外科切口的处理-ppt课件

外科切口的处理外科切口的处理外科切口的处理(1)(1)1 1外科切口的处理外科切口的处理(1)1术中伤口的处理术后伤口的处理并发症伤口的处理关于伤口处理的几个问题外科切口的处理(1)2术中伤口的处理外科切口的处理(1)2切开切口选择原则（切口形状、大小、方向）病变部位、血管神经走行、皮纹、关节功能、操作方便切开技术：用力适当，一次完成切口保护：大纱垫或治疗巾，防止细菌、肿瘤污染，减少挫伤切开器械：普通刀片、高频电刀外科切口的处理(1)3切开切口选择原则（切口形状、大小、方向）病变部位、血管神经走高频电刀的使用高频电刀是近年外科手术中常用的器械，操作简单和止血效果好无限度地和不正确的使用电刀，加重了对组织的损伤，导致手术后并发症的增加 如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液化和切口裂开，增加乳腺手术皮下积液、皮瓣坏死外科切口的处理(1)4高频电刀的使用高频电刀是近年外科手术中常用的器械，操作简单和高频电刀增加切口愈合不良发生率的机制局部高温作用局部高温作用:可达可达 200 20010001000，造成大量组，造成大量组织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。局部组织缺血局部组织缺血:电流和热能会导致切缘两侧组织的电流和热能会导致切缘两侧组织的坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应障碍，易发坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应障碍，易发生感染。生感染。有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细胞破坏，有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死组织使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死组织,这些均是这些均是细菌的良好培养基细菌的良好培养基 局部形成高渗状态局部形成高渗状态:脂肪细胞破坏后形成小分子物脂肪细胞破坏后形成小分子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积液的形成质，使切口处于高渗状态，促进皮下积液的形成 ，导致切口愈合不良导致切口愈合不良外科切口的处理(1)5高频电刀增加切口愈合不良发生率的机制局部高温作用:可达 2如何正确使用电刀？临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀片和电临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀片和电刀切口并发症无明显差别刀切口并发症无明显差别控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量但是，高电流量与低电流量的电凝相比但是，高电流量与低电流量的电凝相比,其切口并其切口并发症的发生率没有统计学的意义。发症的发生率没有统计学的意义。手术结束前认真清除切口游离脂肪组织手术结束前认真清除切口游离脂肪组织,对于预防对于预防切口液化是有积极作用的切口液化是有积极作用的外科切口的处理(1)6如何正确使用电刀？临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀片和止血完善的伤口止血，避免形成血清肿(Hematoma)，减少伤口感染和裂开止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血、电凝止血、药物止血（凝胶海绵、速避纱、纤维蛋白胶）外科切口的处理(1)7止血完善的伤口止血，避免形成血清肿(Hematoma)，减少筋膜分层缝合和单层缝合分层缝合：腹膜和白线、腹膜和后前鞘分层缝合单层缝合：腹膜和白线、腹膜和腹直肌后前鞘单层连续缝合，外科切口的处理(1)8筋膜分层缝合和单层缝合分层缝合：腹膜和白线、腹膜和后前鞘分层临床观察结果分层缝合或前鞘与后鞘、腹膜分层缝合的各层组织,其腹膜与腹白线目前均已融合成一层,并形成纤维组织,局部腹膜、腹白线已无法分离,故分层缝合与不分层缝合其组织的愈合转归结果均为相同所以，单层缝合简便易行，不增加并发症外科切口的处理(1)9临床观察结果分层缝合或前鞘与后鞘、腹膜分层缝合的各层组织,单层缝合优点手术时间缩短抗张力增强，减少关腹时的腹膜撕裂，尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥胖病人腹膜内侧面光滑，减少肠粘连消除因分层缝合形成的残腔，减少局部液化、积液甚至感染的机会外科切口的处理(1)10单层缝合优点手术时间缩短外科切口的处理(1)10皮下脂肪层缝合传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪层过厚传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有经验的医生方的切口，上下两端缝合相当困难，有经验的医生方能胜任，费力费时。能胜任，费力费时。缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化，直接影脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化，直接影响了病人的康复出院和精神状态，响了病人的康复出院和精神状态，外科切口的处理(1)11皮下脂肪层缝合传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔外科切口克氏外科The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis,and the presence of additional suture material may create infection事实证明,脂肪不缝合是切实可行的。外科切口的处理(1)12克氏外科The closure of dead space 皮下脂肪层不缝合观察组患者无论脂肪层多厚都不做缝合，直接缝皮，愈合良好理论基础：按照原解剖层次愈合;消除缝线异物，防止缝线感染；没有丝线牵拉刺激，病人的自觉症状轻微优点：省力，手术时间短，脂肪液化少，切口愈合后呈线条性，皮肤美观，深受广大患者和医生青睐外科切口的处理(1)13皮下脂肪层不缝合观察组患者无论脂肪层多厚都不做缝合，直接缝皮脂肪层不缝合实际操作更应彻底止血，保持伤口干燥建议：多头腹带加压包扎下腹部，边包扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推送，尽量使伤口两侧脂肪对合外科切口的处理(1)14脂肪层不缝合实际操作更应彻底止血，保持伤口干燥外科切口的处理皮肤缝合传统方法：单纯结节缝合，优点：皮肤对合良好，省钱缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反应，“蜈蚣脚”样瘢痕，甚至针脚脓肿，缝线处产生硬结、斑痕，影响美观外科切口的处理(1)15皮肤缝合传统方法：单纯结节缝合，外科切口的处理(1)15皮肤缝合方法改进纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂皮内缝合皮肤缝合器创口贴拉合伤口外科切口的处理(1)16皮肤缝合方法改进纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂外科切口的处理(1缝皮注意事项缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创伤愈合缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创伤愈合进程进程各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素使抗张各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素使抗张度增加度增加,不是真正意义的伤口愈合不是真正意义的伤口愈合每种改进方法都有其优缺点和适应症每种改进方法都有其优缺点和适应症切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经验，易切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经验，易造成切口部位缺陷，为日后发生切口并发症留下隐造成切口部位缺陷，为日后发生切口并发症留下隐患。因此建议将切口缝合作为一个专项内容对低年患。因此建议将切口缝合作为一个专项内容对低年资医生进行训练资医生进行训练 外科切口的处理(1)17缝皮注意事项缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创伤愈合进程缝皮注意事项纤维蛋白粘合剂，超过6cm伤口，边缘不整齐，有张力的伤口，不宜使用。应用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均匀切口张力大或关节活动部位；感染伤口或污染严重的切口；疤痕部位的伤口；过度肥胖者；切口不规整者，不适于两种皮内缝合和生物胶粘合外科切口的处理(1)18缝皮注意事项纤维蛋白粘合剂，超过6cm伤口，边缘不整齐，有张皮肤缝合器缝合迅速、节省麻醉和手术时间，提高手术台利用率缝合材料采用不锈钢针，其强度远远大于缝线，伤口不会发现崩裂，密合程度好，愈合疤痕小 外科切口的处理(1)19皮肤缝合器缝合迅速、节省麻醉和手术时间，提高手术台利用率外科外科切口的处理(1)20外科切口的处理(1)20伤口包扎和敷料敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污染、止血、止痛、避免机械性损伤和安抚等 急性创面敷料：包括传统敷料和新型敷料外科切口的处理(1)21伤口包扎和敷料敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污染、止血、止传统敷料又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显作用，又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显作用，其优点是：其优点是：保护创面；保护创面；有吸收性；有吸收性；制作简单；制作简单；价格便宜；价格便宜；可重复使用。可重复使用。缺点：缺点：无法保持创面湿润，创面愈合延迟；无法保持创面湿润，创面愈合延迟；敷敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合；料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合；创面创面肉芽组织易长入敷料的网眼中，换药时可引起疼痛；肉芽组织易长入敷料的网眼中，换药时可引起疼痛；敷料被浸透时，病原体易通过；敷料被浸透时，病原体易通过；换药时，易损换药时，易损伤新生的组织；伤新生的组织；换药工作量大换药工作量大外科切口的处理(1)22传统敷料又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显作用，其优点是新型敷料生物活性敷料也称密闭性敷料生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周围紧密它能与创面周围紧密连接连接,防止干燥防止干燥,为创面提供一个低氧、微酸的湿润为创面提供一个低氧、微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进而加速创伤修复进环境。可通过直接与间接作用进而加速创伤修复进程。程。特点：特点：1.1.有利于坏死组织和纤维蛋白溶解；有利于坏死组织和纤维蛋白溶解；2.2.创创造低氧环境，促进毛细血管生成。造低氧环境，促进毛细血管生成。3.3.促进多种生长促进多种生长因子释放并上调其活性。因子释放并上调其活性。4.4.减轻疼痛与创面换药时减轻疼痛与创面换药时的再损伤。的再损伤。5.5.不增加感染率。不增加感染率。外科切口的处理(1)23新型敷料生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周围紧密连接,新型敷料种类藻酸盐类敷料水胶体敷料外科切口的处理(1)24新型敷料种类藻酸盐类敷料外科切口的处理(1)24非感染伤口换药择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观察伤口有无感染、液化方法：酒精棉球消毒切口周围皮肤，消毒后切口覆盖敷料，一次性创口贴外科切口的处理(1)25非感染伤口换药择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观察伤口有伤口制动外科切口的处理(1)26伤口制动外科切口的处理(1)26拆线影响拆线时间的因素：伤口张力、营养状态、放化治疗、美容考虑早期拆线避免“蜈蚣脚”、“铁路轨”样瘢痕血循环好的部位如颈部甲状腺手术4天拆线，腹部6-9天，四肢14天外科切口的处理(1)27拆线影响拆线时间的因素：伤口张力、营养状态、放化治疗、美容考伤口并发症近期并发症伤口裂开、伤口感染、脂肪液化、伤口血肿、伤口血清肿远期并发症瘢痕疙瘩、切口疝外科切口的处理(1)28伤口并发症近期并发症外科切口的处理(1)28切口脂肪液化外科切口的处理(1)29切口脂肪液化外科切口的处理(1)29切口脂肪液化切口脂肪细胞坏死液化，属无菌性炎症，先由细胞坏死，后有液化 术后5-7天，无自觉症状肥胖病人、高频电刀的使用使切口脂肪液化增加诊断：1.切口渗液，脂肪滴；2.无感染、坏死征象（红肿）；3.涂片有脂肪滴，无细菌（连续3次培养）外科切口的处理(1)30切口脂肪液化切口脂肪细胞坏死液化，属无菌性炎症，先由细胞坏死切口脂肪液化预防：预防：1.1.精细操作，严格止血；精细操作，严格止血；2.2.严密缝合不留死严密缝合不留死腔；腔；3.3.正确实用电刀；正确实用电刀；4.4.冲洗伤口，去除坏死组织；冲洗伤口，去除坏死组织；5.5.腹带加压包扎腹带加压包扎治疗：敞开治疗：敞开引流引流换药换药二期缝合二期缝合不要轻易敞开全部切口不要轻易敞开全部切口,以免延长切口愈合时间以免延长切口愈合时间考虑理疗考虑理疗外科切口的处理(1)31切口脂肪液化预防：1.精细操作，严格止血；2.严密缝合不留死切口感染外科切口的处理(1)32切口感染外科切口的处理(1)32切口感染病因全身性因素：糖尿病、化疗、激素局部因素：血循环障碍、手术操作：止血不严密、切口污染和手术者无菌操作不严、残留血肿死腔外科切口的处理(1)33切口感染病因全身性因素：糖尿病、化疗、激素外科切口的处理(1切口感染处理局部处理是关键传统处理：撑开一小口引流，换药，靠肉芽组织填合，缺点：时间长，易形成窦道外科切口的处理(1)34切口感染处理局部处理是关键外科切口的处理(1)34切口感染改进处理敞开换药：早期，全程，全层，清除各种异物、积液、积脓换药4-6天二期缝合，优点：愈合快，并发症少缝合方法：分层缝合或者全层缝合外科切口的处理(1)35切口感染改进处理敞开换药：早期，全程，全层，清除各种异物、积切口感染两种处理方法疗效比较组别组别例数例数切口愈合平均时间切口愈合平均时间(天）天）P传统换药传统换药46270.05二期缝合二期缝合11814*二期缝合切口愈合平均时间明显短于传统换药 外科切口的处理(1)36切口感染两种处理方法疗效比较*二期缝合切口愈合平均时间明显短伤口裂开外科切口的处理(1)37伤口裂开外科切口的处理(1)37伤口裂开原因全身因素：自身愈合能力低下全身因素：自身愈合能力低下,如合并贫血、极度如合并贫血、极度营养不良、肝脏疾病、糖尿病、营养不良、肝脏疾病、糖尿病、VitaminCVitaminC缺乏、糖缺乏、糖皮质激素的应用、围手术期的化疗或放疗，造成局皮质激素的应用、围手术期的化疗或放疗，造成局部组织愈合力减低部组织愈合力减低局部因素：感染、血肿、脂肪液化、各种原因致腹局部因素：感染、血肿、脂肪液化、各种原因致腹压增高，使切口处于不稳定状态压增高，使切口处于不稳定状态切口裂开全身营养状况不良及局部因素综合作用的切口裂开全身营养状况不良及局部因素综合作用的结果结果外科切口的处理(1)38伤口裂开原因全身因素：自身愈合能力低下,如合并贫血、极度营伤口裂开原因手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、电刀使手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、电刀使用也是影响切口愈合的关键因素用也是影响切口愈合的关键因素 (1)(1)缝线缝针太浅。缝线缝针太浅。(2)(2)缝线拉断。缝线拉断。(3)(3)滑结。滑结。(4)(4)结结扎太紧、过松或缝合间隙过大扎太紧、过松或缝合间隙过大,允许腹腔内容物突允许腹腔内容物突出。出。(5)(5)缝线撕裂筋膜。最后一种是切口裂开最常见缝线撕裂筋膜。最后一种是切口裂开最常见的一个原因。的一个原因。因此因此,我们认为切口裂开不是病员、组织的质量不我们认为切口裂开不是病员、组织的质量不好好,而与切口缝合技术密切相关而与切口缝合技术密切相关外科切口的处理(1)39伤口裂开原因手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、电刀使用也伤口裂开分类分类：浅层部分裂开 深层部分裂开 全层裂开外科切口的处理(1)40伤口裂开分类分类：外科切口的处理(1)40切口裂开的预防术前处理，纠正营养不良、贫血术前处理，纠正营养不良、贫血,控制血糖，避免控制血糖，避免应用激素类药物应用激素类药物避免增加腹压避免增加腹压 止吐、镇咳、胃肠减压、止吐、镇咳、胃肠减压、切口处理：适当地选用腹部横切口，严格止血、少切口处理：适当地选用腹部横切口，严格止血、少缝合结扎，护皮避免污染，预防切口感染缝合结扎，护皮避免污染，预防切口感染合理应用电刀合理应用电刀缝合技术：满意麻醉，避免筋膜撕裂；边距不能太缝合技术：满意麻醉，避免筋膜撕裂；边距不能太小，小，0.3-0.50.3-0.5cmcm；确切打结；果断的加作减张缝合确切打结；果断的加作减张缝合外科切口的处理(1)41切口裂开的预防术前处理，纠正营养不良、贫血,控制血糖，避免切口裂开的处理非手术治疗，部分切口裂开或局部伤口不宜立即缝合者。用纱布块填塞和腹带或绷带包扎,收紧、闭合伤口,或者待伤口好转再延期手术缝合手术治疗即刻给予裂开切口清创缝合。方法有全层或分层缝合,当前热衷于全层缝合。其优点是安全、有效、省时外科切口的处理(1)42切口裂开的处理非手术治疗，部分切口裂开或局部伤口不宜立即缝合Miles术后会阴伤口裂开、感染防治1）在安全界内尽量多保留腹膜;带蒂大网膜填塞骶前残腔,是目前促进会阴切口愈合的最佳措施(2)盆底肌肉、皮下组织分层严密缝合,皮肤垂直褥式缝合(3)术后取半卧位,以利肠管下移,缩小骶前残腔外科切口的处理(1)43Miles术后会阴伤口裂开、感染防治1）在安全界内尽量多保Miles术后会阴伤口裂开、感染防治(4)术后骶前引流管保持通畅，或者持续负压吸引;(5)持续导尿 2周,避免膀胱胀大将盆底腹膜掀起,致骶前残腔积血;(6)手术后第 1 0 1 3天会阴切口完全愈合方可拆线,术后 3 5内避免下蹲动作（7）术后会阴部理疗外科切口的处理(1)44Miles术后会阴伤口裂开、感染防治(4)术后骶前引流管保关于外科切口的若干问题外科切口的处理(1)45关于外科切口的若干问题外科切口的处理(1)45伤口覆盖与暴露传统方法：术后切口覆盖敷料直至拆线 但是：经观察发现术后暴露切口甲级愈合率明显高于传统的换药疗法外科切口的处理(1)46伤口覆盖与暴露传统方法：术后切口覆盖敷料直至拆线 外科切口的手术伤口暴露的可行性外科医师的无菌观念和操作技术造成的内源性污染外科医师的无菌观念和操作技术造成的内源性污染是术后伤口感染的主要因素是术后伤口感染的主要因素细菌入侵发生在伤口未形成保护性纤维素膜之前发细菌入侵发生在伤口未形成保护性纤维素膜之前发生，已经闭合的伤口则侵袭力大为下降生，已经闭合的伤口则侵袭力大为下降术后术后24482448小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充创腔小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充创腔 ，伤口表面完全上皮化，伤口表面完全上皮化,有一定的抗张强度，细菌不有一定的抗张强度，细菌不能入侵能入侵临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先出现临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先出现外科切口的处理(1)47手术伤口暴露的可行性外科医师的无菌观念和操作技术造成的内源性伤口暴露优点暴露切口避免感染，可使创面干燥，减少细菌繁殖，尤其是在炎热的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液对切口的浸蚀利于切口愈合，减轻组织水肿，改善局部血液循环，基本避免伤口“伪足征”，切口暴露后便于观察和护理,节省了大量敷料和胶布,从而减少了胶布引起的过敏反应,也减轻了病人的经济负担外科切口的处理(1)48伤口暴露优点暴露切口避免感染，可使创面干燥，减少细菌繁殖，尤切口疼痛影响了病人的休息、睡眠、血压升高、阻碍早期活动，使胃肠功能减弱，饮食减少;并且容易并发呼吸系统及泌尿系统并发症 有关因素：切口疼痛、心理性疼痛、张力增高、感染因素、个体差异 外科切口的处理(1)49切口疼痛影响了病人的休息、睡眠、血压升高、阻碍早期活动，使胃切口疼痛处理取舒适体位，做好心理护理、保持大便通畅，分散注意力，听音乐，聊天，看报给予止痛剂，度冷丁镇痛泵 术后3天疼痛加重，要注意除外感染外科切口的处理(1)50切口疼痛处理取舒适体位，外科切口的处理(1)50切口类型与感染类切口，清洁伤口，如甲状腺、体表小肿瘤、择期骨科手术，感染率2%，类伤口，清洁而有轻微沾染伤口，如择期胃肠道手术中感染率5%-10%类伤口，污染伤口，如胃肠道手术中大量胃肠液外溢、阑尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30%类伤口，已经感染伤口，术前已经化脓、发热征象 外科切口的处理(1)51切口类型与感染类切口，清洁伤口，如甲状腺、体表小肿瘤、择期抗生素应用原则类伤口原则上不用抗生素，最多只需在术前应用一次 类伤口预防性应用，术前术后2天内，选择小剂量广谱抗生素，如无感染迹象此后不能再用治疗性应用抗生素和类伤口治疗性应用抗生素直到感染控制为止 外科切口的处理(1)52抗生素应用原则类伤口原则上不用抗生素，最多只需在术前应用一抗生素应用原则实践证明，应用抗生素不能减少1类伤口的感染率，预防性用药最佳时机是在术前30-120分钟，可在麻醉开始时静脉注入，使在开口时血药浓度最高。2天内如无感染迹象此后不能再用治疗性应用抗生素必须尽快、足量选用抗生素，时间足够长，预防性口服抗生素无效外科切口的处理(1)53抗生素应用原则实践证明，应用抗生素不能减少1类伤口的感染率，腹部手术切口与胃肠功能腹部手术切口越长、越深，则手术后肠麻痹时间越腹部手术切口越长、越深，则手术后肠麻痹时间越长长 机制：可能与体神经机制：可能与体神经/交感神经反射激活和交感神经反射激活和alpha2-alpha2-肾上腺素受体有关肾上腺素受体有关,研究发现：研究发现：5 5cmcm的腹部皮肤切口和背部肌肉切口对的腹部皮肤切口和背部肌肉切口对胃肠排空功能无影响，但是，胃肠排空功能无影响，但是，5 5cmcm的腹肌筋膜切口的腹肌筋膜切口和进腹切口显著延缓胃肠排空时间。和进腹切口显著延缓胃肠排空时间。5cm5cm的进腹切口较的进腹切口较1 1cmcm显著增加胃肠排空时间显著增加胃肠排空时间 外科切口的处理(1)54腹部手术切口与胃肠功能腹部手术切口越长、越深，则手术后肠麻痹 谢 谢！外科切口的处理(1)55 谢 谢！外科切口的处理(1)55