全身性感染整理课件

全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 感染引起的全身反应包括体温、呼吸、感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率与白细胞计数方面的改变，非感染所特心率与白细胞计数方面的改变，非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应而引起的全身效应，即为全身炎症反应综合，即为全身炎症反应综合征。征。临床上出现下述两项或两项以上表现临床上出现下述两项或两项以上表现:体温体温38 38 或或 36 36；心率心率9090次次/分分；呼吸；呼吸2020次次/分或分或 PaCO PaCO2 2 32mmHg;32mmHg;白细白细胞计数胞计数121012109 9/L/L或或 410 4109 9/L,/L,或未成或未成熟粒细胞熟粒细胞10%10%，即称为，即称为SIRSSIRS。2021/3/121全身炎症反应综合征2021/3/121 病因：病因：能够激活大量炎症细胞的各种因素能够激活大量炎症细胞的各种因素都可以引起都可以引起SIRSSIRS。感染因素感染因素 细菌、内毒素、外毒素细菌、内毒素、外毒素 非感染因素非感染因素 严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注损伤等。疫疾病、休克、缺血再灌注损伤等。2021/3/122 病因：2021/3/122 炎症介质：炎症介质：1、细胞因子：细胞因子：TNF-、IL-1、IL-8 2、花生四烯酸代谢物、花生四烯酸代谢物:前列环素、白三烯、血栓素前列环素、白三烯、血栓素 3、其他、其他:补体、凝血因子、激肽、纤溶系统补体、凝血因子、激肽、纤溶系统2021/3/123 炎症介质：2021/3/123促炎症反应抗炎症反应促炎症反应与抗炎症反应不平衡促炎症反应与抗炎症反应不平衡2021/3/124促炎症反应抗炎症反应促炎症反应与抗炎症反应不平衡2021/3临床表现：临床表现：体温体温 38 38或或 36 36心率心率 90 90次次/分钟分钟呼吸呼吸 20/20/分钟分钟 或或PaCOPaCO2 2 32mmHg 32mmHg白细胞计数白细胞计数 1210 12109 9/L/L 或或 410 4109 9/L/L 或未成熟粒细胞或未成熟粒细胞 10%10%2021/3/125临床表现：2021/3/125 预防与治疗预防与治疗 1 1、控制感染，减少炎症反应。、控制感染，减少炎症反应。2 2、免疫调理治疗：、免疫调理治疗：细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂 细胞因子单克隆抗体细胞因子单克隆抗体 血栓素酶抑制剂血栓素酶抑制剂 氧自由基清除剂氧自由基清除剂 3 3、糖皮质激素、糖皮质激素2021/3/126 预防与治疗2021/3/126 全全 身身 性性 感感 染染 定义：定义：脓毒症：脓毒症：有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环等改变的外科感染的统称。循环等改变的外科感染的统称。相当于中医相当于中医“走黄走黄”、“内陷内陷”范畴。范畴。脓毒综合征脓毒综合征：当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变。如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变。菌血症菌血症：细菌侵入血液循环，血培养阳性。细菌侵入血液循环，血培养阳性。2021/3/127 全 身 性 感 染2021/3/127【病因、病理】【病因、病理】（一）西医：（一）西医：1、诱发因素：、诱发因素：机体抵抗力减弱：机体抵抗力减弱：慢性病，老年，营养不良，低蛋白血症。慢性病，老年，营养不良，低蛋白血症。免疫功能改变：免疫功能改变：糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药。糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药。广谱抗生素长期使用。广谱抗生素长期使用。局部病灶处理不当：局部病灶处理不当：过早切开、挤压、碰撞等。过早切开、挤压、碰撞等。长期留置静脉导管。长期留置静脉导管。2021/3/128【病因、病理】2021/3/128 2、致病菌：致病菌：革兰氏阴性菌：革兰氏阴性菌：大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等。大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等。革兰氏阳性菌：革兰氏阳性菌：金葡菌、肠球菌、溶血性链球菌等。金葡菌、肠球菌、溶血性链球菌等。无芽孢无芽孢厌氧菌：厌氧菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等。氧链球菌等。真菌：真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。2021/3/129 2、致病菌：2021/3/129 （二）中医：（二）中医：1 1、疔疮走黄：、疔疮走黄：走黄是疔疮火毒炽盛，走散入血，内攻走黄是疔疮火毒炽盛，走散入血，内攻脏腑的一种危急疾病。脏腑的一种危急疾病。黄：横也；毒也。走黄：即毒邪走散。黄：横也；毒也。走黄：即毒邪走散。疔疮走黄的病因主要在于火毒炽盛。疔疮走黄的病因主要在于火毒炽盛。生疔之后，因早期失治，未能与时控制生疔之后，因早期失治，未能与时控制毒势，或因挤压碰伤，或因过早切开，造成毒势，或因挤压碰伤，或因过早切开，造成毒邪扩散；或误食辛热之药与酒肉鱼腥等毒邪扩散；或误食辛热之药与酒肉鱼腥等物，或加艾灸，更增火毒，促使火毒鸱张，物，或加艾灸，更增火毒，促使火毒鸱张，以致机体防御功能被破坏，疔毒走散，毒入以致机体防御功能被破坏，疔毒走散，毒入血分，内攻脏腑，而成走黄之病。血分，内攻脏腑，而成走黄之病。2021/3/1210 （二）中医：2021/3/1210 2 2、内陷：、内陷：概念：概念：患疔疮以外的阳证疮疡，因正气患疔疮以外的阳证疮疡，因正气亏虚，火毒炽盛，以致正不胜邪，亏虚，火毒炽盛，以致正不胜邪，毒不外毒不外泄，反陷入里，客于营血，内攻脏腑，是为泄，反陷入里，客于营血，内攻脏腑，是为内陷。内陷。临床以有头疽并发内陷者较为多见。临床以有头疽并发内陷者较为多见。根据正气亏虚的具体内容，以与根据正气亏虚的具体内容，以与发生于发生于有头疽的不同阶段，有头疽的不同阶段，又可分为以下三种类型：又可分为以下三种类型：2021/3/1211 2、内陷：2021/3/1211 火焰证：多发于有头疽的火焰证：多发于有头疽的12候。候。由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪内陷入营。邪内陷入营。干陷证：多发于有头疽的干陷证：多发于有头疽的23候。候。多由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化多由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化成脓，托毒外出，以致正愈虚、邪愈盛从成脓，托毒外出，以致正愈虚、邪愈盛从而形成内闭外脱而形成内闭外脱 虚陷证：多发于有头疽的虚陷证：多发于有头疽的4候。候。毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源、阴阳两竭，从而肾阳亦衰，导致生化乏源、阴阳两竭，从而余邪也可走窜内陷入营。余邪也可走窜内陷入营。2021/3/12122021/3/1212 【临床表现临床表现】骤起寒战，继以高热可达骤起寒战，继以高热可达404041 41，或低温（老年或衰弱病人），起病急，病情或低温（老年或衰弱病人），起病急，病情重，发展迅速；重，发展迅速；头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷。谵妄和昏迷。心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；难；肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。出血瘀斑等。2021/3/1213 【临床表现】2021/3/1213 【实验室检查实验室检查】白细胞计数明显增高，一般常可达白细胞计数明显增高，一般常可达(2030)X 109/L以上，或降低、左移、幼稚以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒；型增多，出现毒性颗粒；可有不同程度的酸中毒、氮质血症、可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象；谢失衡和肝、肾受损征象；寒战发热时抽血进行细菌培养，较易寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。发现细菌。2021/3/1214 【实验室检查】2021/3/1214【诊断诊断】疾疾 病病 诊诊 断断 依依 据据菌血症菌血症 血培养阳性血培养阳性脓毒症脓毒症 临床有感染证据临床有感染证据 全身炎症反应综合征表现全身炎症反应综合征表现 血培养可阳性血培养可阳性脓毒综合征脓毒综合征 临床有脓毒症依据临床有脓毒症依据 合并器官灌注不足任一表现合并器官灌注不足任一表现：低氧血症低氧血症 血乳酸水平超过正常上限血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量少尿，尿量25ml/h 精神、神志状况改变等精神、神志状况改变等2021/3/1215【诊断】疾 病 诊 根据在原发感染灶的基础上出现典型脓根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现，一般不难作出初步诊断。毒症的临床表现，一般不难作出初步诊断。可根据原发感染灶的性质与其脓液性状，可根据原发感染灶的性质与其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析，可大致区分致病菌为革兰氏染果综合分析，可大致区分致病菌为革兰氏染色阳性或阴性杆菌。但对原发感染病灶比较色阳性或阴性杆菌。但对原发感染病灶比较隐蔽或临床表现不典型的病人，有时诊断可隐蔽或临床表现不典型的病人，有时诊断可发生困难。另外，对临床表现如寒战、发热、发生困难。另外，对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀斑或脉搏细速、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀斑或神志改变，不能用原发感染病来解释时，也神志改变，不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕。对这类病人应密切观察和进一应提高警惕。对这类病人应密切观察和进一步检查，以免误诊和漏诊。步检查，以免误诊和漏诊。2021/3/1216 根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床 确定致病菌应作体液和分泌物的细确定致病菌应作体液和分泌物的细菌培养，但由于在发生脓毒症前多数病菌培养，但由于在发生脓毒症前多数病人已经抗菌药物治疗，以至血液培养常人已经抗菌药物治疗，以至血液培养常得不到阳性结果，故应多次、最好在发得不到阳性结果，故应多次、最好在发生寒战、发热时抽血作细菌培养，可提生寒战、发热时抽血作细菌培养，可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者，高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养，或作尿和血液真菌检查作厌氧性培养，或作尿和血液真菌检查和培养。和培养。2021/3/1217 确定致病菌应作体液和分泌物的细菌培养，但由于 【治疗治疗】1 1、西医：、西医：1 1）积极处理原发感染灶：）积极处理原发感染灶：清创，或切开引流，或切除病灶等；首清创，或切开引流，或切除病灶等；首要的是明确感染的原发灶，作与时、彻底的要的是明确感染的原发灶，作与时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等等，还要解除相关的病因，如血脓肿引流等等，还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发灶，应进行全面的检查，特别应注意一些潜灶，应进行全面的检查，特别应注意一些潜在的感染源和感染途径，并予以解决。如静在的感染源和感染途径，并予以解决。如静脉导管感染时，拔除导管应属首要措施。危脉导管感染时，拔除导管应属首要措施。危重病人疑为肠源性感染时，应与时纠正休重病人疑为肠源性感染时，应与时纠正休克，尽快恢复肠粘膜的血流灌注；通过早期克，尽快恢复肠粘膜的血流灌注；通过早期肠道营养促使肠粘膜的尽快修复；口服肠道肠道营养促使肠粘膜的尽快修复；口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群等。生态制剂以维护肠道正常菌群等。2021/3/1218 【治疗】2021/3/1218 2 2）抗菌药物的应用：）抗菌药物的应用：重症感染不能等待培养结果，可先根据重症感染不能等待培养结果，可先根据原发感染灶的性质、部位，与当地细菌微生原发感染灶的性质、部位，与当地细菌微生态情况，选用覆盖面广的抗生素，再根据细态情况，选用覆盖面广的抗生素，再根据细菌培养与抗生素敏感试验结果，调整抗菌药菌培养与抗生素敏感试验结果，调整抗菌药物。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生物。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。抗真菌药物。3 3）支持治疗：）支持治疗：补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等，以增加抵抗力。血症等，以增加抵抗力。2021/3/1219 2）抗菌药物的应用：2021/3/1219 4）对症治疗：）对症治疗：解热、镇痛、保暖、止呕等。如控解热、镇痛、保暖、止呕等。如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。衡等。5）抑制炎症介质形成或阻断介质）抑制炎症介质形成或阻断介质作用：作用：糖皮质激素应用。糖皮质激素应用。还应对受累的心、肺、肝、肾等重还应对受累的心、肺、肝、肾等重要脏器，以与原有的糖尿病、肝硬化、要脏器，以与原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应的处理。尿毒症等同时给予相应的处理。重症患者应加强监护重症患者应加强监护2021/3/1220 4）对症治疗：2021/3/1220 2、中医：、中医：1）内治）内治 走黄：原则：祛邪。走黄：原则：祛邪。治法：凉血清热解毒。治法：凉血清热解毒。方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮三方合并加减。消毒饮三方合并加减。根据脏腑受累的证候加减：根据脏腑受累的证候加减：神识昏糊者，加紫雪散分次吞服，或安神识昏糊者，加紫雪散分次吞服，或安宫牛黄丸宫牛黄丸2粒，分粒，分2次化服；次化服；咳吐痰血者，加象贝母、天花粉、藕节咳吐痰血者，加象贝母、天花粉、藕节炭、鲜茅根，咳喘者，另加鲜竹炭、鲜茅根，咳喘者，另加鲜竹30ml60ml冲服；冲服；2021/3/1221 2、中医：2021/3/1221 大便泻泄，加地榆炭、黄芩炭，银大便泻泄，加地榆炭、黄芩炭，银花改银花炭；大便秘结，苔黄腻，脉滑花改银花炭；大便秘结，苔黄腻，脉滑数有力者，加生大黄数有力者，加生大黄(后下后下)，芒硝，芒硝(分冲分冲)；呕吐口渴者，加竹叶、生石膏呕吐口渴者，加竹叶、生石膏(打打碎碎)；阴液损伤者，加鲜石斛、玄参、麦；阴液损伤者，加鲜石斛、玄参、麦冬；痉厥者，加羚羊角、钩藤冬；痉厥者，加羚羊角、钩藤(后下后下)、龙齿龙齿(先煎先煎)、茯神；、茯神；并发黄疸者，加生大黄并发黄疸者，加生大黄(后下后下)、生、生山栀、茵陈；山栀、茵陈；并发流注、附骨疽、肺痈者，则参并发流注、附骨疽、肺痈者，则参照各病治疗。照各病治疗。2021/3/1222 大便泻泄，加地榆炭、黄芩炭，银花改银花炭；大便秘结，内陷：内陷：原则：扶正祛邪，根据邪正盛衰的具体原则：扶正祛邪，根据邪正盛衰的具体情况决定其主辅比例。情况决定其主辅比例。火陷证：以驱邪为主，扶正为辅。火陷证：以驱邪为主，扶正为辅。治法：凉血清热解毒、养阴清心开窍。治法：凉血清热解毒、养阴清心开窍。方药：用清营汤合黄连解毒汤、安宫牛方药：用清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹加减。黄丸、紫雪丹加减。干陷证：干陷证：扶正驱邪并重扶正驱邪并重。治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。安神。方药：托里消毒散、安宫牛黄丸加减。方药：托里消毒散、安宫牛黄丸加减。2021/3/1223 内陷：2021/3/1223 虚陷证：虚陷证：以扶正为主，驱邪为辅以扶正为主，驱邪为辅。脾肾阳衰证脾肾阳衰证 温补脾肾温补脾肾附子理中汤加减。附子理中汤加减。自汗肢冷者加肉桂；自汗肢冷者加肉桂；亡阳亡阳独参汤独参汤+龙骨、牡蛎等。龙骨、牡蛎等。阴伤胃败证阴伤胃败证：口舌生糜，纳少口干。舌质红绛，口舌生糜，纳少口干。舌质红绛，光如镜面，脉细数光如镜面，脉细数生津养胃生津养胃益胃汤益胃汤加减。加减。2）外治：）外治：参照各原发疾病的外治。参照各原发疾病的外治。2021/3/1224 虚陷证：2021/3/1224 全身炎症反应综合征、脓毒全身炎症反应综合征、脓毒症、菌血症、脓毒症综合征？症、菌血症、脓毒症综合征？2021/3/1225 全身炎症反应综合征、脓毒症、菌血症、脓毒症综合2021/3/12262021/3/1226