基本公共卫生服务慢病项目管理ppt课件

基本公共卫生服务慢性病项目管理兴原原乡卫生院生院梁爽梁爽 基本公共卫生服务慢病项目管理基本公共卫生服务慢性病项目管理基本公共卫生服务慢病项目管理1工作内容高血压患者高血压患者健康管理健康管理2 2型糖尿病患者型糖尿病患者健康管理健康管理慢性病慢性病项目管理项目管理基本公共卫生服务慢病项目管理工作内容高血压患者2型糖尿病患者慢性病基本公共卫生服务慢病项2高血压患者健康管理服务对象辖区内区内35岁及以上及以上原原发性高血性高血压患者患者基于目前的医学发展水平和检查手段，能够发现导致血压升高的确切病因，称之为继发性高血压；反之，不能发现导致血压升高的确切病因，则称为原发性高血压。高血压人群中多数为原发性高血压，但明确诊断原发性高血压，需首先除外继发性高血压。目前认为，继发性高血压占高血压人群的5%10%，但随着医学发展水平和检查手段的不断进展，继发性高血压的比例将不断增加，原发性高血压的比例会不断下降。原发性高血压是由遗传和环境因素综合造成的。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理服务对象基本公共卫生服务慢病项目管理3高血高血压患者健康管理患者健康管理筛查流程图筛查流程图基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理筛查流程图基本公共卫生服务慢病项目管理4高血压患者健康管理怎么服务评估评估是指判断患者疾病是指判断患者疾病危险程度、询问病危险程度、询问病史和一般体格检查史和一般体格检查的过程。的过程。是根据评估结果确是根据评估结果确定患者的病情控制定患者的病情控制程度以便给予不同程度以便给予不同的处理。的处理。分类分类即对患者进行治疗，即对患者进行治疗，包括开出处方、根包括开出处方、根据患者的生活方式据患者的生活方式进行有针对性的健进行有针对性的健康教育与康复指导、康教育与康复指导、告诉患者下一次来告诉患者下一次来诊的时间等内容。诊的时间等内容。处理处理基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理怎么服务根据基本卫生服务机构的特点制订5高血压患者健康管理评估无论是否患有高血压病，对第一次前来基层卫生服务机构接受服务的居民应进行较全面检查，若存在危险体征应迅速转诊。评估的主要步骤包括测量血压，评估是否存在需要转诊的危急症状。如不需要转诊，则对居民进行分类。测量血压：接受测量的人群为所有一年内未测量过血压的35岁以上居民。若有条件，可为所有前来就诊居民测量血压。初诊测量血压应测量双侧上臂血压。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理评估 无论是否患有高血压病，对第一次6基本公共卫生服务慢病项目管理基本公共卫生服务慢病项目管理7基本公共卫生服务慢病项目管理基本公共卫生服务慢病项目管理8高血压患者健康管理评估 出现上述危险情况之一或存在不能处理的其他疾病，须在紧急处理后立即转诊。对紧急转诊的患者，医生应在2周与患者或其家属联系，了解其转诊过程。经危险情况评估后，若居民不需要立即转诊，继续如下评估步骤：无危及生命情况：询问是否曾在其他医院确诊过原发性高血压后，将居民分为两类：既往无原发性高血压 既往确诊过原发性高血压 基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理评估 出现上述危险情况之一或存在9高血压患者健康管理评估既往无原发性高血压 嘱咐患者不同日3次测量血压，确诊为原发性高血压后，根据血压值对居民进行分类。既往确诊过原发性高血压 根据血压值和以下评估结果对居民进行分类。对原发性高血压的居民进行如下评估：（1）询问居民基本信息（2）询问居民近期症状和体征（3）询问和判断患者是否合并并发症临床状况 （4）了解居民生活方式（5）进行一般体格检查 基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理评估既往无原发性高血压基本公共卫生服务10高血压患者健康管理评估（6）进行如下辅助检查或记录最近一次（3个月之内）在其他医院的检查结果：视力、眼底、血常规、尿蛋白定量、血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿酸、肌酐、尿素氮、血钾、血钠、心电图。说明：若患者近期未进行上述检查，建议患者在接受患者健康管理前进行一次较全面的实验室检查。对本基层卫生服务机构无相应检查条件的项目，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。如有必要，根据专科医生建议进行心脏超生或颈动脉超声检查。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理评估（6）进行如下辅助检查或记录最近一11高血压患者健康管理分类初诊时，按照居民的既往患病情况，将患者分为既往无高血压和既往高血压两大类，再根据患者目前血压情况分为若干类别：既往无高血压（既往未被确诊为原发性高血压患者）此次血压值正常（收缩压140mmHg且舒张压90mmHg）此 次 血 压 值 高 于 正 常（180mmHg收 缩 压140mmHg和（或）110mmHg舒 张 压 90mmHg）。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理分类 初诊时，按照居民的既往患病情12高血压患者健康管理分类既往确诊原发性高血压（既往曾被其他医院确诊为高血压患者）此次血压控制满意（收缩压140mmHg且舒张压90mmHg），无其他异常。患者病情平稳，血压控制满意，没有出现药物不良反应，原有症状控制平稳，没有心的症状和并发症出现。血 压 控 制 不 满 意（180mmHg收 缩 压140mmHg和（或）110mmHg舒 张 压 90mmHg），无其他异常。患者血压控制不满意，但没有出现药物不良反应，原有症状控制平稳，没有新的症状或并发症出现。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理分类 既往确诊原发性高血压（既往曾被其13高血压患者健康管理分类有较严重难以耐受的药物不良反应无论患者血压控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降压药物有关的不良反应症状加重或出现新的并发症无论患者血压控制情况如何，患者原有症状加重或出现新的并发症。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理分类 有较严重难以耐受的药物14高血压患者健康管理处理对于不同的居民，我们应根据分类结果给予不同的处理。对未患高血压的居民，要根据是否存在高血压易患因素提醒其定期测量血压已对于已确诊的高血压患者，要纳入患者健康管理，同时针对每位高血压患者的具体情况进行生活方式指导。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理处理 对于不同的居民，15高血压患者健康管理处理根据分类结果进行不同的处理既往无高血压此次血压值正常，告诉居民要保证每年至少测量一次血压此次血压值正常，但有如下六项指标中的任一项高危因素，则告诉居民存在高血压易患因素，嘱咐其每半年至少要监测一次血压：基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理处理根据分类结果进行不同的处理基本公共16高血压患者健康管理处理年龄55岁血压高值（收缩压：130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；超重（BMI2427.9kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2），和（或）腹型肥胖：腰围男90cm（2.7尺），女85cm（2.6尺）；高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）长期膳食高盐基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理处理 年龄55岁基本公共卫生服17高血压患者健康管理处理此次血此次血压值高于正常高于正常告诉患者此次血压高于正常，但一次测量出的血压升高，还不能诊断高血压，去除可能引起血压升高如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等原因后，不同日3次到基层卫生服务机构检查。如果再次测量血压结果仍然高于正常，确诊为高血压病者纳入高血压患者健康管理。如怀疑继发性高血压，或是病情复杂，存在危急情况等，建议并协助患者向上级医院转诊。在两周内与患者联系，了解其是否到上级医院就诊及诊治情况。若患者已被确诊为原发性高血压（即高血压），将患者纳入社区高血压患者健康管理。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理处理此次血压值高于正常基本公共卫生服务18高血压患者健康管理处理若患者未被确若患者未被确诊为原原发性高血性高血压，告，告诉患者每患者每3个月至少要个月至少要测量一次血量一次血压，询问患者的生活方式，患者的生活方式，进行有行有针对性的生活方式指性的生活方式指导。针对此次就此次就诊发现，如存在符合其他疾病管理，如存在符合其他疾病管理规范，范，纳入相入相应专项管理。管理。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理处理 若患者未被确诊为19高血压患者健康管理处理既往确诊原发性高血压：根据检查和评估结果，判断患者血压控制情况，以及是否有难以耐受的药物不良反应，是否有新的并发症出现或原有并发症出现异常。此次血压控制满意，无其他异常继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，注意监测血压，3个月内至少要随访1次。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理处理 既往确诊原发性高血压：基本公共20高血压患者健康管理处理此次血压控制不满意，无其他异常询问患者是否按照医生要求规律服药患者规律服药若血压异常为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周内随访若血压异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物，2周内随访。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理处理此次血压控制不满意，无其他异常基本21高血压患者健康管理处理患者未规律服药若未规律服药的原因为现用药物不良反应较大，则对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物，2周内随访。若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用，则医生要强调坚持服药在高血压控制中的重要意义，督促患者按医嘱服药，2周内随访。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理处理患者未规律服药基本公共卫生服务慢病22高血压患者健康管理处理出出现难以耐受的以耐受的药物不良反物不良反应患者在治患者在治疗过程中出程中出现难以忍受的以忍受的药物不良反物不良反应，换用不同用不同类的另一种的另一种药物，物，2周内随周内随访。出出现新的并新的并发症或原有并症或原有并发症出症出现异常异常患者出患者出现新的与高血新的与高血压相关的并相关的并发症或原有的并症或原有的并发症加重，症加重，应转诊到上到上级医院，医院，2周内随周内随访。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理处理出现难以耐受的药物不良反应基本公共23高血压患者健康管理处理告告诉确确诊患者患者参加患者健康管理花参加患者健康管理花费少且危少且危险性小性小生活方式的改善可有效降低血生活方式的改善可有效降低血压并降低心血管并降低心血管综合合风险。即使。即使单独通独通过生活方式的生活方式的调整不足以控制血整不足以控制血压，也能，也能够减少降减少降压药物的数量和物的数量和剂量。量。下次随下次随访时间。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理处理告诉确诊患者基本公共卫生服务慢病项24高血压患者健康管理处理告告诉患者如有下列异常患者如有下列异常须立即复立即复诊头晕头痛痛恶心呕吐心呕吐心悸胸心悸胸闷夜夜间憋醒憋醒心前区疼痛心前区疼痛视物模糊、眼痛物模糊、眼痛四肢麻木、无力、下肢水四肢麻木、无力、下肢水肿、行走、行走时出出现下肢疼痛。下肢疼痛。基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者健康管理处理告诉患者如有下列异常须立即复诊基本25高血高血压患者随患者随访适用的适用的对象是已接受健康管理的原象是已接受健康管理的原发性高血性高血压患者。目的是患者。目的是对患者患者进行随行随访，提高患者，提高患者对治治疗的依从性，及的依从性，及时发现患者的异常，患者的异常，实现对高血高血压患者的管患者的管理与控制理与控制过程。程。高血压患者健康管理随访评估基本公共卫生服务慢病项目管理 高血压患者随访适用的对象是已接受健康管理26对原原发性高血性高血压患者，每年要提供至少患者，每年要提供至少4次面次面对面的随面的随访。1.测量血量血压并并评估是否存在危急症状，如出估是否存在危急症状，如出现收收缩压180mmHg和（或）舒和（或）舒张压110mmHg；意；意识改改变、剧烈烈头痛或痛或头晕、恶心呕吐、心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同于妊娠期或哺乳期同时血血压高于正常等高于正常等危危险情况之一，或存在不能情况之一，或存在不能处理的其他疾病理的其他疾病时，须在在处理理后后紧急急转诊。对于于紧急急转诊者，者，乡镇卫生院、村生院、村卫生室、生室、社区社区卫生服生服务中心（站）中心（站）应在在2周内主周内主动随随访转诊情况。情况。2.若不需若不需紧急急转诊，询问上次随上次随访到此次随到此次随访期期间的症状。的症状。3.测量体重、心率，量体重、心率，计算体算体质指数（指数（BMI）。）。4.询问患者症状和生活方式，包括心患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、血管疾病、糖尿病、吸烟、吸烟、饮酒、运酒、运动、摄盐情况等。情况等。5.了解患者服了解患者服药情况。情况。高血压患者健康管理随访评估基本公共卫生服务慢病项目管理对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。高血压患27根据患者血根据患者血压控制情况和症状体征，控制情况和症状体征，对患者患者进行行评估和分估和分类干干预。1.对血血压控制控制满意、无意、无药物不良反物不良反应、无新、无新发并并发症或原有症或原有并并发症无加重的患者，症无加重的患者，预约进行下一次随行下一次随访时间。2.对第一次出第一次出现血血压控制不控制不满意，即收意，即收缩压140和（或）舒和（或）舒张压90mmHg，或，或药物不良反物不良反应的患者，的患者，结合其服合其服药依依从性，必要从性，必要时增加增加现用用药物物剂量、更量、更换或增加不同或增加不同类的降的降压药物，物，2周周时随随访。3.对连续两次出两次出现血血压控制不控制不满意或意或药物不良反物不良反应难以控制以控制以及出以及出现新的并新的并发症或原有并症或原有并发症加重的患者，建症加重的患者，建议其其转诊到上到上级医院，医院，2周内主周内主动随随访转诊情况。（可以情况。（可以电话随随访）4.对所有的患者所有的患者进行有行有针对性的健康教育，与患者一起制定性的健康教育，与患者一起制定生活方式改生活方式改进目目标并在下一次随并在下一次随访时评估估进展。告展。告诉患者患者出出现哪些异常哪些异常时应立即就立即就诊。高血压患者健康管理分类干预基本公共卫生服务慢病项目管理根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。高28高血高血压患者每年患者每年应至少至少进行行1次次较全面健康全面健康检查，可与随可与随访相相结合。内容包括血合。内容包括血压、体重、空腹血、体重、空腹血糖，一般体格糖，一般体格检查和和视力、听力、活力、听力、活动能力的一能力的一般般检查。有条件的地区建。有条件的地区建议增加血增加血钾浓度、血度、血钠浓度、血常度、血常规、尿常、尿常规（或尿微量白蛋白）、大（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心便潜血、血脂、眼底、心电图、超等、超等检查，老，老年患者建年患者建议进行行认知功能和情感状知功能和情感状态初初筛检查。具体内容参照城具体内容参照城乡居民健康档案管理服居民健康档案管理服务规范范健康体健康体检表。表。高血压患者健康管理健康体检基本公共卫生服务慢病项目管理 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结29（二）高血压患者随访流程图基本公共卫生服务慢病项目管理（二）高血压患者随访流程图基本公共卫生服务慢病项目管理30（一）高血（一）高血压患者的健康管理由医生患者的健康管理由医生负责，应与与门诊服服务相相结合，合，对未能按照管理要求接受随未能按照管理要求接受随访的患者，的患者，乡镇卫生生院、村院、村卫生室、社区生室、社区卫生服生服务中心（站）医中心（站）医务人人员应主主动与患者与患者联系，保系，保证管理的管理的连续性。性。（二）随（二）随访包括包括预约患者到患者到门诊就就诊、电话追踪和家庭追踪和家庭访视等方式。等方式。（三）（三）乡镇卫生院、村生院、村卫生室、社区生室、社区卫生服生服务中心（站）中心（站）可通可通过本地区社区本地区社区卫生生诊断和断和门诊服服务等途径等途径筛查和和发现高血高血压患者。患者。对于血于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高的正常高值人群，建人群，建议每半年每半年测量量1次血次血压。有。有条件的地区，条件的地区，对人人员进行行规范培范培训后，可参考中国高血后，可参考中国高血压防治指南防治指南对高血高血压患者患者进行健康管理。行健康管理。（四）（四）积极极应用中医用中医药方法开展高血方法开展高血压患者健康管理服患者健康管理服务。（五）加（五）加强宣宣传，告知服，告知服务内容，使更多的患者和居民愿内容，使更多的患者和居民愿意接受服意接受服务。（六）每次提供服（六）每次提供服务后及后及时将相关信息将相关信息记入患者的健康档入患者的健康档案。案。高血高血压患者健康管理患者健康管理服服务要求要求基本公共卫生服务慢病项目管理（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对31（一）高血（一）高血压患者健康管理率患者健康管理率=年内已管理高血年内已管理高血压人数人数/年年内内辖区内高血区内高血压患病患病总人数人数100。辖区高血区高血压患病患病总人数估算：人数估算：辖区常住成年人口区常住成年人口总数数成成年人高血年人高血压患病率。患病率。（二）高血（二）高血压患者患者规范管理率范管理率=按照要求按照要求进行高血行高血压患者患者管理的人数管理的人数/年内管理高血年内管理高血压患者人数患者人数100。（三）管理人群血（三）管理人群血压控制率控制率=最近一次随最近一次随访血血压达达标人数人数/已管理的高血已管理的高血压人数人数100(国家基本公共国家基本公共卫生服生服务技技术规范范P161页中中对65岁以上的老年高血以上的老年高血压者降者降压治治疗的目的目标是是150/90mmHg以下，以下，单纯性收性收缩期高血期高血压患患者，收者，收缩压目目标150mmHg即可即可视为达达标，以免舒，以免舒张压的的过度降低。度降低。)高血高血压患者健康管理患者健康管理考核指考核指标基本公共卫生服务慢病项目管理（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内32高血压患者随访服务记录表基本公共卫生服务慢病项目管理高血压患者随访服务记录表基本公共卫生服务慢病项目管理33对于已确诊高血压患者，每年进行一次较全面体检和评估，将评估内容记录在健康体检表上。高血压患者在每次管理过程中，随访内容记录在高血压患者随访记录表上，此表每次随访时填写。告诉患者下次随访时间，提醒患者按时接受随访。高血高血压患者健康管理患者健康管理随随访说明明基本公共卫生服务慢病项目管理对于已确诊高血压患者，每年进行一次较全面体检和评估，将评估内34对治疗依从性差或长期血压不达标患者的管理对治疗依从性差患者的识别与管理通过患者本人和家属的交流以及观察患者对医嘱的遵循情况，定期评估患者对治疗的依从性。对评估结果显示治疗依从性差的患者建立特殊档案，由专人管理。加强管理和照顾（如提高电话随访或预约就诊的频率、延长就诊交谈时间等）。对高龄患者或行动不便者，建立适当的家访制度。高血高血压患者健康管理患者健康管理随随访说明明基本公共卫生服务慢病项目管理对治疗依从性差或长期血压不达标患者的管理高血压患者健康管理35对治疗依从性差或长期血压不达标患者的管理对长期血压不达标的患者的管理对患者建立特殊档案，由专人管理。加强对患者的随诊和管理，包括建立通畅、及时的转诊渠道、加强对生活方式改善的指导、及时发现和针对性地处理影响患者血压达标的因素等。定期评估治疗依从性。对无法及时就诊取药的患者，建立适当的家访制度。高血高血压患者健康管理患者健康管理随随访说明明基本公共卫生服务慢病项目管理对治疗依从性差或长期血压不达标患者的管理高血压患者健康管理36 根据基层卫生服务机构实际情况和循证医学证据，从高血压的非药物治疗、药物治疗、紧急转诊的多个方面提供建议，供参考。高血高血压患者健康管理患者健康管理高血高血压防治适宜技防治适宜技术基本公共卫生服务慢病项目管理 根据基层卫生服务机构实际情况和循证医学证据，从高血37老年高血压 根据我国中国高血压防治指南，对65岁以上的老年高血压患者，降压治疗的目标是150/90mmHg以下，对耐受良好的患者，可以将血压降至140/90mmHg以下；单纯性收缩期高血压患者，收缩压目标16.7mmol/L,16.7mmol/L,怀疑疑酮症或症或酮症酸中毒，血症酸中毒，血糖糖3.9mmol/L,3.9mmol/L,怀疑低血糖，疑低血糖，应紧急急处理后理后转诊。血血压：如果收：如果收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒和（或）舒张压110mmHg110mmHg怀疑高疑高血血压危象，危象，应紧急急处理后里立即理后里立即转诊。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理评估估基本公共卫生服务慢病项目管理 主要步骤包括测量血糖、血压，评估是否存在43如果如果3.9mmol/L3.9mmol/L空腹血糖空腹血糖 16.7mmol/L 16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖3.9mmol/L3.9mmol/L空腹血糖空腹血糖 20mmol/L 20mmol/L）且收）且收缩压180mmHg180mmHg并且并且舒舒张压110mmHg110mmHg，继续以下步以下步骤：2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理评估估基本公共卫生服务慢病项目管理如果3.9mmol/L空腹血糖 16.7mmol/L（随44检查患者是否存在危患者是否存在危险情况：情况：患者有意患者有意识改改变吗？当出当出现意意识模糊、模糊、谵妄、昏迷等情况妄、昏迷等情况时，须在在紧急急处理后立即理后立即转诊。当当时是否有如下情况：是否有如下情况：患者呼吸是否有患者呼吸是否有酮臭味（臭味（烂苹果味）？苹果味）？怀疑疑酮症酸中毒症酸中毒患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？怀疑低血糖症疑低血糖症是否有深大呼吸、皮肤潮是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？怀疑疑酮症酸中毒症酸中毒是否有持是否有持续性心性心动过速？速？怀疑低血糖症疑低血糖症是否有其他的突是否有其他的突发异常，如异常，如视力突然力突然骤降？降？怀疑患者出疑患者出现新的并新的并发症症是否是否发热，体温超，体温超过39?39?糖尿病患者体温糖尿病患者体温过高高时血糖血糖难以以控制控制患者是否患者是否处于妊娠期或哺乳期？于妊娠期或哺乳期？出出现上述危上述危险情况之一或存在不能情况之一或存在不能处理的其他疾病，理的其他疾病，须在在紧急急处理后立即理后立即转诊。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理评估估基本公共卫生服务慢病项目管理检查患者是否存在危险情况：2型糖尿病患者健康管理评估基本45若没有需要若没有需要转诊的情况，的情况，继续以下以下评估。估。对患者患者进行行评估估记录患者基本信息：姓名，就患者基本信息：姓名，就诊日期等。日期等。询问近期是否有如下症状和体征：多食、多近期是否有如下症状和体征：多食、多饮、多尿、多尿、消瘦、乏力、消瘦、乏力、视力模糊、水力模糊、水肿、手脚麻木、手足疼痛、手脚麻木、手足疼痛、四肢四肢发凉、皮肤感染等。凉、皮肤感染等。询问是否有新出是否有新出现的的临床状况：床状况：脑血管疾病、血管疾病、肾脏疾病、疾病、眼部疾病、神眼部疾病、神经系系统。生活方式：吸烟、生活方式：吸烟、饮酒、体育酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理食、睡眠、心理状状态。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理评估估基本公共卫生服务慢病项目管理若没有需要转诊的情况，继续以下评估。2型糖尿病患者健康管理46 根据基根据基层卫生服生服务机构的特点，我机构的特点，我们将糖尿病患者健康管将糖尿病患者健康管理的重点集中在糖尿病患者的血糖控制，依据血糖和理的重点集中在糖尿病患者的血糖控制，依据血糖和药物不物不良反良反应及并及并发症等情况将患者分症等情况将患者分为如下分如下分类：血糖控制血糖控制满意（空腹血糖意（空腹血糖7mmol/L7mmol/L），无其他异常），无其他异常 患者病情平患者病情平稳，血糖控制，血糖控制满意，没有出意，没有出现药物不良反物不良反应，原有并，原有并发症控制平症控制平稳，没有新的并，没有新的并发症出症出现。如有糖化血。如有糖化血红蛋白的蛋白的结果，果，则首先以糖化血首先以糖化血红蛋白蛋白7%7mmol/L7mmol/L）或出）或出现药物副作用物副作用 患者没有出患者没有出现药物副作用，原有并物副作用，原有并发症控制平症控制平稳，没有新的并，没有新的并发症出症出现。没有。没有创伤、急性感染等情况下，上次血糖控制、急性感染等情况下，上次血糖控制满意，但此次意，但此次血糖控制不血糖控制不满意，空腹血糖意，空腹血糖7mmol/L7mmol/L。如有糖化血。如有糖化血红蛋白的蛋白的结果，果，则首先以糖化血首先以糖化血红蛋白蛋白7%7%作作为血糖控制不血糖控制不满意的指意的指标。或者患者血糖控制或者患者血糖控制满意，但此次意，但此次发现与目前所用降糖与目前所用降糖药物相关的物相关的副作用。副作用。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理分分类基本公共卫生服务慢病项目管理 根据基层卫生服务机构的特点，我们将糖尿病患者健康管47连续两次随两次随访血糖控制不血糖控制不满意（空腹血糖意（空腹血糖7mmol/L7mmol/L）无无论是否有是否有药物副作用，物副作用，连续两次患者出两次患者出现血糖控血糖控制不制不满意的情况。意的情况。连续两次随两次随访药物副作用没有改善物副作用没有改善 无无论患者血糖控制情况如何，根据患者用患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，情况，上次上次调整整药物后患者于目前所用降糖物后患者于目前所用降糖药物相关的副作用物相关的副作用没有改善。没有改善。有新的并有新的并发症出症出现或原有并或原有并发症加重症加重 无无论患者血糖控制情况如何，患者原有并患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重症加重或出或出现新的并新的并发症。症。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理分分类基本公共卫生服务慢病项目管理连续两次随访血糖控制不满意（空腹血糖7mmol/L）48 对于不同的患者我于不同的患者我们应根据分根据分类结果果进行不同的行不同的处理。同理。同时针对每位患者的具体情况每位患者的具体情况进行生活方式指行生活方式指导。具体如下：。具体如下：此次血糖控制此次血糖控制满意，无其他异常意，无其他异常 继续原方案治原方案治疗，告，告诉患者要患者要规律服律服药，每，每3 3个月个月时至少面至少面对面随面随访一次。一次。初次血糖控制不初次血糖控制不满意或出意或出现药物副作用物副作用患者患者规律服律服药：若血糖异常若血糖异常为现用用药物无效果，加用不同物无效果，加用不同类的另一种的另一种药物，物，2 2周周时随随访。若血糖异常原因若血糖异常原因为现用用药物有部分效果，物有部分效果，则考考虑调整整现用用药物物剂量或加用不同量或加用不同类的第二种的第二种药物，物，2 2周周时随随访。若患者上次就若患者上次就诊时已已调整整过用用药，此次血糖仍然未达到控制，此次血糖仍然未达到控制目目标，建，建议并并协助患者助患者转诊到上到上级医院，医院，2 2周内随周内随访。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理处理理基本公共卫生服务慢病项目管理 对于不同的患者我们应根据分类结果进行不同的处理。同时49患者未患者未规律服律服药：若未若未规律服律服药的原因的原因为现用用药物不良反物不良反应较大，大，则对患者患者进行行对症治症治疗并并换用不同用不同类的另一种的另一种药物，物，2 2周周时随随访。若未若未规律服律服药的原因的原因为经常常遗忘或担心忘或担心药物的副作用，物的副作用，则医医生要生要强调坚持服持服药在高血在高血压控制中的重要意控制中的重要意义，督促患者按医嘱，督促患者按医嘱服服药，2 2周周时随随访。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理处理理基本公共卫生服务慢病项目管理患者未规律服药：2型糖尿病患者健康管理处理基本公共卫生服50连续两次随两次随访血糖控制不血糖控制不满意意询问患者是否按照医生要求患者是否按照医生要求规律服律服药。患者患者规律服律服药：若患者上次就若患者上次就诊时已已调整整过用用药，此次血糖仍然未达到控，此次血糖仍然未达到控制目制目标，建，建议并并协助患者助患者转诊到上到上级医院，医院，2 2周内随周内随访。患者未患者未规律服律服药：若未若未规律服律服药的原因的原因为现用用药物副作用物副作用较大，大，则对患者患者进行行对症治症治疗并并换用不同用不同类的另一种的另一种药物，物，2 2周周时随随访。若未若未规律服律服药的原因的原因为经常常遗忘或担心忘或担心药物的副作用，物的副作用，则医生要医生要强调坚持服持服药在高血在高血压控制中的重要意控制中的重要意义，督促患者，督促患者按医嘱服按医嘱服药，2 2周周时随随访。若患者上次就若患者上次就诊时已已调整整过用用药，此次血糖仍然未达到控，此次血糖仍然未达到控制目制目标，建，建议并并协助患者助患者转诊到上到上级医院，医院，2 2周内随周内随访。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理处理理基本公共卫生服务慢病项目管理连续两次随访血糖控制不满意2型糖尿病患者健康管理处理基本51连续两次随两次随访药物副作用没有改善物副作用没有改善 若患者上次就若患者上次就诊时已已调整整过用用药，此次血糖仍然未达到，此次血糖仍然未达到控制目控制目标，建，建议并并协助患者助患者转诊到上到上级医院，医院，2 2周内随周内随访。有新的并有新的并发症出症出现或原有并或原有并发症加重症加重 建建议并并协助患者助患者转诊到上到上级医院，医院，2 2周内随周内随访，带转回后回后按照上按照上级医生的治医生的治疗意意见进行病理管理。行病理管理。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理处理理基本公共卫生服务慢病项目管理连续两次随访药物副作用没有改善2型糖尿病患者健康管理处理521.测量空腹血糖和血量空腹血糖和血压，并，并评估是否存在危急症状，如出估是否存在危急症状，如出现血糖血糖16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L；收；收缩压180mmHg和和/或舒或舒张压110mmHg；有意；有意识改改变、呼气、呼气有有烂苹果苹果样丙丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、心、呕吐、多多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持；持续性心性心动过速（每分速（每分钟心率超心率超过100次次/分分钟）；体温超）；体温超过39度或有度或有其他的突其他的突发异常情况，如异常情况，如视力突然力突然骤降、妊娠期及哺乳期降、妊娠期及哺乳期同同时血糖高于正常等危血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能情况之一，或存在不能处理的其理的其他疾病他疾病时，须在在处理后理后紧急急转诊。对于于紧急急转诊者，者，乡镇卫生院、村生院、村卫生室、社区生室、社区卫生服生服务中心（站）中心（站）应在在2周内周内主主动随随访转诊情况。情况。2.若不需若不需紧急急转诊，询问上次随上次随访到此次随到此次随访期期间的症状。的症状。3.测量体重，量体重，计算体算体质指数（指数（BMI），），检查足背足背动脉搏脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、血管疾病、吸烟、饮酒、运酒、运动、主食、主食摄入情况等。入情况等。5.了解患者服了解患者服药情况。情况。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理随随访基本公共卫生服务慢病项目管理 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血536.根据患者血糖控制情况和症状体征，根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者患者进行分行分类干干预。（1）对血糖控制血糖控制满意（空腹血糖意（空腹血糖值7.0mmol/L），无），无药物不良物不良反反应、无新、无新发并并发症或原有并症或原有并发症无加重的患者，症无加重的患者，预约进行下行下一次随一次随访。（2）对第一次出第一次出现空腹血糖控制不空腹血糖控制不满意（空腹血糖意（空腹血糖值7.0mmol/L）或）或药物不良反物不良反应的患者，的患者，结合其服合其服药依从性，必依从性，必要要时增加增加现有有药物物剂量、更量、更换或增加不同或增加不同类的降糖的降糖药物，物，2周周时随随访。（3）对连续两次出两次出现空腹血糖控制不空腹血糖控制不满意或意或药物不良反物不良反应难以以控制以及出控制以及出现新的并新的并发症或原有并症或原有并发症加重的患者，建症加重的患者，建议其其转诊到上到上级医院，医院，2周内主周内主动随随访转诊情况。情况。7.对所有的患者所有的患者进行行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方性的健康教育，与患者一起制定生活方式改式改进目目标并在下一次随并在下一次随访时评估估进展。告展。告诉患者出患者出现哪些异哪些异常常时应立即就立即就诊。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理随随访基本公共卫生服务慢病项目管理 6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。542型糖尿病患者每年至少型糖尿病患者每年至少应进行行1次次较全面的健康全面的健康检查，可与随，可与随访相相结合。内容包括血合。内容包括血压、体重、体重、空腹血糖，一般体格空腹血糖，一般体格检查和和视力、听力、活力、听力、活动能能力、足背力、足背动脉搏脉搏动检查，有条件的地区建，有条件的地区建议增加增加糖化血糖化血红蛋白、尿常蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心脂、眼底、心电图、胸部、胸部线片、超等片、超等检查，老年患者建老年患者建议进行行认知功能和情感状知功能和情感状态初初筛检查。具体内容参照城具体内容参照城乡居民健康档案管理服居民健康档案管理服务规范范健康体健康体检表。表。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理体体检基本公共卫生服务慢病项目管理 2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随552 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服服务流程流程基本公共卫生服务慢病项目管理2型糖尿病患者健康管理服务流程基本公共卫生服务慢病项目管56（一）（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与与门诊服服务相相结合，合，对未能按照健康管理要求接受随未能按照健康管理要求接受随访的患者，的患者，乡镇卫生院、村生院、村卫生室、社区生室、社区卫生服生服务中心（站）中心（站）应主主动与与患者患者联系，保系，保证管理的管理的连续性。性。（二）随（二）随访包括包括预约患者到患者到门诊就就诊、电话追踪和家庭追踪和家庭访视等方式。等方式。（三）（三）乡镇卫生院、村生院、村卫生室、社区生室、社区卫生服生服务中心（站）中心（站）要通要通过本地区社区本地区社区卫生生诊断和断和门诊服服务等途径等途径筛查和和发现2型糖尿病患者，掌握型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。区内居民型糖尿病的患病情况。（四）（四）积极极应用中医用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加（五）加强宣宣传，告知服，告知服务内容，使更多的患者愿意接受内容，使更多的患者愿意接受服服务。（六）每次提供服（六）每次提供服务后及后及时将相关信息将相关信息记入患者的健康档入患者的健康档案。案。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服服务要求要求基本公共卫生服务慢病项目管理2型糖尿病患者健康管理服务要求基本公共卫生服务慢病项目管57（一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数/年年内内辖区内糖尿病患病区内糖尿病患病总人数人数100。辖区糖尿病患病区糖尿病患病总人数估算：人数估算：辖区常住成年人口区常住成年人口总数数成成年人糖尿病患病率。年人糖尿病患病率。（二）糖尿病患者（二）糖尿病患者规范健康管理率范健康管理率=按照要求按照要求进行糖尿病行糖尿病患者健康管理的人数患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率=最近一次随最近一次随访空腹血糖达空腹血糖达标人数人数/已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数100。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理考核指考核指标基本公共卫生服务慢病项目管理2型糖尿病患者健康管理考核指标基本公共卫生服务慢病项目管582型糖尿病患者随访服务记录表基本公共卫生服务慢病项目管理2型糖尿病患者随访服务记录表基本公共卫生服务慢病项目管理59 对所有所有2 2型糖尿病患者来型糖尿病患者来说，生活方式，生活方式调整是基整是基础治治疗。要根据患者的要根据患者的实际情况，如工作、生活条件等，来决定适合情况，如工作、生活条件等，来决定适合的的饮食和运食和运动治治疗方案。特方案。特别是是对于空腹血糖受于空腹血糖受损（IFGIFG）者，）者，相相对中等程度地中等程度地纠正生活方式就会正生活方式就会产生健康效益。生健康效益。膳食膳食控制体重控制体重进行有行有规律的体育律的体育锻炼戒烟戒烟保持良好的心理状保持良好的心理状态空腹血糖受空腹血糖受损人群干人群干预目目标 2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理22型糖尿病的非型糖尿病的非药物治物治疗基本公共卫生服务慢病项目管理 对所有2型糖尿病患者来说，生活方式调整是基础治疗60 目前糖尿病目前糖尿病还是一种不可根治的慢性疾病，因此糖是一种不可根治的慢性疾病，因此糖尿病需要持尿病需要持续的医的医疗照照顾。从生物医学的角度，糖尿病。从生物医学的角度，糖尿病的治的治疗目目标是通是通过控制血糖水平来降低出控制血糖水平来降低出现近期和近期和远期期并并发症的危症的危险。糖尿病的治。糖尿病的治疗应是是综合性的治合性的治疗，其中，其中包括：糖尿病的自我管理教育、包括：糖尿病的自我管理教育、饮食控制、运食控制、运动、药物物治治疗和血糖和血糖监测。必。必须强调糖尿病治糖尿病治疗要全面达要全面达标，即，即除了血糖控制除了血糖控制满意外，意外，还要求血脂、血要求血脂、血压正常或接近正正常或接近正常，体重保持在正常范常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状，并有良好的精神状态。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理22型糖尿病的型糖尿病的药物治物治疗基本公共卫生服务慢病项目管理 目前糖尿病还是一种不可根治的慢性疾病，因此糖尿病需61 基基层卫生服生服务机构机构应积极主极主动地与所在区域的上地与所在区域的上级医院建立医院建立安全、安全、畅通的双向通的双向转诊渠道和机制，以使有需要的患者及渠道和机制，以使有需要的患者及时得到得到应有的有的专科医科医疗服服务，避免延，避免延误病情；同病情；同时使上使上级医院医院经治治疗好好转的患者能的患者能够顺利利转回社区医院，从而减回社区医院，从而减轻综合医院的合医院的压力和患力和患者的就医者的就医负担。担。转诊原原则：确保患者的安全和有效治确保患者的安全和有效治疗。尽量减尽量减轻患者的患者的经济负担。担。最大限度的最大限度的发挥社区医生和社区医生和专科医生各自的科医生各自的优势和和协同作用。同作用。2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理双双向向转诊原原则基本公共卫生服务慢病项目管理 基层卫生服务机构应积极主动地与所在区域的上级医院建62考核评估考核内容组织管理情况组织管理情况，方案，人员，培训，信息化建设实施情况，实施情况，慢性病健康管理服务现状，困难和问题。亮点和经验亮点和经验，实施慢性病健康管理好的做法和经验。问题的解决，问题的解决，对督导评估结果中的薄弱环节、常规 指导中的反馈意见及时整改，是否有整改记录。项目实施效果，项目实施效果，可通过调查调查、入户调查等，开展管理效果和患者满意度调查，分析数据，评估工作效果考核内容考核内容按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）中对高血压和2型糖尿病患者健康管理的要求，结合本地实际，针对国家基本公共卫生服务慢性病管理工作进行考核评估基本公共卫生服务慢病项目管理考核评估考核内容组织管理情况，方案，人员，培训，信息化建63考核评估考核形式 了解基层医疗卫生了解基层医疗卫生机构基本公共卫生服机构基本公共卫生服务慢性病管理工作进务慢性病管理工作进展情况及工作中存在展情况及工作中存在的问题和困难，及下的问题和困难，及下一步工作计划。一步工作计划。工作交流工作交流 及时掌握基层医疗及时掌握基层医疗卫生机构慢性病管理卫生机构慢性病管理数据，核查并汇总分数据，核查并汇总分析数据，发现问题。析数据，发现问题。分析数据分析数据 对辖区基层卫生医对辖区基层卫生医疗机构进行调查，核疗机构进行调查，核实慢性病管理资料的实慢性病管理资料的真实性、准确性，了真实性、准确性，了解实际工作情况。解实际工作情况。现场考核现场考核基本公共卫生服务慢病项目管理考核评估考核形式 了解基层医疗卫生机构基本公共卫生服务慢64考核评估现场考核工作流程考核评估前准备工作考核评估前准备工作分析考核评估地区工分析考核评估地区工作开展情况，制定考作开展情况，制定考核评估方案、现场操核评估方案、现场操作表格及实施计划等，作表格及实施计划等，培训考核评估组人员，培训考核评估组人员，安排考核评估活动。安排考核评估活动。开展现场考核评估开展现场考核评估疾控机构组织有关人疾控机构组织有关人员开展本辖区考核评员开展本辖区考核评估。估。进行考核评估进行考核评估总结及反馈总结及反馈总结经验和亮点，发总结经验和亮点，发现问题并提出改进意现问题并提出改进意见与建议。见与建议。完成考核评估报告完成考核评估报告完成考核评估报告并完成考核评估报告并上报卫生行政部门，上报卫生行政部门，同时，反馈给基层医同时，反馈给基层医疗卫生机构。疗卫生机构。整理归档整理归档整理归档考核评估资整理归档考核评估资料。料。跟踪落实跟踪落实 跟踪落实考核评估中跟踪落实考核评估中发现的问题的改进情发现的问题的改进情况。况。基本公共卫生服务慢病项目管理考核评估现场考核工作流程考核评估前准备工作 分析考核65考核内容组织实施现场考核工作流程现场考核工作流程考核形式考核形式考核内容考核内容组织实施组织实施疾控机构应根据卫生行政部门的安排，结合工作疾控机构应根据卫生行政部门的安排，结合工作实际对辖区内基层医疗卫生机构开展考核评估工实际对辖区内基层医疗卫生机构开展考核评估工作，及时发现工作开展过程存在的问题和困难，作，及时发现工作开展过程存在的问题和困难，客观评价慢性病管理工作情况，为及时制定和调客观评价慢性病管理工作情况，为及时制定和调整基本公共卫生服务慢性病管理策略和措施提供整基本公共卫生服务慢性病管理策略和措施提供依据。依据。基本公共卫生服务慢病项目管理考核内容组织实施现场考核工作流程考核形式考核内容组织实施66考核内容常见问题转诊问题转诊问题对于血压、血糖连续二次控制不满意，特别对高血压或对于血压、血糖连续二次控制不满意，特别对高血压或糖尿病患者存在危急情况（收缩压糖尿病患者存在危急情况（收缩压180mmHg180mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压110mmHg110mmHg、血糖、血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L、其他危险情况）需要紧急转诊者没有建、其他危险情况）需要紧急转诊者没有建议转诊开具转诊单，而开具转诊单但没有开展议转诊开具转诊单，而开具转诊单但没有开展2 2周内主周内主动随访转诊情况。动随访转诊情况。随访内容随访内容随访表存在逻辑错误，同一患者一年四次随访，血压、血随访表存在逻辑错误，同一患者一年四次随访，血压、血糖都是同一值（如血压糖都是同一值（如血压130/80130/80、血糖、血糖6.06.0）；下一次随访目）；下一次随访目标填写错误；随访表随访日期模式固定，随访工作均是间标填写错误；随访表随访日期模式固定，随访工作均是间隔整三个月开展，三年的四次随访都是同一日期；同一日隔整三个月开展，三年的四次随访都是同一日期；同一日期中体检表血压、血糖和随访表中数值不符；随访方式与期中体检表血压、血糖和随访表中数值不符；随访方式与足背动脉搏动触及选项逻辑问题，电话随访不能开展触诊；足背动脉搏动触及选项逻辑问题，电话随访不能开展触诊；同一随访医生签字笔体不同等现象一张随访表中一个随访同一随访医生签字笔体不同等现象一张随访表中一个随访医生二种笔迹签名。医生二种笔迹签名。常见问题常见问题随访表版本、内容缺失项、面对面随访次数不随访表版本、内容缺失项、面对面随访次数不足等。足等。基本公共卫生服务慢病项目管理考核内容常见问题转诊问题对于血压、血糖连续二次控制不满意67谢谢大家基本公共卫生服务慢病项目管理谢谢大家基本公共卫生服务慢病项目管理68