抗菌药物的合理应用-全院医师培训课件

孟庆永孟庆永抗生素合理应用探讨抗生素合理应用探讨6/23/20241抗菌药物应用案例抗菌药物应用案例合理？合理？v普通感冒普通感冒 口服 阿莫西林胶囊、头孢呋辛脂v扁桃体炎扁桃体炎 静脉 头孢哌酮/舒巴坦 qd 或 青霉素G钠 960万单位 qdv82岁女性，患肾盂肾炎，肌酐岁女性，患肾盂肾炎，肌酐 332umol/L 静脉 阿米卡星 0.6 g qdv化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎静脉 氨苄西林头孢他啶v甲状腺腺瘤手术甲状腺腺瘤手术 静脉 氨曲南氟罗沙星 术前3天至术后6天6/23/20242何谓抗菌药物的合理应用？v该不该用有无抗菌药物应用指征该不该用有无抗菌药物应用指征v选药对不对所选种类和品种是否合理选药对不对所选种类和品种是否合理v使用正确不正确给药方案是否正确使用正确不正确给药方案是否正确v抗菌药物应用合理与否的评价标准抗菌药物应用合理与否的评价标准v有明显疗效有明显疗效v平安风险低毒副作用少平安风险低毒副作用少v能减少或减缓细菌耐药性发生能减少或减缓细菌耐药性发生v费用经济费用经济6/23/20243内内 容容v抗菌药物合理应用的理论根底抗菌药物合理应用的理论根底v常用抗菌药物的抗菌作用、适应症及本卷须知常用抗菌药物的抗菌作用、适应症及本卷须知v抗菌药物的作用分类抗菌药物的作用分类v抗菌药物的作用部位及机制抗菌药物的作用部位及机制v抗菌药物治疗性应用的根本原那么抗菌药物治疗性应用的根本原那么v抗菌药物预防性应用的根本原那么抗菌药物预防性应用的根本原那么v特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的根本原那么特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的根本原那么v抗菌药物联合应用的根本原那么抗菌药物联合应用的根本原那么6/23/20244抗菌药物合理应用管理的相关内容抗菌药物合理应用管理的相关内容v抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理v抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理v细菌耐药监测及耐药临床应用预警管理细菌耐药监测及耐药临床应用预警管理v抗菌药物临床应用监测和合理用药质控抗菌药物临床应用监测和合理用药质控6/23/20245常用抗菌药物的常用抗菌药物的分类分类v抗生素抗生素v内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类、单环菌素类、氧头孢烯类、含霉素类、单环菌素类、氧头孢烯类、含内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂复方制剂剂复方制剂v大环内酯类、林可酰类大环内酯类、林可酰类v四环素类、氯霉素类、利福霉素类四环素类、氯霉素类、利福霉素类v *氨基糖苷类氨基糖苷类v合成抗菌药：氟喹诺酮类、硝基咪唑类浓度依赖型合成抗菌药：氟喹诺酮类、硝基咪唑类浓度依赖型、磺胺类、呋喃类、磺胺类、呋喃类6/23/20246内酰胺类抗菌药物作用特点内酰胺类抗菌药物作用特点v结构上均有内酰胺环v为杀菌剂v对人体毒性低v属于时间依赖性抗菌药物v多数品种半衰期在1h左右除头孢曲松，需一日屡次给药。v相同特性品种间存在交叉耐药6/23/20247青霉素类抗菌谱及适应症青霉素类抗菌谱及适应症v天然青霉素类主要适用于链球菌属、阳性杆菌及螺旋体、梅毒所致感染天然青霉素类主要适用于链球菌属、阳性杆菌及螺旋体、梅毒所致感染 v 青霉素青霉素G、青霉素、青霉素V、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素风湿热预防、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素风湿热预防v耐青霉素酶青霉素主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌属甲氧西林耐药者耐青霉素酶青霉素主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌属甲氧西林耐药者除外感染除外感染v 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、甲氧西林苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、甲氧西林v广谱青霉素类广谱青霉素类(氨基类氨基类)主要适用于主要适用于G+球菌、局部球菌、局部G-杆菌所致感染杆菌所致感染 v 氨苄西林氨苄西林(肠球菌感染首选肠球菌感染首选)、阿莫西林、阿莫西林v抗铜绿假单胞菌青霉素类主要适用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌等抗铜绿假单胞菌青霉素类主要适用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌等G-杆菌所杆菌所致感染致感染 v 哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林6/23/20248青霉素类临床使用本卷须知青霉素类临床使用本卷须知 v无论采用何种给药途径，用药前必须询问有无过敏性史，并须先做青霉素皮肤试验。v过敏性休克一旦发生，必须立即停药，并就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。v大剂量应用可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等CNS反响青霉素脑病。(另外赫氏反响:钩体病、梅毒，寒热咽痛等病症v 钾盐不可快速静脉注射。v本类药物在碱性溶液中易失活，在近中性溶液中稳定。6/23/20249头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症v头孢菌素：分为四代头孢菌素：分为四代v第一代头孢菌素主要作用葡萄球菌属、链球菌属、第一代头孢菌素主要作用葡萄球菌属、链球菌属、G+杆菌杆菌v 注射剂：头孢唑林注射剂：头孢唑林(外科预防用药外科预防用药)、头孢硫咪、头孢拉定、头孢替、头孢硫咪、头孢拉定、头孢替唑唑v 口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄v第二代头孢菌素对第二代头孢菌素对G+球菌的活性与第一代相仿或略差，对局部球菌的活性与第一代相仿或略差，对局部G-杆杆菌较第一代强菌较第一代强v 注射剂：头孢呋辛注射剂：头孢呋辛(外科预防用药外科预防用药)、头孢替安、头孢替安v 口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯6/23/202410头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症v第三代头孢菌素第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用,对阳性菌作用不如其它几代，用于敏感菌所致的严重感染 头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌感染外，对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌所致各种感染亦具明显疗效 腹腔、盆腔感染时，需合用硝基咪唑类抗厌氧菌药 近年来革兰氏阴性杆菌产ESBLs(质粒介导)和AmpC酶(染色体介导)增多，三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染 注射品种注射品种：头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟 口服品种口服品种：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢特伦酯、头孢地尼6/23/202411头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症v第四代头孢菌素第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，由于对染色体介导的AmpC酶稳定，对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等非发酵糖类菌株非发酵糖类菌株作用优于第三代头孢菌素对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿对金葡菌、肺炎链球菌金葡菌、肺炎链球菌等的作用较第三代头孢菌素略强常用品种常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗适应症：多重耐药革兰氏阴性杆菌(包括AmpC酶)所致院内感染院内感染和免疫缺陷感染免疫缺陷感染，不宜用于产ESBLs株所致感染。6/23/202412头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症v所有头孢菌素类对以下细菌作用较差所有头孢菌素类对以下细菌作用较差v 甲氧西林耐药葡萄球菌甲氧西林耐药葡萄球菌v 肠球菌属天然耐药肠球菌属天然耐药v故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。6/23/202413头孢菌素类临床使用本卷须知头孢菌素类临床使用本卷须知v禁用于对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休克史禁用于对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休克史的患者。的患者。v用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史，有药物过敏史者，应谨慎使用。药物的过敏史，有药物过敏史者，应谨慎使用。v多数药主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应多数药主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。根据肾功能适当调整剂量。v氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，可能加重氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，可能加重肾毒性，应注意监测肾功能。肾毒性，应注意监测肾功能。v头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，维生素头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，维生素K可预防可预防出血；本药亦可引起双硫伦样反响，用药期间及治疗出血；本药亦可引起双硫伦样反响，用药期间及治疗结束后结束后72小时内应防止摄入含酒精饮料。小时内应防止摄入含酒精饮料。6/23/202414内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复复方制剂方制剂v临床常用品种临床常用品种：u 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦u头孢哌酮/舒巴坦v适应症：适应症：u用于因产内酰胺酶而耐药的细菌感染u但不推荐不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感抗生素敏感的细菌感染、非产非产内酰胺酶内酰胺酶的耐药菌的耐药菌感染。u重症感染静脉给药，轻症感染或经静脉给药后病情好转者口服给药6/23/202415含酶复方含酶复方内酰胺类临床使用本内酰胺类临床使用本卷须知卷须知v用前询问药物过敏史并进行青霉素皮试，对青霉素类过敏者或皮试阳性患者禁用。v有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用指征时，严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。v如发生过敏反响，立即停药；发生过敏性休克，应就地抢救，给予吸氧及注射肾上腺素、糖皮质激素等抗休克治疗。v中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。v本类药物不推荐用于新生儿和早产儿。6/23/202416氨基糖苷类抗菌谱及适应症氨基糖苷类抗菌谱及适应症对肠杆菌科细菌具有强大杀菌作用，局部品种对铜绿假单胞菌、葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，对化脓性、溶血性链球菌根本无作用链霉素对葡萄球菌作用差，对结核分枝杆菌有强大作用，用于结核病。庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星、依替米星对肠杆菌科和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属有良好作用用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染妥布霉素主要局部应用6/23/20246/23/20241717氨基糖苷类抗菌谱及适应症氨基糖苷类抗菌谱及适应症v所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差u联合用于联合用于葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌所致严重感染6/23/202418氨基糖苷类临床使用本卷须知氨基糖苷类临床使用本卷须知v该类药均具肾毒性、耳毒性耳蜗、前庭和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能、听力及前庭功能、神经肌肉阻滞病症。一旦出现先兆，须及时停药。老年人易无视、不可逆损坏v由于抗菌谱和其毒性反响，不宜单独用于上、下呼吸道细菌性感染和单纯性上、下尿路感染的治疗。v肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测。v新生儿、婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应尽量防止使用本类药物v本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用。过敏反响 钙剂、肾上腺素等6/23/202419大环内酯类大环内酯类抗菌谱及适应症抗菌谱及适应症v老大环内酯类老大环内酯类：主要作用于革兰氏阳性菌，作为青霉素类过敏患者的替代药物 常用品种常用品种：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素v新大环内酯类新大环内酯类：对革兰氏阳性菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体或衣原体、军团菌等非典型病原体的抗菌活性增强 常用品种常用品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素6/23/202420大环内酯类临床使用本卷须知大环内酯类临床使用本卷须知v红霉素及克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心脏不良反响。v肝功能损害患者，需适当减量并定期复查肝功能。v肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。v乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，参加生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。v在碱性环境中抗菌活性较强，不易透过血脑屏障6/23/202421林可酰类抗菌谱及适应症林可酰类抗菌谱及适应症v 主要作用于革兰阳性球菌，克林霉素的体外抗菌活性强于林可霉素，对厌氧菌有较好抗菌活性，在骨组织浓度高。v 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、溶血性链球菌肠球菌属除外及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。v 克林霉素适用于：厌氧菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。v 包括林可霉素、克林霉素6/23/202422林可霉素类临床使用本卷须知林可霉素类临床使用本卷须知v本类药物有神经肌肉阻滞作用，应防止与其他神经肌肉阻滞剂合用，应注意假膜性肠炎的发生。v本类药物不推荐用于新生儿。v妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。v肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。v静脉制剂对血管有刺激性，应缓慢滴注，不可静脉推注。6/23/202423四环素类抗菌谱及适应症四环素类抗菌谱及适应症v常用品种：四环素、金霉素、土霉素，半合成四环素类常用品种：四环素、金霉素、土霉素，半合成四环素类有多西环素、美他环素、替加环素和米诺环素。有多西环素、美他环素、替加环素和米诺环素。v抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌、立克次体、衣原抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、布鲁菌、霍乱菌、鼠疫菌均有效，体、支原体、螺旋体、布鲁菌、霍乱菌、鼠疫菌均有效，但常见病原菌对本类药物普遍耐药。但常见病原菌对本类药物普遍耐药。v适应症：立克次体感染尤其斑疹伤寒、支原体感染、衣适应症：立克次体感染尤其斑疹伤寒、支原体感染、衣原体属感染、螺旋体感染、布鲁菌病、霍乱、鼠疫，也原体属感染、螺旋体感染、布鲁菌病、霍乱、鼠疫，也可用于炎症反响显著痤疮的治疗可用于炎症反响显著痤疮的治疗 v本类药可用于对青霉素抗生素过敏的破伤风，梅毒等。本类药可用于对青霉素抗生素过敏的破伤风，梅毒等。6/23/202424氯霉素类抗菌谱及适应症氯霉素类抗菌谱及适应症v常用品种：氯霉素、甲砜霉素常用品种：氯霉素、甲砜霉素v抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌有效，对抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌有效，对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性。脆弱拟杆菌具较强抗菌活性。抑制骨髓造血抑制骨髓造血v适应症：适应症：v细菌性脑膜炎和脑脓肿细菌性脑膜炎和脑脓肿v伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染、立克次体感染伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染、立克次体感染 6/23/202425糖肽类抗菌谱及适应症糖肽类抗菌谱及适应症v常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁v抗菌谱：对革兰阳性菌具有强大作用，葡萄球菌属包括甲氧西林耐药、抗菌谱：对革兰阳性菌具有强大作用，葡萄球菌属包括甲氧西林耐药、链球菌属、肠球菌属等链球菌属、肠球菌属等v适应证适应证 v耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌MRSA)头孢菌素作用较小、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌头孢菌素作用较小、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS)、肠球菌属、耐青霉素肺炎链球菌所致感染。肠球菌属、耐青霉素肺炎链球菌所致感染。v对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。v粒细胞缺乏症高度疑心革兰阳性菌感染的患者。粒细胞缺乏症高度疑心革兰阳性菌感染的患者。v口服用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。口服用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。v替考拉宁半衰期长，耳、肾毒性较万古霉素少见，对溶葡、表葡作用较替考拉宁半衰期长，耳、肾毒性较万古霉素少见，对溶葡、表葡作用较差差6/23/202426糖肽类临床使用本卷须知糖肽类临床使用本卷须知v不宜用于：预防用药；不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药。发热患者的常规经验用药；局部用药。v本类药物有肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规本类药物有肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，注意听力改变。与肾功能，注意听力改变。v有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。天。v妊娠期患者应防止应用。确有指征应用时，需进行血妊娠期患者应防止应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测。药浓度监测。v应防止将本类药物与各种肾毒性药物合用。应防止将本类药物与各种肾毒性药物合用。6/23/202427磷霉素类抗菌谱及适应症磷霉素类抗菌谱及适应症v抗菌谱抗菌谱：广谱，革兰阳性及阴性菌，但作用较弱革兰阳性及阴性菌，但作用较弱v适应症适应症：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。v治疗严重感染时需加大治疗剂量加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。6/23/202428磷霉素类临床使用本卷须磷霉素类临床使用本卷须知知p 与内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。p 主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能p 减退程度减量应用。p 每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病p 及需要控制钠盐摄入量者应用本药时需加以注意。p 静脉用药时，应将每4g磷霉素溶于至少250 ml液体p 中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。！6/23/202429氟喹诺酮类抗菌谱及适应症氟喹诺酮类抗菌谱及适应症v常用品种：第三代环丙、氧氟沙星、洛美第四代喹诺酮类常用品种：第三代环丙、氧氟沙星、洛美第四代喹诺酮类(克林沙星、加替沙星克林沙星、加替沙星)v抗菌谱：抗菌谱：v三代对革兰阴性菌有强大抗菌活性，对革兰阳性球菌、非典型三代对革兰阴性菌有强大抗菌活性，对革兰阳性球菌、非典型病原体、结核杆菌也有效。病原体、结核杆菌也有效。v四代作用特点四代作用特点v对肺炎链球菌、化脓性链球菌、葡萄球菌等革兰阳性球菌活性对肺炎链球菌、化脓性链球菌、葡萄球菌等革兰阳性球菌活性增强增强v对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原作用增强对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原作用增强v对厌氧菌的抗菌作用增强对厌氧菌的抗菌作用增强v对革兰氏阴性杆菌与三代相仿对革兰氏阴性杆菌与三代相仿v不良反响较三代少见不良反响较三代少见6/23/202430氟喹诺酮类抗菌谱及适应症氟喹诺酮类抗菌谱及适应症v适应症适应症：u泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宫颈炎。u伤寒沙门菌感染伤寒沙门菌感染：成人患者为首选首选。u肠道感染肠道感染：耐药普遍u腹腔、胆道感染及盆腔感染腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。u呼吸道感染呼吸道感染6/23/202431氟喹诺酮类抗菌谱及适应症氟喹诺酮类抗菌谱及适应症u呼吸道感染呼吸道感染：已成为一线用药呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星等环丙沙星、氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。6/23/202432氟喹诺酮类临床使用本卷须氟喹诺酮类临床使用本卷须知知v18岁以下未成年患者防止使用本类药物。v制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应防止同用。v妊娠期及哺乳期患者防止应用本类药物。v偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反响，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统根底疾病的患者。肾功能减退患者需根据肾功能减退程度减量用药。v本类药物可能引起皮肤光敏反响、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。6/23/202433磺胺类抗菌谱及适应症磺胺类抗菌谱及适应症v分为全身用磺胺药(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧苄啶、复方磺胺甲噁唑)，肠道用磺胺药(柳氮磺吡啶)，局部用磺胺药(磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠)v全身用磺胺类药适应症：复方磺胺甲噁唑最常用，用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染、急性中耳炎，大肠埃希菌等敏感株引起的尿路感染，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎，沙门菌所致伤寒，卡氏肺孢菌肺炎首选药。v磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗烧伤或大面积创伤后继发创面细菌感染；磺胺醋酰钠那么用于治疗结膜炎、沙眼等v柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。6/23/202434磺胺类临床使用本卷须磺胺类临床使用本卷须知知v过敏反响多见，可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性过敏反响多见，可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等，过敏体质及有过敏史患者应防止表皮坏死松解型药疹等，过敏体质及有过敏史患者应防止使用。使用。v可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化。间应定期检查周围血象变化。v可致肝脏损害、肾损害，用药期间需定期测定肝功能、肾可致肝脏损害、肾损害，用药期间需定期测定肝功能、肾功能。肝病、肾病患者应防止使用。功能。肝病、肾病患者应防止使用。v可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下儿。月龄以下儿。v易在肾小管形成结晶，用药期间应多饮水，保持充分尿量，易在肾小管形成结晶，用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。6/23/202435硝基咪唑类抗菌谱及适应症硝基咪唑类抗菌谱及适应症v常用品种：常用品种：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑v抗菌谱：抗菌谱：对厌氧菌厌氧菌、滴虫、阿米巴和贾第鞭毛虫具有强大活性。v适应证：适应证：u需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，常需与抗需氧菌的抗菌药物联合应用联合应用。u口服用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃炎及溃疡胃炎及溃疡、牙牙周感染周感染、加德纳菌阴道炎阴道炎等。u手术预防用药手术预防用药：与抗菌药联合，用于盆腔、肠道及腹腔手术。u寄生虫病治疗寄生虫病治疗：肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病。6/23/202436硝基咪唑类临床使用本卷须知硝基咪唑类临床使用本卷须知v妊娠早期3个月内患者应防止应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。v本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统根底疾患及血液病患者慎用。v双硫伦样反响，用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。v肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。6/23/202437抗菌药物作用分类对细菌的作用抗菌药物作用分类对细菌的作用一一 杀菌剂杀菌剂繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂内酰胺类青霉素类、头孢菌素类、其内酰胺类青霉素类、头孢菌素类、其他他内酰胺类内酰胺类静止期杀菌剂氨基糖苷类静止期杀菌剂氨基糖苷类快速杀菌剂氟喹诺酮类、糖肽类、磷霉素快速杀菌剂氟喹诺酮类、糖肽类、磷霉素慢速杀菌剂利福霉素类慢速杀菌剂利福霉素类二二 抑菌剂抑菌剂快速抑菌剂大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四快速抑菌剂大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类环素类慢速抑菌剂磺胺类慢速抑菌剂磺胺类6/23/202438各类抗菌药作用部位及机制各类抗菌药作用部位及机制作用部位作用部位作用靶作用靶分子分子直接作用直接作用药物类别药物类别细胞壁细胞壁PBPsPBPs抑制转肽酶、内肽抑制转肽酶、内肽酶活性，阻碍细胞酶活性，阻碍细胞壁粘肽交叉联结壁粘肽交叉联结内酰胺类内酰胺类多聚酶多聚酶抑制粘肽合成第二抑制粘肽合成第二步步糖肽类糖肽类丙酮酸丙酮酸转移酶转移酶抑制酶活性，干扰抑制酶活性，干扰粘肽合成第一步粘肽合成第一步磷霉素类磷霉素类细胞膜细胞膜磷脂磷脂与细胞膜结合，导与细胞膜结合，导致膜通透性增加致膜通透性增加多粘菌素多粘菌素6/23/202439各类抗菌药的作用部位及机制各类抗菌药的作用部位及机制作用部位作用部位作用靶作用靶分子分子直接作用直接作用药物类别药物类别核糖体核糖体50 S50 S亚亚基基影响肽链延伸，影响肽链延伸，抑制细菌抑制细菌蛋白质蛋白质的合成的合成大环内酯类大环内酯类林可霉素类林可霉素类氯霉素类氯霉素类30 S30 S亚亚基基影响肽链延伸，影响肽链延伸，抑制抑制蛋白质的合蛋白质的合成成四环素类四环素类影响肽链起始、影响肽链起始、延长、终止过程，延长、终止过程，抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成氨基糖苷类氨基糖苷类6/23/202440各类抗菌药作用部位及机制各类抗菌药作用部位及机制作用部位作用部位 作用靶分子作用靶分子直接作用直接作用药物类别药物类别细胞核细胞核DNADNA回旋酶回旋酶G G-杆菌杆菌拓扑异构酶拓扑异构酶G G+球菌球菌阻止阻止DNADNA复制和分复制和分离离喹诺酮类喹诺酮类RNARNA聚合酶聚合酶抑制抑制mRNAmRNA的转录的转录利福霉素类利福霉素类DNADNA还原产物使还原产物使DNADNA链链断裂断裂硝基咪唑类硝基咪唑类呋喃类呋喃类二氢叶酸合成二氢叶酸合成酶酶抑制叶酸代谢，抑制叶酸代谢，阻止核酸及蛋白阻止核酸及蛋白质合成质合成磺胺类磺胺类二氢叶酸还原二氢叶酸还原酶酶甲氧苄啶甲氧苄啶6/23/202441细胞壁细胞膜细胞核核糖体核糖体内酰胺类、糖肽类、磷霉内酰胺类、糖肽类、磷霉素类素类抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成 多粘菌素多粘菌素 增加细胞膜通透性增加细胞膜通透性大环内酯类、林可霉素大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类、氯霉素类、四环素类、氨基糖苷类类、氨基糖苷类 阻止蛋白质合成阻止蛋白质合成喹诺酮类、利福霉素类、硝基喹诺酮类、利福霉素类、硝基咪唑及呋喃类、磺胺类咪唑及呋喃类、磺胺类 抑制核酸合成抑制核酸合成各类抗菌药的作用部位及机制各类抗菌药的作用部位及机制6/23/202442抗菌药物治疗性应用的根本原那抗菌药物治疗性应用的根本原那么么v诊断为细菌性感染细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 v尽早查明病原菌病原菌，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物v按照药物的抗菌作用特点抗菌作用特点(抗菌谱和抗菌活性)及人体内过程特点人体内过程特点(吸收、分布、代谢和排出过程)选择用药v综合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点病情、病原菌种类、抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案6/23/202443抗菌药物治疗方案制定抗菌药物治疗方案制定u制订抗菌药物治疗方案考虑因素制订抗菌药物治疗方案考虑因素 病原菌、感染部位及病情、抗菌药物作用特点 患者病情：患者病情：包括感染部位、严重程度、患者生理和病理情况u抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案 包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程、联合用药等 6/23/202444制订治疗方案时遵循的原那么制订治疗方案时遵循的原那么品种选择：病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用品种选择：病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染和抗菌药物不易到达的部位的感染治疗剂量症感染和抗菌药物不易到达的部位的感染治疗剂量高限；单纯性下尿路感染治疗剂量低限。高限；单纯性下尿路感染治疗剂量低限。给药途径：轻症感染口服给药。重症感染应予静脉给给药途径：轻症感染口服给药。重症感染应予静脉给药，病情好转能口服时转为口服给药。应尽量防止局药，病情好转能口服时转为口服给药。应尽量防止局部用抗菌药治疗。局部应用只限于鞘内给药、厚壁部用抗菌药治疗。局部应用只限于鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜外表的感染；防止将全身应用的品种作局部用药。膜外表的感染；防止将全身应用的品种作局部用药。6/23/202445制订治疗方案时遵循的原那么制订治疗方案时遵循的原那么v给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原那给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原那么给药。消除半衰期短者，应一日屡次给药，氟喹么给药。消除半衰期短者，应一日屡次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次 v疗程：一般宜用至体温正常、病症消退后疗程：一般宜用至体温正常、病症消退后7296小小时；特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方时；特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。能彻底治愈，并防止复发。v抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染，抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；在特殊情况时需联合用药，通常采不需联合用药；在特殊情况时需联合用药，通常采用用2种药物联合，种药物联合，3种及以上药物联合仅适用于个别种及以上药物联合仅适用于个别情况。情况。6/23/202446抗菌药物预防性应用的根本原那抗菌药物预防性应用的根本原那么么v内科系统预防用药内科系统预防用药 v 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；原发疾病可以治愈或缓解者，预防染，可能有效；原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效用药可能有效 v外科手术预防用药外科手术预防用药v预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。身性感染。v预防用药根本原那么：根据手术野有否污染或污染预防用药根本原那么：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物可能，决定是否预防用抗菌药物6/23/202447抗菌药物预防性应用的根本原那抗菌药物预防性应用的根本原那么么v外科手术预防用药根本原那么外科手术预防用药根本原那么 v清洁切口通常不需预防用抗菌药物，特殊情况时清洁切口通常不需预防用抗菌药物，特殊情况时可考虑预防用药，一般不超过可考虑预防用药，一般不超过24小时小时 v清洁清洁-污染切口需预防用抗菌药物，一般不超过污染切口需预防用抗菌药物，一般不超过24小时小时 v污染切口需预防用抗菌药物，一般不超过污染切口需预防用抗菌药物，一般不超过72小时小时 v感染切口属治疗性应用感染切口属治疗性应用 v预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌以下预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌以下简称金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身简称金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，那么需依据手术野污染或可能的污染菌种性感染，那么需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用类选用6/23/202448特殊病理生理状况患者应用根特殊病理生理状况患者应用根本原那么本原那么 v肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用 v无或低肾毒性，主要经肝无或低肾毒性，主要经肝-肠排出正常使用肠排出正常使用v无或低肾毒性，主要经肾排出调整给药剂量及方无或低肾毒性，主要经肾排出调整给药剂量及方法法v高肾毒性防止使用或减量及个体化给药并监测肾高肾毒性防止使用或减量及个体化给药并监测肾功功 v肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 v无明显肝毒性，主要由肾排泄正常应用无明显肝毒性，主要由肾排泄正常应用v无明显肝毒性，主要由肝脏去除正常应用或减量无明显肝毒性，主要由肝脏去除正常应用或减量给药给药v主要经肝脏去除，对肝有毒性应防止使用主要经肝脏去除，对肝有毒性应防止使用v经肝、肾两途径去除，但肝毒性不大仅肝功能减经肝、肾两途径去除，但肝毒性不大仅肝功能减退者可正常应用，肝、肾功能均减退者需减量应用退者可正常应用，肝、肾功能均减退者需减量应用6/23/202449特殊病理生理状况患者应用根特殊病理生理状况患者应用根本原那么本原那么v老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用v组织器官功能生理性减退，肝代谢、肾排泻药物功能减退，按组织器官功能生理性减退，肝代谢、肾排泻药物功能减退，按正常治疗量的正常治疗量的2/31/2给药给药v宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 v新生儿、小儿患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者抗菌药物的应用 v重要器官未完全发育成熟、处入生长发育期、对药物毒副作用重要器官未完全发育成熟、处入生长发育期、对药物毒副作用敏感性高敏感性高！v防止应用毒性大的抗菌药物、需减量应用防止应用毒性大的抗菌药物、需减量应用 v妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 v按照在妊娠期应用时危险性分类，选用药物按照在妊娠期应用时危险性分类，选用药物A、B、C类类 v可从乳汁分泌、分泌量较高、易出现严重不良反响者，应防止可从乳汁分泌、分泌量较高、易出现严重不良反响者，应防止选用；哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳选用；哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳6/23/202450抗菌药物联合应用的目的及原那抗菌药物联合应用的目的及原那么么v联合应用目的联合应用目的v 提高抗菌效能提高抗菌效能v 降低不良反响发生降低不良反响发生v 防止或减缓细菌耐药性发生防止或减缓细菌耐药性发生v联合应用原那么获得协同或相加作用联合应用原那么获得协同或相加作用v联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物v扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌6/23/202451抗菌药物联合应用的指征抗菌药物联合应用的指征v病原菌未明的严重细菌感染v免疫功能缺陷或低下发生的细菌感染v单一抗菌药物不能控制的混合感染混合感染：如需氧菌及厌氧菌感染v单一抗菌药物不能有效控制的重症感染重症感染：如感染性心内膜炎、败血症等。v需长程治疗长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐 药性的感染：如结核病、HP所致胃炎或溃疡 等。6/23/202452常用抗菌药物的常用抗菌药物的有效有效联合应用联合应用一一针对特定病原菌针对特定病原菌，作用于不同靶位及作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效增加抗菌疗效 增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用u青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类u氟喹诺酮类/糖肽类氨基糖苷类6/23/202453抗菌药物联合应用的本卷须知抗菌药物联合应用的本卷须知v联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物v联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗v注意联合用药后药物不良反响将增多6/23/202454抗菌药物联合应用的本卷须知抗菌药物联合应用的本卷须知v联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量适当减少，从而减少其毒性反响。v重症患者联合用药时，应选择高活性的杀菌药物v重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性及价廉的抗菌药物降阶疗法，或换用口服抗菌药物的序贯疗法6/23/202455抗菌药物临床应用管理 v加强围手术期抗菌药物预防性应用管理，严格控制加强围手术期抗菌药物预防性应用管理，严格控制类切口手术预防用类切口手术预防用药。药。类切口手术一般不需预防使用；确需使用时，要严格掌握适应证、类切口手术一般不需预防使用；确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始时间、持续时间。药物选择、用药起始时间、持续时间。v 类清洁切口手术仅在下述情况下方有指针使用抗菌药：类清洁切口手术仅在下述情况下方有指针使用抗菌药：使用人工使用人工材料或人工装置的手术，如人工关节置换术、心脏人工瓣膜置换术、人材料或人工装置的手术，如人工关节置换术、心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术；工血管移植术；清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、睥切除术、眼内手术等；分流术或断流术、睥切除术、眼内手术等；病人有感染高危因素如高病人有感染高危因素如高龄年龄龄年龄70岁、营养不良、糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器岁、营养不良、糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植者等。官移植者等。v I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。小时。v严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用v经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染系统感染6/23/202456抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理v根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反响、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。v非限制使用：经临床长期应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。v 限制使用：与非限制使用相比较，在疗效、平安性、对细菌耐药影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。v 特殊使用：不良反响明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药；新上市的抗菌药物；其疗效或平安性临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。6/23/202457抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理v对轻度与局部感染患者轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用类非限制使用类抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用类限制使用类抗菌药物治疗；特殊使用类特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。v非限制使用类非限制使用类抗菌药物，临床医师可根据诊断和患者病情开具；限制使用类限制使用类抗菌药物，需主治医师以上职称同意，并签名；特殊使用类特殊使用类抗菌药物，经抗感染或有关专家会诊同意，需高级任职资格医师签名。v紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。6/23/202458“特殊使用类抗菌药物类别及管特殊使用类抗菌药物类别及管理理v“特殊使用类抗菌药特殊使用类抗菌药v第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗等；第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗等；v碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比倍他米隆、比阿培南；阿培南；v多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；胺等；v抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑(口服液、注射剂口服液、注射剂)，伏立，伏立康唑康唑(口服剂、注射剂口服剂、注射剂)，两性霉素，两性霉素B含脂制剂等。含脂制剂等。v管理管理v由药事会认定，经抗感染或相关专家会诊同意，由高级任职资格的医师由药事会认定，经抗感染或相关专家会诊同意，由高级任职资格的医师开具处方。开具处方。v医师要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。医师要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。v紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，日用量，并做好相关病历记录。并做好相关病历记录。6/23/202459抗菌药物临床应用的困惑v致病细菌的多样性 感染疾病的多态性v抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性v药物滥用的普遍性 耐药现象的严峻性我们该怎么办？我们该怎么办？6/23/2024606/23/202461