外照射急性放射病教材课件

外照射急性放射病外照射急性放射病浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院职业病科职业病科 高慎永高慎永外照射急性放射病浙江大学医学院附属第一医院1一、急性放射病的临床和诊断一、急性放射病的临床和诊断一、急性放射病的临床和诊断21、外照射急性放射病定义、外照射急性放射病定义外照射急性放射病是指人体一次或短时间(数日)内分次受到大剂量外照射引起的全身性疾病。外照射引起的急性放射病根据其临床特点和基本病理改变，分为骨髓型、肠型和脑型三种类型，其病程一般分为初期、假愈期、极期和恢复期四个阶段。1、外照射急性放射病定义32、急性放射病的发病学特点、急性放射病的发病学特点1）病情的轻重取决于剂量的大小。）病情的轻重取决于剂量的大小。2）主要受损器官决定了）主要受损器官决定了ARS的类型。的类型。骨髓型、肠型、脑型。骨髓型、肠型、脑型。3）病程的阶段性明显。）病程的阶段性明显。骨髓型分期最明显。骨髓型分期最明显。4）一定剂量范围内，可以自行恢复。）一定剂量范围内，可以自行恢复。2、急性放射病的发病学特点43、急性放射病的分型分度、急性放射病的分型分度分型分度受照射剂量范围(Gy)骨髓型轻度l.0一2.0中度2.0一4.0重度4.0一6.0极重度6.0一10肠型1050脑型503、急性放射病的分型分度54、急性放射病的临床表现、急性放射病的临床表现4、急性放射病的临床表现6骨髓型急性放射病的临床表现骨髓型急性放射病的临床表现骨髓型急性放射病的临床表现7表表1骨髓型急性放射病的初期反应和受照剂量下限骨髓型急性放射病的初期反应和受照剂量下限分度初期表现照后12天淋巴细胞绝对数最低值（109/L）受剂量下限（Gy）轻度乏力、不适、食欲减退1.21.0中度头昏、乏力、不适、食欲减退、恶心、12小时后呕吐、白细胞短暂上升后下降0.92.0重度1小时后多次呕吐、可能有腹泻，腮腺肿大、白细胞数明显下降0.64.0极重度1小时内多次呕吐和腹泻、休克、腮腺肿大、白细胞数急剧下降0.36.0表1骨髓型急性放射病的初期反应和受照剂量下限分度初期表现8表表2 2 骨髓型骨髓型急性放射病的临床诊断标准急性放射病的临床诊断标准表2骨髓型急性放射病的临床诊断标准9 关键损伤是造血功能的低下。主要关键损伤是造血功能的低下。主要临床表现是：全血细胞减少，感染，临床表现是：全血细胞减少，感染，出血物质代谢紊乱。出血物质代谢紊乱。关键损伤是造血功能的低下。主要临床表现是：全血细胞减10造血功能抑制：骨髓增生不良，外周血细胞、造血功能抑制：骨髓增生不良，外周血细胞、血小板、细胞数量减少和功能降低。血小板、细胞数量减少和功能降低。造血功能抑制：骨髓增生不良，外周血细胞、血小板、细胞数11感染并发症感染并发症：原因：造血和免疫功能低下。原因：造血和免疫功能低下。表现：口腔炎、肺部炎症、尿路感染、肠道感染、表现：口腔炎、肺部炎症、尿路感染、肠道感染、败血症。败血症。感染菌种：早期多革兰氏阳性球菌，晚期多为肠道感染菌种：早期多革兰氏阳性球菌，晚期多为肠道革兰氏阴性杆菌，重者可有霉菌和病毒感染。革兰氏阴性杆菌，重者可有霉菌和病毒感染。危害：主要致死原因之一。危害：主要致死原因之一。感染并发症：12出血并发症：出血并发症：原因：血小板减少和功能降低，毛细血管通透性原因：血小板减少和功能降低，毛细血管通透性和脆性增强，血液凝固障碍。和脆性增强，血液凝固障碍。表现：皮肤粘膜出血、鼻出血、尿血、便血、咳表现：皮肤粘膜出血、鼻出血、尿血、便血、咳血、组织间隙出血。血、组织间隙出血。危害：与出血量和出血部位有关，大出血和脑、危害：与出血量和出血部位有关，大出血和脑、肺、肾上腺出血可致死。肺、肾上腺出血可致死。出血并发症：13代谢紊乱：代谢紊乱：原因：呕吐和腹泻原因：呕吐和腹泻体液丢失；体液丢失；食入减少食入减少补充不足；补充不足；发热、感染发热、感染代谢失调。代谢失调。表现：脱水、低钠症、低钾症、酸中毒。表现：脱水、低钠症、低钾症、酸中毒。危害：机体内环境失调、加重病情。危害：机体内环境失调、加重病情。代谢紊乱：14 上述表现主要出现在中度以上骨髓型放射病，上述表现主要出现在中度以上骨髓型放射病，轻度时表现轻或不出现，极重度时最明显。轻度时表现轻或不出现，极重度时最明显。由于现代治疗技术的进展，经专业治疗后的由于现代治疗技术的进展，经专业治疗后的急性放射病的临床表现会有较大差异。急性放射病的临床表现会有较大差异。上述表现主要出现在中度以上骨髓型放射病，轻度时表现15肠型急性放射病的临床表现肠型急性放射病的临床表现一次或短时间（数日）内分次接受大于10Gy的均匀或较均匀的全身照射轻度肠型急性放射病受照剂量1020Gy重度为2050Gy。肠道症状突出、造血功能、肠梗阻/套叠等。照后20分钟至3一4小时内出现频繁的呕吐（胆汁、血丝、咖啡样等）、腹泻（血水便、黑便、肠黏膜脱落）、腹痛，、淋巴细胞下降至0.25x109/L以下,假愈期不明显,迅速进入极期,外周血WBC下降至0.2x109/L以下,病人死亡于脱水、休克或全身衰竭。肠型急性放射病的临床表现16脑型急性放射病的临床表现脑型急性放射病的临床表现一次或短时间（数日）内接受50Gy以上均匀或比较均匀的全身照射引起,照后迅速出现一系列中枢神经系统损伤表现，如共济失调（站立不稳,定向障碍）、肌张力增强和肢体震颤、抽搐、眼球震颤等特征性表现，一般l一3小时内昏迷,死于休克。脑型急性放射病的临床表现175、急性放射病的诊断、急性放射病的诊断早期区分骨髓型、肠型、脑型ARS是救治的关键，尽早区分尽早区分3类类ARS的的依据依据：1）剂量估算剂量估算：物理剂量（计算、实测）。2）早期症状早期症状：脑型（共济失调、肌张力增强和肢体震颤、抽搐、眼球震颤等特征性表现）肠型（频繁腹泻、血水便、肠黏膜脱落）、骨髓型（恶心、多次呕吐、可有腹泻但无严重血水便）。3）早期白细胞的升高幅度早期白细胞的升高幅度：脑型肠型骨髓型4）照后照后3d内淋巴细胞绝对值内淋巴细胞绝对值：骨髓（轻、中、重、极重）1.2、0.9、0.6、0.3、肠型0.3、脑型0.3、5）照后1d的Hb升高升高见于肠型或脑型ARS。5、急性放射病的诊断18三型三型ARS的临床鉴别诊断要点的临床鉴别诊断要点项项目目极重度骨髓型极重度骨髓型肠型肠型脑型脑型共济失调共济失调+肌张力增强肌张力增强+肢体震颤肢体震颤+抽搐抽搐+眼球震颤眼球震颤+昏迷昏迷+呕吐胆汁呕吐胆汁 +稀水便稀水便+血水便血水便+柏油便柏油便+腹痛腹痛+血红蛋白升高血红蛋白升高+最高体温，最高体温，C39或或 脱发脱发+出血出血+受照剂量，受照剂量，Gy610105050病程，天病程，天3055注：注：+表示严重，表示严重，+为中度，为中度，+为轻度，为轻度，为不发生为不发生三型ARS的临床鉴别诊断要点19骨髓型骨髓型ARS的分度诊断的分度诊断确定是骨髓型确定是骨髓型ARS后，应尽早区分为轻、中、重、极重后，应尽早区分为轻、中、重、极重度，区分的度，区分的依据依据：1）剂量估算剂量估算：物理剂量（计算、实测）、生物剂量（染色体畸变率适合于0.25-5.5Gy、建立标准曲线、微核率)。2）早期症状早期症状：脱发、发热、出血趋向、腹泻、上吐下泻、拒食、衰竭、3）白细胞的下降的速度及最低值白细胞的下降的速度及最低值4）照后照后3d内淋巴细胞绝对值内淋巴细胞绝对值：轻、中、重、极重=1.2、0.9、0.6、0.3骨髓型ARS的分度诊断20二、急性放射病的治疗原则二、急性放射病的治疗原则二、急性放射病的治疗原则211.1.骨髓型的治疗骨髓型的治疗 治疗重点是促进造血功能的恢复，防治感染和治疗重点是促进造血功能的恢复，防治感染和出血。出血。轻度：轻度：症状不多，损伤较轻，门诊观察或短期住症状不多，损伤较轻，门诊观察或短期住院（一般病房），可给予简单的对症治疗和心理护院（一般病房），可给予简单的对症治疗和心理护理，病人无死亡。理，病人无死亡。1.骨髓型的治疗22 中重度治疗：中重度治疗：有典型临床分期，按分期治疗。有典型临床分期，按分期治疗。初期：初期：镇静止吐（安定、枢复宁、消呕宁）、改善微循环镇静止吐（安定、枢复宁、消呕宁）、改善微循环（复方丹参，低右（复方丹参，低右2 2天、）抗放药物应用（天、）抗放药物应用（“500”10mg“500”10mg 或或“523”30mg“523”30mg，一天内）。，一天内）。造血因子的应用：造血因子的应用：G-CSF 300ug/dG-CSF 300ug/d，给予高蛋白、高，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物。热量、高维生素易消化的食物。皮肤粘膜卫生处理皮肤粘膜卫生处理,住专科医院或综合医院，层流住专科医院或综合医院，层流病房。病房。中重度治疗：23假愈期假愈期 症状缓解或消退，精神变好，造血损伤仍在发展。症状缓解或消退，精神变好，造血损伤仍在发展。继续卫生护理，加强营养支持。清除局部感染灶。继续卫生护理，加强营养支持。清除局部感染灶。继续应用继续应用G-CSFG-CSF。注意临床观察、血液学观察：注意临床观察、血液学观察：WBCWBC接近接近1500/mm1500/mm3 3,血血沉加快，出现脱发及皮肤粘膜出血点，预示极期即将来沉加快，出现脱发及皮肤粘膜出血点，预示极期即将来临，发热是极期的主要表现（感染）。临，发热是极期的主要表现（感染）。假愈期24极期：极期：临床表现全面出现，病情加重并发展。临床表现全面出现，病情加重并发展。治疗重点：治疗重点：控制感染控制感染控制感染控制感染、出血出血出血出血，纠正物质代谢紊纠正物质代谢紊纠正物质代谢紊纠正物质代谢紊乱，营养支持乱，营养支持乱，营养支持乱，营养支持；继用造血因子。；继用造血因子。主要治疗措施：全环境保护，控制感染，抗生主要治疗措施：全环境保护，控制感染，抗生素的应用。成分输血，丙种球蛋白素的应用。成分输血，丙种球蛋白输注，止血药物，输液。输注，止血药物，输液。极期：25抗出血治疗：抗出血治疗：抗出血治疗：抗出血治疗：维持毛细血管通透性和脆性药物：维生素维持毛细血管通透性和脆性药物：维生素C C、P P、K K；促凝药物：抗纤溶药物、立止血、凝血酶等；血；促凝药物：抗纤溶药物、立止血、凝血酶等；血小板悬液输注是最有效的防治出血措施，预防性输注小板悬液输注是最有效的防治出血措施，预防性输注效果好（血小板数效果好（血小板数55万万/mm3/mm3）。）。抗出血治疗：26 输液和营养支持：输液和营养支持：输液和营养支持：输液和营养支持：防治脱水，防治缺钾和酸中毒。防治脱水，防治缺钾和酸中毒。静脉补给营养物质：葡萄糖、生理盐水、平衡盐静脉补给营养物质：葡萄糖、生理盐水、平衡盐溶液、碳酸氢钠稀释液、氨基酸注射液等。溶液、碳酸氢钠稀释液、氨基酸注射液等。输液和营养支持：27恢复期治疗：恢复期治疗：应防止病情恶化和反复；防治贫血；调整胃应防止病情恶化和反复；防治贫血；调整胃肠功能；加强营养，促进机体完全康复。中药的肠功能；加强营养，促进机体完全康复。中药的应用可有较好的效果。应用可有较好的效果。恢复期治疗：28 极重度的治疗极重度的治疗 基本同重度，因病情加重，在下述几个方面治基本同重度，因病情加重，在下述几个方面治疗加强：疗加强：抗感染抗感染抗感染抗感染措施宜加强，提早应用，静脉给药为主；措施宜加强，提早应用，静脉给药为主；加强真菌和病毒感染的防治；加强真菌和病毒感染的防治；提前提前输注血小板输注血小板输注血小板输注血小板浓缩液（浓缩液（pt5pt极重度骨髓放射病（8.0GY）肠型？3）移植的临床相关问题52移植的时机紧急性造血干细胞移植（紧急性造血干细胞移植（Em-HSCTEm-HSCT）照射事故的突然性以及决定造血干细胞移植的紧迫性，照射事故的突然性以及决定造血干细胞移植的紧迫性，需尽快进行，称之为需尽快进行，称之为Em-HSCTEm-HSCT由于由于HSCTHSCT植入骨髓的时间一般在移植后植入骨髓的时间一般在移植后141420d20d，故在，故在SARSSARS作作HSCTHSCT时，应力争在放射病极期出现后不久即有被时，应力争在放射病极期出现后不久即有被植入的血细胞生长，以防止感染和出血的发生，故在植入的血细胞生长，以防止感染和出血的发生，故在SARDSARD时予时予Em-HSCTEm-HSCT。SARDSARD时时Em-HSCTEm-HSCT的准备应于的准备应于24h24h内完内完成。成。的准备应于的准备应于24h24h内完成内完成移植的时机53供者的选择供者的选择 同卵双胞胎进行同基因同卵双胞胎进行同基因HSCTHSCT HLA HLA相合的兄弟姊妹相合的兄弟姊妹 家庭内家庭内HLAHLA半相合的半相合的HSCTHSCT HLA HLA相合的无关供者相合的无关供者 （HLA matched unrelated donorHLA matched unrelated donor）供体的选择以上述供体的选择以上述、为佳为佳 但在但在SARDSARD时患者白细胞极度降低的条件下时患者白细胞极度降低的条件下 以选用以选用HLAHLA半相合的半相合的HSCTHSCT，供者入选机会较多，供者入选机会较多 寻找费时，耽误进程寻找费时，耽误进程供者的选择54移植模式及预处理方案移植模式及预处理方案EmHSCTEmHSCT中预处理，因照射条件（均匀度、剂量率、中预处理，因照射条件（均匀度、剂量率、总剂量）以及供受体总剂量）以及供受体HLAHLA相合程度而异。相合程度而异。对一次高剂量率对一次高剂量率TBI 12GyTBI 12Gy均匀照射的事故病人，均匀照射的事故病人，可考虑不追加可考虑不追加CyCy等预处理，但应行免疫移植处理等预处理，但应行免疫移植处理,（非清髓移植）。（非清髓移植）。移植模式及预处理方案55干细胞来源BMT或PBSCT？干细胞来源BMT或PBSCT？56移植的主要问题及解决办法供体植入：PBSCT更好，脐血？BM？GVHD：新手段IP：研究中感染等移植的主要问题及解决办法供体植入：PBSCT更好，脐血？BM57移植的发展新型细胞的联合应用PBSCT+BMT新型药物新的免疫耐受其它移植的发展新型细胞的联合应用58