学生小讲课：胆道疾病学习课件

学生小讲课：胆道疾病学习学生小讲课：胆道疾病学习学生小讲课：胆道疾病学习学生小讲课：v 肝内胆管肝内胆管:一、二、三级一、二、三级v 肝外胆管肝外胆管:v 胆总管胆总管胆总管胆总管,直径直径直径直径1cm,15000/mm,WBC15000/mm3 3,结石嵌顿结石嵌顿,穿孔穿孔2020/11/1427胆道疾病-胆道感染 急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤20胆道疾病胆道疾病-胆道感染胆道感染急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎病因病因:不明不明,危重病人危重病人,长期长期TPN,感染病人感染病人病理病理:与结石性相同与结石性相同,但坏死穿孔率高但坏死穿孔率高.诊断诊断:易误诊易误诊治疗治疗:切除切除切除切除 造瘘造瘘造瘘造瘘手术手术手术手术2020/11/1428胆道疾病-胆道感染急性非结石性胆囊炎 切除手术2020/11胆道疾病胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSCAcute Cholangitis of Severe type-ACST 病因病理病因病理:结石结石,蛔虫蛔虫,肿瘤肿瘤2020/11/1429胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Acute obstruct肝总管结石和胆道蛔虫症肝总管结石和胆道蛔虫症2020/11/1430肝总管结石和胆道蛔虫症2020/11/1430胆囊蛔虫症胆囊蛔虫症2020/11/1431胆囊蛔虫症2020/11/1431胆道疾病胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻梗阻梗阻梗阻 胆汁中细菌繁殖胆汁中细菌繁殖胆汁中细菌繁殖胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡胆管上皮炎症溃疡胆管上皮炎症溃疡胆管上皮炎症溃疡 肝细胞损害肝细胞损害肝细胞损害肝细胞损害胆管门静脉瘘胆管门静脉瘘胆管门静脉瘘胆管门静脉瘘肝脏小脓肿肝脏小脓肿肝脏小脓肿肝脏小脓肿 胆汁血液返流胆汁血液返流胆汁血液返流胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（SIRS)SIRS)多器官功能不全或衰竭多器官功能不全或衰竭多器官功能不全或衰竭多器官功能不全或衰竭细菌、胆盐入血细菌、胆盐入血细菌、胆盐入血细菌、胆盐入血病理：病理：病理：病理：常见菌：常见菌：常见菌：常见菌：GG-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）G G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染2020/11/1432胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻 胆汁中细菌繁胆道疾病胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎Charcot 三联症Charcot 五联症（Reynolds五联症)（+休克，中枢神经系统抑制表现）临床表现：临床表现：v WBC Plate LF受损v 酸碱平衡失调，肾功能受损实验室检查：实验室检查：2020/11/1433胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现：WBC P胆道疾病胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎原则：原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道方法：方法：非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD、ENAD、EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流治治 疗疗2020/11/1434胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道肿瘤胆道肿瘤-胆囊息肉（胆囊息肉（PLG)v 肿瘤性：腺瘤、腺癌v 非肿瘤性：炎性、胆固醇性、腺肌症分类分类恶性可能：单发、无蒂、广基、直径1cm.短期内迅速增大者影像学结果与病理的关系：影像学结果与病理的关系：治疗治疗随诊观察、手术2020/11/1435胆道肿瘤-胆囊息肉（PLG)肿瘤性：腺瘤、腺癌分类恶性可胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变2020/11/1436胆囊息肉样病变2020/11/1436胆道肿瘤胆道肿瘤-胆囊癌胆囊癌v 流行病学：流行病学：占胆道疾病的0.4%3.8%女男，年龄60岁v 病因：病因：不明，诱因胆囊结石，腺瘤息肉，肉芽肿，腺肌症等2020/11/1437胆道肿瘤-胆囊癌 流行病学：占胆道疾病的0.4%3.8%2分期：分期：分期：分期：NevinNevin分期分期分期分期I I 粘摸原位癌粘摸原位癌II II 粘膜和肌层（无淋巴结转移）粘膜和肌层（无淋巴结转移）IIIIII胆囊壁全层（无淋巴结转移）胆囊壁全层（无淋巴结转移）IVIV胆囊壁全层（有淋巴结转移）胆囊壁全层（有淋巴结转移）V V侵犯肝或邻近脏器侵犯肝或邻近脏器治疗：治疗：治疗：治疗：单纯胆囊切除单纯胆囊切除 胆囊癌根治术（范围）胆囊癌根治术（范围）姑息手术姑息手术疗效：疗效：疗效：疗效：五年生存率五年生存率5%胆囊癌与胰腺癌胆囊癌与胰腺癌胆囊癌与胰腺癌胆囊癌与胰腺癌 我院（我院（我院（我院（1992-20001992-2000）9090例例例例 根治术后五年生存率根治术后五年生存率根治术后五年生存率根治术后五年生存率23%23%2020/11/1440胆道肿瘤-胆管癌定义：左右肝管至胆总管下端2020/11/1肝门部胆管肿瘤肝门部胆管肿瘤2020/11/1441肝门部胆管肿瘤2020/11/14412020/11/14422020/11/1442右肝管胆管癌右肝管胆管癌2020/11/1443右肝管胆管癌2020/11/1443右肝管胆管癌行半肝切除术右肝管胆管癌行半肝切除术2020/11/1444右肝管胆管癌行半肝切除术2020/11/14442020/11/14452020/11/1445胆管癌(Longmire分型)I型 7%低位 中位 高位 II型 8.5%21.5%13.4%65.4%IIIa型 6%IIIb型 7.5%IV型 69%张柏和，张柏和，张柏和，张柏和，20022002年，年，年，年，195195例例例例 姜小清姜小清姜小清姜小清,2007,2007年年年年 ,214214例例例例2020/11/1446胆管癌(Longmire分型)肝门部胆管癌分型及分期 (肝总管和左右肝管)名称分型或分期的依据1.Bismuth分型 癌肿的解剖学部位2.分期法 癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯程度3.T分期法 癌肿部位及范围、门静脉是否受 累、有无肝叶萎缩4.AJCC（pTNM）分期法 手术后病理结果2020/11/1447肝门部胆管癌分型及分期 (肝总管和左右肝管)2 Bismuth H分型I I型型型型IIIaIIIa型型型型IVIV型型型型IIIbIIIb型型型型IIII型型型型 （Bismuth H,1988Bismuth H,1988）2020/11/1448 Bismuth H分型I型IIIa型IV型I Gazzanign的分期法 Gazzanign分期依据I期肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯期肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉期 a期：肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；b期：肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；期：肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部2020/11/1449 Gazzanign的分期法 T分期法 T分期法依据T1期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，无门脉受累或肝叶萎缩T2期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，伴有同侧肝叶萎缩，无门静脉受累证据T3期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，同侧门静脉分支受累，伴有或无同侧肝叶萎缩，无门静脉主干受累(阻塞、浸润)T4期出现下列情况者：肿瘤累及左右肝管达双侧2级肝管；门静脉主干为肿瘤浸润性包绕2020/11/1450 T分期法2020/1AJCC胆管癌（胆管癌（pTNM）分期法）分期法分期T NM0期Tis N0M0期T1N0M0期T2N0M0期T1,T2N1,N2M0a期T3任一M0b期任一任一M1 T1指癌肿侵犯胆管上皮下结缔组织(Tla)或肌纤维层(Tlb)；T2指癌肿侵犯胆管肌纤维周围结缔组织；T3指癌肿累及邻近组织。N1指胆囊管、胆总管周围和或肝门部淋巴结转移；N2指癌肿转移至胰周、十二指肠旁、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上淋巴结和或胰十二指肠后淋巴结转移。M0指无远处转移；M1指有远处转移。2020/11/1451AJCC胆管癌（pTNM）分期法分期T NM0期Tis N0胆系肿瘤的实验诊断方法血清：DBil(正常-800umol/L)、CEA,CA19-9(90%507u/ml)影像学：B超、CT,CTRCP、MRCP ERCP、PTC、血管造影2020/11/1452胆系肿瘤的实验诊断方法血清：DBil(正常-800u肿瘤相关抗原检测：肿瘤相关抗原检测：迄今尚未发现与胆管癌密切相关的肿瘤标记物迄今尚未发现与胆管癌密切相关的肿瘤标记物CEA、CA50和和CA19-9在良恶性胰胆管疾病患者的血清和胆在良恶性胰胆管疾病患者的血清和胆汁中均可升高汁中均可升高以血清以血清CA19-9价值较高价值较高，当，当CA19-9100U/ml时诊断胆管时诊断胆管癌的敏感性为癌的敏感性为75%、特异性为、特异性为80%，公式，公式CA19-9（CEA40）对胆管癌的诊断准确率为对胆管癌的诊断准确率为86%在胆道感染得到控制时，血在胆道感染得到控制时，血CA19-9222U/ml时应高度怀疑时应高度怀疑为胰胆管癌为胰胆管癌2020/11/1453肿瘤相关抗原检测：迄今尚未发现与胆管癌密切相关的肿瘤标记物2B超超无创、可重复检查为首选检查肝内胆管中重度扩张、肝门区肿块回声2020/11/1454B超无创、可重复检查2020/11/1454内镜超声内镜超声可清晰地显示胆管壁结构、肝门区肿块、胆管壁外病变、局部转移和血管受犯情况分辨率高、不受气体干扰，可弥补B超的不足，但在上段胆管癌中应用价值不如中下段胆管癌2020/11/1455内镜超声可清晰地显示胆管壁结构、肝门区肿块、胆管壁外病变、局常规动态常规动态CT可清晰显示肝内胆管扩张、肝门区肿块、胆管和血管受犯范围和程度、肝内外转移情况和肝叶增大肝叶增大-萎缩综合征萎缩综合征无创、图像清晰、分辨率高，对术前分期和切除可能性的判断优于B超；广泛应用2020/11/1456常规动态CT可清晰显示肝内胆管扩张、肝门区肿块、胆管和血管受CT示：肝内胆管扩张，呈示：肝内胆管扩张，呈“蝴蝶征蝴蝶征”2020/11/1457CT示：肝内胆管扩张，呈“蝴蝶征”2020/11/1457肝门部胆管（结节型）：肝门部胆管（结节型）：CT示肝门部结节状软组织块影，增示肝门部结节状软组织块影，增强后不规则中度强化强后不规则中度强化 2020/11/1458肝门部胆管（结节型）：CT示肝门部结节状软组织块影，增强后不螺旋螺旋CT血管成像血管成像重建后可获得清晰的肝动脉、门静脉血管成像图无创，对判断血管受犯、能否手术切除价值与彩超相近，可替代血管造影2020/11/1459螺旋CT血管成像重建后可获得清晰的肝动脉、门静脉血管成像图22020/11/14602020/11/1460MRI肝门区肿块在肝门区肿块在T1 加权时为低信号，加权时为低信号，T2加加权时高信号，增强扫描可有强化权时高信号，增强扫描可有强化软组织分辨力和清晰度高于软组织分辨力和清晰度高于CT，无创、，无创、可任意断层，但操作复杂、价格贵，可任意断层，但操作复杂、价格贵，2020/11/1461MRI肝门区肿块在T1 加权时为低信号，T2加权时高信号，增MRCP用用MR的二维和三维立体成像技术获取整个的二维和三维立体成像技术获取整个肝内外胆道树的影像，对胆管受犯范围和肝内外胆道树的影像，对胆管受犯范围和程度可作出精确判断程度可作出精确判断无创，无需胆道造影剂，不受血清胆红素无创，无需胆道造影剂，不受血清胆红素水平和肝内胆管水平和肝内胆管“分割分割”影响，可替代影响，可替代PTC，应用价值高、值得推广，应用价值高、值得推广2020/11/1462MRCP用MR的二维和三维立体成像技术获取整个肝内外胆道树的正常胆道的磁共振胆道成像（正常胆道的磁共振胆道成像（MRCP）表现）表现 2020/11/1463正常胆道的磁共振胆道成像（MRCP）表现 2020/11/1PTC肝内胆管在肝门区不规则截断和充盈缺损，可清晰肝内胆管在肝门区不规则截断和充盈缺损，可清晰地显示近段胆管的受犯范围和程度，对判断能否手地显示近段胆管的受犯范围和程度，对判断能否手术切除和术式选择有一定价值术切除和术式选择有一定价值可用于可用于PTCD或放置镍钛记忆合金内支架或放置镍钛记忆合金内支架不足：不足：肝内胆管常呈肝内胆管常呈“分割分割”现象，单侧穿刺常不能现象，单侧穿刺常不能获得完整肝内胆道树但为创伤性检查，有出血、感获得完整肝内胆道树但为创伤性检查，有出血、感染和胆瘘等并发症；应用明显减少，染和胆瘘等并发症；应用明显减少，2020/11/1464PTC肝内胆管在肝门区不规则截断和充盈缺损，可清晰地显示近段2020/11/14652020/11/1465ERCP能显示远段胆道系统，胆道不完全性梗阻时可显示肝内胆管；当梗阻严重时，常不能显示肝内胆道树对肝门部胆管癌诊断价值不如PTC；可有胆道感染等严重并发症，应用少；可经ERCP放置镍钛记忆合金内支架2020/11/1466ERCP能显示远段胆道系统，胆道不完全性梗阻时可显示肝内胆管2020/11/14672020/11/1467PET可清晰显示小的病灶（可清晰显示小的病灶（1cm）和转移灶）和转移灶灵敏度高，对判断有无转移、能否切除灵敏度高，对判断有无转移、能否切除等有较高价值，但费用昂贵等有较高价值，但费用昂贵2020/11/1468PET可清晰显示小的病灶（222U/ml）（2）电脑彩超）电脑彩超（3）CT或或MRI、MRCP如两项以上检查结果提示肿瘤征象，则可基本如两项以上检查结果提示肿瘤征象，则可基本确诊为肝门部胆管癌确诊为肝门部胆管癌。2020/11/1480第二步：采用三项检查：2020/11/1480中下段胆管癌的诊断中下段胆管癌的诊断影像学诊断：薄层增强影像学诊断：薄层增强CT、十二指肠镜、十二指肠镜+内内镜超声价值较高镜超声价值较高胆汁脱落细胞、胆汁脱落细胞、CEA、CA19-9、CA72-4、K-ras检测等检测等2020/11/1481中下段胆管癌的诊断影像学诊断：薄层增强CT、十二指肠镜+内镜尚有争议的几个问题尚有争议的几个问题术前是否减黄？术前是否减黄？肝移植治疗肝门胆管癌肝移植治疗肝门胆管癌ERCP在胆道肿瘤中的应用指征在胆道肿瘤中的应用指征2020/11/1482尚有争议的几个问题术前是否减黄？2020/11/1482取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作术前减黄已非必需，仅在病人一般情况差、术前减黄已非必需，仅在病人一般情况差、不能耐受手术或伴有急性胆管炎发作时应用不能耐受手术或伴有急性胆管炎发作时应用方式：方式：PTCD、经十二指肠镜插入鼻胆管或、经十二指肠镜插入鼻胆管或临时胆道支架引流、手术引流临时胆道支架引流、手术引流术前是否减黄？术前是否减黄？2020/11/1483取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作术前是否减黄？202肝移植肝移植适应证：对肝功能不全不能耐受根治性切除术、肿瘤适应证：对肝功能不全不能耐受根治性切除术、肿瘤局部受犯范围大（局部受犯范围大（Bismuth IV型）且无其他部位转移型）且无其他部位转移者者 手术死亡率为手术死亡率为10，5年生存率为年生存率为2353术后复发率较高，术后复发率较高，5年内复发率约年内复发率约3050到目前为止，尚缺乏大宗资料证实，在无有效的辅助到目前为止，尚缺乏大宗资料证实，在无有效的辅助治疗措施帮助下肝移植尚不是胆管癌的主要治疗手段治疗措施帮助下肝移植尚不是胆管癌的主要治疗手段 2020/11/1484肝移植适应证：对肝功能不全不能耐受根治性切除术、肿瘤局部受犯ERCPERCP在胆道肿瘤中的应用问题在胆道肿瘤中的应用问题肝门部胆管癌：肝门部胆管癌：采用“两步三项检查法”已能作出诊断、有手术指征并无手术禁忌时，应直接手术探查MRCP可替代ERCP的诊断价值ERCP检查后应放置鼻胆管或胆道支架引流胆汁，如失败则应尽早手术或行PTCD引流，预防急性胆管炎发作2020/11/1485ERCP在胆道肿瘤中的应用问题肝门部胆管癌：采用“两步三项检中下段胆管癌中下段胆管癌插管困难且易诱发急性胰腺炎，甚至使患者失去手术机会，应慎用经十二指肠镜已发现十二指肠乳头处占位，可行活检+超声内镜，不必再插管造影ERCP检查后应放置鼻胆管或胆道支架引流胆汁，如失败则应尽早手术或行PTCD引流，预防急性胆管炎发作2020/11/1486中下段胆管癌插管困难且易诱发急性胰腺炎，甚至使患者失去手术机原则原则应根据应根据“合理、有效、简便、无创、费合理、有效、简便、无创、费用低用低”的原则选用不同的影像学诊断技的原则选用不同的影像学诊断技术及其组合术及其组合尽量避免采用创伤性检查尽量避免采用创伤性检查2020/11/1487原则应根据“合理、有效、简便、无创、费用低”的原则选用不同的病例分析患者，男性，56岁，因“右上腹阵发性痛一月，眼黄一周”入院。近一周反复畏寒、低热，伴恶心，呕吐，抗炎解痉治疗可缓解。查体：BP:85/45mmhg，神志清，精神软，消瘦，巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及，心肺（-），右上腹轻压痛，无肌卫，无腹块，移浊（-）。B超提示肝内胆管轻度扩张，胆总管下段高回声影，血AMY：50U/L。WBC：14*1091.首要诊断？进一步检查项目？2.鉴别诊断？3.治疗措施？2020/11/1488病例分析患者，男性，56岁，因“右上腹阵发性痛一月，眼黄一周Thanks!2020/11/1489Thanks!2020/11/1489谢谢！谢谢！