室性早搏的治疗策略-ppt课件全面版

室性早搏的治疗策略室性早搏的治疗策略黄从新黄从新 -2-22室性早搏的治疗策略黄从新 -2-221流行病学流行病学l l健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人和器质性心脏病患者均可发生l l健康人中健康人中健康人中健康人中PVCPVC的检出率为的检出率为的检出率为的检出率为5%5%（ECGECG）50%50%（HolterHolter）l l随年龄增长，随年龄增长，随年龄增长，随年龄增长，PVCPVC的发生率也逐步增加的发生率也逐步增加的发生率也逐步增加的发生率也逐步增加l l不同时间不同时间不同时间不同时间PVCPVC的发生率具有很大的自发性差异的发生率具有很大的自发性差异的发生率具有很大的自发性差异的发生率具有很大的自发性差异l l临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系l l室早本身的特点与基础疾病共同决定预后室早本身的特点与基础疾病共同决定预后室早本身的特点与基础疾病共同决定预后室早本身的特点与基础疾病共同决定预后Ballantyne CM.Metabolic syndrome risk for cardiovascular disease and diabetes in the ARIC study.;32 Suppl 2:S21-4流行病学健康人和器质性心脏病患者均可发生BallantynePVC危险分层危险分层PVC危险分层处理流程不同起源室早的体表心电图提示复杂VA对预后具有较好的预测价值Brugada伴晕厥者注：早搏的级数越高表明Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果,而特征和频率被忽视CAST I 和CAST II研究J Cardiovasc Electrophysiol,，1002-1008QRS间期延长是死亡率的独立预测因子延迟心室肥厚、改善心功能心律失常药物治疗-两难窘境5-year SCD ratecomplex VPCs YES:NO;64(12):11981201PVC和NSVT的自然变异率可高达70%;51(21):e1-62Bigger JT JrAnalysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J，1981，45(6)：717-24ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive summaryJ.Lown分级分级 注：早搏的级数越高表明注：早搏的级数越高表明注：早搏的级数越高表明注：早搏的级数越高表明 发生室速的可能性越大发生室速的可能性越大发生室速的可能性越大发生室速的可能性越大 级别级别级别级别 室早情况室早情况室早情况室早情况 0 0级级级级无室早无室早无室早无室早 1 1级级级级偶有单发室早偶有单发室早偶有单发室早偶有单发室早(1/min(1/min或或或或 30/h)30/h)2 2级级级级频发室早（频发室早（频发室早（频发室早（1min1min或或或或30/h30/h）3 3级级级级多源性室早多源性室早多源性室早多源性室早 4 4级级级级A.2A.2个连发室早；个连发室早；个连发室早；个连发室早；B.3B.3个或以上连发室早个或以上连发室早个或以上连发室早个或以上连发室早 5 5级级级级伴有伴有伴有伴有 R on T R on T 现象的室早现象的室早现象的室早现象的室早Lown B.Circulation.1971;44(1):130-42处理流程Lown分级 注：早搏的级数越高表明 级别 PVCPVC频次的临床意义频次的临床意义 l l临床意义，有无，频发偶发临床意义，有无，频发偶发l l病死率病死率:YES:NO=3:1 l l1000次心搏：次心搏：PVC10次较次较10次者猝死率高次者猝死率高10倍倍l l心梗者中心梗者中PVC多少与猝死相关多少与猝死相关李庚山，黄从新李庚山，黄从新.心律失常现代治疗学心律失常现代治疗学 PVC频次的临床意义 临床意义，有无，频发偶发李庚山，黄 All-causes of death and VPCN=1739 MI,5 Years Circulation.1981;64(2):297-305 All-causes of death anLown分级存在的问题分级存在的问题l l仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据 l l没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度 l lLownLown分级主要考虑最高级别心律失常的后果分级主要考虑最高级别心律失常的后果分级主要考虑最高级别心律失常的后果分级主要考虑最高级别心律失常的后果,而特征和频率而特征和频率而特征和频率而特征和频率被忽视被忽视被忽视被忽视 l l将将将将“RonT”RonT”归于最严重的状况归于最严重的状况归于最严重的状况归于最严重的状况,对已经出现的对已经出现的对已经出现的对已经出现的NSVTNSVT重视不够重视不够重视不够重视不够 l lLownLown分级与预后关系的不确定性分级与预后关系的不确定性分级与预后关系的不确定性分级与预后关系的不确定性 Bigger JT JrAnalysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J，1981，45(6)：717-24 Abjorn C.Acta Med Scand,1977,201(1-2):1 19-25Lown分级存在的问题仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证PVC形态形态与与危险分层危险分层PVC形态与危险分层室室室室并并并并多多多多源源源源多多多多形形形形特特特特宽宽宽宽特特特特矮矮矮矮平平平平顶顶顶顶具有临床意义具有临床意义室并多源多形特特矮平具有临床意义具有临床意义具有临床意义l lPVC的的QRS间期间期160ms，有明显切迹或顿挫者，有明显切迹或顿挫者l lQRS振幅振幅130 130 msms，死亡率为未延长者的，死亡率为未延长者的，死亡率为未延长者的，死亡率为未延长者的2 2倍（风险比：），倍（风险比：），倍（风险比：），倍（风险比：），QRSQRS间间间间期每延长期每延长期每延长期每延长10ms10ms，死亡风险增加，死亡风险增加，死亡风险增加，死亡风险增加10%10%，在冠心病，在冠心病，在冠心病，在冠心病EFEF值小值小值小值小于于于于35%35%的亚组中，的亚组中，的亚组中，的亚组中，QRSQRS间期延长可作为猝死的独立预间期延长可作为猝死的独立预间期延长可作为猝死的独立预间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：）测因子（风险比：）测因子（风险比：）测因子（风险比：）QRSQRS间期延长是死亡率的独立预测因子间期延长是死亡率的独立预测因子间期延长是死亡率的独立预测因子间期延长是死亡率的独立预测因子 Am J Cardiol 2003;92:798803 器质性心脏病与QRS时程 KalahQRS波宽度评价波宽度评价lQRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系波宽度和收缩功能不全呈线性关系lLBBB是是SCD的独立预测因素，一年内的独立预测因素，一年内SCD的的风险增加风险增加35%，总死亡率将增加，总死亡率将增加50%lQRS波宽度预警波宽度预警SCD：对缺血性扩张型心肌：对缺血性扩张型心肌病优于对特发性扩张型心肌病的预警病优于对特发性扩张型心肌病的预警 Goldberger JJ,et al.Circulation.;118(14):1497-1518 QRS波宽度评价QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系GoldR-on-T phenomenon Br heart J,1982,47:55-61R-on-T phenomenon Br heart J,1R-on-T phenomenon and SCD5-year SCD rate5-year SCD ratecomplex VPCs complex VPCs YES:NON=1739 MI,5 Years Circulation.1981;64(2):297-3055-year SCD rate5-year SCD rate R on T R on T YES:NOR-on-T phenomenon and SCD5-yeR-on-T 现象评价现象评价l l心梗后心梗后R-ON-T VPC常发生在梗后常发生在梗后24小时内，小时内，占所有占所有VPC类型的类型的1.8%l lR-on-T触发触发VT占所有占所有VT的的3.3%，多发生在心，多发生在心梗后早期梗后早期l l多数研究证实：多数研究证实：R-ON-T 与与VF密切相关密切相关 Ann Intern Med.1978;88:221-5 Circulation.1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-293R-on-T 现象评价心梗后R-ON-T VPC常发生在梗后PVC与与心功能状态心功能状态危险分层危险分层PVC与心功能状态危险分层l lLVEF40%LVEF40%是识别高危患者的分界线是识别高危患者的分界线是识别高危患者的分界线是识别高危患者的分界线l lLVEFLVEF为为为为30%40%30%40%时发生心律失常事件的相对风险时发生心律失常事件的相对风险时发生心律失常事件的相对风险时发生心律失常事件的相对风险4.3%4.3%，敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为59.1%59.1%和和和和77.8%77.8%l lHolterHolter发现发现发现发现NSVTNSVT，LVEF30%LVEF30%者相对危险度是者相对危险度是者相对危险度是者相对危险度是VEF30%VEF30%且不伴有且不伴有且不伴有且不伴有NSVTNSVT者的倍者的倍者的倍者的倍 l l多项循证医学结果表明，多项循证医学结果表明，多项循证医学结果表明，多项循证医学结果表明，LVEF 30%LVEF 30%者总体死亡率和心律者总体死亡率和心律者总体死亡率和心律者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高失常性死亡的发生率高失常性死亡的发生率高失常性死亡的发生率高 l l多变量分析中，多变量分析中，多变量分析中，多变量分析中，LVEFLVEF降低是唯一具有预测致死性心律失常降低是唯一具有预测致死性心律失常降低是唯一具有预测致死性心律失常降低是唯一具有预测致死性心律失常的重要因子的重要因子的重要因子的重要因子 ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive summaryJ.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 LVEF40%是识别高危患者的分界线ACC/AHA/ESCcurves of survival according to LVEFWatanabe J.Circulation.2001;104:1911-1916N=5438 without HF3 Yearscurves of survival according tComplex PVBs and heart function Complex PVBs and heart function GISSI-2GISSI-2Without LV Without LV dysfunctiondysfunctionWith LV With LV dysfunctiondysfunctionComplex PVBs and heart functiFrequency PVBs according to heart function Frequency PVBs according to heart function Without LV Without LV dysfunctiondysfunctionWith LV With LV dysfunctiondysfunctionMaggioni APMaggioni AP.Circulation.Circulation.1993;87:3123221993;87:312322GISSI-2GISSI-2Frequency PVBs according to h7例 患者（4男，38 7 y）Int J Cardiol.Ann Intern Med.长期依赖心室起搏，CRT治疗合理 （IIa C）起搏处的体表12导联QRS波与自发室速/室早QRS波形态完全一致，则判为靶点ACC/AHA/HRS Guidelines.PVC和NSVT的自然变异率可高达70%Maggioni AP.阻滞剂治疗AMI长程效益比较配对间期极短PVC引发多形性VTN=1739 MI,5 Years27例（13男，41 14 y），23例植入ICD注：早搏的级数越高表明Purkinje室早触发LQTS的室颤多数研究证实：R-ON-T 与VF密切相关All-cause mortality and ejection fractionEMIATEMIAT：N=1486 MI,LVEFN=1486 MI,LVEF 40%,21 m40%,21 msurvivingsurvivingmonths7例 患者（4男，38 7 y）All-cause arrhythmia death and cardiac arrest and EFEMIATEMIATLancet.Lancet.1997;349:667 6741997;349:667 674survivingsurvivingmonths arrhythmia death and caPVC与与心脏疾病心脏疾病危险分层危险分层PVC与心脏疾病危险分层器质性心脏病与器质性心脏病与PVC/NSVTl lPVC/NSVT是冠心病猝死的独立预测因素是冠心病猝死的独立预测因素l lPVC对冠心病者预后的影响取决于早搏在对冠心病者预后的影响取决于早搏在疾病过程中出现的时间疾病过程中出现的时间,早早晚晚l l非缺血性心肌病者，非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率增加死亡率l lFraminhan研究表明，左室肥厚者死亡率研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者是左室正常者8 8倍，高死亡率与倍，高死亡率与PVC相关相关Vismara LA.Am J Cardiol.1977;39(6):821-8器质性心脏病与PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的在非心梗者中的意义在非心梗者中的意义l lCalvert发现冠心病者中发现冠心病者中86有室早，多形及有室早，多形及连发的室早占全组的连发的室早占全组的63，室早级别高低明显，室早级别高低明显与冠心病严重程度及受累血管支数有关与冠心病严重程度及受累血管支数有关 l l一项一项856例研究表明：例研究表明：Lown分级在分级在12级的病级的病人其心肌梗死发生率、室速室颤发生率、心绞人其心肌梗死发生率、室速室颤发生率、心绞痛的发作等均明显低于痛的发作等均明显低于3级的病人级的病人 Chetty S.S Afr Med J.1990;77(4):190-3 Calvert A.Am J Cardiol.1977;39(5):627-34Piwowarska W.Kardiol Pol.1990;33(3):151-7在非心梗者中的意义Calvert发现冠心病者中86有室早，l lPelliccia 研究：研究：104例例DCM并并VA者死亡率者死亡率58%而无而无VA者者28%,(P 0.025)。提示复杂。提示复杂VA对预后具有较好的预测价值对预后具有较好的预测价值 l lUnverferth研究：研究：69例例DCM者中，者中，VA对预后对预后有一定的预测价值有一定的预测价值Int J Cardiol.1990;29:4754Int J Cardiol.1990;29:4754 Am J Cardiol.1983;51:507512Am J Cardiol.1983;51:507512 非缺血性心肌病与非缺血性心肌病与PVCPelliccia 研究：104例DCM并VA者死亡率58%心脏病患者中心脏病患者中PVC的意义的意义l lPVC和和NSVT的自然变异率可高达的自然变异率可高达70%l l心梗后心梗后PVC的阳性预测价值的阳性预测价值5%15%，阴性预测价值，阴性预测价值90%l lNSVT的阳性预测价值低（的阳性预测价值低（20%50%），阴性预测），阴性预测价值高达价值高达72%93%l l资料显示，心梗伴心衰者资料显示，心梗伴心衰者PVC和和NSVT与猝死的风险与猝死的风险有相关性有相关性Goldberger JJ,et al.Circulation.;118(14):1497-1518 心脏病患者中PVC的意义PVC和NSVT的自然变异率 无创技术指标评价无创技术指标评价l无创技术对室早在心脏性猝死（无创技术对室早在心脏性猝死（SCD）危险分层中有一定作用危险分层中有一定作用lLVEF、Holter等指标的联用意义更大等指标的联用意义更大l评估危险分层的方法均无高的特异性，评估危险分层的方法均无高的特异性，应加强对危险分层的综合性评估研究应加强对危险分层的综合性评估研究 无创技术指标评价无创技术对室早在心脏性猝死（SCD）危险分IVF与与PVC的危险分层的危险分层l猝死家族史猝死家族史l配对间期极短配对间期极短PVCPVC引发多形性引发多形性VTVTl猝死幸存者猝死幸存者lLQT、SQT伴晕厥者伴晕厥者lBrugada伴晕厥者伴晕厥者IVF与PVC的危险分层猝死家族史无器质性心脏病无器质性心脏病PVC处理处理无器质性心脏病 处理流程处理流程l l危险分层危险分层l l低危患者：低危患者：随访观察随访观察 药物干预药物干预 RFCAl l高危患者：高危患者：ICD RFCAACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 处理流程危险分层药物治疗药物治疗药物治疗1910s1910s1950s1950s奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺1960s1960s利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因1980s1980s普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮CASTCAST试验试验试验试验198919891990s1990sIII III 类药物类药物类药物类药物心律失常药物治疗心律失常药物治疗-两难窘境两难窘境1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960s利多卡因198结果：结果：室性早搏减少，死亡率增加室性早搏减少，死亡率增加N Engl J Med 1991;324:781-788N Engl J Med 1991;324:781-788安全性安全性CAST I 和和CAST II研究研究 心梗后频发室早，部分伴左心功能不全心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用使用类药物（类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪I等）抑等）抑制室性早搏制室性早搏？钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 结果：室性早搏减少，死亡率增加N Engl J Med 19索他洛尔组索他洛尔组索他洛尔组索他洛尔组（%）安慰组安慰组安慰组安慰组（%）RRRRP P总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率5.05.03.13.11.651.650.0060.006心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率4.74.72.92.91.651.650.0080.008心律失常死亡率心律失常死亡率心律失常死亡率心律失常死亡率3.63.62.02.01.771.770.0080.008结果：结果：结果：结果：d-d-索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者 心律失常死亡率和总死亡率心律失常死亡率和总死亡率心律失常死亡率和总死亡率心律失常死亡率和总死亡率SWORD研究研究Am J Cardiol,1995,75:1023Am J Cardiol,1995,75:102310271027Lancet,1996,348Lancet,1996,348：7 71212 钾通道（钾通道（钾通道（钾通道（IKrIKr）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂索他洛尔组（%）安慰组（%）RRP总死亡率5.03.11.6EMIAT研究研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者 心律失常死亡率，但不能降低总死亡率心律失常死亡率，但不能降低总死亡率心律失常死亡率，但不能降低总死亡率心律失常死亡率，但不能降低总死亡率 3 6 3 6 12 12 18 18 24 24随机分组时间随机分组时间随机分组时间随机分组时间(月月月月)心律失常心律失常心律失常心律失常/猝死猝死猝死猝死总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮对照对照对照对照累积风险累积风险累积风险累积风险(%)(%)25252020151510105 50 0Lancet 1997;349:66774Lancet 1997;349:66774多离子通道作用剂多离子通道作用剂多离子通道作用剂多离子通道作用剂EMIAT研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者 单一通道的单一通道的AAD未达到心律失常现代评判标准未达到心律失常现代评判标准l遏制心律失常发生遏制心律失常发生l降低心律失常死亡率降低心律失常死亡率l降低总死亡率降低总死亡率 单一通道的AAD未达到心律失常现代评判标准遏制心律失4343“承制调平承制调平”“抗律抗律”“调律调律”从从“抗抗”到到“调调”的思维转变将可能的思维转变将可能成为心律失常成为心律失常药物治疗的新突破！药物治疗的新突破！通络干预心律失常策略通络干预心律失常策略“调调”4343“承制调平”通络干预心律失常策略“调”射频消融及器械治疗射频消融及器械治疗射频消融及器械治疗中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会,中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部编辑部编辑部编辑部.射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）J.J.J.J.中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):81-102,2002,16(2):81-102,2002,16(2):81-102,2002,16(2):81-102ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 PVC消融的适应证消融的适应证l l有症状的持续性或非持续单形性室速有症状的持续性或非持续单形性室速 l l频繁发作的室早频繁发作的室早 l l短联律间期的室早短联律间期的室早l l药物治疗无效或不能耐受药物治疗无效或不能耐受 l l不愿接受长期药物治疗的患者不愿接受长期药物治疗的患者中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理标测及消融方法学标测及消融方法学l l起搏标测起搏标测 起搏处的体表起搏处的体表起搏处的体表起搏处的体表1212导联导联导联导联QRSQRS波与自发室速波与自发室速波与自发室速波与自发室速/室早室早室早室早QRSQRS波形态完全一致，则判为靶点波形态完全一致，则判为靶点波形态完全一致，则判为靶点波形态完全一致，则判为靶点l l激动标测激动标测 标测导联标测导联标测导联标测导联QRSQRS波提前波提前波提前波提前 20ms20ms处处处处 高频低幅普肯野纤维电位（高频低幅普肯野纤维电位（高频低幅普肯野纤维电位（高频低幅普肯野纤维电位（P P电位）处电位）处电位）处电位）处梁锦军，黄从新梁锦军，黄从新梁锦军，黄从新梁锦军，黄从新.心血管病学进展心血管病学进展心血管病学进展心血管病学进展,2006,2006,2006,2006，27272727（3 3 3 3）：）：）：）：309-311309-311309-311309-311靶点靶点标测及消融方法学起搏标测梁锦军，黄从新.心血管病学进展,2Carto系统指导下消融系统指导下消融J Cardiovasc Electrophysiol,，1002-1008左室电压标测左室电压标测左室电压标测左室电压标测提示起源于疤提示起源于疤提示起源于疤提示起源于疤痕中心的室性痕中心的室性痕中心的室性痕中心的室性早搏早搏早搏早搏Carto系统指导下消融J Cardiovasc Elect起源点示意图起源点示意图Rev Esp Cardiol.;64(12):11981201Rev Esp Cardiol.;64(12):11981201非接触起源点标测与单相非接触起源点标测与单相非接触起源点标测与单相非接触起源点标测与单相QSQSQSQS型心室波型心室波型心室波型心室波起源点示意图Rev Esp Cardiol.;64TakemotoTakemoto报道报道报道报道RFCARFCA能提高能提高能提高能提高PVCPVC患者左室收缩功能、患者左室收缩功能、患者左室收缩功能、患者左室收缩功能、延迟心室肥厚、改善心功能延迟心室肥厚、改善心功能延迟心室肥厚、改善心功能延迟心室肥厚、改善心功能Takemoto M,et.J.J Am Coll Cardiol,2005;45(8):12591265.治疗前治疗前治疗前治疗前 治疗后治疗后治疗后治疗后6 6 6 6个月个月个月个月Jerome M Taieb,et al.J Interv Card Electrophysiol(2007)20:913Jerome M Taieb,et al.J Interv Card Electrophysiol(2007)20:913消融后早搏消融后早搏消融后早搏消融后早搏频次频次频次频次，EFEF，LVEDD LVEDD，心功能改，心功能改，心功能改，心功能改善善善善Takemoto报道RFCA能提高PVC患者左室收缩功能、T 特发性室颤的标测与消融特发性室颤的标测与消融l l2002年，年，Haissaguerre报道了射频消融治疗特报道了射频消融治疗特发性室颤患者的结果发性室颤患者的结果l l27例（例（13男，男，41 14 y），），23例植入例植入ICDl l起源部位：起源部位：RVOT=4，Purkinje=23l l随访：随访：24 28ml l成功率：成功率：24 例例(89%)未服药，未再发生室颤未服药，未再发生室颤Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967 特发性室颤的标测与消融2002年，Haissague不同室早起源患者的基线资料不同室早起源患者的基线资料Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967不同室早起源患者的基线资料Haissaguerre,Circ 室早触发室颤室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967 室早触发室颤Haissaguerre,Circu不同起源室早的体表心电图不同起源室早的体表心电图Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967不同起源室早的体表心电图Haissaguerre,Circu右室前壁室早心电图特点右室前壁室早心电图特点Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967P P P P电位电位电位电位右室前壁室早心电图特点Haissaguerre,CirculHaissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室左室Purkinje起源室早的不同形起源室早的不同形态态P P电位电位电位电位P P电位电位电位电位Haissaguerre,Circulation,2002，Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室左室Purkinje起源室早起源室早P P电位电位电位电位形态不同的室早触发室颤形态不同的室早触发室颤形态不同的室早触发室颤形态不同的室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2002，消融后消融后QRS时程变短时程变短Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967消融后QRS时程变短Haissaguerre,Circula起源于右室浦肯野氏位起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967应避免损伤右束支和左侧希氏束应避免损伤右束支和左侧希氏束起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circula消融消融LQT和和Brugada综合征相关的室颤综合征相关的室颤l l7例例 患者（患者（4男，男，38 7 y）l l4例例LQTS，3例例Brugada综合征综合征l l起源：起源：4例例Purkinje纤维（纤维（1例例Brugada综综合征在右室，合征在右室，3例例LQTS在左室）在左室）,3例右例右室流出道室流出道l l成功率成功率100%，随访，随访1717 月均存活月均存活l l消融室早可以挽救患者生命消融室早可以挽救患者生命Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928消融LQT和Brugada综合征相关的室颤7例 患者（4男RVOT室早触发室颤室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928LQTSBrugadaholterholterholterholterECGECGRVOT室早触发室颤Haissaguerre,CirculaHaissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928Purkinje室早触发室早触发LQTS的室颤的室颤P电位Haissaguerre,Circulation,2003，有器质性心脏病有器质性心脏病PVC处理处理有器质性心脏病l一级预防一级预防有有危危险险因因素素但但尚尚未未有有致致命命的的快快速速室室性性心心律律失常发作失常发作l二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史一级预防l无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史l心肌梗死后心肌梗死后l心力衰竭，心力衰竭，LVEF1010次次/h/h、晚电位阳性、晚电位阳性、HRVl电生理诱发电生理诱发 +一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象无威胁生命快速室性心律失常发作史 一级预防研究的主要对象类类AAD-受体阻滞剂受体阻滞剂WilhelmssonWilhelmssonAhlmarkAhlmarkBarberBarberMlti studyMlti studyAndersenAndersenBaberBaberNovwegianNovwegianBHATBHATHunsteenHunsteenJulianJulian 阻滞剂治疗阻滞剂治疗阻滞剂治疗阻滞剂治疗AMIAMI长程效益比较长程效益比较长程效益比较长程效益比较 阻滞剂在阻滞剂在阻滞剂在阻滞剂在AMIAMI中的应用中的应用中的应用中的应用 对照组优于治疗组对照组优于治疗组对照组优于治疗组对照组优于治疗组 治疗组优于对照组治疗组优于对照组治疗组优于对照组治疗组优于对照组(%)-100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100(%)-100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100 阻滞剂长度治疗试验（组别）阻滞剂长度治疗试验（组别）阻滞剂长度治疗试验（组别）阻滞剂长度治疗试验（组别）（49.5%49.5%）（38.9%38.9%）（13%13%）（）（3.0%3.0%）（-6.7%-6.7%）（35.8%35.8%）（22.5%22.5%）（31.5%31.5%）（17.9%17.9%）类AAD-受体阻滞剂Wilhelmsson阻滞剂治疗Al可诱发可诱发SVTSVT 安装安装ICD（MADIT适应证）适应证）无条无条件者件者AADl未诱发未诱发SVTSVT AAD电生理诱发试验电生理诱发试验可诱发SVT电生理诱发试验心腔内电生理检查心腔内电生理检查l l正常人群中价值有限正常人群中价值有限正常人群中价值有限正常人群中价值有限l lOMIOMI伴伴伴伴NSVTNSVT且且且且LVEFLVEF 40%40%者进行危险分层是合理的者进行危险分层是合理的者进行危险分层是合理的者进行危险分层是合理的 （a Ba B）l l推荐推荐推荐推荐EPEP用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴器质用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴器质用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴器质用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴器质性心脏病者性心脏病者性心脏病者性心脏病者 （I BI B）l l可用于疑为缓慢可用于疑为缓慢可用于疑为缓慢可用于疑为缓慢/快速心律失常所致的晕厥且非侵入性快速心律失常所致的晕厥且非侵入性快速心律失常所致的晕厥且非侵入性快速心律失常所致的晕厥且非侵入性诊断手段无法得出结论者诊断手段无法得出结论者诊断手段无法得出结论者诊断手段无法得出结论者 （a Ba B）l l实际操作比较复杂，应用受限实际操作比较复杂，应用受限实际操作比较复杂，应用受限实际操作比较复杂，应用受限ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 心腔内电生理检查正常人群中价值有限ACC/AHA/ESC 2心功能不全心功能不全PVC处理原则处理原则l轻度心功能不全者宜改善心功能轻度心功能不全者宜改善心功能l心肌肥厚时，治疗以改善症状为主心肌肥厚时，治疗以改善症状为主 lDCM的的PVCNSVT，无症状时无需，无症状时无需AAD治疗；有症状时，可用药物缓解症状治疗；有症状时，可用药物缓解症状ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 心功能不全PVC处理原则轻度心功能不全者宜改善心功能ACC/斯坦福大学斯坦福大学斯坦福大学斯坦福大学Hlatky MAHlatky MA教授评价：教授评价：教授评价：教授评价：黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略 斯坦福大学Hlatky MA教授评价：ICD的适应证的适应证 l l心梗心梗心梗心梗LVEF35%LVEF40d40d，NYHA IINYHA II或或或或IIIIII级者级者级者级者 （I AI A）l l心梗心梗心梗心梗LVEF30%LVEF40d 40d，NYHA I NYHA I 级者级者级者级者 （I AI A）l lNYHA IINYHA II或或或或IIIIII级，级，级，级，LVEF35%LVEF35%的非缺血性心肌病者的非缺血性心肌病者的非缺血性心肌病者的非缺血性心肌病者 （I BI B）l l心梗所致心梗所致心梗所致心梗所致NSVTNSVT，LVEF40%LVEF40%且电生理检查诱发出室颤或且电生理检查诱发出室颤或且电生理检查诱发出室颤或且电生理检查诱发出室颤或持续室速持续室速持续室速持续室速 （I BI B）l l不明原因晕厥，伴明显左室功能障碍和非缺血性扩张性不明原因晕厥，伴明显左室功能障碍和非缺血性扩张性不明原因晕厥，伴明显左室功能障碍和非缺血性扩张性不明原因晕厥，伴明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病者心肌病者心肌病者心肌病者 （IIa CIIa C）ACC/AHA/HRS Guidelines.J Am Coll Cardiol.;51(21):e1-62 ICD的适应证 心梗LVEF40d，NYHCRT/CRT-D的适应证的适应证l l窦性心律者应植入窦性心律者应植入CRT/CRT-D （I A）l l房颤者可考虑植入房颤者可考虑植入CRT/CRT-D （IIa B）l l长期依赖心室起搏，长期依赖心室起搏，CRT治疗合理治疗合理 （IIa C）ACC/AHA/HRS Guidelines.J Am Coll Cardiol.;51(21):e1-62 最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHA心功能心功能III级或级或IV级者，级者，符合符合LVEF35%、QRS时限时限120ms，预期寿命超，预期寿命超过过1年年CRT/CRT-D 的适应证窦性心律者应植入CRT/CRT-D总总 结结l可发生在有器质性心脏病和健康人群中可发生在有器质性心脏病和健康人群中l应依危险分层选择治疗策略应依危险分层选择治疗策略l应加强危险分层和不同治疗策略的综合应加强危险分层和不同治疗策略的综合性评估研究性评估研究总 结可发生在有器质性心脏病和健康人群中谢谢谢谢谢谢室性早搏的治疗策略-ppt课件全面版74