复杂性肾盂肾炎课件

病例讨论病例讨论急性肾损伤急性肾损伤复杂性尿路感染复杂性尿路感染11女性，女性，6868岁，已婚，农民。岁，已婚，农民。主因右侧腰痛、发热主因右侧腰痛、发热3 3天于天于2015-2015-1212-0-07 7入院。入院。病历摘要病历摘要2女性，68岁，已婚，农民。病历摘要2 既往史既往史 2 2年前因左肾结石行年前因左肾结石行左肾切除术左肾切除术，否认高血压、，否认高血压、糖尿病史，否认冠心病、肝炎及结核病史。糖尿病史，否认冠心病、肝炎及结核病史。3 既往史 2年前因左肾结石行左肾切除术，否认高血压、3 3天天前前无无明明显显诱诱因因出出现现右右侧侧腰腰痛痛、发发热热，最最高高体体温温38.538.5，伴伴发发冷冷、寒寒战战，恶恶心心呕呕吐吐，无无尿尿频频、尿尿急急、尿尿痛痛，自自觉觉尿尿量量正正常常，无无肉肉眼眼血血尿尿，无无腹腹痛痛腹腹泻泻，无无咳咳嗽嗽咳咳痰痰，无无皮皮疹疹关关节节痛痛。在在当当地地查查尿尿常常规规：潜潜血血2+2+，白白细细胞胞2+2+，血血常常规规：WBC WBC 2.02*109/L2.02*109/L，中中性性粒粒细细胞胞百百分分比比81.2%81.2%，血血红红蛋蛋白白130g/L130g/L，PLTPLT 6666*109/L*109/L，泌泌尿尿系系超超声声：右右肾肾积积水水，右右肾肾结结石石，左左肾肾切切除除术术后后，膀膀胱胱未未见见异异常常。当地静点左氧氟沙星当地静点左氧氟沙星1 1次后，就诊于我院急诊。次后，就诊于我院急诊。现病史现病史4 3天前无明显诱因出现右侧腰痛、发热，最高体温3 我院急诊我院急诊 查体：血压：查体：血压：86/54mmHg86/54mmHg，右肾区叩击痛。，右肾区叩击痛。检查：检查：现病史现病史血常规血常规日期（日期（20152015）白细胞白细胞中性粒细胞百中性粒细胞百分率分率%血红蛋白血红蛋白血小板血小板12-064.091.611249凝血常凝血常规规PTPT（s s）PAPA（%）INRINRAPTTAPTT（s s）FIBFIB（g/Lg/L）12-0612-0619.319.347471.741.7432.632.63.853.855 我院急诊现病史血常规白细胞中性粒细胞百分率血红蛋白血小 我院急诊我院急诊 检查：血肌酐检查：血肌酐143mmol/L143mmol/L 腹腹部部CTCT平平扫扫：右右肾肾结结石石，大大小小约约1.1*0.56cm1.1*0.56cm，右肾盂稍扩张积水，右肾周围少量渗出。，右肾盂稍扩张积水，右肾周围少量渗出。治疗：给予多巴胺升压治疗：给予多巴胺升压 头孢哌酮舒巴坦抗感染头孢哌酮舒巴坦抗感染 地塞米松控制体温地塞米松控制体温 血浆血浆200ml200ml支持治疗支持治疗现病史现病史6 我院急诊现病史6 家族史：无特殊。家族史：无特殊。个人史：无特殊。个人史：无特殊。病史摘要病史摘要7 病史摘要7病史摘要病史摘要查体：查体：T 36.T 36.2 2 P P 8080次次/分分 R R 2020次次/分分 BP BP 107/70107/70mmHgmmHg 神神清清，心心肺肺查查体体未未见见异异常常。腹腹平平坦坦，软软，无无压压痛痛、反反跳跳痛痛及及肌肌紧紧张张，右右侧侧输输尿尿管管点点无无压压痛痛，右右肾肾区叩击痛。区叩击痛。双下肢无水肿。双下肢无水肿。8病史摘要查体：T 36.2 P 80次/分 R 20次血常规血常规日期（日期（20152015）白细胞白细胞中性粒细胞中性粒细胞百分率百分率%血红蛋白血红蛋白血小板血小板12-064.091.61124912-0825.893.91161912-0922.190.91174412-1015.1587.41104412-1112.78211035辅助检查辅助检查9血常规白细胞中性粒细胞百分率血红蛋白血小板12-064.09日期日期20152015尿素尿素肌酐肌酐尿量尿量ml/24hml/24h12-0612-0612.812.81431431500150012-0812-0811.611.6189.6189.650050012-1012-102626539.3539.310010012-1112-1128.6328.63673.5673.5辅助检查辅助检查10肌酐尿量ml/24h12-0612.8143150012-0凝血常凝血常规规PTPT（s s）PAPA（%）INRINRAPTTAPTT（s s）FIBFIB（g/Lg/L）FDPFDP(mg/L)(mg/L)D-DimerD-Dimer(ug/ml)(ug/ml)12-0612-0619.319.347471.741.7432.632.63.853.8512-0812-0815.515.565651.41.434.634.65.865.8614.514.51.011.0112-0912-0912.112.195951.091.0929.929.95.635.639.49.40.730.7312-1112-1112.512.590901.131.1328.828.84.384.3817.717.72.522.52辅助检查辅助检查11凝血常规PTPAINRAPTTFIBFDPD-Dimer12心肌心肌酶升高，升高，BNP 624 pg/mlBNP 624 pg/ml心心脏彩超：二、三尖瓣彩超：二、三尖瓣轻度关度关闭不全，左室舒不全，左室舒张功能减低，肺功能减低，肺动脉脉压力增高（力增高（约42mmHg42mmHg）血气分析：血气分析：PH 7.439PH 7.439，PCO2 28.9mmHgPCO2 28.9mmHg，PO2 62mmHgPO2 62mmHg自身抗体、自身抗体、ANCAANCA、肝炎、肝炎筛查、HIVHIV、梅毒均阴性、梅毒均阴性降降钙素原：素原：50 ng/ml50 ng/ml血沉：血沉：53 53 mm/hmm/hCRPCRP：176 mg/L176 mg/L免疫球蛋白免疫球蛋白IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM及及C3C3均降低均降低糖化血糖化血红蛋白：蛋白：6.06.0%餐后血糖不高餐后血糖不高便常便常规：阴性：阴性 辅助检查辅助检查12心肌酶升高，BNP 624 pg/ml辅助检查12心心电图：窦性心性心动过速（速（104104次次/分）分）肺肺CT：两肺多：两肺多发炎性条索。炎性条索。腹部超声：腹部超声：1.1.右右肾体体积大（大（1 13.06.76.2cm，实质1.8cm）右右肾轻度度积水，右水，右侧输尿管上段充盈尿管上段充盈2.2.左左肾切除切除术后后3.3.盆腹腔盆腹腔积液。液。影像学检查影像学检查13影像学检查131.1.急性急性肾盂盂肾炎炎 感染中毒性休克感染中毒性休克2.2.急性急性肾损伤3.3.右右肾积水水4.4.右右肾结石石5.5.左左肾切除切除术后后初步诊断初步诊断141.急性肾盂肾炎初步诊断14头孢曲松曲松钠他他唑巴坦巴坦钠3.0 1/日抗感染。日抗感染。泮托拉泮托拉唑抑酸、多巴胺升抑酸、多巴胺升压及及补液治液治疗。人血白蛋白及丙种球蛋白静点支持治人血白蛋白及丙种球蛋白静点支持治疗12-8及及12-11静点血小板。静点血小板。并并给予予补液、液、纠正正电解解质紊乱等紊乱等综合治合治疗。治疗治疗15治疗15日期日期20152015尿素尿素肌酐肌酐尿量尿量ml/24hml/24h12-0612-0612.812.81431431500150012-0812-0811.611.6189.6189.650050012-1012-102626539.3539.310010012-1112-1128.6328.63673.5673.5辅助检查辅助检查16肌酐尿量ml/24h12-0612.8143150012-0问题1肾功能衰竭是急性还是慢性？肾功能衰竭是急性还是慢性？17问题1肾功能衰竭是急性还是慢性？17急性急性肾损伤AKI既往也称为急性肾衰竭，指数小时至数日内发生的肾脏功能异常，包括血、尿、组织学检查或影像学检查的异常，持续时间不超过3个月。慢性肾脏病持续时间超过3个月，则考虑慢慢性肾衰竭性肾衰竭。18急性肾损伤AKI既往也称为急性肾衰竭，18急性急性肾损伤AKIKDIGOKDIGO指南指南定定义AKIAKI标准是：准是：48h48h内血肌内血肌酐(Scr)(Scr)增高增高 2626.5 5molmolL L；或或ScrScr增高至增高至 基基础值的的1 1.5 5倍倍，且明确或，且明确或经推断其推断其发生在之前生在之前7d7d之内；之内；或持或持续6h6h尿量尿量00.5mL5mL(kgh)(kgh)19急性肾损伤AKIKDIGO指南定义AKI标准是：19急性急性肾损伤AKIKDIGO指南指南定义定义AKI分期标准：分期标准：分期分期血肌酐血肌酐尿量尿量1 1期期基线值的基线值的1.51.51.91.9倍或增加倍或增加26.5mol/L0.5ml/(kg.h)持续持续612h2 2期期基线值的基线值的2 22.92.9倍倍0.5ml/(kg.h)12h3 3期期基线值的基线值的3 3倍；或血肌酐值增至倍；或血肌酐值增至353.6353.6mol/L；或开始肾脏替；或开始肾脏替代治疗；或代治疗；或18岁的患者，估岁的患者，估算肾小球滤过率下降至算肾小球滤过率下降至35ml/（min.1.73m2）0.5ml/(kg.h)24h；或无尿；或无尿12h20急性肾损伤AKIKDIGO指南定义AKI分期标准：分期血肌酐问题2急性肾损伤的原因？急性肾损伤的原因？21问题2急性肾损伤的原因？21AKI的病因的病因肾前性前性：肾血流灌注不足肾性性：各种原因（如药物、毒物、细菌及病毒感染、自身免疫性疾病等）导致肾小小管、管、肾间质、肾血管、血管、肾小球小球损伤，其中急性肾小管坏死最常见。肾后性后性：急性尿路梗阻，梗阻可发生在肾盂到尿道的任一水平。22AKI的病因肾前性：肾血流灌注不足22AKI的病因的病因详细的的询问病史和体格病史和体格检查。用用药史史应该包括非包括非处方方药、中、中药或毒品。或毒品。个人史个人史应该包括疫水接触史以及寄生虫接触史。包括疫水接触史以及寄生虫接触史。体格体格检查包括液体状包括液体状态评估、急性和慢性心衰症估、急性和慢性心衰症状、感染和状、感染和脓毒血症的体征。毒血症的体征。23AKI的病因详细的询问病史和体格检查。23AKI的病因的病因检查：尿尿红细胞形胞形态、尿渗透、尿渗透压、24小小时尿蛋白定量尿蛋白定量 血常血常规、iPTH、电解解质自身抗体、自身抗体、ANCA、免疫球蛋白、免疫球蛋白补体等体等泌尿系超声泌尿系超声尿尿红细胞形胞形态：RBC 38个个/l，变形率形率-，WBC 41个个/l，尿蛋白，尿蛋白-，白，白细胞胞+-，管型管型0。24AKI的病因检查：24问题3是否需要肾穿刺活检？是否需要肾穿刺活检？25问题3是否需要肾穿刺活检？25AKI肾活活检指征指征1.合并严重蛋白尿或持续的肾小球性血尿2.合并全身疾病的症状、体征或肾外疾病证据3.少尿期超过3周，与慢性肾衰竭不能鉴别4.伴有无容量扩张的严重高血压，并且血压得到控制者5.非梗阻性肾病的无尿6.怀疑肾小球、肾间质或肾小血管病变时7.鉴别移植肾急性肾功能丧失的病因26AKI肾活检指征合并严重蛋白尿或持续的肾小球性血尿26问题4是否需要透析治疗？是否需要透析治疗？27问题4是否需要透析治疗？27AKI透析干透析干预的的时机机目前没有随机对照研究明确肾脏替代治疗（RRT）开始的时机已达成共识的观点是：伴有严重高重高钾血症、血症、严重酸中毒、肺水重酸中毒、肺水肿和尿毒症并和尿毒症并发症症的患者应该行急诊透析治疗。但是，KDIGO指南同时指出不要仅用尿素氮和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景，如是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势。28AKI透析干预的时机 目前没有随机对照研究明确肾脏替代治AKI诊断及治疗思路诊断及治疗思路明确诊断（急性明确诊断（急性or慢性）慢性）明确明确AKI的病因的病因是否需行肾穿刺活检是否需行肾穿刺活检确定治疗方案，评估预后确定治疗方案，评估预后29AKI诊断及治疗思路明确诊断（急性or慢性）明确AKI的病因监测频率监测频率：高危患者应该至少每天监测肾功能。危重症患者应该监测尿量，可以使用导尿管来监测，但需要考虑感染的可能性。AKI缓解、新发或既往CKD恶化者，3个月后都需要再次评估。风险评估风险评估易感因素易感因素包括：脱水或容量不足、老年人、女性、黑人、CKD、慢性疾病(心、肺、肝)、糖尿病、癌症、贫血等。30监测频率：高危患者应该至少每天监测肾功能。危重症患者应该监测2015-12-11患者静点血小板患者静点血小板1人份后，行右侧人份后，行右侧双双J管置入术，同时留置尿管管置入术，同时留置尿管24h开放，后可见开放，后可见大量脓液流出，尿量明显增多。大量脓液流出，尿量明显增多。312015-12-11患者静点血小板1人份后，行右侧双J管置入日期日期20152015尿素尿素肌酐肌酐尿量尿量ml/24hml/24h12-0612-0612.812.81431431500150012-0812-0811.611.6189.6189.650050012-1012-102626539.3539.310010012-1112-1128.6328.63673.5673.55700570012-1212-1218.318.32612615150515012-1412-143.93.957.157.147004700辅助检查辅助检查32肌酐尿量ml/24h12-0612.8143150012-0血常规血常规日期（日期（20152015）白细胞白细胞中性粒细胞中性粒细胞百分率百分率%血红蛋白血红蛋白血小板血小板12-064.091.61124912-0825.893.91161912-0922.190.91174412-1015.1587.41104412-1112.7821103512-1210.374.61207612-147.4571.9104128辅助检查辅助检查33血常规白细胞中性粒细胞百分率血红蛋白血小板12-064.091.1.急性急性肾损伤 梗阻性梗阻性肾病病 右右肾积水水 右右侧双双J J管置入管置入术后后 右右肾结石石2.2.复复杂性性肾盂盂肾炎炎 感染中毒性休克感染中毒性休克3.3.左左肾切除切除术后后目前诊断目前诊断341.急性肾损伤目前诊断34抗生素治疗效果不佳的患者，要首先排除抗生素治疗效果不佳的患者，要首先排除外科原因。外科原因。35抗生素治疗效果不佳的患者，要首先排除外科原因。35谢谢3636