医学冠心病介入治疗新进展ppt课件

冠心病治疗新进展河北医科大学附属以岭医院河北医科大学附属以岭医院 冯书文冯书文医学冠心病介入治疗新进展1冠心病治疗新进展河北医科大学附属以岭医院冯书文医学冠心n n主任医师、教授主任医师、教授主任医师、教授主任医师、教授n n河北省中西医结合委员会微循河北省中西医结合委员会微循河北省中西医结合委员会微循河北省中西医结合委员会微循环专业委员会理事。环专业委员会理事。环专业委员会理事。环专业委员会理事。n n河北省中西医结合委员会心血河北省中西医结合委员会心血河北省中西医结合委员会心血河北省中西医结合委员会心血管专业委员会副主任委员管专业委员会副主任委员管专业委员会副主任委员管专业委员会副主任委员 n n河北省中医药委员会心血管专河北省中医药委员会心血管专河北省中医药委员会心血管专河北省中医药委员会心血管专业委员会副主任委员业委员会副主任委员业委员会副主任委员业委员会副主任委员 n n20032003年河北省红十字会抗非典年河北省红十字会抗非典年河北省红十字会抗非典年河北省红十字会抗非典先进个人称号先进个人称号先进个人称号先进个人称号 n n河北以岭医院副院长河北以岭医院副院长河北以岭医院副院长河北以岭医院副院长医学冠心病介入治疗新进展2主任医师、教授医学冠心病介入治疗新进展2先看看心脏先看看心脏人的心脏每人的心脏每天跳动十万天跳动十万次左右，把次左右，把血液输送到血液输送到全身的各个全身的各个器官。我们器官。我们可以几星期可以几星期不吃饭，几不吃饭，几天不喝水，天不喝水，几分钟不呼几分钟不呼吸，但心脏吸，但心脏一分钟也不一分钟也不能停止跳动。能停止跳动。医学冠心病介入治疗新进展3先看看心脏人的心脏每天跳动十万次左右，把血液输送到全身的各个左冠状左冠状动脉回动脉回旋支旋支左冠状左冠状动脉前动脉前降支降支右冠状动脉右冠状动脉心脏在向全身输心脏在向全身输送血液的过程中，送血液的过程中，自身也要消耗能自身也要消耗能量，这些能量来量，这些能量来自于血液中的各自于血液中的各种营养物质。种营养物质。医学冠心病介入治疗新进展4左冠状动脉回旋支左冠状动脉前降支右冠状动脉心脏在向全身输送血医学冠心病介入治疗新进展5医学冠心病介入治疗新进展5医学冠心病介入治疗新进展6医学冠心病介入治疗新进展6堵了又会怎么样呢？堵了又会怎么样呢？医学冠心病介入治疗新进展7堵了又会怎么样呢？医学冠心病介入治疗新进展7医学冠心病介入治疗新进展8医学冠心病介入治疗新进展8怎么办？怎么办？医学冠心病介入治疗新进展9怎么办？医学冠心病介入治疗新进展9鸵鸟的故事医学冠心病介入治疗新进展10鸵鸟的故事医学冠心病介入治疗新进展10其结果将是医学冠心病介入治疗新进展11其结果将是医学冠心病介入治疗新进展11正确的选择是：早检查、早诊断，选择最好的治疗方案！医学冠心病介入治疗新进展12正确的选择是：医学冠心病介入治疗新进展12医学冠心病介入治疗新进展13医学冠心病介入治疗新进展13 健健 康康疾疾 病病临床干预临床干预预防干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚到此处已经为时过晚!亡羊补牢，未为晚也！亡羊补牢，未为晚也！医学冠心病介入治疗新进展14健康疾病临床干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪到常用的关于冠心病的检查血糖、血糖、血糖、血糖、血脂、血脂、血脂、血脂、肝、肾功能肝、肾功能肝、肾功能肝、肾功能血、尿、便常规、血、尿、便常规、血、尿、便常规、血、尿、便常规、电解质等电解质等电解质等电解质等心电图、心电图、心电图、心电图、心脏三位片、心脏三位片、心脏三位片、心脏三位片、心脏彩超、心脏彩超、心脏彩超、心脏彩超、运动试验（平板，踏车）、运动试验（平板，踏车）、运动试验（平板，踏车）、运动试验（平板，踏车）、动态心电图、动态心电图、动态心电图、动态心电图、心肌核素扫描、心肌核素扫描、心肌核素扫描、心肌核素扫描、超高速超高速超高速超高速CT CT 医学冠心病介入治疗新进展15常用的关于冠心病的检查血糖、心电图、医学冠心病介入治疗新进展对于冠心病，最准确的检查是什么？金标准：冠状动脉造影！医学冠心病介入治疗新进展16对于冠心病，最准确的检查是什么？金标准：冠状动脉造影！医学冠正常的冠状动脉正常的冠状动脉医学冠心病介入治疗新进展17正常的冠状动脉医学冠心病介入治疗新进展17郭师傅的故事郭师傅的故事医学冠心病介入治疗新进展18郭师傅的故事医学冠心病介入治疗新进展18郭师傅的故事郭师傅的故事医学冠心病介入治疗新进展19郭师傅的故事医学冠心病介入治疗新进展19 实际上，没有哪一种检查的准确率是百分之百的，医生在进行临床诊断时，要根据各种检查的结果，综合的分析、判断，才能够明确疾病的诊断。但是作为冠心病诊断金标准的冠状动脉造影检查的准确程度可以达到99以上。在那些有着比较严重的血管狭窄的人，在做造影检查的同时可以进行介入治疗。医学冠心病介入治疗新进展20实际上，没有哪一种检查的准确率是百分之急性心肌梗塞的溶栓治疗医学冠心病介入治疗新进展21急性心肌梗塞的溶栓治疗医学冠心病介入治疗新进展21急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制 斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成n nST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”n nST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”医学冠心病介入治疗新进展22急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制斑块破裂AMI治疗历程n n1960s以以前前 保守治疗，住院死亡率可高达30n n1960s CCU 有效治疗心律失常，住院死亡率约为15n n1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右n n1990s 直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5左右医学冠心病介入治疗新进展23AMI治疗历程1960s以前保守治疗，住院死亡率可高达3溶栓治疗的理论基础 n n源于源于源于源于2 2个观察：个观察：个观察：个观察：1.1.AMI AMI早期闭塞性血栓的发生高；早期闭塞性血栓的发生高；Dewood Dewood (1980)(1980)：AMI 24AMI 24小时内冠造小时内冠造IRAIRA闭塞者：闭塞者：6ht-PATNK-tPAn n再堵再堵 再堵后是否可溶栓，剂量如何？再堵后是否可溶栓，剂量如何？医学冠心病介入治疗新进展46各种溶栓剂的特性副作用：共同点是出血。脑出血：nPAt溶栓剂给药途径 n n冠冠冠冠脉脉脉脉内内内内给给给给药药药药：早早年年应应用用，适适于于SKSK或或UKUK非非选选择择性溶栓药，可减少剂量性溶栓药，可减少剂量n n SKSK：2 2万万U U冲冲击击，2 24 4千千U/U/分分，再再通通后后减半维持减半维持1 1小时，总量小时，总量25255050万万U Un n UKUK：4 4万万U U冲冲击击，8 8千千U/U/分分，再再通通后后减减半半维持维持1 1小时小时n n静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药n n适于所有纤溶剂适于所有纤溶剂n n非选择性溶栓药非选择性溶栓药SKSK或或UKUK引起体循环纤溶现象引起体循环纤溶现象n n纤维蛋白原小于纤维蛋白原小于100100毫克每分升易出血毫克每分升易出血医学冠心病介入治疗新进展47溶栓剂给药途径冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓治疗的适应症 n nAMIAMI持续疼痛持续疼痛3030分钟分钟n n心心电电图图：STST段段相相邻邻两两导导联联抬抬高高 0.1mv0.1mv；新新出现左束支阻滞出现左束支阻滞n n症症状状出出现现时时间间：最最好好630分钟医学冠心病介入治溶栓治疗的适应症n n左倾左倾n n今后有效的溶栓治疗指症应为：今后有效的溶栓治疗指症应为：n n非常早期的非常早期的AMI(4h-6h)AMI(4h-6h)n n年龄年龄707575岁者岁者n n2 212h12h者者n n3 3束支阻滞者束支阻滞者(诊断诊断AMIAMI有疑问有疑问)n n4 4高血压或短暂心肺复苏者高血压或短暂心肺复苏者n n目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。医学冠心病介入治疗新进展49溶栓治疗的适应症左倾医学冠心病介入治疗新进展49溶栓治疗绝对禁忌症 n n活动性出血活动性出血n n怀疑夹层怀疑夹层A瘤瘤n n最近有头部外伤或颅内肿瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤n n出血性脑卒中史（原定小于半年）出血性脑卒中史（原定小于半年）n n2周大手术或创伤周大手术或创伤n n凝血功能障碍凝血功能障碍医学冠心病介入治疗新进展50溶栓治疗绝对禁忌症活动性出血医学冠心病介入治疗新进展50溶栓治疗相对禁忌症 n n高血压高血压高血压高血压180/110mmHg180/110mmHgn n活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡n n脑血管意外史脑血管意外史脑血管意外史脑血管意外史n n正用抗凝治疗正用抗凝治疗正用抗凝治疗正用抗凝治疗n n延长延长延长延长CPRCPRn nDMDM出血性视网膜病出血性视网膜病出血性视网膜病出血性视网膜病n n怀孕怀孕怀孕怀孕 n n心原性休克？心原性休克？心原性休克？心原性休克？n n#以往为绝对禁忌症以往为绝对禁忌症医学冠心病介入治疗新进展51溶栓治疗相对禁忌症高血压180/110mmHg医学冠心病溶栓过程中注意事项 n n争分夺秒，越早越好n n迅速询问病史，有无禁忌症n n查相关化验，凝血系统，血型n n溶栓过程中密切观察症状和体征变化n n查心肌酶变化（10小时后2小时一次）医学冠心病介入治疗新进展52溶栓过程中注意事项争分夺秒，越早越好医学冠心病介入治疗新进溶栓治疗的疗效n n溶栓剂与安慰剂比较溶栓剂与安慰剂比较：1994 Lancet，荟萃分析，9个大临床试验 GISSI1，ISAN，AIMS，ISIS2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，and latue 方法方法：随机纳入溶栓及安慰剂组 病例数：58600(总)医学冠心病介入治疗新进展53溶栓治疗的疗效溶栓剂与安慰剂比较：医学冠心病介入治疗新进展5溶栓治疗的疗效n n病例特点：病例特点：n n68有ST段抬高，4新出现束支阻滞，其余为ST段压低或其它ECG不正常者n n 62 6小时内来医院，90患者75岁n n 20 OMI 病史，75为男性，10伴DMn n 4初始收缩期血压100次/分)医学冠心病介入治疗新进展54溶栓治疗的疗效病例特点：医学冠心病介入治疗新进展54溶栓治疗的疗效n n结果结果 1 1.从从ECGECG来来说说前前壁壁STST抬抬高高及及束束支支阻阻滞滞者者，死死亡亡率率降降得得最最低低，所所有有STST抬抬高高者者均均从从溶溶栓栓中中获获益益。STST压低者，溶栓后死亡率上升。压低者，溶栓后死亡率上升。2 2 越越早早溶溶栓栓获获益益越越大大，每每延延缓缓1 1小小时时，死死亡亡率增加率增加2 2。12h12h溶栓者几乎不获益溶栓者几乎不获益 3 3 年年轻轻者者获获益益更更大大：按按比比例例死死亡亡率率降降低低，获获益益最最大大的的为为557575岁岁者者按按比比例例死死亡亡率率降降低低最最少少，但但其其绝绝对对死死亡亡率率降降低与低与5555岁者相似。岁者相似。医学冠心病介入治疗新进展55溶栓治疗的疗效结果医学冠心病介入治疗新进展55溶栓治疗的疗效 4 4低低血血压压及及心心动动过过速速者者显显著著获获益益(与与传传统统观观念念不不同同)，因因而而溶溶栓栓治治疗疗实实用用于于这这些些患患者者，特特别别在在无急诊无急诊PTCAPTCA之可能的情况下。之可能的情况下。5 5有有OMIOMI史及史及DMDM患者，亦从溶栓中获益。患者，亦从溶栓中获益。6 6从从绝绝对对死死亡亡率率降降低低的的角角度度看看 4h4h内内溶溶栓栓者者 每每10001000人人可可多多救救活活约约3030人人。6h6h内内溶溶栓栓者者 每每10001000人可多救活约人可多救活约2020人人 7 7溶溶栓栓组组每每10001000人人有有3.93.9人人发发生生额额外外脑脑卒卒中中，多多发发生生于于0 01 1天天，绝绝大大多多数数为为脑脑出出血血，在在这这4 4个个人人中中，2 2例例死死亡亡，1 1例例严严重重致致残残，1 1例例不不残残。年龄大者易发生脑出血年龄大者易发生脑出血 n n5555岁者，脑出血的增加可以忽略不计岁者，脑出血的增加可以忽略不计医学冠心病介入治疗新进展56溶栓治疗的疗效4低血压及心动过速者显著获益(与传统溶栓治疗的疗效n n溶栓剂与溶栓剂之间的比较溶栓剂与溶栓剂之间的比较n n 3 3个个较较早早临临床床试试验验直直接接对对比比了了不不同同溶溶栓栓剂剂之之间间的疗效的疗效 n nGISSIGISSI2 2研究研究研究研究n n方方方方法法法法：2000020000例例患患者者随随机机分分为为t-PA(100mg)t-PA(100mg)组组或或SK(150SK(150万万U)U)组组，同同时时第第2 2次次随随机机分分为为肝肝素素组组(12500U(12500U 皮下皮下Bid)Bid)或安慰剂组或安慰剂组n n所所有有患患者者接接受受阿阿司司匹匹林林治治疗疗 3636接接受受 阻阻滞滞剂剂n n结结结结 果果果果：SKSK与与 t-PAt-PA组组 的的 死死 亡亡 率率 分分 别别 为为 8.5%8.5%及及8.9%.8.9%.医学冠心病介入治疗新进展57溶栓治疗的疗效溶栓剂与溶栓剂之间的比较医学冠心病介入治疗新进溶栓治疗的疗效n nISIS3研究研究：方方法法：46000例患者随机分为SK，APSAC 或t-PA组 结结果果：5周的死亡率分别为10.5%、10.6%及10.3%出血性脑卒中的发生率t-PA及APSAC组略高于SK组(分别为0.7%0.6%及0.3%)医学冠心病介入治疗新进展58溶栓治疗的疗效ISIS3研究：医学冠心病介入治疗新进展58溶栓治疗的疗效n nGUSTO1研究研究：n n唯一证实唯一证实t-PAt-PA治疗后死亡率低于治疗后死亡率低于SK SK 者的试验者的试验n n4102141021例例患患者者随随机机分分为为4 4组组：SKSK组组(150(150万万U)U)皮皮下下肝肝素素 SKSK静静脉脉肝肝素素加加速速t-PAt-PA疗疗法法静静脉脉肝素肝素SKSKt-PA+t-PA+静脉肝素静脉肝素n n加加速速t-PAt-PA疗疗法法：100mg100mg的的2/32/3剂剂量量在在头头3030分分钟钟内内给给予，剩余予，剩余1/31/3在后在后1 1小时给予小时给予医学冠心病介入治疗新进展59溶栓治疗的疗效GUSTO1研究：医学冠心病介入治疗新进展5溶栓治疗的疗效n n结果：结果：n n1 1t-PAt-PA死死亡亡率率(30(30天天)为为6.3%6.3%，而而SKSK及及联联合合治治疗组分别为疗组分别为7.3%7.3%及及7.0%7.0%n n2 2脑脑卒卒中中，联联合合治治疗疗组组为为1.64%,SK1.64%,SK组组为为1.3%1.3%，t-PAt-PA组组1.55%1.55%n n3 3亚亚组组分分析析：年年龄龄757575岁的患者岁的患者中较高，但该组的死亡及非致命性致残脑卒中中较高，但该组的死亡及非致命性致残脑卒中联合终点仍低于联合终点仍低于SKSK组组 医学冠心病介入治疗新进展60溶栓治疗的疗效结果：医学冠心病介入治疗新进展60溶栓治疗的疗效n nGUSTO造影亚组造影亚组(2431例例)研究显示研究显示：1t-PA组IRA通畅率(81%)高于SK组(57%,P=0.001)290 TIMI 3级血流t-PA组亦明显高于SK组(分别为54%及31)医学冠心病介入治疗新进展61溶栓治疗的疗效GUSTO造影亚组(2431例)研究显示：医学溶栓治疗的疗效n n而而而而IRAIRA获得早期正常血流率与死亡率有重要关系：获得早期正常血流率与死亡率有重要关系：获得早期正常血流率与死亡率有重要关系：获得早期正常血流率与死亡率有重要关系：n n闭塞组死亡率为闭塞组死亡率为8.9%8.9%n nTIMITIMI2 2 级血流组为级血流组为7.4%7.4%n nTIMITIMI3 3级血流组为级血流组为4.4%4.4%，显著低于前，显著低于前2 2组组n n其其它它研研究究亦亦证证实实血血流流率率与与死死亡亡率率的的关关系系，这这就就是是目目前前满满意意的的溶溶栓栓治治疗疗的的目目的的是是追追求求正正常常的的血血流流再再灌注灌注(TIMI 3(TIMI 3级级)的原因的原因医学冠心病介入治疗新进展62溶栓治疗的疗效而IRA获得早期正常血流率与死亡率有重要关系：溶栓治疗的疗效n n第三代溶栓剂与第二代比较：第三代溶栓剂与第二代比较：第三代溶栓剂与第二代比较：第三代溶栓剂与第二代比较：总体来说总体来说n nTIMI 3TIMI 3级分别为级分别为6060和和5050n n病死率相近病死率相近n nTNK-tPATNK-tPA及及r-PAr-PA可单剂或双剂注射可单剂或双剂注射n nTNK-t-PA TNK-t-PA 脑出血发生率及其它主要出血并发症发脑出血发生率及其它主要出血并发症发生率更低生率更低(与与t-PAt-PA比较比较)n n相反相反,n-PA(lanoteplase),n-PA(lanoteplase)，纤维蛋白特异性稍差，纤维蛋白特异性稍差(与与t-t-PAPA比较比较)，脑出血发生率较加速输注，脑出血发生率较加速输注t-PAt-PA者高。者高。医学冠心病介入治疗新进展63溶栓治疗的疗效第三代溶栓剂与第二代比较：总体来说医学冠心病介溶栓再通临床标准n nST段2小时内或其间每半小时下降50n n胸痛2小时缓解70以上n n2小时内出现再灌注心律失常伴低血压n n酶峰提前：CKMB14小时；CK2h，则介入治疗的优越性尽失 n n早期易化早期易化PCI的概念的概念:在运送至导管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)及（或）半量溶栓剂(rt-PA,rPA)预备治疗。医学冠心病介入治疗新进展76与溶栓有关的介入治疗的概念门球囊(door-balloon 心脏导管的奠基人心脏导管的奠基人(德国德国)Werner Forssmann 19291929年首次在人体进行心导管检查年首次在人体进行心导管检查医学冠心病介入治疗新进展78心脏导管的奠基人(德国)WernerForssmann“Mit solchen Kunststuecken habiliert man sich im Zirkus und nicht an einer anstaendigen Klinik”Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin“采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表演采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表演而不配在正规医院授课而不配在正规医院授课 ”Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin医学冠心病介入治疗新进展79医学冠心病介入治疗新进展79 Werner Forssmann(1904-1979)1956 1956年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖 启启 示：示：勇于献身精神勇于献身精神 勇于突破传统的禁锢勇于突破传统的禁锢 医学冠心病介入治疗新进展801956年获诺贝尔医学奖启示：医学冠心病介入治疗新进血管疾病介入治疗的研究始于血管疾病介入治疗的研究始于19631963年，年，Charles Charles DotterDotter发现造影导管随导引导丝通过狭窄处，髂动脉血发现造影导管随导引导丝通过狭窄处，髂动脉血管腔得到了一定程度的扩张，管腔得到了一定程度的扩张，19641964年，他成功进行了世年，他成功进行了世界上首例外周动脉成形术，并界上首例外周动脉成形术，并 在在19691969年进行了外周血年进行了外周血管植入支架的实验研究。管植入支架的实验研究。Intervention医学冠心病介入治疗新进展81血管疾病介入治疗的研究始于1963年，CharlesDo德德国国人人Andreas Andreas GrGrntzig,ntzig,19771977年年9 9月月1515日日在在瑞瑞士士苏苏黎黎士士，在在局局麻麻下下，经经股股动动脉脉穿穿刺刺，采采用用自自制制的的球球囊囊导导管管成成功功扩扩张张了了一一例例冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄病病变变，由由此此，经经皮皮腔腔内内冠冠状状动动脉脉球球囊囊成成形形术术得得到到发发展展，现代介入心脏病学现代介入心脏病学由此开始由此开始1984Coronary Intervention医学冠心病介入治疗新进展82德国人AndreasGrntzig,1977年9月151986年，年，Puel和和Sigwart将第一枚冠脉支架植将第一枚冠脉支架植入人体入人体支架植入支架植入医学冠心病介入治疗新进展831986年，Puel和Sigwart将第一枚冠脉支架植入人体介入心脏病学介入心脏病学医学冠心病介入治疗新进展84介入心脏病学医学冠心病介入治疗新进展84医学冠心病介入治疗新进展85医学冠心病介入治疗新进展85医学冠心病介入治疗新进展86医学冠心病介入治疗新进展86医学冠心病介入治疗新进展87医学冠心病介入治疗新进展87医学冠心病介入治疗新进展88医学冠心病介入治疗新进展88怎么做冠状动脉造影和介入治疗？医学冠心病介入治疗新进展89怎么做冠状动脉造影和介入治疗？医学冠心病介入治疗新进展89医学冠心病介入治疗新进展90医学冠心病介入治疗新进展90医学冠心病介入治疗新进展91医学冠心病介入治疗新进展91医学冠心病介入治疗新进展92医学冠心病介入治疗新进展92动脉穿刺的过程医学冠心病介入治疗新进展93动脉穿刺的过程医学冠心病介入治疗新进展93医学冠心病介入治疗新进展94医学冠心病介入治疗新进展94造影的过程医学冠心病介入治疗新进展95造影的过程医学冠心病介入治疗新进展95医学冠心病介入治疗新进展96医学冠心病介入治疗新进展96正常的冠状动脉正常的冠状动脉医学冠心病介入治疗新进展97正常的冠状动脉医学冠心病介入治疗新进展97支架的方法医学冠心病介入治疗新进展98支架的方法医学冠心病介入治疗新进展98医学冠心病介入治疗新进展99医学冠心病介入治疗新进展99刘奶奶的故事刘奶奶的故事n刘，女性，90岁，主因“突发胸闷、胸痛伴恶心呕吐2小时”于2006-3-17 急诊以“冠心病、急性心肌梗塞”于2006-3-17上午9：30收入院。既往右乳腺癌2年，高血压史10余年。医学冠心病介入治疗新进展100刘奶奶的故事刘，女性，90岁，主因“突发胸闷、胸痛伴恶心n n初步诊断：冠心病 急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房室传导阻滞，完全右束支传导阻滞，阵发性心房颤动，陈旧性前壁心肌梗塞，高血压病2级（极高危），右侧乳腺癌医学冠心病介入治疗新进展101初步诊断：冠心病急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，n n立即安装临时心脏起搏器，行冠脉造影结果提示冠脉严重病变，对其“罪犯”血管右冠状动脉实行介入治疗，在右冠状动脉起始部闭塞处狭窄处植入支架一枚。医学冠心病介入治疗新进展102立即安装临时心脏起搏器，行冠脉造影结果提示冠脉严重病变，对其n术后患者恢复良好，至今健在。n此例患者虽然高龄，但经过积极、有效的治疗，取得了令人满意的结果。医学冠心病介入治疗新进展103术后患者恢复良好，至今健在。医学冠心病介入治疗新进展103那些病人需要作介入治疗？医学冠心病介入治疗新进展104那些病人需要作介入治疗？医学冠心病介入治疗新进展104PCIPCI适应证适应证（欧洲心脏协会指南（欧洲心脏协会指南20052005）医学冠心病介入治疗新进展105PCI适应证（欧洲心脏协会指南2005）医学冠心病介入治稳定性心绞痛PCI适应症（1）有较大面积心肌缺血客观证据患者（有较大面积心肌缺血客观证据患者（I I，A A）ACMEACME研究：单、双支病变研究：单、双支病变PCIPCI较内科治较内科治疗缓解心绞痛，增加运动耐量疗缓解心绞痛，增加运动耐量ACIPACIP研究：日常生活中发生严重缺血患者研究：日常生活中发生严重缺血患者2 2年后总死亡率心绞痛指导的方案年后总死亡率心绞痛指导的方案6.6%6.6%缺血指导的方案缺血指导的方案4.4%4.4%、血管重建方、血管重建方案案1.1%1.1%医学冠心病介入治疗新进展106稳定性心绞痛PCI适应症（1）有较大面积心稳定性心绞痛PCI适应症（2）慢性完全闭塞病变（慢性完全闭塞病变（IIII，C C）外科高危患者，包括外科高危患者，包括EFEF35%35%（IIII，B B）AWESOMEAWESOME研究：研究：CABGCABG后及后及EFEF 者者 PCIPCI优于优于CABGCABG不适于手术的无保护左主干病变（不适于手术的无保护左主干病变（IIII，C C）多支病变多支病变/糖尿病（糖尿病（IIII，C C）ARTSARTS研究：糖尿病多支病变研究：糖尿病多支病变CABGCABG优优 于于PCIPCI、DESDES可能改变预后可能改变预后医学冠心病介入治疗新进展107稳定性心绞痛PCI适应症（2）慢性稳定性心绞痛PCI适应症（3）自身冠状动脉de novo病变常规置入支架（IA）BENESTENT1STRESS 大隐静脉桥de novo病变常规置入支架（IA）SAVED，VENESTENT医学冠心病介入治疗新进展108稳定性心绞痛PCI适应症（3）自身冠状动确定适应证、禁忌证：平衡收益确定适应证、禁忌证：平衡收益/风险风险 患者全身情况 心肌缺血严重程度 手术操作成功可能性 发生并发症的可能性及处理并发症的能力 远期效果、费用、患者及家属意愿 医学冠心病介入治疗新进展109确定适应证、禁忌证：平衡收益/风险n nPCIPCI术后并发症术后并发症PCI术后首先要严密观察病情，及早发现并发症并能正确处理，防止危及生命的事件发生。医学冠心病介入治疗新进展110PCI术后并发症PCI术后首先要严密观察病情，及早n n（-）出血性并发症 最常见的并发症，包括穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、动脉穿孔、动-静脉瘘以及腹膜后出血。发生率据国外报道为8.5，国内报道为7。医学冠心病介入治疗新进展111（-）出血性并发症最常见的并发症，包括穿刺部位出血、n n（二）再发心肌缺血 PCI术后另一特别值得注意的问题是要观察患者有无心肌缺血的再次出现。（1）ECG（2）心肌标记物 医学冠心病介入治疗新进展112（二）再发心肌缺血PCI术后另一特别值得注意的问题是n n（三）栓塞性并发症 1.脑栓塞 发生率为0.07，n n2.肺栓塞 医学冠心病介入治疗新进展113（三）栓塞性并发症1.脑栓塞发生率为0.07，医n n四）造影剂所致并发症 1.造影剂所致过敏反应 2.造影剂肾病（1）定义 应用造影剂后2448h内血清肌酐升高25，或升高0.5mgdl，即可诊断造影剂肾病。主要病理改变是急性肾小管坏死。糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不当是最主要的三大危险因素。医学冠心病介入治疗新进展114四）造影剂所致并发症1.造影剂所致过敏反应2n n（五）拔管综合征（五）拔管综合征 多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率生率3 35 5。与精神紧张、疼痛、血容量低、。与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至死亡者。至死亡者。1.1.临床表现临床表现 低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐。呕吐。2.2.预防与处理预防与处理 （1 1）拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉）拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉通道、扩充血容量。通道、扩充血容量。（2 2）拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压。）拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压。（3 3）一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品）一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品(1mg(1mg次次)，多巴胺，多巴胺(3(35mg5mg静脉注射，静脉注射，5 510ug10ugkgkg静脉滴注静脉滴注)。医学冠心病介入治疗新进展115（五）拔管综合征多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，一些误区一些误区医学冠心病介入治疗新进展116一些误区医学冠心病介入治疗新进展116误区一：误区一：装了支架以后就要终生吃药，太麻烦！装了支架以后就要终生吃药，太麻烦！根据现代医学的观点，冠心病是一种由不健根据现代医学的观点，冠心病是一种由不健康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治疗包括：康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治疗包括：改善生活方式，药物治疗，介入治疗和外科手术改善生活方式，药物治疗，介入治疗和外科手术治疗四个方面。也就是说，不论您是否植入了支治疗四个方面。也就是说，不论您是否植入了支架，只要是冠心病的患者就要终生服用诸如阿司架，只要是冠心病的患者就要终生服用诸如阿司匹林、消心痛等药物，而植入支架后可以大大改匹林、消心痛等药物，而植入支架后可以大大改善冠心病患者的症状，进而减少服药的种类和药善冠心病患者的症状，进而减少服药的种类和药量。量。医学冠心病介入治疗新进展117误区一：装了支架以后就要终生吃药，太麻烦！医学冠心病介入治疗误区二：误区二：支架要到万不得已的时候才能装！中国有句古话，叫做“未雨绸缪”。住过平房的朋友都知道，在房子刚刚开始漏雨的时候，我们只要到房顶上换几块瓦，就不会漏雨了。但如果等到房顶已经塌下了的时候，没准就得重新盖一栋房子了。况且，冠心病有些时候根本就不给我们医生以救治的机会。医学冠心病介入治疗新进展118误区二：支架要到万不得已的时候才能装！医学冠心病介入治疗新进误区三：误区三：装了支架以后，再也不能干任何体力活动，成了废人！我们进行介入治疗的目的是让患者回归社会，重建美好的生活。当堵塞的血管被“疏通”通畅以后，心脏恢复了良好的血液供应，从而可以从事比治疗之前更多、更强的体力活动。一些人，在植入了支架以后感觉自己“不行了”，完全是心理因素在作怪。医学冠心病介入治疗新进展119误区三：装了支架以后，再也不能干任何体力活动，成了废人！医学误区四：误区四：支架装到体内以后会倒，会移动！从前面我们看到的支架的形状，稍有常识的人都能看出来，支架是不存在“倒”的问题的。而我们在放置支架的过程中是要用十几个大气压的压力把支架紧紧地压在血管壁上。支架植入后不久，由血管内层生长出来的细胞就把支架包裹在血管壁里面了。医学冠心病介入治疗新进展120误区四：支架装到体内以后会倒，会移动！医学冠心病介入治疗新进误区五：误区五：装了支架以后就可以高枕无忧，不用再注意什么了。您原来没有毛病的血管，由于您不健康的生活方式，还会出现病变呢？我们不可能把血管变成铁管子，如果不注意改善生活方式，支架以外的血管还会再出新的病变。医学冠心病介入治疗新进展121误区五：装了支架以后就可以高枕无忧，不用再注意什么了。医学冠第五条防线:防复发二级预防 A A aspirin aspirin（阿司匹林）（阿司匹林）（阿司匹林）（阿司匹林）、ACEIACEI（血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 转换酶抑制剂）转换酶抑制剂）转换酶抑制剂）转换酶抑制剂）B B -blocker-blocker（阻滞剂）、阻滞剂）、阻滞剂）、阻滞剂）、blood pressureblood pressure control control（控制血压）（控制血压）（控制血压）（控制血压）C C cholesterol lowing cholesterol lowing（降胆固醇）、（降胆固醇）、（降胆固醇）、（降胆固醇）、cigarette cigarette quitting quitting（戒烟）（戒烟）（戒烟）（戒烟）D D diabetes control diabetes control（控制糖尿病）、（控制糖尿病）、（控制糖尿病）、（控制糖尿病）、dietdiet（合（合（合（合 理饮食）理饮食）理饮食）理饮食）E-Exercise(E-Exercise(运动运动运动运动);Education();Education(健康教育健康教育健康教育健康教育)有效药物有效药物+有效剂量有效剂量 是是“双有效双有效”医学冠心病介入治疗新进展122第五条防线:防复发二级预防Aaspirin（阿 n n Thanks！医学冠心病介入治疗新进展123谢谢！Thanks！医学冠心病介入治疗新进