已严严禁禁使使用用），和和低低粘粘度度膨膨宫宫液液如如5-10%5-10%葡葡萄萄糖、生理盐水、糖、生理盐水、1.5%1.5%甘氨酸、甘氨酸、4%4%山梨醇、山梨醇、5%5%甘露醇。甘露醇。低低粘粘度度膨膨宫宫液液如如葡葡萄萄糖糖或或生生理理盐盐水水容容易易制制备备、价价格格便便宜宜、与与体体液液相相同同，但但与与血血液液相相混混、术术中中用用量量大、易出现体液超负荷。大、易出现体液超负荷。液体膨宫介质液体膨宫介质包括高粘度膨宫液7液体膨宫介质液体膨宫介质国国外外最最常常使使用用的的低低粘粘度度膨膨宫宫液液是是1.5%1.5%甘甘氨氨酸酸，它它是是非非必必需需氨氨基基酸酸、等等渗渗液液，在在在在肝肝脏脏去去氨氨基基，形形成成氨氨（高高血血氨氨症症），在在肾肾脏脏形形成成乙乙醛醛酸酸（高高草草酸酸盐盐尿尿），易易出出现现体体液液超超负负荷荷，可可发发生生凝凝血血功功能能改改变变（高高碳碳酸酸血症）。血症）。5%5%甘甘露露醇醇具具有有渗渗透透利利尿尿作作用用，理理论论上上能能减减轻轻体体液液超超负负荷荷。但但其其利利尿尿、脱脱水水导导致致术术后后低低血血压压，凡凡接接触触的的部部位位在在液液体体干干燥燥后后形形成成一一层层粉粉末末，难难以以清清洗洗。最最适适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者。用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者。液体膨宫介质国外最常使用的低粘度膨宫液是1.5%甘氨酸，它是8理想膨宫液的标准 无无菌菌、无无毒毒、透透明明性性好好、不不导导电电，能能维维持持机机体体渗渗透透压压、易易制制备备、相相对对便便宜宜，且代谢产物少而无害。且代谢产物少而无害。理想膨宫液的标准无菌、无毒、透明性好、不导电，能9宫腔镜观察图像宫腔镜观察图像子宫内膜：月经期，增生期，分泌期，内膜宫内膜：月经期，增生期，分泌期，内膜发育不全，内膜增生。发育不全，内膜增生。内膜隆起：息肉，内膜肥厚，息肉状，乳头状，内膜隆起：息肉，内膜肥厚，息肉状，乳头状，结节状，半球形，球形。结节状，半球形，球形。子宫内膜腺开口：点状，轮状，管状。子宫内膜腺开口：点状，轮状，管状。表面：平滑，粗糙，凹凸不平。表面：平滑，粗糙，凹凸不平。透明度：透明，半透明，不透明。透明度：透明，半透明，不透明。颜色：白色，灰白色，黄白色，褐色，淡红色，颜色：白色，灰白色，黄白色，褐色，淡红色，红色。红色。宫腔镜观察图像子宫内膜：月经期，增生期，分泌期，内膜发育不10宫腔镜观察图像宫腔镜观察图像质地：硬，软，脆弱。质地：硬，软，脆弱。坏死：点状，斑状，片状。正常血管或良性坏死：点状，斑状，片状。正常血管或良性血管：毛细血管网，细血管，树枝状血管，血管：毛细血管网，细血管，树枝状血管，压平状血管等。压平状血管等。异型血管：血管扩张及走向不规则。血管呈异型血管：血管扩张及走向不规则。血管呈现部分狭窄，走行断续或中断，突然弯曲，现部分狭窄，走行断续或中断，突然弯曲，蛇行或闪电形盘曲等。蛇行或闪电形盘曲等。输卵管开口输卵管开口宫腔镜观察图像质地：硬，软，脆弱。11正常子宫内膜正常子宫内膜增生期：早期淡红色增生期：早期淡红色中期鲜红色，腺管开口分布中期鲜红色，腺管开口分布均匀，使内膜呈草莓样均匀，使内膜呈草莓样后期，内膜肥厚达后期，内膜肥厚达4-5 mm4-5 mm，凹凸不平。，凹凸不平。分泌中期：内膜肥厚，水肿，呈现息肉状突起，呈分泌中期：内膜肥厚，水肿，呈现息肉状突起，呈淡红黄色，半透明，可透见上皮下血管，腺管开口淡红黄色，半透明，可透见上皮下血管，腺管开口模糊。后期内膜肥厚到模糊。后期内膜肥厚到7-8mm,7-8mm,起伏不平，呈白色或起伏不平，呈白色或黄白色，透明，白色点状的腺管开口不明显。黄白色，透明，白色点状的腺管开口不明显。月经前期：内膜更显水肿，肥厚，乳白色，上皮下月经前期：内膜更显水肿，肥厚，乳白色，上皮下可见瘀血斑。可见瘀血斑。正常子宫内膜增生期：早期淡红色中期鲜红色，腺管开口分布均匀12绝经期子宫内膜绝经期子宫内膜内膜变薄内膜变薄平滑平滑黄白色黄白色不透明不透明常可见到瘀血斑常可见到瘀血斑绝经期子宫内膜内膜变薄13粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤外观呈圆形或椭圆形，表面白色平滑，且有光泽，外观呈圆形或椭圆形，表面白色平滑，且有光泽，可见到较粗的树枝状血管或走行规则的血管网。可见到较粗的树枝状血管或走行规则的血管网。其表面内膜肥厚时，常难以与子宫内膜息肉相鉴其表面内膜肥厚时，常难以与子宫内膜息肉相鉴别，此时如将宫腔镜前端刺入肌瘤内，可见其后别，此时如将宫腔镜前端刺入肌瘤内，可见其后面的白色肌瘤结节。面的白色肌瘤结节。粘膜下肌瘤外观呈圆形或椭圆形，表面白色平滑，且有光泽，可见到14宫腔粘连宫腔粘连宫腔内前后粘连在一起的组织，一般在宫腔的中央宫腔内前后粘连在一起的组织，一般在宫腔的中央或边缘部较多。可分内膜性粘连、纤维肌性和结缔或边缘部较多。可分内膜性粘连、纤维肌性和结缔组织性粘连组织性粘连3 3种。种。内膜性粘连的表面与周围的子宫内膜外观相似，用内膜性粘连的表面与周围的子宫内膜外观相似，用宫腔镜容易分离开。宫腔镜容易分离开。纤维肌性粘连呈淡红色或黄白色，呈网状或壁架状，纤维肌性粘连呈淡红色或黄白色，呈网状或壁架状，有子宫内膜复盖，因此表面平滑，质地坚韧，不易有子宫内膜复盖，因此表面平滑，质地坚韧，不易分离且易发生子宫穿孔。分离且易发生子宫穿孔。结缔组织性粘连是一种疤痕组织，表面呈灰白色，结缔组织性粘连是一种疤痕组织，表面呈灰白色，无子宫内膜复盖，较粗糙。无子宫内膜复盖，较粗糙。宫腔粘连宫腔内前后粘连在一起的组织，一般在宫腔的中央或边缘部15宫腔内解剖结构和形态异常宫腔内解剖结构和形态异常纵膈子宫：纵膈长度是以两侧输卵管开口的连结纵膈子宫：纵膈长度是以两侧输卵管开口的连结线为底线，测定纵膈的窘突出部分，长度在线为底线，测定纵膈的窘突出部分，长度在1.5cm1.5cm以内时称弓状子宫。长度在以内时称弓状子宫。长度在1.5cm1.5cm以上才称以上才称作纵膈子宫。作纵膈子宫。宫腔内解剖结构和形态异常纵膈子宫：纵膈长度是以两侧输卵管开口16宫腔内异物宫腔内异物残留的胎骨、丝线、胚物、环等残留的胎骨、丝线、胚物、环等宫腔内异物残留的胎骨、丝线、胚物、环等17子宫内膜息肉子宫内膜息肉是从子宫内膜表面突出的良性结节，由内膜，腺体是从子宫内膜表面突出的良性结节，由内膜，腺体及其间质组成，一般含有一些纤维性组织。外表呈及其间质组成，一般含有一些纤维性组织。外表呈现细长的圆锥形或卵圆形，表面平滑，常有血管，现细长的圆锥形或卵圆形，表面平滑，常有血管，可为单发或多发，有大有小，大的可脱出于宫口外，可为单发或多发，有大有小，大的可脱出于宫口外，小的显微镜才可见到，有时呈球形，需与粘膜下肌小的显微镜才可见到，有时呈球形，需与粘膜下肌瘤鉴别。瘤鉴别。子宫内膜息肉是从子宫内膜表面突出的良性结节，由内膜，腺体及其18增生型息肉增生型息肉息肉的腺体增生较多，表面平滑，无异息肉的腺体增生较多，表面平滑，无异型血管，可见散在的腺管开口。对孕激型血管，可见散在的腺管开口。对孕激素无反应，其前端常发红，出血。素无反应，其前端常发红，出血。增生型息肉息肉的腺体增生较多，表面平滑，无异型血管，可见散在19功能型息肉功能型息肉内膜腺体呈现与月经周期相同的变化，因此颜色及内膜腺体呈现与月经周期相同的变化，因此颜色及状态与周围的内膜相同，在增生期内膜呈淡红色或状态与周围的内膜相同，在增生期内膜呈淡红色或白色，可见到多数的腺管开口，分泌期则呈水肿状，白色，可见到多数的腺管开口，分泌期则呈水肿状，颜色变成淡黄色或灰白色，腺管开口不清楚，可透颜色变成淡黄色或灰白色，腺管开口不清楚，可透见皮下血管。见皮下血管。功能型息肉内膜腺体呈现与月经周期相同的变化，因此颜色及状态与20萎缩型息肉萎缩型息肉绝经以后增生型或功能型息肉退化，与周围的内绝经以后增生型或功能型息肉退化，与周围的内膜呈现相似变化。镜下可见到淡红色，无表面的膜呈现相似变化。镜下可见到淡红色，无表面的息肉，血管扩张不明显，但有时见到散在分布的息肉，血管扩张不明显，但有时见到散在分布的半透明小囊泡及呈树枝状的扩张血管。半透明小囊泡及呈树枝状的扩张血管。萎缩型息肉绝经以后增生型或功能型息肉退化，与周围的内膜呈现相21腺瘤型息肉腺瘤型息肉表面是子宫内膜、内部则是肌纤维的团块状同表面是子宫内膜、内部则是肌纤维的团块状同子宫内膜混在一起，是子宫内膜异位的一种。子宫内膜混在一起，是子宫内膜异位的一种。外表与粘膜下肌瘤相同，常需作病理切片才能外表与粘膜下肌瘤相同，常需作病理切片才能鉴别诊断。鉴别诊断。腺瘤型息肉表面是子宫内膜、内部则是肌纤维的团块状同子宫内膜混22子宫内膜增生子宫内膜增生指无异型细胞的子宫内膜腺体过度增生，腺体增生有时为指无异型细胞的子宫内膜腺体过度增生，腺体增生有时为局限性，有时为弥漫性。局限性，有时为弥漫性。单纯型：镜下见到多发性小的息肉或单发性比较大的息肉，单纯型：镜下见到多发性小的息肉或单发性比较大的息肉，也可呈现台状的隆起。表面平滑不透明，有时可见到小圆也可呈现台状的隆起。表面平滑不透明，有时可见到小圆形透亮的囊泡，呈现从赤红到灰白的种种颜色，表面的血形透亮的囊泡，呈现从赤红到灰白的种种颜色，表面的血管较细小，走行规则。管较细小，走行规则。复合型：镜下呈黄白色或红色不透明的息肉状或台状突起，复合型：镜下呈黄白色或红色不透明的息肉状或台状突起，表面可见到异型表面可见到异型 血管及大小不等，分布不均匀的腺管开血管及大小不等，分布不均匀的腺管开口。口。子宫内膜增生指无异型细胞的子宫内膜腺体过度增生，腺体增生有时23子宫内膜异型增生子宫内膜异型增生指包含有异型细胞的子宫内膜腺体过度丧生。镜下指包含有异型细胞的子宫内膜腺体过度丧生。镜下可见到息肉状或苔状的突起，表面不透明、黄白色可见到息肉状或苔状的突起，表面不透明、黄白色或灰白色，有异型血管。单纯宫腔镜下难与子宫内或灰白色，有异型血管。单纯宫腔镜下难与子宫内膜癌相鉴别。膜癌相鉴别。单纯型：尚存在正常的子宫内膜腺体的形态。单纯型：尚存在正常的子宫内膜腺体的形态。复合型：内膜腺体呈现复杂的形态，丧失极性，常复合型：内膜腺体呈现复杂的形态，丧失极性，常需要与高分化腺癌相鉴别。需要与高分化腺癌相鉴别。子宫内膜异型增生指包含有异型细胞的子宫内膜腺体过度丧生。镜下24子宫内膜癌子宫内膜癌依病变和范围可分为局限型及弥散型依病变和范围可分为局限型及弥散型,从发育的方向可从发育的方向可分为内向型和外向型分为内向型和外向型,外向型的病变向宫腔内发展外向型的病变向宫腔内发展,宫腔镜宫腔镜易诊断易诊断,但内生型的诊断就比较困难。但内生型的诊断就比较困难。结节性隆起结节性隆起乳头状隆起乳头状隆起息肉状隆起息肉状隆起坏死及溃疡：白点状或斑状坏死及溃疡：白点状或斑状宫颈管内浸润宫颈管内浸润子宫内膜癌依病变和范围可分为局限型及弥25宫腔炎症宫腔炎症慢性非特异性子宫内膜炎：多见于绝经后妇女，内膜充血慢性非特异性子宫内膜炎：多见于绝经后妇女，内膜充血呈绛红色，上皮下血管网密集增多，表面有轻微皱褶。异呈绛红色，上皮下血管网密集增多，表面有轻微皱褶。异物、癌症等宫内病变周围的子宫内膜多伴有慢性炎症，呈物、癌症等宫内病变周围的子宫内膜多伴有慢性炎症，呈现充血、水肿、渗出、甚至坏死。现充血、水肿、渗出、甚至坏死。子宫积脓：子宫腔表面覆盖一层稠厚、棕黄色的脓痂，洗子宫积脓：子宫腔表面覆盖一层稠厚、棕黄色的脓痂，洗去后可显露其下方表面粗糙、颗粒状暗红或棕红色发炎的去后可显露其下方表面粗糙、颗粒状暗红或棕红色发炎的内膜，常合并其他子宫内器质性病变。内膜，常合并其他子宫内器质性病变。子宫内膜结核：宫腔狭窄，不规则，腔内充满黄的色或灰子宫内膜结核：宫腔狭窄，不规则，腔内充满黄的色或灰黄色杂乱、质脆的息肉状赘生物，双侧子宫角被封闭。晚黄色杂乱、质脆的息肉状赘生物，双侧子宫角被封闭。晚期病例宫腔严重变形、粘连、瘢痕组织坚硬，难以扩张和期病例宫腔严重变形、粘连、瘢痕组织坚硬，难以扩张和分离。分离。宫腔炎症慢性非特异性子宫内膜炎：多见于绝经后妇女，内膜充血呈26宫腔镜检查适应症（1 1）异常子宫出血；异常子宫出血；（2 2）诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下 肌瘤肌瘤 或子宫内膜息肉；或子宫内膜息肉；（3 3）迷失的宫内节育器定位或试行取出；迷失的宫内节育器定位或试行取出；（4 4）评估异常子宫输卵管碘油造影；评估异常子宫输卵管碘油造影；（5 5）评估评估B B超的异常宫腔回声和（或）占位性超的异常宫腔回声和（或）占位性 病变；病变；宫腔镜检查适应症（1）异常子宫出血；27宫腔镜检查适应症宫腔镜检查适应症（6 6）诊断宫腔畸形；诊断宫腔畸形；（7 7）检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管 和（或）宫内原因；和（或）宫内原因；（8 8）探查原因不明不孕症的宫内因素；探查原因不明不孕症的宫内因素；（9 9）宫腔内手术后随访；宫腔内手术后随访；（1010）宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。）宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。宫腔镜检查适应症（6）诊断宫腔畸形；28宫腔镜检查的相对禁忌症宫腔镜检查的相对禁忌症（l）妊娠妊娠（2）急性、亚急性生殖道炎症急性、亚急性生殖道炎症（3）活动性出血时活动性出血时（4）近期有子宫穿孔史近期有子宫穿孔史（5）宫颈过于于狭窄者宫颈过于于狭窄者（6）患有严重内科疾病，难以耐受膨宫操作患有严重内科疾病，难以耐受膨宫操作（7）生殖道结核，未经抗痨治疗者；生殖道结核，未经抗痨治疗者；（8）血液病无后续治疗措施者血液病无后续治疗措施者（9）浸润性宫颈癌。浸润性宫颈癌。宫腔镜检查的相对禁忌症（l）妊娠29宫腔镜治疗宫腔镜治疗（1 1）宫腔镜下疏通输卵管口宫腔镜下疏通输卵管口（2 2）宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验（3 3）宫腔镜下性交后试验宫腔镜下性交后试验（4 4）宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠（5 5）其它节育及助孕技术其它节育及助孕技术 宫腔镜治疗（1）宫腔镜下疏通输卵管口30宫腔镜手术适应症宫腔镜手术适应症1 1、子宫内膜切除术、子宫内膜切除术 2 2、子宫肌瘤切除术、子宫肌瘤切除术 3 3、子宫完全和不完全纵隔切除术、子宫完全和不完全纵隔切除术4 4、宫腔部分闭锁粘连或完全闭锁粘连切除术、宫腔部分闭锁粘连或完全闭锁粘连切除术5 5、子宫内膜息肉切除术、子宫内膜息肉切除术 6 6、宫颈病变切除术、宫颈病变切除术 7 7、宫内胚物切除术、宫内胚物切除术宫腔镜手术适应症1、子宫内膜切除术31 1 1、子宫内膜切除术、子宫内膜切除术（l l）久久治治无无效效的的异异常常子子宫宫出出血血，已已经经排排除除恶恶性疾患。性疾患。（2 2）子宫小于）子宫小于8 89 9周妊娠，宫腔深周妊娠，宫腔深101012cm12cm。（3 3）合并粘膜下肌瘤小于）合并粘膜下肌瘤小于3 34cm4cm。（4 4）无生育要求。无生育要求。1、子宫内膜切除术（l）久治无效的异常子宫出血，已经排除322 2、子宫肌瘤切除术、子宫肌瘤切除术粘膜下肌瘤小于粘膜下肌瘤小于4 45cm5cm。内突壁间肌瘤小于内突壁间肌瘤小于4 45cm5cm。宫颈肌瘤小于宫颈肌瘤小于3 34cm4cm。2、子宫肌瘤切除术粘膜下肌瘤小于45cm。333 3、子宫完全和不完全纵隔切除术、子宫完全和不完全纵隔切除术4 4、宫腔部分闭锁粘连或完全闭锁、宫腔部分闭锁粘连或完全闭锁 粘连切除术粘连切除术5 5、子宫内膜息肉切除术、子宫内膜息肉切除术 有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。已经除外恶性病。已经除外恶性病。3、子宫完全和不完全纵隔切除术34 6 6、宫颈病变切除术、宫颈病变切除术 复发性宫颈息肉；复发性宫颈息肉；有症状的宫颈息肉样增生；有症状的宫颈息肉样增生；宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷 宫颈内瘤样变宫颈内瘤样变l2级。级。6、宫颈病变切除术复发性宫颈息肉；35宫腔镜手术禁忌症宫腔镜手术禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 急性盆腔感染；急性盆腔感染；心、肝、肾功能衰竭急性期及其它不能心、肝、肾功能衰竭急性期及其它不能 胜任手术者。胜任手术者。相对禁忌症相对禁忌症 宫颈瘢痕，不能充分扩张者；宫颈瘢痕，不能充分扩张者；宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。宫腔镜手术禁忌症绝对禁忌症36手术时间与麻醉手术时间与麻醉检查时间检查时间 有周期月经者，增生期为宜；不规有周期月经者，增生期为宜；不规 则出血者，出血停止后进行。则出血者，出血停止后进行。麻醉麻醉 宫腔镜检查治疗，一般不需要麻醉，宫宫腔镜检查治疗，一般不需要麻醉，宫 腔镜手术者，用硬膜外麻或静脉复合麻腔镜手术者，用硬膜外麻或静脉复合麻 醉。醉。手术时间与麻醉检查时间有周期月经者，增生期为宜；不规37宫腔镜检查失败原因宫腔镜检查失败原因1.1.宫腔内有气泡或出血宫腔内有气泡或出血2.2.宫口太松，膨宫液外漏宫口太松，膨宫液外漏3.3.子宫膨胀不全，视野不清子宫膨胀不全，视野不清4.4.宫颈狭窄或子宫曲度太大宫颈狭窄或子宫曲度太大5.5.宫腔内病变影响输卵管开口的观察宫腔内病变影响输卵管开口的观察6.6.快速注入多量液体，使内膜水肿影响观察快速注入多量液体，使内膜水肿影响观察宫腔镜检查失败原因38术中监护术中监护常规监护：常规监护：症状和体征症状和体征,心率和血压心率和血压,体温体温特殊监护特殊监护 心电图和心功能监测心电图和心功能监测 血红蛋白和红细胞压积血红蛋白和红细胞压积 血清钾和钠血清钾和钠 血浆渗透压血浆渗透压术中监护常规监护：39手术监护手术监护 B B超监护超监护 防止漏切防止漏切 防止子宫穿孔防止子宫穿孔 发现子宫穿孔发现子宫穿孔 诊断子宫腺肌病诊断子宫腺肌病 手术监护40手术监护手术监护 腹腔镜监护腹腔镜监护 防止子宫穿孔防止子宫穿孔 发现子宫穿孔发现子宫穿孔 缝合子宫穿孔缝合子宫穿孔 处理并存的盆腔病变处理并存的盆腔病变 手术监护腹腔镜监护41术中特殊情况的处理术中特殊情况的处理宫腔膨胀不良宫腔膨胀不良 切割不充分切割不充分 视野不清视野不清 灌流液吸收过快灌流液吸收过快 术中出血术中出血 术后出血术后出血术中特殊情况的处理宫腔膨胀不良42并发症并发症（1 1）气栓）气栓 （2 2）出血）出血 （3 3）子宫穿孔）子宫穿孔 （4 4）输卵管破裂）输卵管破裂 （5 5）感染；）感染；（6 6）腹胀、肩痛）腹胀、肩痛 （7 7）电凝输卵管间质部绝育失败率高）电凝输卵管间质部绝育失败率高 （8 8）TurpTurp综合症又称过度水化综合症综合症又称过度水化综合症 （9 9）宫腔粘连及宫腔积血）宫腔粘连及宫腔积血（1010）治疗失败和症状复发。）治疗失败和症状复发。并发症（1）气栓43过度水化综合症过度水化综合症体体液液超超负负荷荷决决定定于于水水静静压压、手手术术时时间间和和膨膨宫宫液液的的性性质质，灌灌流流液液通通过过开开放放的的静静脉脉吸吸收收入入血血。膨膨宫宫液液的的过过度度吸吸收收导导致致稀稀释释性性低低钠钠血血症症、红红细细胞胞在在非非等等渗渗液液中中溶溶解解、神神经经系系统统紊紊乱乱，如如抽抽搐搐和和昏昏迷迷、脑脑水水肿肿、脑脑疝疝、死死亡亡。稀稀释释性性低低钠钠血血症症、急急性性高高血血容容量量血血症症的的临临床床表表现现为为心心率率缓缓慢慢、血血压压增增高高、继继而而血血压压降降低低、恶恶心心、呕呕吐吐、头头痛痛、视视物物模模糊糊、躁躁动动、呼呼吸吸困困难难、肺肺水水肿肿、心心率率不不齐齐，最最终终出出现现心心动动过过速速，CVPCVP增增高高，心衰、溶血、神智混乱，昏睡，死亡。心衰、溶血、神智混乱，昏睡，死亡。过度水化综合症体液超负荷决定于水静压、手术时间和膨宫液的性质44过度水化综合症治疗过度水化综合症治疗强强力力利利尿尿、补补钠钠、呼呼吸吸末末正正压压通通气气、生命体征监护、心衰治疗。生命体征监护、心衰治疗。过度水化综合症治疗45过度水化综合症治疗过度水化综合症治疗补补钠钠要要点点：忌忌快快速速、高高浓浓度度静静脉脉补补钠钠，低低钠钠血血症症的的急急性性期期，以以每每小小时时提提高高1-2 1-2 mOsm/LmOsm/L速速度度补补充充钠钠离离子子即即可可缓缓解解症症状状，2424小小时时内内血血浆浆渗渗透透压压的的增增高高不不能能超超过过12 12 mOsm mOsm/L/L。动动态态监监测测血血电电解解质质和和排排尿尿量量。通通常常不不必必使使用用高高盐盐溶溶液液纠纠正正低低钠钠血血症症，补补充充生生理理盐盐水水极极为为有有效效。补补钠钠量量能能够够维维持持血血浆浆渗渗透透压压在在130mOsm/L130mOsm/L。过度水化综合症治疗补钠要点：忌快速、高浓度静脉补钠，低钠血症46过度水化综合症预防过度水化综合症预防TURPTURP综综合合征征的的预预防防措措施施手手术术时时间间最最好好3030分分钟钟、利利尿尿、使使用用等等渗渗液液、低低压压灌灌流流100mmHg100mmHg或或平平均均动动脉脉压压、测测负负欠欠量量、避避免免切切除除过过多多的的肌肌层层组组织织334mm4mm、灌流系统的出水管连接负压吸引。、灌流系统的出水管连接负压吸引。过度水化综合症预防TURP综合征的预防措施手术时间最好3047子宫内膜切除远期手术效果有待探子宫内膜切除远期手术效果有待探讨的问题讨的问题术术后后腹腹痛痛为为一一侧侧或或双双侧侧周周期期性性下下腹腹绞绞痛痛，有有逐逐渐渐增增加加趋趋势势，认认为为原原因因有有宫宫腔腔粘粘连连、宫宫腔腔积积血血和和子子宫宫腺腺肌肌病病，子子宫宫斑斑痕痕，但但也也有有原原因因不不明明，若若保保守守治治疗疗无无效效，需需切切除除子子宫宫（挪挪威威steffensensteffensen报报道道5.65.6，英英国国 ConnorConnor报报道道 16.3816.38）子宫内膜切除远期手术效果有待探讨的问题术后腹痛为一侧或双侧48子宫腺肌病子宫腺肌病 目前有两种解释：一是认为手术目前有两种解释：一是认为手术时可能将子宫内膜压入肌壁，如存活下来，时可能将子宫内膜压入肌壁，如存活下来，则形成子宫腺疾病；另一是认为术前已存在则形成子宫腺疾病；另一是认为术前已存在子宫腺疾病，但不能解释术前无症状而术后子宫腺疾病，但不能解释术前无症状而术后腹痛。腹痛。子宫腺肌病目前有两种解释：一是认为手术时可能将子宫内膜压入49异异常常子子宫宫出出血血发发生生率率约约 510，多多见见于于术术后后子子宫宫内内膜膜再再生生或或子子宫宫血血管管结构不良。结构不良。术后妊娠术后妊娠 宫外孕。宫外孕。子宫内膜癌。子宫内膜癌。异常子宫出血发生率约510，多见于术后子宫内膜再生或50宫腔镜诊断的经验与评价宫腔镜诊断的经验与评价与与HSGHSG比较：比较：与诊刮术比较：漏诊与诊刮术比较：漏诊 盲视操作，柔软息肉刮盲视操作，柔软息肉刮不到，宫腔镜也有漏诊，非典型增生内膜肉眼不到，宫腔镜也有漏诊，非典型增生内膜肉眼有时不能辩认，要结合病理检查。有时不能辩认，要结合病理检查。与与B B超检查比较：超检查比较：宫腔镜检查与癌细胞扩散宫腔镜检查与癌细胞扩散宫腔镜诊断的经验与评价与HSG比较：51