复发性流产医学知识培训 ppt课件

复复发性流性流产医学知医学知识培培训复发性流产医学知识培训1l自然流产：通常是指妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，排出物或胚胎及附属物1000g，孕周28周。l复发性流产：指连续发生3次或3次以上自然流产。复发性流产的定义复发性流产的定义2复发性流产医学知识培训自然流产：通常是指妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，2复发性流产发病机制复发性流产发病机制3复发性流产医学知识培训复发性流产发病机制3复发性流产医学知识培训3 复发性流产发病机制复发性流产发病机制非免疫相关非免疫相关占40%-50%免疫相关免疫相关占50%-60%染色体异常染色体异常生殖道解剖异常生殖道解剖异常 内分泌异常内分泌异常 生殖道感染生殖道感染 自身免疫型自身免疫型 同种免疫型同种免疫型（原因不明）4复发性流产医学知识培训 复发性流产发病机制非免疫相关占40%-50%免疫相关占4l染染色色体体异异常常型型：指指夫夫妻妻双双方方或或一一方方或或胚胚胎胎染染色色体体异异常常所所致致流流产产。大大多多数数胚胚胎胎异异常常由由亲亲代代生生殖殖细细胞胞形形成成中中错错误误引引起起；因因此此其其父父母母染染色色体检查往往是正常的。体检查往往是正常的。l早早期期自自然然流流产产时时，染染色色体体异异常常的的胚胚胎胎占占5060%，多多数数为为染染色色体体数数目目异异常常，其其次次为为染染色色体体结结构构异异常常。数数目目异异常常有有三三体体、三三倍倍体体、及及X单单体体等等，结结构构异异常常有有染染色色体体断断裂裂、倒倒置置、缺失和易位。缺失和易位。（一）染色体异常型（一）染色体异常型5复发性流产医学知识培训染色体异常型：指夫妻双方或一方或胚胎染色体异常所致流产。大多5 生生殖殖道道解解剖剖异异常常型型：指指子子宫宫解解剖剖异异常常所所致致流流产产，子子宫宫解解剖剖异异常常包包括括先先天天性性发发育育异异常常和和/或后天性子宫疾病所致解剖异常。或后天性子宫疾病所致解剖异常。（1）先天性发育异常先天性发育异常l子子宫宫畸畸形形：单单角角子子宫宫、双双角角子子宫宫、双双子子宫宫、子子宫宫纵纵隔隔等等可可影影响响子子宫宫血血供供和和宫宫腔腔内内环环境境，造造成成流产。流产。l宫宫颈颈机机能能不不全全：宫宫颈颈机机能能不不全全在在解解剖剖上上表表现现为为宫宫颈颈管管过过短短或或宫宫颈颈内内口口松松弛弛，是是导导致致晚晚期期习习惯惯性流产的主要原因。性流产的主要原因。（二）生殖道解剖异常型（二）生殖道解剖异常型6复发性流产医学知识培训 生殖道解剖异常型：指子宫解剖异常所致6（2）后天性子宫疾病）后天性子宫疾病 Asherman 综综合合征征：由由宫宫腔腔创创伤伤(如如刮刮宫宫过过深深)、感感染染或或胎胎盘盘残残留留等等引引起起的的宫宫腔腔粘粘连连和和纤维化等可影响胚胎种植。纤维化等可影响胚胎种植。其他其他:子宫肿瘤可影响子宫内环境。子宫肿瘤可影响子宫内环境。（二）生殖道解剖异常型（二）生殖道解剖异常型7复发性流产医学知识培训（2）后天性子宫疾病（二）生殖道解剖异常型7复发性流产医学知7 主要指由于内分泌功能失调所致流产。主要指由于内分泌功能失调所致流产。(1)黄黄体体功功能能不不全全：黄黄体体中中期期孕孕酮酮峰峰值值低低于于28.62nmol/L，或或子子宫宫内内膜膜活活检检与与月月经经周周期期时时间间不不同同步步，相相差差2 天天以以上上，即即可可诊诊断断为为黄黄体体功功能能不不全全。黄黄体体功功能能不不全全在在习习惯惯性性流流产产中中发发生生率率为为23%60%。孕孕酮酮分分泌泌不不足足，可可引引起起妊妊娠娠蜕蜕膜膜反反应不良，影响孕卵着床和发育，导致流产。应不良，影响孕卵着床和发育，导致流产。（三）内分泌异常（三）内分泌异常8复发性流产医学知识培训 主要指由于内分泌功能失调所致流产。（三）内分泌异常8复8(2)多多囊囊卵卵巢巢综综合合征征在在习习惯惯性性流流产产中中，多多囊囊卵卵巢巢综综合合征征的的发发生生率率高高达达58%，而而且且其其中中有有56%的的患患者者LH 呈呈高高分分泌泌状状态态。现现认认为为，多多囊囊卵卵巢巢综综合合征征高高浓浓度度的的LH 可可能能导导致致卵卵细细胞胞第第二二次次减减数数分分裂裂过过早早完完成成、卵卵母母细细胞胞过过早早成成熟熟，排排卵卵时时已已是是“老老龄龄卵卵”，从从而而影影响受精和着床过程。响受精和着床过程。(3)高高催催乳乳素素血血症症高高水水平平的的催催乳乳素素可可直直接接抑抑制制黄黄体体颗颗粒粒细细胞胞增增生生及及功功能能。高高催催乳乳素素血血症症的的临临床床主主要要表表现现为为闭闭经经和和溢溢乳乳，当当催催乳乳素素处处于于正正常常值值上上限限时时则则可可表表现为黄体功能不全。现为黄体功能不全。（三）内分泌异常（三）内分泌异常9复发性流产医学知识培训(2)多囊卵巢综合征在习惯性流产中，多囊卵巢综合征的发生率9(4)糖糖尿尿病病妊妊娠娠早早期期(21 天天内内)，血血糖糖控控制制良良好好的的糖糖尿尿病病患患者者，流流产产的的发发生生率率与与非非糖糖尿尿病病组组无无差差异异，但但血血糖糖控控制制不不良良者者流流产产发发生生率率可可高高达达15%30%。另另外外，妊妊娠娠早早期期高高血血糖糖是是造造成成胚胚胎胎畸畸形形的的危危险险因素。因素。(5)甲甲状状腺腺功功能能异异常常有有研研究究表表明明，甲甲状状腺腺功功能能减减退退或或亢亢进进与与流流产产有有关关；甲甲状状腺腺自自身身抗抗体体阳阳性性者者可可伴伴有甲状腺功能异常，并见流产发生率显著升高。有甲状腺功能异常，并见流产发生率显著升高。（三）内分泌异常（三）内分泌异常10复发性流产医学知识培训(4)糖尿病妊娠早期(21 天内)，血糖控制良好的糖尿10 有有一一些些生生殖殖道道慢慢性性感感染染被被认认为为是是早早期期流流产产的的原原因因之之一一。能能引引起起反反复复流流产产的的病病原原体体往往往往是是持持续续存存在在于于生生殖殖道道而而母母体体很很少少产产生生症症状状，而而且且此此病病原原体体能能直直接接或或间间接接导导致致胚胚胎胎死死亡亡。生生殖殖道道逆逆行行感感染染一一般般发发生生在在妊妊娠娠12周周以以前前，过过此此时时期期，胎胎盘盘与与蜕蜕膜膜融融合合，构构成成机机械械屏屏障障，而而且且随随着着妊妊娠娠进进程程，羊羊水水抗抗感感染染力力也也逐逐步步增增加加，感感染染的机会减少。的机会减少。（四）生殖道感染型（四）生殖道感染型11复发性流产医学知识培训 有一些生殖道慢性感染被认为是早期流产的原因11l自身免疫型习惯性流产自身免疫型习惯性流产l抗磷脂抗体综合征、抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征、抗磷脂抗体APAl系统性红斑狼疮、抗核抗体（系统性红斑狼疮、抗核抗体（ANA）l干燥综合征干燥综合征 抗可抽提的核抗原抗体（抗可抽提的核抗原抗体（ENA）（五）自身免疫型（五）自身免疫型12复发性流产医学知识培训（五）自身免疫型12复发性流产医学知识培训12（五）自身免疫型（五）自身免疫型 抗抗磷磷脂脂抗抗体体阳阳性性者者复复发发性性流流产产发发生生率率高高达达66%-89%，抗抗磷磷脂脂抗抗体体综综合合症症的的诊诊断断标标准准至至少少有有以以下下一一项项临临床床症症状状（复复发发性性流流产产或或血血栓栓栓栓塞塞）和和一一项项抗抗磷磷脂脂抗抗体体阳阳性性实实验室指标。验室指标。目前的抗磷脂抗体检测指标为：目前的抗磷脂抗体检测指标为：抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体（ACL）；抗抗2GPl抗抗体体；狼狼疮疮抗抗凝凝因因子子（LAC）。阳阳性性诊诊断断标标准准是是指指出出现现2次次以以上上抗抗磷磷脂脂抗抗体体阳阳性性，其其间间隔隔时时间间6周周或或以以上上。血血栓栓前前状态相关指标阳性。状态相关指标阳性。13复发性流产医学知识培训（五）自身免疫型 抗磷脂抗体阳性者复发性流产发生13APA引起复发性流产的机制：引起复发性流产的机制：（1）APA抑抑制制血血管管内内皮皮前前列列环环素素的的产产生生，导导致致血血管管收收缩缩和和血血检检形形成成。（2）APA损损伤伤血血小小板板，使使血血小小板板易易与与血血管管内内皮皮结结合合，发发生生凝凝集集和和血血栓栓形形成成。（3）APA通通过过干干扰扰内内源源性性抗抗凝凝剂剂C蛋蛋白白的的激激活活而而降降低低纤纤溶溶活活性性。（4）APA可可影影响响血血栓栓调调节节因因子子内内具具有有负负电电荷荷的的磷磷脂脂的的功功能能，而而致致血血栓形成。栓形成。（5）干扰胎盘抗凝蛋白干扰胎盘抗凝蛋白-I的功能。的功能。APA的的上上述述作作用用最最终终导导致致胎胎盘盘梗梗塞塞，血血流流减少，而发生流产。减少，而发生流产。（五）自身免疫型（五）自身免疫型14复发性流产医学知识培训APA引起复发性流产的机制：（五）自身免疫型14复发性流产医14自身免疫型抗磷脂抗体激活血小板自身抗体损伤血管内皮高凝状态子宫胎盘血管床微血栓形成易感基因：（DQB1*0303等位基因）滋养细胞和胚胎受损（五）自身免疫型（五）自身免疫型15复发性流产医学知识培训自身免疫型抗激活血小板自身抗体损伤血管内皮高凝状态子宫胎盘15 该该型型流流产产的的诊诊断断是是排排除除性性诊诊断断，即即排排除除染染色色体体异异常常、解解剖剖结结构构异异常常、内内分分泌泌失失调调、生生殖殖道道感感染染以以及及自自身身免免疫疫疾疾病病方方面面的的病病因因，未未能能发发现现其其他他导导致致流流产产的的原原因因，称称之之为为同同种种免疫型，也可称为原因不明复发性流产。免疫型，也可称为原因不明复发性流产。（六）同种免疫型（六）同种免疫型16复发性流产医学知识培训 （六）同种免疫型16复发性流产医学16主要发病机理：主要发病机理：（1）组织相容性抗原系统（）组织相容性抗原系统（HLA）与复发性流产与复发性流产1、夫夫妻妻间间HLA-位位点点共共容容性性增增大大，导导致致母母体体免免疫疫系系统统对对胚胚胎胎抗抗原无法识别。原无法识别。研研究究发发现现：I类类分分子子A、B，II类类分分子子DR，DQ共共容容性性增增大大与复发性流产有关。与复发性流产有关。2、HLA中中存存在在易易感感基基因因单单元元型型和和易易感感基基因因，导导致致母母体体对对胚胚胎胎抗原反应不足或产生不适当的免疫反应。抗原反应不足或产生不适当的免疫反应。研研究究发发现现：HLA-DQB1*0604，0605等等位位基基因因与与DQA1*01-DQB1*0604，0605单单元元型型可可能能是是该该病病的的感感基基因因单单元元型型和和易易感基因。感基因。（六）同种免疫型（六）同种免疫型17复发性流产医学知识培训主要发病机理：（六）同种免疫型17复发性流产医学知识培训17l 3、胚胎滋养细胞表达胚胎滋养细胞表达HLA-G异常异常 滋滋养养细细胞胞膜膜上上存存在在的的HLA-G抗抗原原，通通过过与与NK细细胞胞和和T 细细胞胞上上的的抑抑制制性性受受体体结结合合，传传导导抑抑制制信信号号，阻阻抑抑细细胞胞毒毒效效应应，保保护护或或阻阻抑抑细细胞胞免免受受蜕蜕膜膜NK细细胞胞和和CD+8 T 细细胞胞杀杀伤伤。如如果果HLA-G表表达达异异常常或或在在接接触触HLA-G时时释释放放细细胞胞因因子子异异常常，则则会会对对滋滋养养层层产生免疫攻击，导致流产。产生免疫攻击，导致流产。国国外外研研究究发发现现，在在原原因因不不明明复复发发性性流流产产患患者者的的绒毛滋养细胞上，绒毛滋养细胞上，HLA-G表达水平明显降低。表达水平明显降低。l4、ABO血型和血型和Rh血型抗原血型抗原（六）同种免疫型（六）同种免疫型18复发性流产医学知识培训 3、胚胎滋养细胞表达HLA-G异常（六）同种免疫型18复发18（2）保护性抗体和）保护性抗体和(或或)封闭抗体异常与复发性流产封闭抗体异常与复发性流产 封封闭闭抗抗体体可可通通过过与与母母体体反反应应性性淋淋巴巴细细胞胞结结合合，或或通通过过与与抗抗原原结结合合，达达到到阻阻断断细细胞胞免免疫疫反反应应的的目目的的。这这类类抗抗体体产产生生将将取决于对胎儿抗原的识别。取决于对胎儿抗原的识别。l妊妊娠娠妇妇女女血血清清中中存存在在的的封封闭闭抗抗体体有有以以下下几几种种：非非特特异异性性封封闭闭抗抗体体、特特异异性性细细胞胞毒毒抗抗体体、特特异异性性非非细细胞胞毒毒抗抗体体、抗抗独独特特型型抗体。抗体。l国国内内有有研研究究提提示示，父父母母HLA位位点点频频率率高高、使使母母体体封封闭闭抗抗体体不不足而导致足而导致RSA。（六）同种免疫型（六）同种免疫型19复发性流产医学知识培训（2）保护性抗体和(或)封闭抗体异常与复发性流产（六）同种19（3）细胞免疫与复发性流产）细胞免疫与复发性流产 1、NK细胞与复发性流产细胞与复发性流产 NK细细胞胞根根据据膜膜表表面面标标记记，可可分分为为，CD56+CD16+和和 CD56+CD16-两个亚群。两个亚群。前前者者对对胚胚胎胎起起免免疫疫杀杀伤伤和和排排斥斥作作用用，后后者者对对胚胚胎胎起免疫防护和营养作用。起免疫防护和营养作用。研研究究发发现现，原原因因不不明明难难免免流流产产患患者者与与正正常常妊妊娠娠妇妇女女相相比比，原原因因不不明明难难免免流流产产患患者者蜕蜕膜膜中中CD56+CD16+大大颗颗粒粒淋淋巴巴细细胞胞明明显显增增多多，而而CD56+CD16-大大颗颗粒粒淋淋巴巴细胞明显降低。细胞明显降低。（六）同种免疫型（六）同种免疫型20复发性流产医学知识培训（3）细胞免疫与复发性流产（六）同种免疫型20复发性流产医学20 2、巨噬细胞分泌细胞因子异常与复发性流产巨噬细胞分泌细胞因子异常与复发性流产 巨巨噬噬细细胞胞在在母母胎胎界界面面的的免免疫疫耐耐受受形形成成中中起起枢枢轴轴作作用用。妊妊娠娠期期巨巨噬噬细细胞胞能能产产生生一一系系列列细细胞胞因因子子:IL-1、IL-6、TNF-a、转转化化生生长长因因子子(TGF-)、前前列列腺腺素素E2(PGE2)、一一氧氧化化氮氮(NO)以以及及吲吲哚哚胺胺2,3 二二氧氧化化酶酶(IDO)，参参与与妊妊娠娠子子宫宫细细胞胞因因子子网网络络系系统统，调调节节细细胞胞的的生生长长、分分化化，抑抑制制局局部部免免疫疫反反应应，松松弛弛平平滑滑肌肌，在在保保持持子子宫宫处处于于安安静静状状态态中中起起重重要要作作用用。巨巨噬噬细细胞胞活活性性异常可导致流产的发生。异常可导致流产的发生。（六）同种免疫型（六）同种免疫型21复发性流产医学知识培训 （六）同种免疫型21复发性流产医学知识培训213、Th1/Th2 平平衡衡失失调调与与复复发发性性流流产产：CD4+T 细细胞胞根根据据其其分分泌泌的的细细胞胞因因子子和和功功能能不不同同，可可分分为为Th1 和和Th2 两两个个亚亚群群，Th1 细细胞胞分分泌泌IL-2、IFN-及及TNF-，有有免免疫疫杀杀伤伤作作用用，可可抑抑制制胚胚胎胎着着床床、滋滋养养细细胞胞生生长长和和胚胚胎胎发发育育，对对妊妊娠娠有有害害。Th2 细细胞胞分分泌泌IL-4、IL-5、IL-10 等等，主主要要介介导导B 细细胞胞增增殖殖，抗抗体体产产生生和和同同种种排排斥斥反反应应的的免免疫疫耐耐受受，有有利利于于妊妊娠娠。同同时时，Th2 的的免免疫疫营营养养作作用用,对对正正常常妊妊娠娠胎胎盘盘的的生生长长也也是是必要的。必要的。l研研究究表表明明：正正常常妊妊娠娠时时，Th1/Th2 比比值值的的变变化化向向以以Th2 型型细细胞胞因因子子为为主主的的模模式式转转化化。当当Th1/Th2 比比值值的的变变化化向向Th1 型型细细胞胞因因子子偏偏离离时时，则则可可能能会会损损伤伤胎胎盘盘滋滋养养细细胞胞和和胎胎儿儿，导导致致复复发发性性流流产产的的发发生生。对对原原因因不不明明复复发发性性流流产产患患者者进进行行主主动动免免疫疫治治疗疗，可可促促使使Th1/Th2 平平衡衡向向Th2 型细胞因子为主的模式转化，从而有利于妊娠获得成功。型细胞因子为主的模式转化，从而有利于妊娠获得成功。（六）同种免疫型（六）同种免疫型22复发性流产医学知识培训3、Th1/Th2 平衡失调与复发性流产：CD4+T 细22(4)共共刺刺激激途途径径异异常常：抗抗原原提提呈呈细细胞胞表表面面的的B7 分分子子(CD80、CD86)和和T 细细胞胞表表面面的的共共刺刺激激分分子子受受体体CD28及及CTLA-4 是体内重要的共刺激途径。是体内重要的共刺激途径。l研研究究发发现现CD28/B7 可可促促使使Th1/Th2 平平衡衡向向Th2 为为主主转转化化，而而CTLA-4/B7 可可诱诱导导这这一一平平衡衡向向Th1 为为主主偏偏离离。原原因因不不明明复复发发性性流流产产患患者者蜕蜕膜膜组织中共刺激分子受体组织中共刺激分子受体CTLA-4 表达占优势。表达占优势。（六）同种免疫型（六）同种免疫型23复发性流产医学知识培训(4)共刺激途径异常：抗原提呈细胞表面的B7 分子(CD8023同种免疫型免疫耐受失调生理性抑制反应减弱T细胞：CD4/CD8比值异常；TH1/TH2平衡向TH1偏移 CTLA-4第一外显子49位点A/G存在多态性 母胎界面TCR谱BV优势取用存在差异；CD4+CD25+T调节细胞平衡失调NK细胞：CD16+/CD16-比例上升；KIR受体谱表达异常巨噬细胞：共刺激信号CD80/CD86表达异常致死基因：RXR、TEF-1表达异常易感基因：HLA-DQB1*0604,0605等位基因及 DQA1*01-DQB1*0604,0605单元型（六）同种免疫型（六）同种免疫型24复发性流产医学知识培训同种免疫型免生T细胞：CD4/CD8比值异常；NK细胞：CD24复发性流产病因复发性流产病因检查方法和注意事项检查方法和注意事项25复发性流产医学知识培训复发性流产病因25复发性流产医学知识培训25复发性流产病因检查方法和注意事项复发性流产病因检查方法和注意事项l1、染色体核型分析不仅要包括夫妇双方，还要注意染色体核型分析不仅要包括夫妇双方，还要注意对每一例妊娠排出物标本的染色体核型分析。对每一例妊娠排出物标本的染色体核型分析。l2、子宫解剖畸形首先要采用无创的检查方法，主要子宫解剖畸形首先要采用无创的检查方法，主要是是B超方法，了解生殖道是否有解剖异常、子宫肌瘤、超方法，了解生殖道是否有解剖异常、子宫肌瘤、内膜息肉、内膜息肉、EM及卵巢病变。在及卵巢病变。在B超检查不能确定的超检查不能确定的情况下，可考虑做宫腔镜和情况下，可考虑做宫腔镜和HSG。宫颈机能检查：于妊娠宫颈机能检查：于妊娠12周和周和20周分别进行超声检查，周分别进行超声检查，阴道内放置水囊阴道内放置水囊200ml，观察宫颈管形态学改变。若，观察宫颈管形态学改变。若宫颈长小于宫颈长小于2.6cm，颈管内径等于或大于，颈管内径等于或大于0.5cm，则可，则可确诊宫颈机能不全，并行宫颈环扎术。确诊宫颈机能不全，并行宫颈环扎术。26复发性流产医学知识培训复发性流产病因检查方法和注意事项1、染色体核型分析不仅要包括26复发性流产病因检查方法和注意事项复发性流产病因检查方法和注意事项l3、内内分分泌泌异异常常需需查查要要注注意意排排除除黄黄体体功功能能不不全全、PCOS、高泌乳素血症、甲状腺功能紊乱和糖尿病。高泌乳素血症、甲状腺功能紊乱和糖尿病。l4、感感染染疾疾病病主主要要筛筛查查巨巨细细胞胞病病毒毒、弓弓形形虫虫和和单单纯纯疱疱疹疹病毒。病毒。l5、免免疫疫因因素素：查查抗抗精精子子抗抗体体、抗抗子子宫宫内内膜膜抗抗体体、抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体、封封闭闭抗抗体体。因因不不明明性性的的复复发发性性流流产产及及免免疫疫性性的的复复发发性性流流产产，进进一一步步分分析析自自身身免免疫疫型型和和同同种种免免疫疫型型关关键键在在于于：对对抗抗磷磷脂脂抗抗体体测测定定采采用用双双指指标标多多次次测测定定，可可提提高高抗抗磷磷脂脂抗抗体体检检测测率率，以以减减少少复复发发性性流流产产的的漏漏诊诊，提提高高同同种种免免疫疫型型复复发发性性流流产产诊诊断断的的准准确确性性。同同时时不不能能忽忽略略血血栓前状态相关实验室指标的检测。栓前状态相关实验室指标的检测。27复发性流产医学知识培训复发性流产病因检查方法和注意事项3、内分泌异常需查要注意排除27复发性流产医学知识培训 ppt课件28l尽尽管管有有正正常常妊妊娠娠的的可可能能，但但再再次次流流产产的的机机率率也也同同时时增增加加。对对于于染染色色体体异异常常，目目前前尚尚无无理理想想的的习习惯惯性性流流产产的的治治疗疗方方法法，其其中中仅仅一一部部分分患患者者可可以以找找到到发发病病原原因因，如如由由药药物物所所致致、饮饮食食污污染染、电电磁磁波波污污染染，故故应应当当尽尽力力避避免免暴暴露露于于上上述述危危险险因因素素中中。如如系系男男性性内内分分泌泌异异常常所所致致，应应进进行行系系统统检检查查，找找出出具具体体原原因因，进行有针对性的习惯性流产的治疗。杜绝近亲结婚。进行有针对性的习惯性流产的治疗。杜绝近亲结婚。l如如夫夫妇妇双双方方染染色色体体核核型型异异常常，习习惯惯性性流流产产的的治治疗疗应应采采取取避避孕孕措措施施，一一旦旦妊妊娠娠，即即应应进进行行胎胎儿儿检检查查，如如绒绒毛毛染染色色体体检检查查，血血AFP检检测测，或或超超声声及及羊羊水水检检查查，发发现现异异常常者者应应及及时时终终止止妊妊娠娠。高高危危染染色色体体异异常常夫夫妇妇，目目前前习习惯惯性性流流产产的的治治疗疗可可以以采采用用供供体体精精子子或或卵卵子子体体外外受受精精等等辅辅助助生生殖殖技技术术，并并应应进进行行种种植植前前遗传学诊断，如有问题可用捐赠者的配子。遗传学诊断，如有问题可用捐赠者的配子。（一）染色体异常的生育咨询（一）染色体异常的生育咨询29复发性流产医学知识培训尽管有正常妊娠的可能，但再次流产的机率也同时增加。对于染色体29 主主要要矫矫正正结结构构如如子子宫宫异异常常则则对对子子宫宫纵纵隔隔者者可可行行纵纵隔隔切切除除术术。子子宫宫粘粘膜膜下下肌肌瘤瘤可可在在宫宫腔腔镜镜下下做做肌肌瘤瘤切切除除术术,壁壁间间肌肌瘤瘤可可作作经经腹腹肌肌瘤瘤挖挖出出术术。宫宫腔腔粘粘连连可可在在宫宫腔腔镜镜下下做做粘粘连连分分离离术术,术术后后放放置置宫宫内内节节育育器器3个个月月。宫宫颈颈机机能能不不全全宫宫颈颈环环扎扎术术是是目目前前治治疗疗宫颈机能不全的常用方法。宫颈机能不全的常用方法。（二）母体生殖道解剖结构异常治疗（二）母体生殖道解剖结构异常治疗30复发性流产医学知识培训（二）母体生殖道解剖结构异常治疗30复发性流产医学知识培训30l主主要要对对因因治治疗疗如如黄黄体体功功能能不不全全主主要要采采用用孕孕激激素素补补充充疗疗法法。多多囊囊卵卵巢巢综综合合征征、高高催催乳乳素素血血症症、甲甲状状腺腺功功能能异异常常或或糖糖尿尿病病等等,均均宜宜在在孕孕前前进进行行相相应的内分泌治疗应的内分泌治疗,并于孕早期加用孕激素。并于孕早期加用孕激素。（三）内分泌异常的治疗（三）内分泌异常的治疗31复发性流产医学知识培训（三）内分泌异常的治疗31复发性流产医学知识培训31 感感染染因因素素孕孕前前应应根根据据不不同同的的感感染染原原进进行行相应的抗感染治疗。相应的抗感染治疗。（四）感染疾病的治疗（四）感染疾病的治疗32复发性流产医学知识培训（四）感染疾病的治疗32复发性流产医学知识培训32l采采用用小小剂剂量量、短短疗疗程程、个个体体化化免免疫疫抑抑制制和和抗抗凝凝疗疗法法，具体用法如下。具体用法如下。l（1）免疫抑制疗法采用小剂量泼尼松免疫抑制疗法采用小剂量泼尼松l指征为抗磷脂抗体持续阳性或呈中、高水平指征为抗磷脂抗体持续阳性或呈中、高水平l药物剂量药物剂量5mg/dl用用药药时时间间：确确定定妊妊娠娠开开始始用用药药，用用药药疗疗程程长长短短根根据据抗抗磷磷脂脂抗抗体体水水平平变变化化：频频繁繁出出现现阳阳性性或或持持续续阳阳性性者者用用药药至至妊妊娠娠结结束束；用用药药期期间间抗抗体体水水平平转转阴阴1-2个个月月可可考考虑虑停停药。药。l合并合并SLE者，泼尼松用药剂量及用法根据者，泼尼松用药剂量及用法根据SLE治疗方治疗方案。案。（五）自身免疫型的治疗（五）自身免疫型的治疗33复发性流产医学知识培训采用小剂量、短疗程、个体化免疫抑制和抗凝疗法，具体用法如下。33l（2）抗凝疗法抗凝疗法l采用小剂量阿司匹林和采用小剂量阿司匹林和/或低分子肝素。或低分子肝素。l阿阿司司匹匹林林适适用用于于血血小小板板激激活活状状态态者者（血血小小板板聚聚集集试试验验和和/或或GMP-140水平增高）；水平增高）；l用药时间：从确定妊娠开始至产前用药时间：从确定妊娠开始至产前3天。天。l药药物物起起始始剂剂量量为为25 mg/d，后后继继用用量量根根据据控控制制血血小小板板聚聚集集试试验验在在35-75/ml之之间间所所需需要要的的剂剂量量调调节节，一一般般用用量在量在2575 mg/d之间。之间。lPAGT 35%停药停药（五）自身免疫型的治疗（五）自身免疫型的治疗34复发性流产医学知识培训（2）抗凝疗法（五）自身免疫型的治疗34复发性流产医学知识培34自身免疫型治疗的改进方案自身免疫型治疗的改进方案自身免疫型治疗的改进方案自身免疫型治疗的改进方案观测指标观测指标PagTD-二聚体二聚体自身抗体自身抗体升高正常升高正常ACL/抗2-GP-1/LAC持续阳性、高滴度SLE患者用药情况用药情况低剂量阿司匹林（25 mg/日）低分子肝素（5000u/d)小剂量肾上腺皮质激素（强的松5mg/日）肾上腺皮质激素根据病情调整剂量可选方案：可选方案：1.A 5.A+P2.P 6.L+P3.L 7.A+L+P4.A+L注：注：A：阿司匹林；阿司匹林；L：低分子肝素；：低分子肝素；P：肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素（五）自身免疫型的治疗（五）自身免疫型的治疗35复发性流产医学知识培训自身免疫型治疗的改进方案观测指标PagTD-二聚体自身抗体升35抗心磷脂抗体阳性患者治疗情况及成功率抗心磷脂抗体阳性患者治疗情况及成功率抗心磷脂抗体阳性患者治疗情况及成功率抗心磷脂抗体阳性患者治疗情况及成功率治疗方案治疗方案总例数总例数成功例数成功例数失败例数失败例数成功率成功率阿司匹林阿司匹林76185.71%（6/7）泼尼松泼尼松22085.71%（6/7）阿司匹林阿司匹林+肝素肝素11090.32%（28/31）纠正成功率：纠正成功率：93.33%（28/30）阿司匹林阿司匹林+泼尼松泼尼松31283*100%（1/1）泼尼松泼尼松+肝素肝素110100%（1/1）阿司匹林阿司匹林+肝素肝素+泼尼松泼尼松1312192.31%(12/13)合计合计5550590.91%(50/55)纠正成功率：纠正成功率：92.59%（50/54）*：其中有其中有1例流产胎儿绒毛染色体为非正倍体。例流产胎儿绒毛染色体为非正倍体。（五）自身免疫型的治疗（五）自身免疫型的治疗36复发性流产医学知识培训抗心磷脂抗体阳性患者治疗情况及成功率治疗方案总例数成功例数失36疗效对比（个体化）疗效对比（个体化）疗效对比（个体化）疗效对比（个体化）治疗方案治疗方案时间时间剂量剂量成功率成功率1阿司匹林阿司匹林本组2005-200620-50mg 85.71%（6/7）国外1993-200275-80mg63.3%（124/196）2强的松强的松本组2005-20065-10mg 100%（2/2）国外无无无3阿司匹林阿司匹林+肝素肝素本组2005-500620-50mg/5000u 100%（1/1）国外1992-200580mg/5000-12000u82.1%（334/407）4阿司匹林阿司匹林+强的强的松松本组2005-200620-50mg/5-10mg 93.33%（28/30）国外1992-199780mg/20-40mg68.5%（50/73）5强的松强的松+肝素肝素本组2005-20065-10mg/5000u 100%（1/1）国外无无无6阿司匹林阿司匹林+强的强的松松+肝素肝素本组2005-200620-50mg/5-10mg/5000u 92.31%（12/13）国外无无无参考18篇国外文献（五）自身免疫型的治疗（五）自身免疫型的治疗37复发性流产医学知识培训疗效对比（个体化）治疗方案时间剂量成功率1阿司匹林本组2037l低低分分子子肝肝素素适适用用于于D-二二聚聚体体水水平平等等于于或或大大于于1.0g/ml的的高凝状态者或高凝状态者或APTT30秒的高凝状态者。秒的高凝状态者。l用药时间：从确定妊娠开始至产前用药时间：从确定妊娠开始至产前3天天l妊妊娠娠期期间间密密切切检检测测D-二二聚聚体体水水平平变变化化，药药物物起起始始剂剂量量为为5000U/D，后后继继剂剂量量为为根根据据D-二二聚聚体体水水平平维维持持在在0.2-0.4g/ml左左右右，进进行行剂剂量量调调整整，一一般般用用量量为为5000U/D到到每每8小时一次，皮下注射。小时一次，皮下注射。lD-二二聚聚体体水水平平二二聚聚体体水水平平在在0.2 0.4g/ml 或或APTT延长延长1.5倍以上，停药。倍以上，停药。（五）自身免疫型的治疗（五）自身免疫型的治疗38复发性流产医学知识培训低分子肝素适用于D-二聚体水平等于或大于1.0g/ml的高38l采用小剂量淋巴细胞主动免疫疗法。采用小剂量淋巴细胞主动免疫疗法。l 免免疫疫原原可可为为患患者者丈丈夫夫或或无无关关第第三三个个体体淋淋巴巴细细胞胞（男男性性或或女女性性均均可可使使用用），疗疗程程从从孕孕前前开开始始，孕孕前前主主动动免免疫疫2次次为为一一个个疗疗程程，孕孕后后再再主主动动免免疫疫一一个个疗疗程程。每每次次免免疫疫淋淋巴巴细细胞胞总总数数为为2030106，皮皮下下注注射射，间间隔隔3周周。第第一一疗疗程程结结束束后后，鼓鼓励励患患者者在在3个个月月内内妊妊娠娠，如如获获妊妊娠娠则则再再进进行行1个个疗疗程程。如如未未妊妊娠娠则则在在排排除除不不育育症的情况下，重新进行症的情况下，重新进行1个疗程免疫。个疗程免疫。（六）同种免疫型的治疗（六）同种免疫型的治疗39复发性流产医学知识培训采用小剂量淋巴细胞主动免疫疗法。（六）同种免疫型的治疗39复39l同同种种免免疫疫型型患患者者应应该该检检测测是是否否存存在在着着血血小小板板激激活活状状态态及及高高凝凝状状态态，如如有有，则则应应在在主主动动免免疫疫基基础础上上联联合合抗凝治疗方案，阿司匹林和抗凝治疗方案，阿司匹林和/或低分子肝素用法同上。或低分子肝素用法同上。l 治疗指征：治疗指征：1、经经严严格格的的病病因因筛筛查查，排排除除染染色色体体异异常常、生生殖殖道道畸畸形形、内内分分泌泌失失调调、生生殖殖道道感感染染、自自身身免免疫疫抗抗体体阳阳性性等病因。等病因。2、HLA封闭抗体阴性封闭抗体阴性（六）同种免疫型的治疗（六）同种免疫型的治疗40复发性流产医学知识培训同种免疫型患者应该检测是否存在着血小板激活状态及高凝状态，如40l具体方案如下具体方案如下同种免疫型不伴有血小板聚集性增高和高凝状态：同种免疫型不伴有血小板聚集性增高和高凝状态：应用主动免疫。应用主动免疫。同种免疫型伴有血小板聚集性增高：应用主动免疫同种免疫型伴有血小板聚集性增高：应用主动免疫和阿司匹林。和阿司匹林。同种免疫型伴有高凝状态：应用主动免疫和低分子同种免疫型伴有高凝状态：应用主动免疫和低分子肝素。肝素。同种免疫型伴有血小板聚集性增高和高凝状态：应同种免疫型伴有血小板聚集性增高和高凝状态：应用主动免疫，阿司匹林和低分子肝素：用主动免疫，阿司匹林和低分子肝素：（六）同种免疫型的治疗（六）同种免疫型的治疗41复发性流产医学知识培训具体方案如下同种免疫型不伴有血小板聚集性增高和高凝状态：41主动免疫疗法的适应症：主动免疫疗法的适应症：l（l）夫妻染色体核型分析正常；）夫妻染色体核型分析正常；l（2）无生殖道畸形；）无生殖道畸形；l（3）内分泌检查正常；）内分泌检查正常；l（4）无弓形虫、巨细胞病毒等感染；）无弓形虫、巨细胞病毒等感染；l（5）自自身身抗抗体体检检测测结结果果为为阴阴性性：包包括括ACL、LAC、抗抗核核可可抽抽提提的的抗抗原原抗抗体体（抗抗Sinith、SSA、SSB、RNP抗体）和抗体）和ANA等检测均阴性；等检测均阴性；l（6）微量淋巴细胞毒试验阴性或其他封闭抗体检测阴）微量淋巴细胞毒试验阴性或其他封闭抗体检测阴性。性。（六）同种免疫型的治疗（六）同种免疫型的治疗42复发性流产医学知识培训主动免疫疗法的适应症：（六）同种免疫型的治疗42复发性流产医42